Bakteriell vaginose

Bakteriell vaginose er en sykdom som oppstår som følge av en kompleks forstyrrelse i vaginal mikroflora, der antallet laktobaciller reduseres og anaerobe smittestoffer dominerer. Følgende symptomer er karakteristiske: grå, sparsom, illeluktende vaginal utflod og kløe. Diagnosen er basert på kliniske data og undersøkelse av vaginalsekresjoner. Behandlingen utføres med oral metronidazol eller dets kombinasjon med topisk clindamycin.

[ 1 ]

Epidemiologi

Bakteriell vaginose er den vanligste vaginale infeksjonen hos kvinner i reproduktiv alder, og står for mellom 5 % og 70 % av kvinner i ulike livsfaser.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til bakteriell vaginose

Bakteriell vaginose er en uspesifikk infeksjonsskade i skjeden, hvis årsak er ukjent. Sykdommen er forårsaket av anaerobe smittestoffer som Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, hvis konsentrasjoner øker 10–100 ganger og fører til en reduksjon i laktobaciller. Risikofaktorer inkluderer faktorer som er karakteristiske for seksuelt overførbare sykdommer. Bakteriell vaginose kan forekomme hos jomfruer. Behandling av den seksuelle partneren er nødvendig for å forhindre tilbakefall av sykdommen hos seksuelt aktive kvinner. Bruk av intrauterin prevensjon er også en risikofaktor.

Tidligere ble bakteriell vaginose ansett som ubetydelig. For tiden antas det at bakteriell vaginose øker risikoen for å utvikle betennelsessykdommer i bekkenet, bidrar til vekst av endometritt etter abort eller fødsel, vaginal infeksjon etter hysterektomi, korioamnionitt, for tidlig ruptur av membranene i fosterblæren og for tidlig fødsel.

[ 8 ], [ 9 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer inkluderer:

• hyppig skylling;
• promiskuøst sexliv eller det å ha flere seksuelle partnere;
• systemisk antibiotikabehandling;
• bruk av intrauterine enheter;
• svømming i offentlige bassenger og bad.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenesen

Bakteriell vaginose er forårsaket av en ubalanse i vaginal mikroflora med en reduksjon i laktobaciller. Bakteriell vaginose-mikrobiota er funnet på penisens koronarsulcus, den mannlige urinrøret. Uomskårne partnere kan fungere som et "reservoar" som øker sannsynligheten for infeksjon etter samleie. En annen overføringsmekanisme er kontakt, hud-mot-hud.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomer bakteriell vaginose

Vaginal utflod er illeluktende, grå, flytende og rikelig. Utfloden har vanligvis en fiskeaktig lukt, øker, blir rikelig og alkalisk etter samleie og menstruasjon. De vanligste symptomene er kløe og irritasjon. Hyperemi og ødem er sjeldnere.

De viktigste og vanligste symptomene på bakteriell vaginose er klager over kraftig leukoré med en ubehagelig lukt. Ved sykdomsutbruddet har leukoréen en flytende konsistens, hvit eller gråaktig i fargen. Med et langt sykdomsforløp får den en gulgrønn farge. Den blir tykkere, ofte som en koagulert masse. Den har egenskapen å skumme, er litt tyktflytende, klissete og er jevnt fordelt på skjedeveggene. Mengden leukoré er i gjennomsnitt omtrent 20 ml per dag (omtrent 10 ganger høyere enn normalt). Noen pasienter merker lokalt ubehag, kløe og svie i vulva og dyspareuni. Under en objektiv undersøkelse er det nødvendig å være oppmerksom på tilstanden til de ytre kjønnsorganene, den ytre åpningen av urinrøret, skjedeslimhinnen, livmorhalsen og utflodens art. Et karakteristisk trekk ved bakteriell vaginose er fraværet av tegn på betennelse (ødem, hyperemi) i skjedeveggene. Slimhinnen har en normal rosa farge. Det kolposkopiske bildet er preget av tilstedeværelsen av dystrofiske forandringer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Utvikling av endometritt, salpingitt, korioamnionitt, cervisitt og bekkenbetennelsessykdommer er mulig, spesielt etter invasive gynekologiske prosedyrer.

Hos gravide kvinner er infeksjon i fosterhinnene og fostervannet mulig som følge av ascenderende infeksjon, noe som kan føre til spontanabort og for tidlig fødsel. Fosteret kan bli infisert både antenatalt og intranatalt. Hvis det er komplikasjoner av graviditeten i anamnesen (for tidlig ruptur av hinner, foster med lav fødselsvekt, dødfødsel, endometritt, for tidlig fødsel, prematuritet), anbefales det å gjennomføre en studie i uke 12-16 for å diagnostisere bakteriell vaginose.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostikk bakteriell vaginose

Tre av fire kriterier må være tilstede for diagnose: grå utflod, vaginal pH høyere enn 4,5, fiskelukt og ledetrådsceller. Ledetrådsceller identifiseres mikroskopisk på et saltvannsobjektglass (bakterier adsorberer til epitelceller og skjuler kantene deres). Hvis leukocytter finnes på et saltvannsfiksert objektglass, kan en samtidig infeksjon som trichomonas, gonoré eller klamydial cervisitt være tilstede, og dette vil kreve ytterligere undersøkelse.

Diagnosen bakteriell vaginose kan stilles basert på kliniske kriterier eller Gram-farging. Kliniske kriterier defineres ved tilstedeværelse av minst tre av følgende symptomer eller tegn:

• Homogen, hvit utflod festet seg til skjedeveggene i fravær av tegn på betennelse;
• Tilstedeværelse av nøkkelceller ved mikroskopisk undersøkelse;
• pH i vaginalvæsken > 4,5;
• Fiskelukt av vaginal utflod før eller etter tilsetning av 10 % KOH-løsning.

Når et Gram-farget utstryk undersøkes, er bestemmelse av den relative konsentrasjonen av bakterielle morfotyper som karakteriserer endringen i mikrofloraen en akseptabel laboratoriemetode for å diagnostisere bakteriell vaginose. Dyrkning av Gardnerella vaginalis for diagnostisering av bakteriell vaginose anbefales ikke, siden den ikke er spesifikk.

Fysisk undersøkelse for bakteriell vaginose

Når man undersøker den i et speil, er det rikelig med utflod i fravær av tegn på vaginal betennelse.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriemetoder for å studere bakteriell vaginose

• Mikroskopiske metoder er de viktigste. Våte (native) preparater av sekreter tatt fra den fremre vaginalveggen og fra den bakre fornixen mikroskoperes, og det lages et utstryk for farging med metylenblått. Følgende indikatorer er karakteristiske for et vaginalt utstryk ved bakteriell vaginose:
  • fravær av leukocytter i smøret eller et lite antall av dem;
  • fravær av laktobaciller eller deres ubetydelige mengde;
  • et stort antall bakterier som dekker hele synsfeltet: små kokobaciller, kokker, vibrios;
  • tilstedeværelsen av "nøkkel"-celler - celler i det flate vaginale epitelet, dekket med mange bakterier på grunn av direkte adhesjon til celleoverflaten, samt "superadhesjon" til vedheftede mikrobielle celler.
• Kulturdiagnostikk brukes ikke.

Den mest informative laboratoriemetoden for å diagnostisere bakteriell vaginose er påvisning av clue-celler (nedstigende vaginale epitelceller dekket med små gramnegative staver) i gramfargede utstryk. Denne indikatoren påvises hos 94,2 % av pasientene, mens den ikke bestemmes hos friske kvinner. Forekomsten av clue-celler ved bakteriell vaginose kan være assosiert med dystrofiske forandringer i vaginalslimhinnen, økt epitelial avskalling og økt adhesjon av gramnegative mikroorganismer til disse cellene. pH-metri og aminotest er av stor betydning for å diagnostisere bakteriell vaginose. De er screeningmetoder og kan brukes direkte under en poliklinisk avtale. Hos pasienter er vaginal pH alltid mellom 5,0 og 7,5. Aminotesten er positiv i 83,1 % av tilfellene (forekomst eller intensivering av den ubehagelige lukten av råtten fisk - isonitril når like mengder vaginalt innhold og en 10 % løsning av kaliumhydroksid blandes).

Behandling bakteriell vaginose

Metronidazol vaginalgel 0,75 % i 5 dager eller clindamycin vaginalkrem 2 % én gang daglig i 7 dager foreskrives. Metronidazol gis oralt i en dose på 500 mg to ganger daglig i 7 dager eller 2 g oralt som en enkeltdose. Systemiske bivirkninger kan imidlertid forekomme. Kvinner som bruker clindamycinkrem kan ikke bruke lateksinnretninger (som kondomer eller pessar) som prevensjon fordi legemidlet svekker lateks. Ingen behandling er nødvendig for asymptomatiske seksuelle partnere. Metronidazol vaginalgel er nødvendig for vaginose i løpet av første trimester av svangerskapet. Selv om metronidazol brukes gjennom hele svangerskapet, har det ikke vist seg å redusere risikoen for graviditetskomplikasjoner. Metronidazol kan foreskrives profylaktisk før abort til alle pasienter eller bare til de hvis vaginalsekretundersøkelse viser positive kriterier som er karakteristiske for bakteriell vaginose.

Legens prosedyre ved diagnose av bakteriell vaginose

• Pasientens beskjed om diagnosen.
• Gi informasjon om seksuell atferd under behandling.
• Innsamling av seksuell anamnese.
• Diskuterer med pasienten muligheten og nødvendigheten av testing for andre kjønnssykdommer. Hepatitt B-vaksinasjon anbefales.
• Identifisering av predisponerende faktorer og eliminering av disse.
• Hvis behandlingen ikke gir resultater, bør følgende mulige årsaker vurderes:
  • falskt positivt testresultat;
  • manglende overholdelse av behandlingsregime, utilstrekkelig terapi;
  • tilstedeværelsen av andre predisponerende og støttende faktorer.

Det brukes en to-trinns behandlingsmetode, hvis hovedprinsipp er å skape optimale fysiologiske forhold for det vaginale miljøet og gjenopprette mikrobiocenosen. I den første fasen av behandlingen utføres lokal antibakteriell terapi (metronidazol, clindamycin, kloramfenikol, etc.), melkesyre foreskrives for å redusere pH, laserterapi, immunkorrigerende midler, østrogener, prostaglandinhemmere og antihistaminer i henhold til indikasjoner. Ved kløe, svie og smerte brukes lokalbedøvelse. Den andre fasen innebærer bruk av bakterielle biologiske preparater: laktobakterin, acylakt, bifidumbakterin, bifidin lokalt for å gjenopprette den vaginale mikrofloraen. Å foreskrive disse legemidlene uten den foreløpige første fasen er nytteløst på grunn av den uttalte konkurransen mellom vaginale mikroorganismer. I hovedsak er innføring av levende kulturer av melkesyrebakterier i skjeden en "transplantasjon" av disse mikroorganismene, og deres "overlevelse" avhenger i stor grad av tilstanden til lokal immunitet, endokrin status og tilstedeværelsen av risikofaktorer.

Hovedmålet med behandlingen er å lindre vaginale symptomer og tegn. Derfor bør alle kvinner (både gravide og ikke-gravide) som har symptomer behandles. Bakteriell vaginose under graviditet er assosiert med negative graviditetsutfall, og noen studier tyder på at behandling av gravide kvinner med bakteriell vaginose og de med høy risiko for for tidlig fødsel (dvs. de med en historie med for tidlig fødsel) kan redusere forekomsten av for tidlig fødsel. Derfor er det rimelig å vurdere om asymptomatiske gravide kvinner med høy risiko bør behandles. Noen myndigheter anbefaler behandling av bakteriell vaginose hos gravide kvinner med høy risiko, mens andre mener at det er behov for mer data fra kliniske studier. Store randomiserte studier av behandling for bakteriell vaginose hos asymptomatiske kvinner pågår for å bestemme fordelene ved å behandle bakteriell vaginose hos gravide kvinner med lav og høy risiko.

Mange av bakteriefloraen som kjennetegner bakteriell vaginose er isolert fra endometriet eller egglederne hos kvinner med PID. Bakteriell vaginose har vært assosiert med endometriitt, PID eller vaginal cellulitt etter invasive prosedyrer som endometriebiopsi, hysterektomi, hysterosalpingografi, innsetting av intrauterin prevensjonsmiddel, keisersnitt eller utskrapning. Resultater fra én randomisert kontrollert studie viste at behandling av bakteriell vaginose med metronidazol betydelig reduserte forekomsten av PID etter abort. Basert på disse dataene kan det være rimelig å behandle bakteriell vaginose (symptomatisk eller asymptomatisk) før kirurgisk abort. Imidlertid er det behov for ytterligere studier for å avgjøre om asymptomatiske kvinner med bakteriell vaginose bør behandles før andre invasive prosedyrer.

Anbefalte behandlinger for bakteriell vaginose hos ikke-gravide kvinner

Metronidazol 500 mg oralt 2 ganger daglig i 7 dager.

• eller Clindamycin-krem, 2 %, én full applikator (5 g) intravaginalt om natten – i 7 dager,
• eller metronidazolgel, 0,75 %, én full applikator (5 g) intravaginalt – én eller to ganger daglig, i 5 dager.

MERK: Pasienter bør rådes til å unngå å drikke alkohol under behandling med metronidazol og i 24 timer etter behandling. Clindamycinkrem er oljebasert og kan skade latekskondomer og pessar. Kontakt kondommerkingsselskaper for mer informasjon.

Alternative behandlinger for bakteriell vaginose

Metronidazol 2 g oralt én gang eller Clindamycin 300 mg oralt to ganger daglig i 7 dager.

Behandling med metronidazol, gitt som en enkeltdose på 2 g, er et alternativt regime på grunn av lavere effekt i behandlingen av bakteriell vaginose.

Oral metronidazol (500 mg to ganger daglig, hver dag) har i en rekke studier vist seg å være effektiv i behandlingen av bakteriell vaginose, noe som forårsaker lindring av symptomer, forbedring av klinisk status og dysbiose. I en effektstudie i fire randomiserte kontrollerte studier var den totale helbredelsesraten 4 uker etter fullført behandling ikke signifikant forskjellig mellom en 7-dagers behandling med oral metronidazol og clindamycin vaginalkrem (henholdsvis 78 % og 82 %). Randomiserte kontrollerte studier viste også at det ikke var noen signifikant forskjell i helbredelsesrater mellom en 7-dagers behandling med oral metronidazol og metronidazol vaginalgel etter 7 dagers behandling (henholdsvis 84 % og 75 %). FDA har godkjent bruk av Flagyl ER™ (750 mg) én gang daglig i 7 dager for behandling av bakteriell vaginose.

Noe helsepersonell er fortsatt bekymret for den potensielle teratogenisiteten til metronidazol, noe som har blitt vist i dyrestudier med svært høye doser og lange behandlingsforløp. En nylig metaanalyse fant imidlertid ingen bevis for teratogenisitet hos mennesker. Noe helsepersonell foretrekker intravaginal administrasjonsvei fordi den ikke medfører risiko for systemiske bivirkninger (f.eks. er gastrointestinale effekter generelt milde til moderate; legemidlet har en ubehagelig smak). Gjennomsnittlig maksimal serumkonsentrasjon av metronidazol er 2 % lavere ved intravaginal administrasjon enn ved standard orale doser på 500 mg, og gjennomsnittlig biotilgjengelighet av clindamycinkrem er omtrent 4 %).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Videre observasjon

Hvis symptomene går over, er det ikke behov for ytterligere overvåking. Tilbakefall av bakteriell vaginose er vanlig. Fordi behandling av bakteriell vaginose hos asymptomatiske gravide kvinner med høy risiko kan forhindre negative svangerskapsutfall, anbefales en oppfølgingsundersøkelse én måned etter behandling for å vurdere helbredelse. Alternative regimer kan brukes til å behandle tilbakefall. Det finnes for øyeblikket ingen regimer som bruker noen legemidler for langsiktig vedlikeholdsbehandling.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Behandling av seksualpartnere med bakteriell vaginose

Kliniske studier har vist at behandling av seksualpartnere ikke påvirker effektiviteten av kvinnens behandling eller tilbakefallsraten, derfor anbefales ikke rutinemessig behandling av seksualpartnere.

Bakteriell vaginose og tilhørende sykdommer

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Allergi eller intoleranse

Hos pasienter med allergi eller intoleranse mot metronidazol bør clindamycinkrem foretrekkes. Metronidazolgel kan brukes hos pasienter som er intolerante mot systemisk metronidazol, men pasienter med allergi mot oral metronidazol bør ikke bruke den intravaginalt.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Graviditet og bakteriell vaginose

Bakteriell vaginose er assosiert med negative graviditetsutfall (tidlig ruptur av hinner, prematuritet og for tidlig fødsel), og organismer som finnes i forhøyede konsentrasjoner ved bakteriell vaginose isoleres ofte ved endometritt etter eller etter keisersnitt. Fordi behandling av bakteriell vaginose hos asymptomatiske gravide kvinner med høy risiko (historie med for tidlig fødsel) kan redusere risikoen for for tidlig fødsel, bør slike gravide kvinner utredes, og hvis bakteriell vaginose identifiseres, behandles. Screening og behandling bør igangsettes tidlig i andre trimester. Anbefalt regime er metronidazol 250 mg oralt 3 ganger daglig i 7 dager. Alternative regimer inkluderer metronidazol 2 g oralt som en enkeltdose eller clindamycin 300 mg oralt 2 ganger daglig i 7 dager.

Gravide kvinner med lav risiko (kvinner uten historie med for tidlig fødsel) med symptomer på bakteriell vaginose bør behandles inntil symptomene forsvinner. Anbefalt behandlingsregime er metronidazol 250 mg oralt 3 ganger daglig i 7 dager. Alternative behandlingsregimer inkluderer metronidazol 2 g oralt som en enkelt dose eller clindamycin 300 mg oralt 2 ganger daglig i 7 dager eller metronidazolgel, 0,75 %, én applikator full (5 g) intravaginalt 2 ganger daglig i 5 dager. Noen eksperter foretrekker systemisk behandling for kvinner med lav risiko i behandlingen av mulige infeksjoner i øvre reproduksjonsorganer med subkliniske manifestasjoner.

Lavere doser av legemidlene under graviditet anbefales på grunn av ønsket om å begrense fosterets eksponering for legemidlene. Det finnes begrensede data om bruk av metronidazol vaginalgel under graviditet. Clindamycin vaginalkrem anbefales ikke til bruk under graviditet fordi to randomiserte studier viste en økt forekomst av for tidlig fødsel etter behandling med clindamycin vaginalkrem.

HIV-infeksjon

Personer med HIV-infeksjon og bakteriell vaginose bør få samme behandling som pasienter uten HIV-infeksjon.

Forebygging

Rettidig korreksjon av hormonell og immunologisk status, normalisering av tarmmikrobiocenose.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognose

Bakteriell vaginose har vanligvis en gunstig prognose. Utilstrekkelig behandling kan føre til komplikasjoner.