Bakteriell vaginose

Bakteriell vaginose - en sykdom som skyldes sammensatte lidelser vaginal mikroflora, noe som reduserer antall laktobasiller dominerer og anaerobe patogener. Karakteristisk for følgende symptomer: grå, magert, ubehagelig luktende vaginal utslipp og kløe. Diagnosen er laget på grunnlag av kliniske data og en undersøkelse av vaginal sekresjon. Behandling utføres ved bruk av oral metronidazol eller kombinasjonen med lokal clindamycin.

[1],

Epidemiologi

Bakteriell vaginose er den vanligste vaginale infeksjonen hos kvinner av reproduktiv alder og varierer fra 5% til 70% i ulike perioder av livet.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Fører til bakteriell vaginose

Bakteriell vaginose - vaginal infeksjon ikke-spesifikk skade, som er årsaken ukjent. Sykdommen forårsaker anaerobe patogener, som for eksempel Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis konsentrasjoner av disse er økt med 10-100 ganger, og føre til en reduksjon i lactobacilli. Risikofaktorer inkluderer faktorer som er spesifikke for seksuelt overførbare sykdommer. Bakteriell vaginose kan forekomme hos jomfruer. Det er nødvendig å behandle en seksuell partner for å forhindre sykdomsfall hos seksuelt aktive kvinner. Bruk av intrauterin prevensjonsmidler er også en risikofaktor.

Tidligere ble bakteriell vaginose vurdert ubetydelig. Det er nå antatt at bakteriell vaginose øker risikoen for inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer, fremmer veksten av endometritt etter abort eller fødsel, vaginal infeksjon etter hysterektomi, korioamnionitt, prematur ruptur av membraner membraner, for tidlig fødsel.

[8], [9]

Risikofaktorer

Risikofaktorene inkluderer:

• hyppig douching;
• promiskuøst seksuelt liv eller tilstedeværelsen av flere seksuelle partnere;
• systemisk antibiotikabehandling;
• bruk av intrauterin spiraler;
• bading i offentlige bassenger og bad.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogenesen

Bakteriell vaginose er forårsaket av ubalanse av vaginal mikroflora med en reduksjon i antall laktobaciller (Lactobacillus). Mikrobiota av bakteriell vaginose ble funnet på koronar sulcus penis, mannlig urinrør. Uncut partnere kan fungere som et "reservoar" som øker sannsynligheten for infeksjon etter samleie. En annen transmisjonsmekanisme er kontakt, hud-til-hud.

[17], [18], [19], [20], [21],

Symptomer bakteriell vaginose

Vaginal utslipp er fetid, grå, flytende, rikelig. Vanligvis har sekreterne en fiskaktig lukt, forsterkes, blir rikelig og alkalisk, etter samleie og menstruasjon. De vanligste tegnene er kløe og irritasjon. Mindre vanlige er hyperemi og ødem.

De ledende og ofte forekommende symptomene på bakteriell vaginose er klager på tunge hvite med en ubehagelig lukt. I begynnelsen av sykdommen har hvite en flytende konsistens, hvit eller gråaktig fargetone. Med en lang sykdomskurs får de en gulgrønn farge. Bli tykkere, ofte ligner osteemasse. Har egenskapen til å skumme, litt viskøs, klebrig, jevnt fordelt på vagina av skjeden. Mengden av hvite i gjennomsnitt er ca. 20 ml per dag (ca. 10 ganger høyere enn normalt). Noen pasienter opplever lokal ubehag, kløe og brennende i vulva, dyspareunia. Ved en objektiv inspeksjon er det nødvendig å være oppmerksom på en tilstand av ytre kjønnsorganer, en utvendig blender i urinrøret, en slimhinne i en vagina, en livmorhals, karakteren av vydeleny. Den spesielle egenskapen til bakteriell vaginose er fraværet av tegn på betennelse (ødem, hyperemi) av vaginale vegger. Slimhinne med vanlig rosa farge. Det kolposkopiske bildet er preget av tilstedeværelsen av dystrofiske forandringer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Det er mulig å utvikle endometrit, salpingitt, chorioamnionitt, cervicitt av bekkenbetennelsessykdommer, spesielt etter invasive gynekologiske prosedyrer.

På gravide, som følge av en stigende infeksjon, er infeksjon av føtale membraner og fostervann mulig, noe som resulterer i spontane aborter og for tidlig fødsel. Fosteret kan bli smittet både antatalt og intranatalt. Hvis det er en historie med svangerskapskomplikasjoner (prematur vannavgang, fødselen av foster med lav kroppsvekt, dødfødsel, endometritt, for tidlig fødsel, for tidlig fødsel), er det tilrådelig å gjennomføre studier i tid 12-16 uker å diagnostisere bakteriell vaginose.

[22], [23], [24]

Diagnostikk bakteriell vaginose

For diagnosen skal være tilstede 3 av 4 kriterier: Grå utslipp, pH for vaginale sekresjoner over 4,5, fiskeluk og nærvær av nøkkelceller. Nøkkelceller identifiseres mikroskopisk på glass med saltoppløsning (bakterier adsorbert på epitelceller og skygge kantene). Når leukocytter oppdages på glasset med saltoppløsning, kan en samtidig infeksjon som trichomoniasis, gonoré eller klamydia-cervicitt detekteres, noe som vil kreve ytterligere undersøkelse.

Diagnosen av bakteriell vaginose kan gjøres på grunnlag av kliniske kriterier eller i Gram stain. Kliniske kriterier er bestemt av tilstedeværelsen av minst tre av følgende symptomer eller tegn:

• Homogen, hvit, festet på veggene av vaginal utslipp i fravær av tegn på betennelse;
• Tilstedeværelse av nøkkelceller under mikroskopisk undersøkelse;
• pH i vaginalvæsken> 4,5;
• Fiskeluk av vaginal utslipp før eller etter tilsetning av 10% KOH-løsning.

Når en Gram-flekk undersøkes, er bestemmelse av den relative konsentrasjonen av bakterielle morpotyper som karakteriserer forandringen i mikroflora en akseptabel laboratoriemetode for diagnostisering av bakteriell vaginose. En kulturtest for Gardnerella vaginalis for diagnostisering av bakteriell vaginose anbefales ikke fordi den ikke er spesifikk.

Fysisk undersøkelse for bakteriell vaginose

Når det ses i speil - forekomsten av rikelig utslipp i fravær av tegn på betennelse i skjeden.

[25], [26], [27], [28]

Laboratoriemetoder for studier av bakteriell vaginose

• Mikroskopiske metoder er grunnleggende. Mikroskopi blir utsatt for fuktige (native) preparater av sekreter tatt fra fremsiden av vagina og fra bakre fornix, og gjør også et smet for farging med metylenblå. Oppmerksomhet er trukket på egenskapene til et vaginal smør for bakteriell vaginose:
  • Fraværet av leukocytter i smøret eller et lite antall leukocytter;
  • fravær av laktobaciller eller et lite antall av dem;
  • Rikelig antall bakterier som dekker hele synsfeltet: små kakobakterier, kokker, vibrios;
  • Tilstedeværelsen av "nøkkel" celler - celler i det flate vaginale epitelet, dekket av mange bakterier på grunn av direkte adhesjon til celleoverflaten, og også "superadhesion" på de vedhengende mikrobielle celler.
• Kulturell diagnostikk brukes ikke.

Det mest informative laboratoriemetode for diagnose er deteksjon av bakteriell vaginose i utstrykninger farget ved gramfarging, nøkkelceller (senket vaginale epitelceller belagte små Gram-negative staver). Denne indikatoren er avslørt hos 94,2% av pasientene, mens hos friske kvinner er det ikke bestemt. Utseendet av de sentrale celler i bakteriell vaginose kan være forbundet med degenerative forandringer i vaginalslimhinnen, økt avskalling av epitelet og forbedret adhesjon av Gram-negative mikroorganismer i disse cellene. En stor betydning i diagnosen bakteriell vaginose er pH-metry og aminotest. De refererer til screeningsmetoder, de kan brukes direkte under en poliklinisk avtale. Hos pasienter er pH i skjeden alltid mellom 5,0 og 7,5. Aminotest positiv i 83,1% av tilfellene (i utseende eller økte lukten av råtten fisk - izonitrida ved å blande like mengder av innholdet i skjeden og 10% kalilut) ..

Behandling bakteriell vaginose

Tilordne vaginal gel 0,75% metronidazol i 5 dager eller 2% clindamycin i form av vaginal krem 1 gang per dag i 7 dager. Effektivt er utnevnelsen av metronidazol til gingival 500 mg 2 ganger daglig i 7 dager eller 2 g en gang oralt. Imidlertid kan systemiske bivirkninger noteres. Kvinner som bruker clindamycin som krem, kan ikke bruke latexprodukter (for eksempel kondom eller membran) for prevensjon, fordi stoffet svekker latex. Behandling av seksuelle partnere i fravær av symptomer på sykdommen er ikke nødvendig. Med vaginose i første trimester av graviditet, utnevnelsen av en vaginal gel metronidazol; Selv om metronidazolbehandling utføres under graviditet, er det ingen tegn på redusert risiko for komplikasjoner av graviditet. Metronidazol kan foreskrives profylaktisk før abort til alle pasienter eller bare til de som har positive kriterier for bakteriell vaginose ved undersøkelse av vaginal sekresjon.

Ordren av legens handlinger med diagnosen bakteriell vaginose

• Pasienten er informert om diagnosen.
• Nåværende informasjon om seksuell oppførsel under behandling.
• Samling av seksuell anamnese.
• Diskuterer med pasienten muligheten og nødvendigheten av undersøkelse for andre STIer. Vaksinasjon mot hepatitt B er anbefalt.
• Identifikasjon av predisponerende faktorer og eliminering.
• I fravær av resultater fra behandling, bør følgende mulige årsaker vurderes:
  • falskt positivt testresultat;
  • manglende overholdelse av behandlingsregime, utilstrekkelig behandling;
  • Tilstedeværelse av andre predisponerende og støttende faktorer.

En to-trinns behandlingsmetode brukes, hovedprinsippet som er opprettelsen av optimale fysiologiske forhold for vaginalt miljø og restaurering av mikrobiocenose. I det første trinn i behandlingen utføres ved lokal antibakteriell terapi (metronidazol, clindamycin, kloramfenikol, etc.), Tilordnet melkesyre for å redusere pH, laserterapi, hvis indikert immunnokorrektory, østrogener, prostaglandiner hemmere og antihistaminer. I nærvær av kløe, brennende, smerte, brukes lokalbedøvelse. Den andre fasen omfatter bruken av bakterielle biologiske midler: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina lokalt for å gjenopprette vaginal mikroflora. Utnevnelsen av disse legemidlene uten en foreløpig første fase er ubrukelig på grunn av den utprøvde konkurransen mellom vaginens mikroorganismer. Faktisk, innføring av 'skjeden levende kulturer av melkesyrebakterier er 'transplantasjon' av disse mikroorganismene og deres 'overleve' i stor grad avhenger av tilstanden av lokal immunitet, og endokrin status av risikofaktorene.

Hovedmålet med terapi er å løse vaginale symptomer og symptomer. Følgelig har alle kvinner (ikke-gravid og gravid) som har symptomer behov for behandling. Bakteriell vaginose under svangerskapet er forbundet med uønskede svangerskapsutfall, og noen studier viser at behandling av gravide kvinner med bakteriell vaginose og en høyere risiko for prematur fødsel (dvs. De fra hvem de har vært i historien) kan redusere antall premature fødsler. Derfor er det tilrådelig å bestemme behovet for behandling for asymptomatiske gravide kvinner med høy risiko. Noen anerkjente eksperter anbefaler å behandle bakteriell vaginose hos gravide kvinner med høy risiko, andre mener at det er nødvendig å ha flere kliniske forsøksdata om dette problemet. Foreløpig gjennomført store randomiserte studier for behandling av bakteriell vaginose hos asymptomatiske kvinner, vil resultatene av som bestemmer fordelene ved behandling av bakteriell vaginose hos gravide kvinner i lav- og høy-risiko.

Mange representanter for bakteriell flora som karakteriserer bakteriell vaginose, skilles ut fra endometrium- eller livmoderrørene hos kvinner med PID. Bakteriell vaginose var forbundet med endometritt, bekkeninfeksjon, eller vaginal cellulitt etter invasive prosedyrer slik som et biopsi av endometrium, hysterektomi, gisterosalpingofafiya, innføring av en intrauterin befruktningshindrende anordning, keisersnitt eller livmor utskrapning. Resultatene av en randomisert kontrollert studie viste at behandling av bakteriell vaginose med metronidazol reduserer signifikant forekomsten av postabortion PID. Basert på disse dataene kan det være verdt å behandle bakteriell vaginose (ledsaget av symptomer eller asymptomatisk) før kirurgisk abort. Imidlertid er det behov for ytterligere undersøkelser for å behandle behovet for å behandle asymptomatiske kvinner med bakteriell vaginose før de utfører andre invasive prosedyrer.

Anbefalte regimer for behandling av bakteriell vaginose for ikke-gravide kvinner

Metronidazol 500 mg oralt 2 ganger daglig i 7 dager.

• eller Clindamycin Cream, 2%, en komplett applikator (5 g) intravaginalt om natten - i 7 dager,
• eller metronidazol gel, 0,75%, en komplett applikator (5g) intravaginalt en eller to ganger om dagen i 5 dager.

MERK: Pasienter bør advares om at de ikke bør drikke alkohol under behandling med metronidazol, og innen 24 timer etter behandlingens slutt. Clindamycin-krem er oljebasert og kan skade strukturen av latexkondomer og membraner. For mer informasjon, kontakt selskaper som produserer merknader for kondomer.

Alternative behandlingsregimer for bakteriell vaginose

Metronidazol 2 g oralt en gang eller Clindamycin 300 mg oralt 2 ganger daglig i 7 dager.

Behandling med metronidazol, brukt i en enkeltdose på 2g, er et alternativt regime på grunn av dets lavere effekt ved behandling av bakteriell vaginose.

Oral metronidazol (500 mg to ganger daglig, daglig) vist i en rekke studier for å være effektiv i behandlingen av bakteriell vaginose, forårsaker forsvinningen av symptomene, klinisk forbedring og disbakterioea. Ifølge undersøke effektiviteten av fire randomiserte kontrollerte studier, det samlede nivået av kur 4 uker etter avslutning av behandling på mellom 7-dagers behandling av oral metronidazol og clindamycin vaginal krem, har ingen signifikant forskjell (78% og, henholdsvis, - 82%). Randomiserte kontrollerte studier har også vist at det ikke er noen signifikant forskjell mellom helbredelse av en 7-dagers behandling av oral metronidazol og metronidazol vaginal gel, etter en 7 dagers behandling (84% og 75%). FDA godkjente bruk av Flagyl ER ™ (750 mg) en gang daglig i 7 dager for å behandle bakteriell vaginose.

Noen helsepersonell har tvil om de mulige teratogene effektene av metronidazol, som har blitt bekreftet i dyreforsøk ved bruk av svært høye doser og lange behandlingskurer. En ny meta-analyse viste imidlertid ingen tegn på teratogenicitet av metronidazol hos mennesker. Noen helsepersonell foreintravaginal administrasjonsveien, så er det ingen risiko for systemiske bivirkninger (f.eks, forstyrrelser i mage-tarmkanalen er generelt milde til moderate, i tillegg har stoffet en ubehagelig smak). Den gjennomsnittlige toppkoncentrasjonen av metronidazol i serum med intravaginal injeksjon er 2% lavere enn ved bruk av standard orale doser på 500 mg, og gjennomsnittlig biotilgjengelighet av clindamycinkrem er ca. 4%).

[29], [30], [31], [32]

Videre observasjon

Hvis symptomene er forsvunnet, er det ikke behov for ytterligere overvåking. Relapses av bakteriell vaginose forekommer ganske ofte. Fordi behandlingen av bakteriell vaginose hos asymptomatiske gravide med høy risiko kan forhindre et ugunstig utfall av graviditet, anbefales det å gjennomføre en oppfølgingsundersøkelse en måned etter behandling for å vurdere kur. Alternativ regimer kan brukes til å behandle tilbakefall. For tiden er det ingen ordning med bruk av noe stoff for langvarig vedlikeholdsterapi.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Behandling av seksuelle partnere i bakteriell vaginose

Kliniske studier har vist at behandling av seksuelle partnere ikke påvirker enten effektiviteten av behandling utført av en kvinne eller hyppigheten av tilbakefall, derfor anbefales ikke rutinebehandling av seksuelle partnere.

Bakteriell vaginose og samtidige sykdommer

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Allergi eller intoleranse

Når det er allergisk mot metronidazol eller dets intoleranse, bør det foretrekkes clindamycinkrem. Metronidazol gel kan være foreskrevet for pasienter som har observert systemisk intoleranse av metronidazol, men pasienter med allergi mot oral metronidazol kan ikke tilordne sin intravaginalt.

[48], [49], [50]

Graviditet og bakteriell vaginose

Bakteriell vaginose har vært assosiert med avvikende utvikling av svangerskapet (tidlig vannavgang, for tidlig fødsel, og for tidlig fødsel), i tillegg til, mikroorganismer som er funnet i høye konsentrasjoner i bakteriell vaginose er ofte frigjøres under fødsel endometritt eller endometritt etter keisersnitt. Fordi behandling av bakteriell vaginose i asymptomatiske gravide kvinner med høy risiko (preterm labor historie), kan redusere risikoen for tidlig fødsel, slike gravide bør testes og påvisning av bakteriell vaginose kur. Screening og behandling bør utføres i begynnelsen av graviditetens andre trimester. Anbefalt behandlingsregime: Metronidazol 250 mg oralt 3 ganger daglig i 7 dager. En alternativ ordning - 2 g metronidazol oralt i en enkelt dose eller 300 mg av clindamycin oralt 2 ganger daglig i 7 dager.

Gravide kvinner med lav risiko (kvinner uten en historie av prematur fødsel) med symptomer på bakteriell vaginose skal behandles inntil symptomene forsvinner. Anbefalt skjema: Metronidazol 250 mg oralt 3 ganger daglig i 7 dager. En alternativ ordning - 2 g metronidazol oralt i en enkelt dose eller 300 mg av clindamycin oralt 2 ganger daglig i 7 dager eller metronidazol gel, 0,75%, en hel applikator (5 g) intravaginalt 2 ganger om dagen i 5 dager. Noen eksperter foretrekker å bruke systemisk terapi for kvinner med en lav risiko potensiale i behandlingen av øvre reproduktive veisinfeksjon med subklinisk manifestasjoner.

Lavere doser medikamenter under graviditet anbefales på grunn av ønsket om å begrense effekten av legemidler på fosteret. Det er skarpe data om bruk av metronidazol-vaginalgel under graviditet. Det anbefales ikke å bruke clindamycin-vaginal krem under graviditet, tk. Ifølge to randomiserte studier var det en økning i antall for tidlige fødsler etter behandling med clindamycin-vaginal krem.

HIV-infeksjon

Personer med HIV-infeksjon og bakteriell vaginose bør få samme behandling som pasienter uten HIV-infeksjon.

Forebygging

Tidlig korreksjon av hormonell og immunologisk status, normalisering av intestinal mikrobiocenose.

[51], [52], [53]

Prognose

Bakteriell vaginose har vanligvis en gunstig prognose. Med utilstrekkelig behandling kan komplikasjoner utvikles.