Flere graviditeter

Flerlinggraviditet er et svangerskap der to eller flere fostre utvikler seg i en kvinnes kropp. Fødsler med to eller flere fostre kalles flerlingfødsler.

Epidemiologi

Tvillingsvangerskap står for 2 til 4 % av alle fødsler. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Forekomsten av spontane tvillingsvangerskap varierer over hele verden. Prevalensratene varierer fra færre enn 8 tvillingsvangerskap per 1000 fødsler i Øst-, Sørøst- og Sør-Asia, India og Oseania, til 9–16 per 1000 fødsler i USA og Latin-Amerika, til 17 eller flere per 1000 fødsler i Afrika. [ 4 ] Den høyeste andelen tvillingsvangerskap er i Nigeria og den laveste i Japan. [ 5 ] Denne forskjellen skyldes hovedsakelig dizygote tvillingsvangerskap, ettersom forekomsten av monozygote svangerskap er praktisk talt konstant, og varierer fra 3,5 til 4 per 1000 fødsler.

Fører til flerlingsvangerskap

Årsakene til flerlingesvangerskap er varierte og har ikke blitt tilstrekkelig studert. Arvelighet spiller en viss rolle i tendensen til flerlingesvangerskap. Mest sannsynlig kan tendensen til å utvikle flerlingesvangerskap arves gjennom morslinjen på en recessiv måte.

En økning i nivået av follikkelstimulerende hormon (FSH), som fremmer modningen av flere egg, spiller en viktig rolle i forekomsten av flerlingsgraviditeter. Dette kan være arvelig betinget, samt en konsekvens av påvirkning av legemidler (bruk av eggløsningsstimulerende midler, seponering av østrogen-gestagen-legemidler, in vitro-fertilisering). En økning i FSH forklarer også det faktum at hyppigheten av flerlingsgraviditeter øker med kvinnens alder.

Blant kvinner med flerlingsgraviditeter dominerer flerfødende kvinner.

Flerlinggraviditeter kan oppstå som følge av befruktning av to eller flere egg som modnes samtidig – toeggede eller dizygote tvillinger; og også som følge av utviklingen av to eller flere embryoer fra ett befruktet egg – identiske eller monozygote tvillinger. [ 6 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for dizygotiske flerlingesvangerskap inkluderer: geografi (vanligere i land med mildere klima), etnisitet (svart etnisitet), flerlingesvangerskap, høy alder hos moren (ovariell hyperstimulering på grunn av forhøyede gonadotropinnivåer i alderen 35 og 39), lav sosioøkonomisk status, bruk av p-piller, familiehistorie (7–15 % av befolkningen har et dominant gen som forårsaker tvillinggraviditet) og bruk av assistert befruktningsteknologi.[ 7 ]

Symptomer flerlingsvangerskap

Forløpet av flerlingesvangerskap, sammenlignet med enlingesvangerskap, har en rekke ugunstige trekk. I tillegg er svangerskapsforløpet ved monokorionisk type mer ugunstig sammenlignet med dikorionisk type.

Volumet av sirkulerende blod øker med 50–60 % ved flerlingsgraviditeter, mens det øker med 40–50 % ved enslig svangerskap. Dette forårsaker tidligere og hyppigere utvikling av hemodynamiske forstyrrelser.

De vanligste komplikasjonene ved flerlingsgraviditeter er:

• for tidlig fødsel (i 25–50 % av tilfellene). Gjennomsnittlig svangerskapsvarighet for tvillinger er 37 uker, og for trillinger – 35 uker;
• spontan abort;
• gestose hos gravide kvinner forekommer mye oftere og er mer alvorlig enn i enslig svangerskap;
• blødning under graviditet;
• anemi under graviditet;
• polyhydramnion;
• intrauterin vekstretardasjon hos fostre.

Ved flerlingsgraviditeter observeres fostermisdannelser dobbelt så ofte som ved enlingsgraviditeter, spesielt hos monozygote tvillinger.

Ved flerlingsgraviditeter utvikler åreknuter seg oftere. Den forstørrede livmoren forskyver mellomgulvet, noe som kompliserer hjertets aktivitet, noe som resulterer i kortpustethet og takykardi. Og kompresjon av de indre organene fra den forstørrede livmoren kan være ledsaget av tarmdysfunksjon, halsbrann og hyppig vannlating.

Flerlinggraviditet - Forløp og komplikasjoner

Fødselsforløpet i flerlingsgraviditeter

Forekomsten av for tidlig fødsel varierer fra 5 til 18 % i forskjellige land. Brasil, India, Kina, Nigeria og USA er blant de 10 landene med de høyeste estimerte forekomstene av for tidlig fødsel.[ 8 ],[ 9 ] For tidlig fødsel forekom i 51 % av tvillingsvangerskapene, og tidlig for tidlig fødsel (fødsel før 32 uker) forekom i 14 % av tvillingsvangerskapene.[ 10 ],[ 11 ]

Forløpet av tvillingsfødsler er ofte ledsaget av betydelige komplikasjoner. For tidlig fødsel med flerlingsgraviditet observeres hos nesten annenhver kvinne. Under fødsel observeres ofte for tidlig utflod av fostervann (for tidlig eller prematur), og det er mulig at fosterets navlestrengsløkker og små deler av navlestrengen prolapses.

På grunn av overstrekking av livmoren kan fødselen bli langvarig, siden perioden med åpning av livmorhalsen forlenges på grunn av svakheten i fødselsaktiviteten.

Utstøtingsperioden er ofte langvarig. Noen ganger prøver den presenterende delen av det andre fosteret å sette seg inn i bekkenet samtidig, og langvarig fødsel er nødvendig for at det ene hodet skal sette seg inn i bekkeninngangen.

En ganske vanlig komplikasjon av utstøtingsperioden er forsinket ruptur av fostervannet, noe som også fører til en forlengelse av denne fødselsperioden.

For tidlig ruptur av fostervann og forlengelse av fødselen øker risikoen for purulent-septiske komplikasjoner etter fødselen hos moren og fosterets distress.

En av de alvorlige komplikasjonene i utstøtingsperioden er for tidlig morkakeløsning, forårsaket av en rask reduksjon i livmorvolumet og en reduksjon i intrauterint trykk etter fødselen av det første fosteret.

En svært sjelden, men ekstremt alvorlig komplikasjon av utstøtingsperioden i flerlingsgraviditeter er kollisjon (kobling) av tvillinger. Det finnes forskjellige alternativer for å koble sammen fostrene. Oftest kobles hodet til det ene fosteret med det presenterende hodet til det andre. Dette skjer når den første tvillingen fødes i seteleie og den andre i cefalisk presentasjon, eller den første i seteleie og den andre i tverrgående stilling.

Etter fødselen av den første tvillingen kan den andre innta en tverrgående stilling selv om den før fødselen var i en langsgående stilling, noe som også forårsaker ulike komplikasjoner.

I etterfødselen og tidlig etter fødsel oppstår ofte hypotonisk blødning på grunn av overstrekking av livmoren.

I postpartumperioden er subinvolusjon av livmoren også mulig.

Håndtering av fødsel i flerlingsgraviditeter har sine egne særtrekk. Hovedfaktorene som bestemmer håndteringen av fødsel i flerlingsgraviditeter er:

• graviditetsperiode;
• fruktens tilstand;
• fosterets stilling og presentasjon;
• arbeidskraftens art;
• integriteten til fostervannet.

I henhold til indikasjoner brukes kirurgisk fødsel: keisersnitt, vaginale fødselsoperasjoner (vakuumutvinning av fosterhodet, obstetrisk tangoperasjon). Indikasjoner for planlagt og akutt keisersnitt ved flerlingesvangerskap er generelt de samme som ved enlingesvangerskap. Det bør også bemerkes at flerlingesvangerskap med seteleie av det første fosteret er en indikasjon for keisersnitt.

Ved occipital presentasjon av det første fosteret, intakt fosterblære, regelmessig fødselsaktivitet og god fostertilstand, utføres fødselen aktivt og avventende under kardiomonitorering av fostrets tilstand ved hjelp av livmorens kontraktile aktivitet, dynamikken i åpningen av livmorhalsen, innsetting og nedstigning av den presenterende delen av det første fosteret, og kvinnens tilstand i fødsel. Forebygging av svak fødselsaktivitet og hypoton blødning utføres.

Etter fødselen av det første fosteret knytes ikke bare fosterets, men også morens ende av navlestrengen. Hvis dette ikke gjøres og tvillingene er identiske, kan det andre fosteret raskt dø av blødning gjennom navlestrengen til det første.

Legens taktikk etter fødselen av det første fosteret bør være aktiv-ekspektent. Etter fødselen av det første fosteret overvåkes fosterets hjerterytme, og en ekstern obstetrisk undersøkelse utføres for å avklare den obstetriske situasjonen. Hvis den fødende kvinnens generelle tilstand er tilfredsstillende etter fødselen av det første fosteret, og fosteret er i langsgående stilling og uten tegn til nød, er det ikke behov for umiddelbar åpning av fostervannet til den andre tvillingen og uttrekking av det. Hvis det andre fosteret ikke er født innen 10-1,5 minutter etter fødselen av det første fosteret, åpnes fostervannet til det andre fosteret, fostervannet frigjøres sakte, og hvis det er i langsgående stilling, fortsetter fødselen konservativt. Hvis det andre fosteret er i tverrgående stilling, utføres en kombinert vending på fosterets fot under anestesi med påfølgende uttrekking. Hvis fosteret er stort, er i seteleie eller tverrgående stilling, utføres et keisersnitt.

Det er mulig å utføre obstetriske operasjoner for å trekke ut et andre foster hvis fødselen kompliseres av svak fødsel eller fosterlidelser. I dette tilfellet, avhengig av den obstetriske situasjonen, utføres keisersnitt, vakuumekstraksjon av fosteret ved hodet eller ekstraksjon av fosteret ved bekkenenden.

Ved graviditet med tre eller flere fostre foretrekkes keisersnitt. Keisersnitt utføres også ved tvillingfusjon.

Ved flerlinggraviditet bør man være spesielt oppmerksom på den tredje (påfølgende) menstruasjonen på grunn av den høye risikoen for blødning. Det er nødvendig å nøye overvåke kvinnens tilstand og mengden blodtap, og utføre blødningsforebygging, inkludert uterotonikk.

Den forløste morkaken undersøkes nøye. Det tas ikke bare hensyn til dens integritet, men også til antallet hinner i skilleveggen mellom fostervannssekkene.

I postpartumperioden, med flerlingsgraviditeter, forekommer ofte sen postpartumblødning, subinvolusjon av livmoren og postpartum purulent-inflammatoriske sykdommer. Derfor er det nødvendig å utføre rettidig forebygging av disse komplikasjonene, spesielt å overvåke livmorens sammentrekninger etter fødsel og om nødvendig foreskrive uterotonika.

Skjemaer

Avhengig av antall frukter snakker vi om tvillinger, trillinger, firlinger osv.

Det finnes to typer tvillinger: toeggede (dizygote) og identiske (monozygote). Barn født av toeggede tvillinger kalles toeggede eller ikke-identiske, og barn fra identiske tvillinger kalles tvillinger. Tvillinger kan være av samme eller forskjellige kjønn, mens tvillinger bare er av samme kjønn.

Toeggede tvillinger er resultatet av befruktning av to egg, hvis modning vanligvis skjer i løpet av én menstruasjonssyklus i én eller begge eggstokkene. Litteraturen beskriver tilfeller av såkalt «superfecundasjon» (intervallet mellom befruktninger av to egg er mer enn én menstruasjonssyklus) og «superfecundasjon» (befruktning av egg skjer i løpet av én eggløsningssyklus, men som et resultat av forskjellige seksuelle handlinger). Hos dizygote tvillinger utvikler hvert embryo/foster sin egen morkake, og hver av dem er omgitt av sine egne fostervanns- og korionmembraner. Dermed består interfetalseptum av fire lag. Slike toeggede tvillinger kalles bikorionisk biamniotisk. Hyppigheten av toeggede tvillinger (blant tvillinger) er 70 %.

Hos eneggede tvillinger befruktes ett egg, og hos denne typen tvillinger avhenger antallet dannede morkaker av tidspunktet for deling av det ene befruktede egget. Hvis delingen skjer innen de første tre dagene etter befruktning, dannes to embryoer, to fostervannsceller og to chorioner/morkaker. Den interfetale septum, som hos eneggede tvillinger, består av fire lag. Slike eneggede tvillinger kalles også bikorionisk biamniotisk.

Når egget deles i intervallet 3–8 dager etter befruktning, dannes to embryoer, to fostervann, men én chorion/morkake. Mellomføtalskilleveggen består av to lag med amnion. Denne typen identiske tvillinger kalles monokorionisk biamniotisk.

Når egget deler seg mellom 8 og 13 dager etter befruktning, dannes ett chorion og to embryoer, omgitt av en enkelt fosterhinne, dvs. det er ingen interfetal septum. Slike identiske tvillinger er monokorioniske monoamniotiske.

Resultatet av deling av det befruktede egget på et senere tidspunkt (etter den 13. dagen) er sammenvokste tvillinger.

Dermed kan både toeggede og identiske tvillinger være dikorioniske, mens bare identiske tvillinger kan være monokorioniske. Undersøkelse av morkaken/morkakene og mellomføtale hinner etter barnets fødsel gjør det ikke alltid mulig å bestemme zygositet nøyaktig. Ved fire mellomføtale hinner (noe som er mulig med både eneggede og dizygote tvillinger), er det bare barnas forskjellige kjønn som tydelig indikerer dizygositet. Samtidig indikerer tilstedeværelsen av to mellomføtale hinner tydelig eneggede tvillinger.

Når det gjelder barn av samme kjønn, kan zygositet bestemmes gjennom ytterligere blodprøver (inkludert HLA-typing) eller undersøkelse av hudbiopsier fra barn.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostikk flerlingsvangerskap

Før ultralyd ble innført i klinisk praksis, var diagnosen av flerlingsgraviditeter ikke alltid enkel; diagnosen ble ofte stilt i sene stadier av svangerskapet og til og med under fødsel.

For tiden er diagnosen flerlingsgraviditet basert på vurdering av anamnesedata, resultatene av kliniske, instrumentelle og laboratorieforskningsmetoder.

Når man samler inn anamnese, viser det seg ofte at den gravide kvinnen eller mannen hennes er en av tvillingene. Informasjon om at graviditeten skjedde etter eggløsningsstimulering eller bruk av assistert befruktning kan indikere muligheten for flerlingesvangerskap.

I første trimester er det nødvendig å være oppmerksom på avviket mellom livmorens størrelse og svangerskapsalderen – livmorens vekst ser ut til å være foran svangerskapsalderen. Spesielt rask vekst av livmoren observeres i andre trimester av svangerskapet.

I de sene stadiene av svangerskapet er data fra ekstern obstetrisk undersøkelse av viss betydning for å stille diagnosen: abdominal omkrets og høyden på livmorfundus er større enn de burde være for en gitt svangerskapsperiode. Noen ganger er det mulig å palpere mange små deler av fosteret og to eller flere store deler (hode og bekkenender).

Et auskultatorisk tegn er deteksjon av fokus på tydelig lytting av fosterets hjertetoner i forskjellige deler av livmoren. Ulike hjertetoner indikerer også tvillinger.

Biokjemiske tester spiller en viss rolle i diagnostisering av flerlingsgraviditet: nivået av humant koriongonadotropin og placentalaktogen er høyere enn ved enlinggraviditet. Nivået av alfa-føtoprotein kan også være forhøyet.

Den mest nøyaktige metoden for å diagnostisere flerlingsgraviditeter er ultralyd. Ultralyddiagnostikk av flerlingsgraviditeter i de tidlige stadiene er basert på visualisering av flere fosteregg i livmorhulen, og fra 5.-6. svangerskapsuke - to eller flere embryoer.

I tillegg til tidlig påvisning av flerlingesvangerskap, lar ultralyd i andre og tredje trimester seg fastslå utviklingens art, posisjon, presentasjon av fostre, lokalisering, struktur, antall morkaker og fostervann, volum av fostervann, forekomst av medfødte misdannelser, fostrets tilstand, arten av uteroplacental og fetoplacental blodsirkulasjon (UPC og FPC) ved hjelp av Doppler, bestemmelse av BPP. Vanskeligheter oppstår ved ultralyddiagnostikk av et langfrossent foster fra tvillinger ("papirfoster"), samt i nærvær av siamesiske tvillinger.

Diagnose av fosterets posisjon og presentasjon er spesielt viktig før fødsel for å velge den optimale fødselsmetoden.

Mulige alternativer for plassering og presentasjon av fostre hos tvillinger:

• begge fostrene er i longitudinell stilling (vanligst):
  • begge i hodet;
  • begge i bekkenet;
  • en i hodet, den andre i bekkenet og omvendt;
• begge fruktene er i tverrgående stilling;
• den ene frukten er i en langsgående stilling, den andre i en tverrgående stilling.

Ved å utføre fetometri under ultralyd kan man oppdage intrauterin veksthemming hos ett eller begge fostre. I tillegg utføres dopplerografi under ultralyd, som gjør det mulig å oppdage forstyrrelser i føtoplacental blodsirkulasjon, samt placentometri, som bestemmer antall og plassering av morkaker, morkakenes struktur og tilstedeværelsen av en skillevegg mellom fostervannshulrommene. I mangel av visualisering av skilleveggen bør man anta monoamniotiske tvillinger, som er preget av høy risiko under fødsel. Ultralydfetometri og placentometri gjør det mulig å oppdage tvillingtransfusjonssyndrom i de tidlige stadiene.

Hjerteovervåking ved hjelp av en ikke-stresstest er også av stor betydning for å vurdere fosterets tilstand.

Flerlinggraviditet - Diagnose

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling flerlingsvangerskap

Tidlig diagnose av flerlingsgraviditet muliggjør utvikling av den mest passende graviditetsplanen og rettidig forebygging av mulige komplikasjoner.

Pasienter med tvillinger krever spesiell oppmerksomhet gjennom hele svangerskapet. Det er svært viktig å være oppmerksom på funksjonen til det kardiovaskulære systemet, nyrene og tidlige symptomer på gestose. Hvis symptomer på gestose eller andre komplikasjoner under graviditeten oppstår, er innleggelse på et fødesenter nødvendig. Ved ukomplisert graviditet bør pasienten sendes til fødesenteret 2-3 uker før fødselen, og ved trillinger - 4 uker før fødselen.

Under graviditet er det viktig å overvåke vektøkning og ta rettidige tiltak for å forhindre anemi.

En alvorlig komplikasjon av flerlingegraviditet er spontanabort. Flerlingegraviditet i seg selv er en risikofaktor for spontanabort. Det dikterer behovet for behandling og forebyggende tiltak for å forhindre denne graviditetskomplikasjonen.

På grunn av betydelig overstrekking av livmoren, fravær av full kontaktbelte på grunn av den lille størrelsen på den presenterende delen av fosteret i flerlingsgraviditeter, er det risiko for for tidlig ruptur av fostervann. For å forhindre denne komplikasjonen bør en skånsom behandling anbefales og tokolytiske midler foreskrives.

Flerlinggraviditet - Håndtering

Forebygging

Forebygging av flerlingsgraviditet er kun mulig ved bruk av assistert befruktning (in vitro-fertilisering) og består i å begrense antall embryoer som overføres.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]