Flere graviditeter

Flere graviditeter er en graviditet der to eller flere foster utvikler seg i en kvinnes kropp. Genera av to eller flere frukter kalles pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Hyppigheten av flere graviditeter i de fleste europeiske land varierer fra 0,7 til 1,5%. Den utbredte introduksjonen av assistert reproduktiv teknologi førte til en endring i forholdet mellom spontane og induserte multiple graviditeter: 70 og 30% på 1980-tallet mot 50 og 50% ved slutten av 1990-tallet.

De viktigste faktorene som bidrar til multippel graviditet inkludere mors alder eldre enn 30-35 år, den arvelige faktoren (mors), høy paritet, abnormiteter i livmoren (dobling), graviditet rett etter stopp bruk av p-piller på bakgrunn av bruken av midler for å stimulere eggløsning , med IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Fører til flere graviditeter

Årsakene til mer fruktbarhet er mangfoldige og utilstrekkelig studert. Arvelighet spiller en viss rolle i tilbøyelighet til flere graviditeter. Det er mest sannsynlig at tilbøyelighet til å utvikle en graviditet kan arves på maternellinjen med en resessiv type.

I fremveksten av flere graviditeter, spilles en viktig rolle av økningen i follikkelstimulerende hormon (FSH), som bidrar til modningen av flere oocytter. Det kan bestemmes hereditært, og også være en konsekvens av stoffet effekten (bruk av ovulasjonsstimulerende midler, østrogen-progestogenuttak, in vitro befruktning). En økning i nivået på FSH forklarer også det faktum at hyppigheten av mange føtale graviditeter øker med alderen på kvinnen.

Blant kvinner med flere graviditeter dominerer materialet.

Flere graviditeter kan skyldes befruktning av to eller flere egg som er modne samtidig - bivalent (ulik) eller dizygotisk, tvillinger; samt utviklingen av to eller flere embryoer fra et enkelt befruktet egg - single-egg, eller monozygotiske, tvillinger.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Symptomer flere graviditeter

Forløpet av flere graviditet i forhold til singleton har en rekke ugunstige funksjoner. I tillegg er graviditetsforløpet med en monokorionisk type mer ugunstig sammenlignet med bichorial-typen.

Volumet av sirkulerende blod med flere graviditeter stiger med 50-60%, mens det i ensifret graviditet øker med 40-50%. Dette fører til en tidligere og hyppig utvikling av hemodynamiske lidelser.

De vanligste komplikasjonene ved flere graviditeter er:

• for tidlig fødsel (i 25-50% av tilfellene). Den gjennomsnittlige varigheten av graviditeten for tvillinger er 37 uker, og for trillinger - 35 uker;
• spontan abort;
• Gestose av gravide kvinner er mye hyppigere og mer alvorlig enn i enkelt graviditet;
• blødning under graviditet
• anemi av gravide kvinner;
• polyhydramnion;
• intrauterin vekstretardasjon.

I flere graviditeter observeres utviklingsfetal misdannelser 2 ganger oftere enn hos singletonfoster, spesielt med monozygotiske tvillinger.

Med flere graviditeter utvikles åreknuter oftere. Det utvidede livmor fortjener membranen, noe som kompliserer hjertets aktivitet, noe som resulterer i kortpustethet, takykardi. En kompresjon av de indre organene i et forstørret livmor kan være ledsaget av et brudd på tarmfunksjon, halsbrann, hyppig vannlating.

Flere graviditet - Kurs og komplikasjoner

Arbeidsløpet under flere graviditeter

Arbeidskurs med tvillinger blir ofte ledsaget av betydelige komplikasjoner. Foreløpig levering i flere graviditeter er observert i nesten hver andre kvinne. I løpet av fødsel er det ofte en tidlig utstrømning av fostervann (tidlig eller tidlig), med mulig tap av navlestrengsløyfene i fosteret, dets små deler.

På grunn av overbelastning av livmoren, kan arbeidet bli langvarig, da perioden med livmorhalvkjenning utvides på grunn av svakheten i arbeidsaktiviteten.

Ofte er eksilperioden uttatt. Noen ganger prøver den presenterende delen av det andre fosteret å komme inn i bekkenet samtidig, og langvarig arbeid er nødvendig slik at det ene hodet settes inn i bassenget.

En ganske hyppig komplikasjon av eksilperioden er den forsinkede brudd på føtale blæren, som også fører til forlengelsen av denne perioden av arbeidskraft.

Uformelt utslipp av fostervann, forlengelse av arbeid øker risikoen for postpartum purulent-septiske komplikasjoner i mor og føtale nød.

En av de alvorlige komplikasjonene i eksilperioden er tidlig forplantningsavbrudd, forårsaket av en rask reduksjon i livmorutvolumet og en reduksjon i intrauterint press etter fødsel av det første fosteret.

Svært sjeldne, men ekstremt vanskelig komplikasjon av eksilperioden i tilfelle av flere graviditeter er kollisjon (sammenheng) av tvillinger. Ulike varianter av vedheft av frukt er mulige. Hodet på ett foster er hyppigere festet til hodet til det andre. Dette skjer når den første tvilling er født i bekkenpresentasjonen, og den andre - i hodet en eller den første - i bekkenpresentasjonen, og den andre - i tverrstilling.

Etter fødselen av den første tvilling, kan den andre oppta en tverrstilling selv i tilfelle når den var i lengderetningen før arbeidet begynte, noe som også medfører ulike komplikasjoner.

I konsekutive og tidlige postpartumperioder opptrer hypertonisk blødning ofte på grunn av uterin overgrowth.

I postpartumperioden er underlivet av livmoren også mulig.

Ledelsen av arbeidskraft i flere graviditeter har sine egne egenskaper. Hovedfaktorene som styrer arbeidet med arbeid under flere graviditeter er:

• graviditetstiden;
• fruktens tilstand
• posisjonen til frukten og presentasjonen;
• natur arbeidskraft aktivitet;
• integriteten til føtale blæren.

Ifølge indikasjonene tar de til operativ levering: keisersnitt, vaginale leveringsprosedyrer (vakuumutvinning for føtalhodet, drift av de obstetriske tangene). Indikasjoner for planlagt og akutt keisersnitt for multidrug Generelt er det samme som i enkelt graviditet. Det bør også være kjent at en flerfødt graviditet med bekkenpresentasjon av det første fosteret er en indikasjon på keisersnitt.

Hvis bakhodelappen Previa første frukt, hele sac, ordinære arbeidsmarkedet og god stand frukt slekter er aktiv forventnings henhold kardiomonitornym kontroll status av frukt med hjelp av, arten av livmor aktivitet, dynamikken i cervixdilatasjon, innsetting og senking av å presentere en del av de førstegrøde, staten mødre . Gjennomført forebyggende svakhet av arbeidskraft, hypoton blødning.

Etter fødselen av det første fosteret er ikke bare fosteret, men også moderens ende av navlestrengen bandasjert. Hvis dette ikke er gjort, og tvillingene er odnoyaytsovoy, kan den andre frukten raskt dø av blødning gjennom navlestrengen fra den første.

Doktors taktikk etter fødselen av det første fosteret må være aktiv-forventende. Etter fødselen av det første fosteret, er fosterets hjerterytme kontrollert, utføres en ekstern obstetrisk undersøkelse for å bestemme fødselssituasjonen. Dersom fosteret etter fødselen, er den første generelle tilstand tilfredsstillende Drektige og fosteret er i en langsgående posisjon og med ingen tegn til stress, er det ingen nødvendighet for en øyeblikkelig utkobling av de andre to membraner og dens utvinning. Dersom etter fødselen av de første-fruktene av den andre fosteret ikke er født for 10-1.5 minutter avsløre foster blære andre foster, sakte slipper fostervann og den langsgående posisjonen til arbeidskraft fortsette å drive konservativt. I den transversale posisjonen til det andre fosteret under anestesi utføres en kombinert rotasjon på fostrets stamme, etterfulgt av dens ekstraksjon. Hvis fosteret er stort, er det i bekkenpresentasjonen eller i tverrstilling, utføres en keisersnitt.

Det er mulig at jordmorningsoperasjoner kan utføres for å trekke ut det andre fosteret, dersom arbeidskraft er komplisert ved svakhet i arbeidskraft eller føtale nød. I dette tilfellet, avhengig av den obstetriske situasjonen, utføres en keisersnitt, en vakuumutvinning av fosteret av hodet, eller fosteret fjernes fra bekkenenden.

Når graviditet er tre frukter eller mer, er preferanse gitt til keisersnitt. Caesarean-delen er også utført i tilfelle tvillingfusion.

Spesiell oppmerksomhet bør gis den tredje (påfølgende) perioden i tilfelle av flere graviditeter på grunn av høy risiko for blødning. Det er nødvendig å nøye overvåke tilstanden til kvinnen og mengden blod tapt, for å forhindre blødning, inkludert uterotonikk.

Født den sistnevnte nøye undersøke. I dette tilfellet må du ikke bare være oppmerksom på dens integritet, men også antall skall i septumet mellom føtalblærene.

I postpartumperioden med flere graviditeter forekommer postpartumblødning, underutvikling av uterus, post-partum purulent-inflammatoriske sykdommer oftere. Derfor er det nødvendig å i tide forhindre disse komplikasjonene, spesielt å overvåke sammentrekningen av uterus etter fødsel og om nødvendig å utnevne uterotonikk.

Skjemaer

Avhengig av antall frukt, snakker de om dobbelt, trippel, firedoblet etc.

Det er to typer tvillinger: bipartitt (dizygotisk) og monozygotisk (monozygotisk). Barn født av toeggede tvillinger, tvillinger kalt (i utenlandsk litteratur - «broderlig eller ikke identiske»), og barn av eneggede tvillinger - tvillinger (i utenlandsk litteratur - «identisk»). Tvillinger kan være ett eller annet kjønn, mens tvillinger er bare samme kjønn.

Tvillinger er resultatet av befruktning av to egg, hvor modningen vanligvis oppstår under en menstruasjonssyklus i en og i begge eggstokkene. Litteraturen beskriver tilfeller av såkalt «superfetation» (intervallet mellom de to befruktede egg av mer enn ett av menstruasjonssyklusen) og «superfecundation» (ova befruktning finner sted i løpet av en ovulatorisk syklus, men som et resultat av ulike samleie). Når toeggede tvillinger hvert embryo / foster utvikler sin egen morkake, og hver av dem er omgitt av sin egen foster og chorionic membraner. Således består interstitial septum av 4 lag. Slike identiske tvillinger kalles biorytiske biamniotiske tvillinger. Frekvensen av dobbeltsidig tvillinger (blant tvillinger) er 70%.

I enkelt-egg-dobbelt er ett egg befruktet, med denne typen tvillinger blir antallet placenta dannet avhengig av tidspunktet for delingen av det enkelt befruktede egget. Hvis oppdelingen skjer innen de første tre dagene etter befruktning, dannes to embryoer, to amnioner, to korioner / placenta. Mellomliggende septum, som i tilfelle av en dobbeltsidig dobbel, består av 4 lag. Slike identiske tvillinger kalles også biorytiske biamniotiske tvillinger.

Når oppdelingen av egget skjer i intervallet 3-8 dager etter befruktning, dannes to embryoer, to amnioner, men en korori / placenta. Mellomliggende septum består av to lag av amnionen. Denne typen monogamiske tvillinger kalles monokorisk bi-amniotic.

Når egget er delt i intervallet 8-13 dager etter befruktning, dannes en korion og to embryoer, omgitt av en enkelt amniotisk membran, dvs. Interfluoric septum fraværende. Slike identiske tvillinger er monochorion monoamniosic.

Resultatet av fordelingen av et befruktet egg i senere perioder (etter den 13. Dagen) er en smeltet tvilling.

Dermed kan bichorial enten være to og tvillinger, mens monokorionisk bare er identisk. Studien av mage / placenta og fostermembranene etter fødselen av barnet gjør det ikke alltid mulig å opprette zygot nøyaktig. I nærvær av fire interfruitskjell (som er mulig i både mono- og dysygotisk dobbel), viser bare de ulike kjønnene til barna tydelig dyszigotisme. På samme tid indikerer tilstedeværelsen av to interfruitskjell tydelig en monozygotisk dobbel.

Når samme kjønn barn etablere zygosity mulig med ytterligere analyse av blodet (inkludert HLA-typing), eller studiet av hudbiopsier av barn.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostikk flere graviditeter

Før innføring i klinisk praksis med ultralyd var diagnosen av flere graviditeter ikke alltid enkel, ofte ble diagnosen etablert sent i svangerskapet og til og med under fødselen

Foreløpig er diagnosen for flere graviditeter basert på evaluering av pasientens historie, resultatene av kliniske, instrumentelle og laboratorieforskningsmetoder.

Når du samler en anamnese, viser det seg ofte at en gravid kvinne eller hennes mann er en tvilling tvilling. Indikasjon av muligheten for å utvikle flere graviditeter kan være informasjon om at graviditeten oppstod etter stimulering av eggløsning eller bruk av metoder for assistert reproduksjon.

I første trimester er det nødvendig å være oppmerksom på uoverensstemmelsen mellom livmorstørrelsen og graviditetstiden - livmorutviklingen, som den var, ligger foran svangerskapet. Spesielt rask vekst i uterus er observert i andre trimester av svangerskapet.

I de sene stadiene av graviditeten har omkretsen av magen en bestemt verdi for å etablere diagnosen, høyden på stående av livmorbunnen er større enn den skal være for et gitt graviditetsperiode. Noen ganger er det mulig å palpere mange små deler av fosteret og to eller flere store deler (hoder og bekkenesender).

Auskultativt tegn er deteksjonen i ulike avdelinger av livets livmoder for tydelig lytting til hjertets toner av fruktene. Dobbelfrekvensen er også indikert av den forskjellige hjertefrekvensen.

Visse verdier i diagnosen av flere graviditeter har biokjemiske tester: nivået av choriongonadotropin og plasentalaktogen er høyere enn i enkelt-graviditet. Forhøyet kan også være nivået av a-fetoprotein.

Den mest nøyaktige metoden for å diagnostisere flere graviditeter er ultralyd. Ultralyddiagnostisering av flere graviditeter i tidlige termer er basert på visualisering i livmoren av flere føtalegg, og fra 5. Til 6. Uke med graviditet - to eller flere embryoer.

I tillegg til tidlig påvisning av mange foster graviditet ultralyd i II gir III trimester for å fastslå arten av den stilling, foster presentasjon, lokalisering, struktur, antall placentaer og amnionhule, volumet av fostervann, tilstedeværelsen av medfødte misdannelser i fosteret og arten av uteroplacental og fetoplacental sirkulasjon (MIC og FIC) ved hjelp av Doppler, definisjonen av PPO. Vanskeligheter oppstår i ultralyd diagnostikk av føtale lange zamershego tvillinger ( "papir frukt") og fusert i nærvær av tvillinger.

Diagnostikk av posisjon og presentasjon av frukt er spesielt viktig før levering for valg av optimal leveringsmetode.

Mulige varianter av posisjon og presentasjon av frukt i tvillingene:

• begge foster - i lengderetningen (oftest):
  • begge i hodet;
  • både i bekkenet;
  • en - i hodet, den andre - i bekkenet og omvendt;
• begge foster i tverrstilling
• en frukt i lengderetningen, den andre i tverrstilling.

Videreføring av fetometri under ultralyd avslører en forsinkelse i intrauterin utvikling av ett eller begge foster. Videre, i løpet av Doppler-ultralyd blir utført, noe som gjør det mulig å detektere et brudd foetoplacental sirkulasjon og placentometry ved hvilken bestemme mengden og plasseringen av placenta, placenta strukturen, nærværet av skilleveggene mellom amnionhulen. I mangel av visualisering av septumet, bør man anta en monoamnotiske tvillinger, som er preget av høy risiko ved fødsel. Ultralydsfetometri og placentometri tillater i tidlige stadier å oppdage transfusjonssyndrom hos tvillinger.

Kardiomonitoring kontroll med bruk av en ikke-stress test er også av stor betydning for å evaluere tilstanden til fostrene.

Flere graviditet - Diagnose

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Behandling flere graviditeter

Tidlig diagnose av flere graviditeter tillater oss å utarbeide den mest korrekte planen for å håndtere graviditet og rettidig for å hindre mulige komplikasjoner.

Pasienter med tvillinger krever spesiell oppmerksomhet gjennom graviditet. Det er svært viktig å være oppmerksom på funksjonen av kardiovaskulærsystemet, nyrer, tidlige symptomer på gestose. Når symptomer på gestose eller andre komplikasjoner av graviditet oppstår, er sykehusinnleggelse i et obstetrisk sykehus nødvendig. Ved ukomplisert graviditet skal pasienten henvises til barselshospitalet i 2-3 uker. Før levering, og i nærvær av tripletter - i 4 uker.

Viktig under graviditeten overvåker økningen i kroppsvekt og rettidige tiltak for å forhindre anemi.

En alvorlig komplikasjon av flere graviditeter er abort. I seg selv er flere graviditeter en risiko for abort. Det dikterer behovet for å iverksette forebyggende tiltak for å forhindre denne komplikasjonen av graviditet.

På grunn av den betydelige overstrekking av livmoren, vil fraværet av en full kontaktsone på grunn av den lille størrelsen av den føtale presenterende rolle i flere graviditeter står i fare for prematur ruptur av membranene. For å forhindre denne komplikasjonen, bør man anbefale et mildt regime og foreskrive tocolytiske midler.

Flere graviditet - Gjøre

Forebygging

Forebygging av flere fruktbarhet er bare mulig ved bruk av assistert reproduktiv teknologi (in vitro befruktning) og består i å begrense antall overførte embryoer.

[38], [39], [40], [41]