Isthmico-cervikal insuffisiens

Cervikal insuffisiens er livmorhalsens manglende evne til å støtte fosteret uten livmorsammentrekninger eller fødsel (smertefri utvidelse av livmorhalsen) på grunn av en funksjonell eller strukturell defekt. Det er modningen av livmorhalsen som skjer langt før planen. Cervikal insuffisiens er sjelden en separat og klart definert klinisk enhet, men er bare en del av et større og mer komplekst syndrom med spontan prematur fødsel. [ 1 ]

Forekomsten av cervikal insuffisiens hos pasienter med habituell spontanabort er 13–20 %. Patognomoniske tegn på cervikal insuffisiens inkluderer smertefri forkorting og påfølgende åpning av livmorhalsen i andre trimester av svangerskapet, ledsaget av prolaps av fostervannet og/eller ruptur av fostervann, som ender med spontanabort eller, i tredje trimester, fødsel av et for tidlig født barn.

Anatomiske årsaker til habituell spontanabort inkluderer også istmisk-cervikal insuffisiens, som er anerkjent som den vanligste etiologiske faktoren ved svangerskapsavbrudd i andre trimester. [ 2 ]

• Tidligere cervikal traume (posttraumatisk cervikal insuffisiens):
  • skade på livmorhalsen under fødsel (rupturer som ikke repareres kirurgisk; operative fødsler gjennom den naturlige fødselskanalen - fødselstang, fødsel av et stort foster, et foster i seteleie, fosterødeleggende operasjoner, osv.);
  • invasive metoder for behandling av cervikal patologi (konisering, amputasjon av livmorhalsen);
  • kunstige aborter, sen avbrytelse av svangerskapet.
• Medfødte anomalier i livmorens utvikling (medfødt istmisk-cervikal insuffisiens).
• Funksjonelle lidelser (funksjonell istmisk-cervikal insuffisiens) - hyperandrogenisme, bindevevsdysplasi, økte nivåer av relaxin i blodserumet (observert ved flerlingsgraviditet, eggløsningsinduksjon med gonadotropiner).
• Økt stress på livmorhalsen under graviditet - flerlinggraviditet, polyhydramnion, stort foster.
• Anamnestiske indikasjoner på mindre, raske aborter i andre trimester eller tidlig for tidlig fødsel. Metoder for å vurdere tilstanden til livmorhalsen utenfor graviditet gir som regel ikke fullstendig informasjon om sannsynligheten for å utvikle istmisk-cervikal insuffisiens under graviditet. En slik vurdering er kun mulig ved posttraumatisk istmisk-cervikal insuffisiens, ledsaget av grove brudd på livmorhalsens anatomiske struktur. I denne situasjonen utføres HSG på den 18.-20. dagen i menstruasjonssyklusen for å bestemme tilstanden til det indre os. Hvis det indre os er utvidet med mer enn 6-8 mm, regnes dette som et ugunstig prognostisk tegn.

Spørsmålet om hvorvidt det er tilrådelig med plastisk kirurgi på livmorhalsen avgjøres i samarbeid med en gynekologisk kirurg, tatt i betraktning pasientens sykehistorie (antall sene svangerskapsavbrudd, ineffektivitet av behandling med andre metoder, inkludert suturering av livmorhalsen under graviditet), tilstanden til livmorhalsen og mulighetene for kirurgisk korreksjon i hvert enkelt tilfelle. Plastisk kirurgi på livmorhalsen utenfor graviditet utføres oftest i henhold til Jeltsov-Strelkov. Plastisk kirurgi utført utenfor graviditet utelukker ikke kirurgisk korreksjon av livmorhalsen under graviditet. Ved utførelse av plastisk kirurgi utenfor graviditet er fødsel kun mulig ved keisersnitt på grunn av risikoen for ruptur av livmorhalsen ved overgang til nedre livmorsegment.

Forberedelse til graviditet hos pasienter med habituell spontanabort og istmisk-cervikal insuffisiens bør starte med behandling av kronisk endometritt og normalisering av vaginal mikroflora. På grunn av at livmorhalsens låsefunksjon er svekket, blir livmorhulen infisert med opportunistisk flora og/eller andre mikroorganismer (klamydial, ureaplasma, mykoplasmainfeksjoner). Det utføres et individuelt utvalg av antibakterielle legemidler, etterfulgt av en vurdering av behandlingens effektivitet basert på resultatene av bakteriologisk undersøkelse, PCR og mikroskopi av vaginal utflod.

Symptomer på cervikal insuffisiens er som følger:

• en følelse av trykk, oppblåsthet, stikkende smerte i skjeden;
• ubehag i nedre del av magen og korsryggen;
• slimutflod fra skjeden, kan være stripete med blod; sparsom blodig utflod fra skjeden.

Det er viktig å huske at istmisk-cervikal insuffisiens kan være asymptomatisk.

I utenlandsk litteratur beskrives ultralydstegn på istmisk-cervikal insuffisiens, oppnådd under undersøkelse med en transvaginal sensor, inkludert med belastningstester (test med trykk på livmorfundus, hostetest, posisjonstest når pasienten står opp).

Ved å måle lengden på livmorhalsen ved hjelp av ultralyddata kan vi identifisere en gruppe med økt risiko for å utvikle for tidlig fødsel.

Opptil 20 uker med svangerskapet er livmorhalsens lengde svært variabel og kan ikke tjene som et kriterium for for tidlig fødsel i fremtiden. Imidlertid indikerer uttalt dynamikk i livmorhalsens tilstand hos en bestemt pasient (forkorting, åpning av det indre os) istmisk-cervikal insuffisiens.

Ved uke 24–28 er den gjennomsnittlige lengden på livmorhalsen 45–35 mm, ved uke 32 og mer – 35–30 mm. En forkortelse av livmorhalsen til 25 mm eller mindre ved uke 20–30 er en risikofaktor for for tidlig fødsel.

• Anamnestiske data (mindre smerter, sen spontanabort) eller rask for tidlig fødsel, med hvert påfølgende svangerskap ved tidligere svangerskapsalder.
• Prolaps av fostervannet inn i livmorhalskanalen som følge av et tidligere svangerskap.
• Ultralyddata - forkortelse av livmorhalsen med mindre enn 25–20 mm og utvidelse av det indre os eller livmorhalskanalen.
• Mykgjøring og forkorting av den vaginale delen av livmorhalsen ved undersøkelse i spekulum og under vaginal undersøkelse. [ 3 ] Nyere studier har vist at suturering av livmorhalsen hos kvinner med istmisk-cervikal insuffisiens reduserer forekomsten av svært tidlige og tidlige premature fødsler opptil 33 uker av svangerskapet. Samtidig ble det bemerket at slike pasienter krever bruk av tokolytiske medisiner, sykehusinnleggelse og antibakteriell behandling, i motsetning til pasienter som kun fikk foreskrevet sengeleie. [ 4 ]

• Placentalbrudd.
• Fosterveksthemning.
• Flerfoldsgraviditet.
• Preeklampsi.
• For tidlig ruptur av membraner.
• For tidlig fødsel.

Hos høyrisikopasienter (de med habituell spontanabort i andre trimester) bør cervikal overvåking utføres fra 12. uke av svangerskapet ved mistanke om posttraumatisk cervikal insuffisiens, fra 16. uke ved mistanke om funksjonell cervikal insuffisiens, minst med to ukers mellomrom, og ukentlig om nødvendig. Overvåkingen inkluderer undersøkelse av livmorhalsen i spekulum, vaginal undersøkelse og, om nødvendig, ultralydvurdering av livmorhalsens lengde og tilstanden til det indre os. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurgisk korreksjon under graviditet ved utviklet istmisk-cervikal insuffisiens i kombinasjon med sengeleie er mer effektivt enn sengeleie alene.

De vanligste metodene for kirurgisk korreksjon av istmisk-cervikal insuffisiens er påføring av suturer i henhold til Shirodkar, McDonald i modifikasjoner, og den U-formede suturen i henhold til Lyubimova.

For kirurgisk korrigering av istmisk-cervikal insuffisiens er følgende betingelser nødvendige:

• et levende foster uten utviklingsdefekter;
• graviditetsperiode ikke mer enn 25 uker;
• hele fostervannssekken;
• normal livmortonus;
• ingen tegn på korioamnionitt;
• fravær av vulvovaginitt;
• fravær av blodig utflod fra kjønnsorganene.

Postoperativ behandling inkluderer administrering av antispasmodika (drotaverinhydroklorid i en dose på 40 mg 2 ganger daglig intramuskulært), antibakteriell behandling og, om nødvendig (ved økt uterintonus), tokolytisk behandling.

Under behandling av svangerskapet etter suturering av livmorhalsen er det nødvendig å utføre bakterioskopi av utflod fra skjeden og undersøke tilstanden til suturene på livmorhalsen annenhver uke. Hvis det oppstår patologisk utflod fra kjønnsorganene, utføres undersøkelsen oftere, med tanke på indikasjonene. Indikasjoner for fjerning av sutur fra livmorhalsen:

• graviditetsperiode - 37 uker;
• på ethvert stadium av svangerskapet, i tilfelle lekkasje eller utstrømning av fostervann, blodig utflod fra livmorhulen, kutting av suturer (dannelse av en fistel), begynnelsen av regelmessig fødsel.

I komplekse tilfeller, når den vaginale delen av livmorhalsen er så liten at det ikke er mulig å sy den transvaginalt (etter amputasjon av livmorhalsen), påføres suturer transabdominalt ved hjelp av laparoskopisk tilgang (verdenslitteraturen beskriver omtrent 30 slike operasjoner under graviditet).