Blindtarmbetennelse

Blindtarmbetennelse er en akutt betennelse i blindtarmen, vanligvis preget av magesmerter, anoreksi og ømhet i magen.

Diagnosen stilles klinisk, ofte supplert med CT eller ultralyd. [ 1 ]

Behandling av blindtarmbetennelse innebærer kirurgisk fjerning av blindtarmen. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomi av blindtarmen

Det offisielle navnet på blindtarmen er «Appendix Vermiformis». Blindtarmen er et ekte divertikkel som oppstår fra den posteromediale kanten av blindtarmen, plassert i nærheten av ileocekalklaffen. Basen av blindtarmen kan pålitelig lokaliseres nær konvergensen av taeniae coli ved blindtarmenes toppunkt. Begrepet «vermiformis» er latin for «ormeformet» [ 4 ] og forklares med dens lange rørformede arkitektur. I motsetning til det ervervede divertikkel, er det et ekte divertikkel i tykktarmen, som inneholder alle lagene i tykktarmen: slimhinne, submukosa, longitudinelt og sirkulært muskellag og serøs hud. Det histologiske skillet mellom tykktarmen og blindtarmen avhenger av tilstedeværelsen av B- og T-lymfoide celler i slimhinnen og submukosa i blindtarmen. [ 5 ]

Struktur og funksjoner

Blindtarmen kan ha en variabel lengde fra 5 til 35 cm, med et gjennomsnitt på 9 cm. [ 6 ] Blindtarmenes funksjon har tradisjonelt vært gjenstand for debatt. De nevroendokrine cellene i slimhinnen produserer aminer og hormoner som bidrar til å utføre ulike biologiske kontrollmekanismer, mens lymfoidvevet er involvert i modningen av B-lymfocytter og produksjonen av IgA-antistoffer. Det finnes ingen klare bevis for dens funksjon hos mennesker. Tilstedeværelsen av tarmassosiert lymfoidvev i lamina propria har ført til troen på at den har en immunfunksjon, selv om den nøyaktige naturen til denne aldri har blitt fastslått. Som et resultat har organet i stor grad beholdt sitt rykte som et rudimentært organ. Etter hvert som forståelsen av tarmimmunitet har blitt bedre de siste årene, har det imidlertid dukket opp en teori om at blindtarmen er et "fristed" for symbiotiske tarmmikrober. [ 7 ] Alvorlige anfall av diaré som kan rense tarmene for kommensale bakterier kan erstattes av legemidler som finnes i blindtarmen. Dette antyder en evolusjonær fordel ved å beholde blindtarmen og svekker teorien om at organet er rudimentært. [ 8 ]

Fysiologiske varianter

Selv om plasseringen av blindtarmåpningen ved bunnen av cecum er et stabilt anatomisk trekk, er ikke plasseringen av spissen det. Variasjoner i posisjon inkluderer retrocekal (men intraperitoneal), subcekal, pre- og postileal, bekken og opp til hepatorenalposen. I tillegg kan faktorer som holdning, respirasjon og utspiling av tilstøtende tarm påvirke blindtarmposisjonen. Den retrocekale posisjonen er den vanligste. Dette kan forårsake klinisk forvirring i diagnosen blindtarmbetennelse, siden endringer i posisjon kan forårsake forskjellige symptomer. Agenesi av blindtarmen, samt duplisering eller triplikasjon, er sjelden beskrevet i litteraturen. Etter hvert som graviditeten utvikler seg, forskyver den forstørrede livmoren blindtarmen kranialt, slik at smerter med blindtarmbetennelse kan kjennes i øvre høyre kvadrant ved slutten av tredje trimester.

Klinisk betydning

Patogenesen ved akutt blindtarmbetennelse ligner på patogenesen ved andre hule, viskøse organer, og antas oftest å være forårsaket av obstruksjon. En gallestein, eller noen ganger en gallestein, svulst eller orm, tetter blindtarmenes åpning, noe som forårsaker økt intraluminalt trykk og nedsatt venøs utstrømning. Hos unge voksne skyldes obstruksjon oftere lymfoid hyperplasi. Blindtarmen får blodtilførsel fra arteria appendicea, som er den terminale arterien. Når det intraluminale trykket overstiger perfusjonstrykket, oppstår iskemisk skade, noe som fremmer bakteriell overvekst og forårsaker en inflammatorisk respons. Dette krever akutt kirurgisk behandling, da perforasjon av den betente blindtarmen kan føre til lekkasje av bakterieinnhold inn i bukhulen.[ 9 ]

Når blindtarmveggen blir betent, stimuleres viscerale afferente fibre. Disse fibrene går inn i ryggmargen ved T8-T10, noe som forårsaker den klassiske diffuse periumbilikale smerten og kvalmen som ses ved tidlig blindtarmbetennelse. Etter hvert som betennelsen utvikler seg, blir parietalperitoneum irritert, noe som stimulerer somatiske nervefibre og forårsaker mer lokalisert smerte. Plasseringen avhenger av plasseringen av blindtarmspissen. For eksempel kan en retrocekal blindtarm forårsake smerter i høyre flanke. Strekking av pasientens høyre hofte kan forårsake denne smerten. Smerter som oppstår når iliopsoasmuskelen strekkes ved å strekke hoften i venstre laterale decubitusposisjon er kjent som "psoas-tegnet". Et annet klassisk tegn på akutt blindtarmbetennelse er McBurneys tegn. Dette fremkalles ved å palpere bukveggen ved McBurneys punkt (to tredjedeler av avstanden fra navlen til høyre fremre øvre iliacsøyle) når smerte oppstår. Dessverre er disse tegnene og symptomene ikke alltid tilstede, noe som gjør klinisk diagnose vanskelig. Det kliniske bildet inkluderer ofte kvalme, oppkast, lav feber og et litt forhøyet antall hvite blodlegemer.

Epidemiologi

Akutte magesmerter står for 7–10 % av alle besøk på akuttmottaket.[ 10 ] Akutt blindtarmbetennelse er en av de vanligste årsakene til smerter i nedre del av magen som pasienter oppsøker akuttmottaket for, og er den vanligste diagnosen som gis til unge pasienter innlagt på sykehus med akutt abdomen.

Forekomsten av akutt blindtarmbetennelse har vært jevnt synkende siden slutten av 1940-tallet. I utviklede land forekommer akutt blindtarmbetennelse med en rate på 5,7–50 pasienter per 100 000 innbyggere per år, med en topp mellom 10 og 30 år.[ 11 ],[ 12 ]

Geografiske forskjeller er rapportert, med en livstidsrisiko for å utvikle akutt blindtarmbetennelse på 9 % i USA, 8 % i Europa og 2 % i Afrika.[ 13 ] Videre er det store forskjeller i presentasjonen, alvorlighetsgraden av sykdommen, radiologisk undersøkelse og kirurgisk behandling av pasienter med akutt blindtarmbetennelse, noe som er relatert til landets inntekt.[ 14 ]

Forekomsten av perforasjoner varierer fra 16 % til 40 %, med høyere forekomst i yngre aldersgrupper (40–57 %) og hos pasienter over 50 år (55–70 %).[ 15 ]

Noen forfattere rapporterer en kjønnspredisposisjon i alle aldre, noe høyere blant menn, med en livstidsinsidens på 8,6 % for menn og 6,7 % for kvinner.[ 16 ] Kvinner har imidlertid en tendens til å ha en høyere forekomst av blindtarmoperasjoner på grunn av ulike gynekologiske sykdommer som etterligner blindtarmbetennelse.[ 17 ]

Ifølge befolkningsbasert etnisk statistikk er blindtarmbetennelse mer vanlig hos hvite, ikke-spansktalende og spansktalende grupper, og mindre vanlig hos svarte og andre rasemessige grupper.[ 18 ] Data viser imidlertid at minoritetsgrupper har høyere risiko for perforasjon og komplikasjoner.[ 19 ],[ 20 ]

Fører til blindtarmbetennelse

Blindtarmbetennelse antas å utvikle seg på grunn av obstruksjon av blindtarmenes lumen, vanligvis som et resultat av hyperplasi av lymfoidvev, men noen ganger på grunn av avføringsstein, fremmedlegemer eller til og med helminter. Obstruksjon fører til utvidelse av blindtarmen, rask utvikling av infeksjon, iskemi og betennelse.

Hvis den ikke behandles, oppstår nekrose, koldbrann og perforasjon. Hvis perforasjonen er dekket av omentum, dannes en appendikulær abscess.

I USA er akutt blindtarmbetennelse den vanligste årsaken til akutte magesmerter som krever kirurgisk behandling.

Svulster i blindtarmen, som karsinoide svulster, blindtarmadenokarsinom, tarmparasitter og hypertrofisk lymfevev, er kjente årsaker til blindtarmobstruksjon og blindtarmbetennelse. Blindtarmen kan også være involvert av Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt med pankolitt.

En av de mest vanlige misoppfatningene er historien om Harry Houdinis død. Etter et uventet slag mot magen går det rykter om at blindtarmen hans sprakk, noe som førte til umiddelbar sepsis og død. Faktum er at Houdini døde av sepsis og peritonitt på grunn av en sprukket blindtarm, men det hadde ingenting å gjøre med slaget mot magen. Det hadde mer å gjøre med utbredt peritonitt og den begrensede tilgjengeligheten av effektive antibiotika. [ 21 ], [ 22 ] Blindtarmen inneholder aerobe og anaerobe bakterier, inkludert Escherichia coli og Bacteroides spp. Nyere studier som bruker neste generasjons sekvensering har imidlertid identifisert betydelig flere bakterietyper hos pasienter med komplisert perforert blindtarmbetennelse.

Andre årsaker inkluderer steiner, frø, parasitter som Enterobius vermcularis (barnemark) og noen sjeldne svulster, både godartede (slimete svulster) og ondartede (adenokarsinom, nevroendokrine svulster).[ 23 ]

Risikofaktorer

Forskning på risikofaktorene forbundet med akutt blindtarmbetennelse er begrenset. Noen faktorer som potensielt kan påvirke sannsynligheten for å utvikle denne sykdommen inkluderer imidlertid demografiske faktorer som alder, kjønn, familiehistorie og miljø- og kostholdsfaktorer. Forskning tyder på at akutt blindtarmbetennelse kan ramme mennesker i alle aldre, selv om det ser ut til å være mer vanlig blant ungdom og unge voksne, med en høyere forekomst sett hos menn. [ 24 ], [ 25 ] Som med mange andre sykdommer spiller familiehistorie en betydelig rolle ved akutt blindtarmbetennelse; bevis tyder på at personer med en positiv familiehistorie med akutt blindtarmbetennelse har økt risiko for å utvikle sykdommen. [ 26 ] Flere kostholdsrisikofaktorer har vært assosiert med blindtarmbetennelse, for eksempel et fiberfattig kosthold, økt sukkerinntak og redusert vanninntak. [ 27 ] Miljøfaktorer involvert i utviklingen av blindtarmbetennelse inkluderer eksponering for luftforurensning, allergener, sigarettrøyk og mage-tarminfeksjoner. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Nye bevis tyder på en potensiell sammenheng mellom forhøyet temperatur og akutt blindtarmbetennelse, noe som tyder på at høye temperaturer kan øke sannsynligheten for å utvikle tilstanden på grunn av dehydrering.[ 31 ]

Studier har også vist at pasienter med psykiske lidelser som får forskrevet høye doser antipsykotiske legemidler daglig, har økt risiko for å utvikle komplisert blindtarmbetennelse.[ 32 ]

Symptomer blindtarmbetennelse

Klassiske symptomer på akutt blindtarmbetennelse er smerter i epigastriet eller periumbilikale regionen, ledsaget av kortvarig kvalme, oppkast og anoreksi. Etter noen timer flytter smerten seg til høyre nedre kvadrant av magen. Smerten forverres av hoste og bevegelse. [ 33 ]

Klassiske tegn på blindtarmbetennelse er lokalisert direkte i nedre høyre kvadrant av magen og ved McBurneys punkt (et punkt som ligger utover på 1/3 av linjen som forbinder navlen og den fremre øvre iliacsøylen), hvor smerte oppdages ved en plutselig trykkreduksjon under palpasjon (f.eks. Shchetkin-Blumberg-symptom). [ 34 ]

Ytterligere tegn inkluderer smerter som oppstår i høyre nedre kvadrant ved palpasjon av venstre nedre kvadrant (Rovsings tegn), økt smerte ved passiv fleksjon av høyre hofteledd, som kontraherer iliopsoas-muskelen (psoas-tegn), eller smerter som oppstår ved passiv innadrotasjon av den bøyd hoften (obturatortegn). Lavgradig feber er vanlig [rektal temperatur 37,7–38,3 °C (100–101 °F)]. [ 35 ]

Dessverre observeres disse klassiske tegnene hos litt over 50 % av pasientene. Det finnes forskjellige variasjoner av symptomer og tegn.

Smerten ved blindtarmbetennelse er ikke nødvendigvis lokalisert, spesielt hos spedbarn og barn. Ømhet kan være diffus eller i sjeldne tilfeller fraværende. Avføring er vanligvis sjelden eller fraværende; hvis diaré utvikler seg, bør man mistenke retrocekal plassering av blindtarmen. Røde blodlegemer eller hvite blodlegemer kan være tilstede i urinen. Atypiske symptomer er vanlige hos eldre pasienter og gravide; spesielt smerte og lokal ømhet kan være mild.[ 36 ]

Anatomiske aspekter ved manifestasjon av akutt blindtarmbetennelse

Blindtarmen er en rørformet struktur som festes til bunnen av blindtarmen der taeniae coli kommer inn. Hos voksne er den omtrent 8–10 cm lang og representerer den underutviklede distale enden av det store blindtarmen, sett hos andre dyr. Hos mennesker regnes det som et rudimentært organ, og akutt betennelse i denne strukturen kalles akutt blindtarmbetennelse.

Retrocekal/retrokolisk (75 %) – presenterer seg ofte med smerter i høyre korsrygg og ømhet ved undersøkelse. Muskelstivhet og ømhet ved dyp palpasjon er ofte fraværende på grunn av beskyttelse fra det overliggende cecum. I denne stillingen kan psoasmuskelen være irritert, noe som forårsaker hoftefleksjon og økt smerte ved hofteekstensjon (tegn på psoas-strekk).

Subcecum og bekkenregionen (20 %) - suprapubiske smerter og hyppig vannlating kan dominere. Diaré kan skyldes irritasjon i endetarmen. Ømhet i magen kan være fraværende, men ømhet i endetarmen eller vaginal kan være tilstede på høyre side. Mikroskopisk hematuri og leukocytter kan være tilstede ved urinanalyse.

Pre- og postileum (5 %) - tegn og symptomer kan være fraværende. Oppkast kan være mer alvorlig, og diaré kan skyldes irritasjon av distale ileum.

Symptomer på blindtarmbetennelse hos barn

Hos barn varierer blindtarmbetennelse avhengig av aldersgruppe. [ 37 ] Det er sjeldent og vanskelig å diagnostisere hos nyfødte og spedbarn. [ 38 ] De presenterer seg vanligvis med oppblåst mage, oppkast, diaré, en følbar magemasse og irritabilitet. [ 39 ] Ved fysisk undersøkelse avslører de ofte dehydrering, hypotermi og pustevansker, noe som gjør en diagnose av blindtarmbetennelse usannsynlig for legen. Førskolebarn opptil 3 år presenterer seg vanligvis med oppkast, magesmerter, hovedsakelig diffus feber, diaré, vansker med å gå og stivhet i høyre lyske. [ 40 ] Evaluering kan avsløre oppblåst mage, rigiditet eller en masse ved rektal undersøkelse. [ 41 ] Barn i alderen 5 år og eldre har større sannsynlighet for å ha klassiske symptomer, inkludert migrerende magesmerter, anoreksi, kvalme og oppkast. Klinisk evaluering avdekker feber og takykardi, reduserte tarmlyder og ømhet i høyre nedre kvadrant, noe som øker sannsynligheten for diagnosen i denne aldersgruppen.[ 42 ] Presentasjonen av akutt blindtarmbetennelse hos små barn er vanligvis atypisk, med overlappende symptomer som etterligner andre systemiske sykdommer, noe som ofte fører til feildiagnose og komplikasjoner som fører til sykelighet. Videre er yngre alder en velkjent risikofaktor for negative utfall på grunn av komplisert blindtarmbetennelse.[ 43 ]

Den typiske presentasjonen av blindtarmbetennelse hos voksne inkluderer migrerende smerter i høyre iliac fossa, anoreksi, kvalme med eller uten oppkast, feber og lokalisert rigiditet/generalisert rigiditet.[ 44 ],[ 45 ] Den klassiske symptomforløpet inkluderer vage navlestrengssmerter, anoreksi/kvalme/forbigående oppkast, migrerende smerter i høyre nedre kvadrant og lavgradig feber.

Atypiske tegn og symptomer på blindtarmbetennelse

I tillegg til den typiske presentasjonen av blindtarmbetennelse, kan atypiske tegn og symptomer også observeres. Disse kan inkludere venstresidige magesmerter lokalisert i venstre øvre kvadrant. Selv om venstresidig blindtarmbetennelse er relativt sjelden, og forekommer hos omtrent 0,02 % av den voksne befolkningen, er det mer vanlig hos personer med tarmsvikt eller invertert tarm.[ 46 ] Blindtarmbetennelse er også assosiert med diaré som et atypisk symptom ved spredt blindtarmbetennelse, spesielt hos pasienter med interintestinale abscesser.[ 47 ]

Hos barn er symptomene generelt vage, noe som gjør diagnosen vanskelig basert på sykehistorie og undersøkelse. Atypisk presentasjon av blindtarmbetennelse hos barn kan inkludere smerter og ømhet i hele høyre flanke, som strekker seg fra øvre høyre kvadrant til høyre iliac fossa. Dette kan skyldes at blindtarmbetennelse har blitt arrestert i blindtarmen, der blindtarmen er i en subhepatisk posisjon.[ 48 ] Voksne menn kan presentere atypiske symptomer på blindtarmbetennelse, som sterke hemiplegiske smerter i høyre side, som senere blir milde diffuse magesmerter. I motsetning til dette kan kvinner presentere seg med urogenitale plager, som ømhet i låret med en masse og diaré.[ 49 ],[ 50 ] Hos eldre kan blindtarmbetennelse presentere seg atypisk som en innkapslet lyskebrokk med uspesifikke symptomer.[ 51 ]

Gravide pasienter har større sannsynlighet for å presentere atypiske plager som gastroøsofageal refluks, uvelhet, bekkensmerter, epigastrisk ubehag, fordøyelsesbesvær, flatulens, dysuri og endrede avføringsvaner.[ 52 ] Videre er funn ved fysisk undersøkelse utfordrende og unormale fordi magen er utspilt, noe som øker avstanden mellom den betente blindtarmen og bukhinnen, noe som resulterer i maskering av stivhet og redusert ømhet. Sent i svangerskapet kan blindtarmen forskyves kranialt inn i øvre del av magen på grunn av den forstørrede livmoren, noe som resulterer i RUQ-smerter.[ 53 ] Uansett svangerskapsalder er RLQ-smerter imidlertid fortsatt den vanligste kliniske manifestasjonen av akutt blindtarmbetennelse under graviditet. [ 54 ] Leukocytose er kanskje ikke en pålitelig indikator på akutt blindtarmbetennelse hos gravide kvinner på grunn av den fysiologiske leukocytosen under graviditet. Studier har vist at gravide kvinner har en lavere forekomst av blindtarmbetennelse enn ikke-gravide kvinner. Det er imidlertid en høyere risiko for å utvikle akutt blindtarmbetennelse i andre trimester. [ 55 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Den dominerende mikrobielle floraen assosiert med akutt blindtarmbetennelse er E. coli, Kleibciella, Proteus og Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Disse mikrobene kan forårsake postoperativ infeksjon avhengig av graden av blindtarmbetennelse, kirurgisk teknikk og operasjonens varighet. [ 60 ]

Perforering av blindtarmen

Perforasjon av blindtarm er assosiert med økt sykelighet og dødelighet sammenlignet med ikke-perforerende akutt blindtarmbetennelse. Dødelighetsrisikoen ved akutt, men ikke-gangrenøs akutt blindtarmbetennelse er mindre enn 0,1 %, men ved gangrenøs akutt blindtarmbetennelse øker risikoen til 0,6 %. På den annen side har perforert akutt blindtarmbetennelse en høyere dødelighet på omtrent 5 %. Det finnes nå økende bevis som tyder på at perforasjon ikke nødvendigvis er et uunngåelig resultat av blindtarmobstruksjon, og en økende mengde bevis tyder nå på at ikke bare ikke alle pasienter med blindtarmbetennelse vil utvikle perforasjon, men at bedring til og med kan være vanlig.[ 61 ]

Postoperativ sårinfeksjon

Forekomsten av postoperativ sårinfeksjon bestemmes av intraoperativ sårkontaminering. Forekomsten av infeksjon varierer fra < 5 % ved enkel blindtarmbetennelse til 20 % ved perforasjon og koldbrann. Bruk av perioperative antibiotika har vist seg å redusere forekomsten av postoperative sårinfeksjoner.

Intra-abdominale eller bekkenabscesser

Intraabdominale eller bekkenabscesser kan dannes i den postoperative perioden når bukhulen er kraftig forurenset. Pasienten har feber, og diagnosen kan bekreftes med ultralyd eller CT-skanning. Abscesser kan behandles radiografisk med pigtail-drenasje, selv om bekkenabscesser kan kreve åpen eller rektal drenasje. Bruk av perioperative antibiotika har vist seg å redusere forekomsten av abscesser.

Peritonitt

Hvis blindtarmen brister, blir slimhinnen i magen (peritoneum) infisert med bakterier. Denne tilstanden kalles peritonitt.

Symptomer på peritonitt kan omfatte:

• alvorlige, konstante magesmerter;
• å føle seg syk eller å være syk;
• høy temperatur;
• økt hjertefrekvens;
• kortpustethet med rask pust;
• oppblåsthet.

Hvis peritonitt ikke behandles umiddelbart, kan det forårsake langsiktige problemer og til og med være dødelig.

Diagnostikk blindtarmbetennelse

Alvarado-skåren kan brukes til å stratifisere pasienter med symptomer som tyder på blindtarmbetennelse. Skårens pålitelighet i spesifikke pasientgrupper og på forskjellige tidspunkter er fortsatt uklar. Alvarado-skåren er en nyttig diagnostisk «udelukkelsesskåre» med en grense på 5 for alle pasientgrupper. Den er godt kalibrert hos menn, inkonsekvent hos barn, og overpredikker sannsynligheten for blindtarmbetennelse hos kvinner på tvers av alle risikogrupper.[ 62 ]

Alvarado-skåren muliggjør risikostratifisering hos pasienter med magesmerter ved å relatere sannsynligheten for blindtarmbetennelse til anbefalinger for utskrivelse, observasjon eller kirurgi.[ 63 ] Ytterligere undersøkelser som ultralyd og computertomografi (CT) anbefales når sannsynligheten for blindtarmbetennelse er i det middels store området.[ 64 ] Imidlertid betyr tidsforsinkelsen, høye kostnader og variabel tilgjengelighet av bildebehandlingsprosedyrer at Alvarado-skåren kan være et verdifullt diagnostisk hjelpemiddel når blindtarmbetennelse mistenkes å være den underliggende årsaken til akutt abdomen, spesielt i områder med lite ressurser der bildebehandling ikke er tilgjengelig.

Selv om Alvarado-skåren mangler spesifisitet for diagnosen AA, er en grenseverdi på <5 sensitiv nok til å utelukke akutt blindtarmbetennelse (99 % sensitivitet). Dermed kan Alvarado-skåren brukes til å redusere liggetid på akuttmottaket og stråleeksponering hos pasienter med mistenkt akutt blindtarmbetennelse. Dette støttes av en stor retrospektiv kohortstudie som fant at 100 % av menn med en Alvarado-skåre på 9 eller høyere og 100 % av kvinner med en Alvarado-skåre på 10 hadde akutt blindtarmbetennelse bekreftet av kirurgisk patologi. Omvendt ble 5 % eller færre av kvinnelige pasienter med en Alvarado-skåre på 2 eller mindre og 0 % av mannlige pasienter med en Alvarado-skåre på 1 eller mindre diagnostisert med akutt blindtarmbetennelse på operasjonstidspunktet.[ 65 ]

Alvarado-skalaen skiller imidlertid ikke komplisert fra ukomplisert akutt blindtarmbetennelse hos eldre pasienter, og ser ut til å være mindre sensitiv hos HIV-positive pasienter.[ 66 ],[ 67 ]

RIPASA-skåren (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) viste bedre sensitivitet og spesifisitet enn Alvarado-skåren i asiatiske og Midtøsten-befolkninger. Malik et al. publiserte nylig den første studien som evaluerte nytten av RIPASA-skåren for å forutsi akutt blindtarmbetennelse i en vestlig befolkning. Med en verdi på 7,5 (en skåre som indikerer akutt blindtarmbetennelse i en østlig befolkning) viste RIPASA rimelig sensitivitet (85,39 %), spesifisitet (69,86 %), positiv prediktiv verdi (84,06 %), negativ prediktiv verdi (72,86 %) og diagnostisk nøyaktighet (80 %) hos irske pasienter med mistenkt appendicitis, og var mer nøyaktig enn Alvarado-skåren.[ 68 ]

Voksen-appendisittskåren (AAS) stratifiserer pasienter i tre grupper: høy, middels og lav risiko for å utvikle akutt blindtarmbetennelse. Denne skåren har vist seg å være et pålitelig verktøy for å stratifisere pasienter for selektiv avbildning, noe som resulterer i en lav andel negative blindtarmoperasjoner. I en prospektiv studie av 829 voksne med klinisk mistanke om akutt blindtarmbetennelse, hadde 58 % av pasientene med histologisk bekreftet akutt blindtarmbetennelse en skåre på minst 16 og ble klassifisert som en høy sannsynlighetsgruppe med en spesifisitet på 93 %. Pasienter med en skåre under 11 ble klassifisert som å ha lav sannsynlighet for akutt blindtarmbetennelse. Bare 4 % av pasientene med akutt blindtarmbetennelse hadde en skåre under 11, og ingen av dem hadde komplikasjoner av akutt blindtarmbetennelse. I motsetning til dette hadde 54 % av pasientene uten AA en skåre under 11. Arealet under ROC-kurven var betydelig større med den nye skåren på 0,882 sammenlignet med Alvarado-skårens AUC på 0,790 og AIR på 0,810.[ 69 ]

Alvarado-skåren kan være høyere hos gravide kvinner på grunn av høyere WBC-verdier og forekomst av kvalme og oppkast, spesielt i første trimester, noe som resulterer i lavere nøyaktighet sammenlignet med den ikke-gravide populasjonen. Studier viser at sensitiviteten til Alvarado-skåren (grenseverdi 7 poeng) er 78,9 % og spesifisiteten 80,0 % hos gravide kvinner.[ 70 ],[ 71 ] Spesifisiteten til RIPASA-skåren (grenseverdi 7,5 poeng) er 96 %, men må verifiseres i større studier. Det finnes ingen studier på Alvarado-skåren som kan skille mellom ukomplisert og komplisert aortaartritis under graviditet.

Ved klassiske symptomer og tegn stilles diagnosen klinisk. Hos slike pasienter øker utsettelse av laparotomi på grunn av ytterligere instrumentelle studier bare sannsynligheten for perforasjon og påfølgende komplikasjoner. Hos pasienter med atypiske eller tvilsomme data bør instrumentelle studier utføres uten forsinkelse.

Kontrastforsterket CT har rimelig nøyaktighet i diagnostisering av blindtarmbetennelse og kan også bekrefte andre årsaker til akutt abdomen. Gradert kompresjonsultralyd kan vanligvis utføres raskere enn CT, men studien er noen ganger begrenset av tilstedeværelsen av gass i tarmen og er mindre informativ i differensialdiagnosen av årsaker til ikke-appendiceale smerter. Bruken av disse studiene har redusert andelen negative laparotomier.

Laparoskopi kan brukes til diagnose; studien er spesielt nyttig hos kvinner med uforklarlige smerter i nedre del av magen. Laboratoriestudier viser vanligvis leukocytose (12 000–15 000/μl), men disse funnene er svært variable; leukocytttallet bør ikke brukes som et kriterium for å utelukke blindtarmbetennelse.

Lege på akuttmottaket bør avstå fra å foreskrive smertestillende medisiner til pasienten før pasienten har vært under undersøkelse hos en kirurg. Smertestillende midler kan maskere tegn på peritoneal åpning og føre til forsinkelse i diagnosen eller til og med blindtarmruptur.

Labtesting

Laboratoriemålinger, inkludert totalt antall hvite blodlegemer (WBC), prosentandel av nøytrofiler og konsentrasjonen av C-reaktivt protein (CRP), er avgjørende for å fortsette diagnostisk utredning hos pasienter med mistenkt akutt blindtarmbetennelse.[ 72 ] Klassisk sett er det forhøyet antall hvite blodlegemer (WBC) med eller uten venstreforskyvning eller bandemi, men opptil en tredjedel av pasienter med akutt blindtarmbetennelse har normale WBC-tall. Ketoner oppdages ofte i urinen, og nivåene av C-reaktivt protein kan være forhøyet. Kombinasjonen av normale WBC- og CRP-resultater har en spesifisitet på 98 % for å utelukke akutt blindtarmbetennelse. Videre har WBC- og CRP-resultater en positiv prediktiv verdi for å skille mellom ikke-betennet, ukomplisert og komplisert blindtarmbetennelse. Både forhøyede CRP- og WBC-nivåer korrelerer med en betydelig økt sannsynlighet for komplisert blindtarmbetennelse. Sannsynligheten for å utvikle blindtarmbetennelse hos en pasient med normale WBC- og CRP-verdier er ekstremt lav. [ 73 ] Et antall hvite blodceller (WBC) på 10 000 celler/mm^3 er ganske forutsigbart hos pasienter med akutt blindtarmbetennelse. Nivået vil imidlertid være forhøyet hos pasienter med komplisert blindtarmbetennelse. Følgelig er et antall hvite blodceller (WBC) lik eller større enn 17 000 celler/mm^3 assosiert med komplikasjoner av akutt blindtarmbetennelse, inkludert perforert og gangrenøs blindtarmbetennelse.

Visualisering

Blindtarmbetennelse er tradisjonelt en klinisk diagnose. Imidlertid brukes flere bildediagnostiske teknikker for å veilede de diagnostiske trinnene, inkludert abdominal CT, ultralyd og MR.

Computertomografi

Abdominal CT har en nøyaktighet på >95 % for diagnostisering av blindtarmbetennelse og brukes i økende grad. CT-kriterier for blindtarmbetennelse inkluderer en forstørret blindtarm (>6 mm i diameter), fortykket blindtarmvegg (>2 mm), periappendiseal fettansamling, forstørrelse av blindtarmveggen og tilstedeværelsen av en blindtarmstein (hos omtrent 25 % av pasientene). Det er uvanlig å se luft eller kontrastmiddel i lumen ved blindtarmbetennelse på grunn av lumenutvidelse og mulig obstruksjon i de fleste tilfeller av blindtarmbetennelse. Manglende visualisering av blindtarmbetennelse utelukker ikke blindtarmbetennelse. Ultralyd er mindre sensitiv og spesifikk enn CT, men kan være nyttig for å unngå ioniserende stråling hos barn og gravide. MR kan også være nyttig hos gravide kvinner med mistanke om blindtarmbetennelse og et ubestemt ultralydresultat. Klassisk sett er den beste måten å diagnostisere akutt blindtarmbetennelse på med en god sykehistorie og en grundig fysisk undersøkelse av en erfaren kirurg. Det er imidlertid veldig enkelt å få en CT-skanning på akuttmottaket. Det har blitt vanlig praksis å primært basere seg på CT-skanninger for å stille diagnosen akutt blindtarmbetennelse. Av og til oppdages blindtarmstein ved et uhell på rutinemessige røntgenbilder eller CT-skanninger.

CT-skanning viser en betennelsesmasse i høyre iliac fossa forårsaket av akutt blindtarmbetennelse.

Den primære bekymringen med CT av abdomen og bekkenet er strålingseksponering. Imidlertid vil den gjennomsnittlige strålingseksponeringen fra en typisk CT-skanning ikke overstige 4 mSv, som er litt høyere enn bakgrunnsstrålingen på nesten 3 mSv. Til tross for den høyere oppløsningen på CT-bilder oppnådd med en maksimal strålingsdose på 4 mSv, vil lavere doser ikke påvirke kliniske utfall. I tillegg bør CT av abdomen og bekkenet med intravenøs kontrast hos pasienter med mistanke om akutt blindtarmbetennelse begrenses til en akseptabel glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) på 30 ml/min eller mer. Disse pasientene har høyere risiko for å utvikle blindtarmbetennelse enn den generelle befolkningen. Profylaktisk blindtarmbetennelse bør vurderes hos disse pasientene. Studier har også vist at forekomsten av blindtarmsteiner i blindtarmprøver utført for akutt blindtarmbetennelse varierer fra 10 % til 30 %. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultralyd-ekografi

Abdominal ultralyd er en mye brukt og rimelig initial evaluering av pasienter med akutte magesmerter. En spesifikk kompressibilitetsindeks på mindre enn 5 mm i diameter brukes for å utelukke blindtarmbetennelse. I motsetning til dette tyder visse funn, inkludert en anteroposterior diameter større enn 6 mm, blindtarmsteiner og unormalt økt ekogenisitet i det periappendiceale vevet, på akutt blindtarmbetennelse. De største bekymringene ved bruk av abdominal ultralyd for å evaluere en potensiell diagnose av akutt blindtarmbetennelse inkluderer de iboende begrensningene ved sonografi hos overvektige pasienter og operatøravhengighet for å oppdage suggestive trekk. Videre er gradert kompresjon vanskelig å tolerere hos pasienter komplisert av peritonitt.[ 77 ]

MR

Til tross for den høye sensitiviteten og spesifisiteten til MR i sammenheng med å oppdage akutt blindtarmbetennelse, er det betydelige problemer med å utføre abdominal MR. Ikke bare er det dyrt å utføre abdominal MR, men det krever også høy ekspertise for å tolke resultatene. Derfor er indikasjonene i stor grad begrenset til spesielle pasientgrupper, inkludert gravide kvinner, som har en uakseptabel risiko for strålingseksponering. [ 78 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose inkluderer Crohns ileitt, mesenterial adenitt, betennelse i cecal divertikkel, mittelschmerz, salpingitt, cysteruptur i eggstokkene, svangerskap utenfor livmoren, tuboovarieabscess, muskel- og skjelettplager, endometriose, bekkenbetennelse, gastroenteritt, høyresidig kolitt, nyrekolikk, nyrestein, irritabel tarmsykdom, testikkelvridning, ovarievridning, rundligamentsyndrom, epididymitt og andre ikke-beskrivende gastrointestinale problemer. En detaljert sykehistorie og problemorientert fysisk undersøkelse er nødvendig for å utelukke differensialdiagnoser. Følgelig tyder nylig virusinfeksjon generelt på akutt mesenterial adenitt og forverret alvorlig ømhet med cervikal bevegelse under transvaginal undersøkelse, noe som ofte sees ved bekkenbetennelse. En av de vanskelige differensialdiagnosene er akutt Crohns sykdom. Selv om en positiv historie med Crohns sykdom tidligere kan forhindre unødvendige kirurgiske inngrep, kan Crohns sykdom presentere seg akutt for første gang og etterligne akutt blindtarmbetennelse. Tilstedeværelsen av en betent ileum ved operasjonstidspunktet bør øke mistanken om Crohns sykdom sammen med andre bakterielle årsaker til akutt ileitt, inkludert Yersinia- eller Campylobacter-ileitt. Den foretrukne tilnærmingen er blindtarmsoperasjon, selv i fravær av tegn på akutt blindtarmbetennelse. Imidlertid er blindtarmsoperasjon kontraindisert hos pasienter med tegn på ileitt sammen med cecalbetennelse, da det vil komplisere prosedyren ytterligere. [ 79 ]

Behandling blindtarmbetennelse

Målet med ikke-operativ behandling (NOM) er å la pasienter unngå kirurgi ved å bruke antibiotika.[ 80 ] Tidlige studier på 1950-tallet rapporterte vellykket behandling av akutt blindtarmbetennelse med antibiotika alene og anbefalte behandling for blindtarmbetennelse med symptomer som varer i mindre enn 24 timer.[ 81 ],[ 82 ] I de senere år har det vært fornyet interesse for NOM av ukomplisert akutt blindtarmbetennelse, med flere studier som rapporterer vellykket behandling av omtrent 65 % av tilfellene med antibiotika alene. Studier som APPAC, ACTUAA og metaanalyser har imidlertid vist blandede resultater, med kortsiktige og langsiktige NOM-sviktrater fra 11,9 % til 39,1 %. [ 83 ] Videre er studier om bruk av NOM ved komplisert blindtarmbetennelse begrensede, men har vist at selv om det kan være vellykket, er det assosiert med økte reinnleggelsesrater og lengre sykehusopphold. [ 84 ], [ 85 ]

Behandling av akutt blindtarmbetennelse består av å fjerne den betente blindtarmen. Siden dødeligheten øker med forsinket behandling, anses en negativ blindtarmoperasjonsrate på 10 % som akseptabel. Kirurgen fjerner vanligvis blindtarmen selv om den er perforert. Noen ganger er det vanskelig å bestemme plasseringen av blindtarmen. I disse tilfellene er blindtarmen vanligvis plassert bak cecum eller ileum, eller mesenteriet på høyre flanke av tykktarmen.

Kontraindikasjoner for blindtarmsoperasjon inkluderer inflammatorisk tarmsykdom som involverer cecum. Ved terminal ileitt med intakt cecum bør imidlertid blindtarmen fjernes.

Fjerning av blindtarm bør innledes med intravenøs antibiotika. Tredjegenerasjons cefalosporiner foretrekkes. Ved ukomplisert blindtarmbetennelse er ytterligere antibiotika ikke nødvendig. Hvis perforasjon oppstår, bør antibiotikabehandling fortsettes inntil pasientens temperatur og antall hvite blodlegemer går tilbake til det normale (omtrent 5 dager). Hvis kirurgi ikke er mulig, forbedrer antibiotika, selv om det ikke er en behandling, overlevelsen betydelig. Uten kirurgi eller antibiotikabehandling når dødeligheten mer enn 50 %.

På akuttmottaket skal pasienten holdes uten oral væskeinntak (NPO) og hydreres intravenøst med krystalloider, og antibiotika skal gis intravenøst etter kirurgens anvisning. Samtykke er kirurgens ansvar. Gullstandardbehandlingen for akutt blindtarmbetennelse er blindtarmbetennelse. Laparoskopisk blindtarmbetennelse foretrekkes fremfor åpen tilnærming. De fleste ukompliserte blindtarmoperasjoner utføres laparoskopisk. Flere studier har sammenlignet resultatene av en laparoskopisk blindtarmbetennelsesgruppe med pasienter som gjennomgikk åpen blindtarmbetennelse. Resultatene viste en lavere forekomst av sårinfeksjon, redusert behov for postoperative smertestillende midler og et kortere postoperativt sykehusopphold i den førstnevnte gruppen. Den største ulempen med laparoskopisk blindtarmbetennelse er den lengre operasjonstiden.[ 86 ]

Driftstid

En nylig retrospektiv studie fant ingen signifikant forskjell i komplikasjoner mellom tidlig (<12 timer etter presentasjon) og sen (12–24 timer) blindtarmsoperasjon.[ 87 ] Dette tar imidlertid ikke hensyn til den faktiske tiden fra symptomdebut til presentasjon, noe som kan påvirke perforasjonsraten.[ 88 ] Etter de første 36 timene fra symptomdebut er den gjennomsnittlige perforasjonsraten 16 % til 36 %, og risikoen for perforasjon er 5 % for hver påfølgende 12. time.[ 89 ] Når diagnosen er stilt, bør derfor blindtarmsoperasjon utføres uten unødvendig forsinkelse.

Laparoskopisk blindtarmsdektomi

I tilfeller av abscess eller avansert infeksjon kan en åpen tilnærming være nødvendig. Den laparoskopiske tilnærmingen gir mindre smerte, raskere rekonvalesens og muligheten til å utforske en større del av magen gjennom små snitt. Situasjoner der det er en kjent abscess i en perforert blindtarm kan kreve en perkutan drenasjeprosedyre, vanligvis utført av en intervensjonell radiolog. Dette stabiliserer pasienten og gir tid til at betennelsen avtar, slik at en mindre kompleks laparoskopisk blindtarmbetennelse kan utføres på et senere tidspunkt. Utøvere foreskriver også bredspektrede antibiotika til pasienter. Det er en viss kontrovers angående preoperativ bruk av antibiotika ved ukomplisert blindtarmbetennelse. Noen kirurger mener at rutinemessig antibiotikabruk er upassende i disse tilfellene, mens andre foreskriver dem rutinemessig.

Hos pasienter med blindtarmabscess fortsetter noen kirurger med antibiotika i flere uker og utfører deretter en elektiv blindtarmoperasjon. Ved sprukket blindtarm kan prosedyren utføres laparoskopisk, men omfattende irrigasjon av abdomen og bekkenet er nødvendig. I tillegg må trokarområdene kanskje stå åpne. Et betydelig antall pasienter med mistanke om akutt blindtarmbetennelse kan behandles uten komplikasjoner ved bruk av laparoskopisk tilnærming. Imidlertid er det flere faktorer som predikerer behovet for konvertering til en åpen tilnærming. Den eneste preoperative uavhengige faktoren som predikerer konvertering til laparoskopisk blindtarmbetennelse er tilstedeværelsen av komorbiditeter. Dessuten er flere intraoperative funn, inkludert tilstedeværelsen av periappendiseal abscess og diffus peritonitt, uavhengige prediktorer for ikke bare en høyere konverteringsrate, men også en betydelig økning i postoperative komplikasjoner.[ 90 ]

Åpen blindtarmsoperasjon

Selv om laparoskopisk appendektomi er mye brukt som den foretrukne kirurgiske behandlingen for akutt blindtarmbetennelse på mange sentre, kan åpen appendektomi fortsatt velges som et praktisk alternativ, spesielt i behandlingen av komplisert blindtarmbetennelse med cellulitt og hos pasienter som har gjennomgått en kirurgisk konvertering fra laparoskopisk tilnærming, hovedsakelig på grunn av potensielle problemer forbundet med dårlig sikt.

Alternative kirurgiske tilnærminger

Nylig har flere andre alternative kirurgiske tilnærminger blitt introdusert, inkludert transluminal endoskopisk kirurgi med naturlig åpning (NOTES) og laparoskopisk kirurgi med ett snitt (SILS). Ideen om å bruke et fleksibelt endoskop for å gå inn i mage-tarmkanalen eller vaginalkanalen og deretter skjære gjennom nevnte organ for å gå inn i bukhulen er et interessant alternativ for pasienter som er følsomme for de kosmetiske aspektene ved prosedyrene. Det ble senere testet i en vellykket transgastrisk appendektomi hos en gruppe på ti indiske pasienter. De viktigste potensielle fordelene med appendektomi ved NOTES er fravær av arrdannelse og begrensning av postoperative smerter. Gitt det begrensede antallet pasienter som gjennomgår appendektomi ved NOTES, er det ennå ikke mulig å gjøre en detaljert sammenligning av postoperative utfall. Derfor er den største ulempen med å bruke denne teknikken behovet for å kombinere den med en laparoskopisk tilnærming for å sikre tilstrekkelig retraksjon under prosedyren og for å bekrefte lukking av inngangsstedet. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Som en kirurgisk teknikk utføres SILS for appendektomi gjennom et navlestrengssnitt eller et eksisterende arr i magen. Potensielle fordeler med SILS inkluderer redusert postoperativ smerte, komplikasjoner med sår etter inngrepet og resulterende kortere sykefraværsperioder. [ 94 ] Imidlertid konverterer opptil 40 % av pasientene fortsatt til tradisjonell laparoskopi på et tidspunkt i løpet av prosedyren. Den største ulempen med SILS for blindtarmsoperasjon er den høyere langsiktige komplikasjonen forbundet med insisjonsbrokk.

Ved påvisning av en stor inflammatorisk romopptakende lesjon som involverer blindtarmen, distale ileum og cecum, er reseksjon av hele lesjonen og ileostomi å foretrekke.

I avanserte tilfeller, når en perikolisk abscess allerede har dannet seg, dreneres denne med et rør som settes inn perkutant under ultralydkontroll eller ved åpen kirurgi (med påfølgende forsinket fjerning av blindtarmen). Meckels divertikkel fjernes parallelt med fjerning av blindtarmen, men bare hvis betennelsen rundt blindtarmen ikke forstyrrer denne prosedyren.

Prognose

Ved rettidig kirurgisk inngrep er dødeligheten mindre enn 1 %, og rekonvalesensen er vanligvis rask og fullstendig. Ved komplikasjoner (perforasjon og utvikling av abscess eller peritonitt) er prognosen dårligere: gjentatte operasjoner og langvarig rekonvalesens er mulig.