Lungebetennelse hos voksne

Lungebetennelse er en akutt lungebetennelse forårsaket av en infeksjon. Den første diagnosen er vanligvis basert på brystrøntgen.

Årsakene, symptomene, behandlingen, profylaksen og prognosen avhenger av om infeksjonen er bakteriell, viral, sopp eller parasittisk; samfunnssykehus, sykehus eller opprinnelse i sykehjem; utvikler seg i en immunokompetent pasient eller mot bakgrunnen av en svekket immunitet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologi

Lungebetennelse er blant de vanligste smittsomme sykdommene. I Europa varierer det årlige antallet pasienter med denne diagnosen fra 2 til 15 per 1000 personer. I Russland kommer forekomsten av lokalt oppkjøpt lungebetennelse til 10-15 per 1000 personer, og hos eldre aldersgrupper (over 60 år) - 25-44 tilfeller per 1000 personer per år. Ca 2-3 millioner mennesker i USA lider av lungebetennelse hvert år, om lag 45.000 av dem dør. Dette er den vanligste nosokomielle infeksjonen med dødelig utgang og den vanligste dødsårsaken i utviklingsland.

Til tross for betydelige fremskritt i diagnose og behandling, øker dødeligheten for denne sykdommen. Fellesskapsobjektiv lungebetennelse er den vanligste dødsårsaken blant alle smittsomme sykdommer. I den generelle strukturen av dødsårsakene er denne sykdommen den femte etter av kardiovaskulære, onkologiske, cerebrovaskulære sykdommer og KOL, og i eldre aldersgruppen når dødeligheten 10-33%, og blant barn under 5 år - 25%. Enda høyere dødelighet (opptil 50%) er preget av den såkalte nosokomialen (sykehus eller nosokomial) og litt "atypisk" og aspirasjons lungebetennelse, noe som forklares av den svært virulente floraen som forårsaker disse former for sykdommen, samt den raskt utviklende motstanden mot tradisjonelle antibakterielle stoffer.

Tilstedeværelsen av en betydelig andel av pasientene med alvorlige sammenhengende sykdommer og enkelte risikofaktorer, inkludert primær og sekundær immundefekt, har betydelig innvirkning på kurs og prognose for lungebetennelse.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Fører til lungebetennelse

Hos voksne over 30 år de vanligste utløsende agenter for lungebetennelse er bakterier, og i alle aldersgrupper, i alle sosioøkonomiske forhold og i alle geografiske områder dominert av Streptococcus pneumoniae. Lungebetennelse kan imidlertid forårsake noen sykdomsfremkallende organismer, fra virus til parasitter.

Luftveiene og lungene blir stadig utsatt for sykdomsfremkallende organismer i miljøet; øvre luftveier og oropharynx er spesielt kolonisert av den såkalte normale floraen, som er trygt takket være kroppens immunforsvar. Hvis sykdomsfremkallende organismer overvinne mange beskyttende barrierer, utvikler infeksjon.

Se også: Betennelse i lungene

Beskyttelsesfaktorer i øvre luftveiene inkluderer salivar-IgA, proteolytiske enzymer og lysozym, samt veksthemmere produsert av normal flora og fibronektin, som dekker slimhinnen og hemmer adhesjon. Ikke-spesifikk beskyttelse av nedre luftveier inkluderer hosting, frigjøring av ciliated epithelium og vinkelstrukturen i luftveiene, som forhindrer luftrommet infeksjon. Spesifikk beskyttelse av nedre luftveier er gitt av patogen-spesifikke immunmekanismer, inkludert opsonisering av IgA og IgG, antiinflammatoriske effekter av overflateaktivt middel, fagocytose ved alveolære makrofager og T-celleimmunresponser. Disse mekanismene beskytter folk flest mot infeksjon. Men under mange forhold (for eksempel i tilfelle av systemiske sykdommer, underernæring, sykehusinnleggelse eller opphold i sykehjem, antibiotikabehandling), endrer den normale floren, virulensen øker (for eksempel når den blir utsatt for antibiotika) eller beskyttelsesmekanismer blir brutt (for eksempel når røyking sigaretter, nasogastriske eller endotracheal intubasjon). Patogener som i disse tilfellene når de alveolare rom ved innånding, på grunn av kontakt eller hematogen spredning eller aspirasjon, kan multiplisere og forårsake betennelse i lungevevvet.

Spesifikke patogener som forårsaker betennelse i lungevevvet, frigjøres ikke hos mer enn halvparten av pasientene, selv med en omfattende diagnostisk studie. Men siden under lignende forhold og risikofaktorer er det visse tendenser i patogenes natur og utfallet av sykdommen, blir lungebetennelse klassifisert i lokalsamfunnet (kjøpt utenfor sykehuset), sykehusinnkjøpt (inkludert postoperativ og forbundet med kunstig ventilasjon av lungene), oppkjøpt i sykehjem og hos immunkompromitterte personer; Dette lar deg foreskrive empirisk behandling.

Begrepet "interstitial lungebetennelse" refererer til en rekke forhold med en ukjent etiologi kjennetegnet ved betennelse og fibrose av lungeinterstitium.

Felleskapetilfunnet lungebetennelse utvikler seg hos personer med begrenset eller ingen kontakt med medisinske institusjoner. Vanligvis identifisert Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og atypiske mikroorganismer (ie. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella sp pneumoniae ). Symptomer - feber, hoste, kortpustethet, tachypnea og takykardi. Diagnosen er basert på kliniske manifestasjoner og brystrøntgen. Behandling utføres empirisk utvalgte antibiotika. Prognosen er gunstig for relativt unge og / eller sunne pasienter, men mange lungebetennelse, spesielt forårsaket av S. Pneumoniae og influensavirus, er dødelig hos eldre og sviktete pasienter.

Mange mikroorganismer forårsaker lokalt oppkjøpt lungebetennelse, inkludert bakterier, virus og sopp. Ulike patogener hersker i den etiologiske strukturen avhengig av pasientens alder og andre faktorer, men den relative betydningen av hver som årsak til lokalt oppkjøpt lungebetennelse er tvilsomt, siden de fleste pasienter ikke gjennomgår en fullstendig undersøkelse, men selv ved undersøkelsen oppdages det spesifikke midler i mindre enn 50% av tilfellene.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae og M. Pneumoniae er de vanligste bakterielle patogener. Klamydia og mykoplasma er klinisk uutslettelig fra andre årsaker. Hyppige virale patogener er respiratorisk syncytialvirus (RSV)., Adenovirus., Influensavirus, metapneumovirus og parainfluensavirus hos barn og influensa hos eldre. Bakteriell superinfeksjon kan komplisere viral differensiering fra bakteriell infeksjon.

C. Pneumoniae forårsaker 5-10% av lokalt oppkjøpt lungebetennelse og er den nest største årsaken til lunginfeksjoner hos friske mennesker i alderen 5-35 år. C. Pneumoniae er vanligvis ansvarlig for utbrudd av luftveisinfeksjoner hos familier, utdanningsinstitusjoner og militære treningsleirer. Det gir en relativt godartet form som ikke ofte krever sykehusinnleggelse. Lungebetennelse forårsaket av Chlamydia psittaci (ornitose) forekommer hos pasienter med fugler.

Reproduksjonen av andre organismer forårsaker infeksjon i lungene hos immunkompetente pasienter, selv om begrepet lokalt oppkjøpt lungebetennelse ofte brukes til hyppigere bakterielle og virale etiologier.

Qu feber, tularemia, miltbrann og pest er sjeldne bakterielle infeksjoner der det kan være merket lungebetennelse; De tre siste smittsomme sykdommene skal oppstå mistanke om bioterrorisme.

Adenovirus, Virus og Virus er et utbredt virus som sjelden forårsaker lungebetennelse. Vortexzoster-viruset og hantavirus forårsaker lungesmitte hos voksne med vannkopper og gantavirus lungesyndrom; En ny coronavirus forårsaker alvorlig akutt respiratorisk syndrom.

De vanligste sopppatogene er Histoplasma (histoplasmosis) og Coccidioides immitis (coccidioidomycosis). Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) og paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) er mindre vanlige.

Parasitter som forårsaker lungeskader hos pasienter i utviklede land, inkluderer Plasmodium sp. (malaria) Tokhocara canis eller catis (migrering av larver til indre organer), Dirofilaria immitis (dirofipariose) og Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[13], [14], [15], [16]

Symptomer lungebetennelse

Symptomer på lungebetennelse inkluderer ubehag, hoste, kortpustethet og brystsmerter.

Hoste er vanligvis produktiv hos eldre barn og voksne og tørr hos spedbarn, små barn og eldre. Kortpustethet er vanligvis mild og oppstår under fysisk anstrengelse og er sjelden tilstede i ro. Brystsmerter er pleural og lokalisert nær det berørte området. Betennelse i lungevevvet kan oppstå som smerte i øvre underliv når infeksjon av underbenet irriterer membranen. Symptomene varierer i ekstreme aldersgrupper; infeksjon hos spedbarn kan oppstå som ubestemt irritasjon og rastløshet; hos eldre - som et brudd på orientering og bevissthet.

Manifestasjoner inkluderer feber, tachypnea, takykardi, hvesning, bronkial pust, egofoni og sløvhet med perkusjon. Symptomer på pleural effusjon kan også være til stede. Hevelse i neseborene, bruk av ekstra muskler og cyanose er hyppige hos spedbarn.

Tegn på lungebetennelse, som tidligere antatt, varierer avhengig av type patogen, men det er mange vanlige manifestasjoner. I tillegg er ingen av symptomene eller tegnene sensitive eller spesifikke, slik at det kan brukes til å bestemme etiologien. Symptomer kan til og med lignes på ikke-smittsomme lungesykdommer, som lungeemboli, neoplasmer og andre betennelsesprosesser i lungene.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostikk lungebetennelse

Diagnosen er mistenkt basert på symptomene på sykdommen og bekreftes av brystrøntgen. Den alvorligste tilstanden som er feildiagnostisert som betennelse i lungevevvet, er lungeemboli, noe som er mer sannsynlig hos pasienter med minimal sputumproduksjon, fravær av samtidig ARVI eller systemiske symptomer og risikofaktorer for tromboembolisme.

Brystradiografi avslører nesten alltid infiltrering av varierende alvorlighetsgrad; sjelden er infiltrering fraværende i de første 24-48 timer av sykdommen. Generelt skiller ingen spesifikke studieresultater seg fra en annen type infeksjon, selv om infiltrasjoner med flere deler tyder på infeksjon med S. Pneumoniae eller Legionella pneumophila, og interstitial lungebetennelse antyder en viral etiologi eller mykoplasma.

Hospitalisert bør utføre en generell analyse av blod og elektrolytter, urea og kreatinin for å bestemme graden av hydrering og risiko. To blodkulturer utføres for å detektere pneumokokbakteri og sepsis, siden ca 12% av alle pasienter innlagt med lungebetennelse har bakterieemi; S. Pneumoniae står for to tredjedeler av disse tilfellene.

Forskning fortsetter å avgjøre om resultatene av blodkulturer er så viktige for behandling som å rettferdiggjøre kostnadene ved å gjennomføre disse testene. Pulseoksymetri eller arteriell blodgassanalyse bør også utføres.

Vanligvis er det ingen indikasjoner på forskning, inkludert av sputumanalyse som identifiserer patogenet; unntak kan gjøres for kritisk alvorlige pasienter som mistenker en stoffresistent eller uvanlig mikroorganisme (for eksempel tuberkulose) og pasienter hvis tilstand forverres eller som ikke reagerer på behandling innen 72 timer. Effektiviteten av gramflekk og bakteriologisk undersøkelse forblir i spørsmålet, siden prøver ofte er forurenset og generelt er deres diagnostiske effekt lav. Pasienter som ikke utskiller spyttprøver kan oppnås en ikke invasiv enkel oppspytt eller etter inhalering av hypertonisk saltløsning, eller pasienten kan utføres bronchoscopy eller endotrakeal suge som lett kan utføres gjennom i det endotrakeale røret for pasienter på mekanisk ventilasjon. Hos pasienter med forverret tilstand og ikke responderer på terapi med bredspektret antibiotika, bør studien inkludere farging for mykobakterier og for sopp og avlinger.

Ytterligere undersøkelser foreskrives under noen omstendigheter. Personer med risiko for Legionella betennelse i lungevevet (for eksempel pasienter som røyker har kronisk lungesykdom, alder eldre enn 40 år får kjemoterapi eller tar immunosuppressive medikamenter om organtransplantasjon) bør foreta en urinprøve for antigener av legionella, noe som er positivt for en lang tid etter starten behandling, men avslører bare L pneumophila serologisk gruppe 1 (70% tilfeller).

En firefold økning i antistoff titere til> 1: 128 (eller i et enkelt serum med en utvinning> 1: 256) betraktes også som diagnostisk. Disse testene er spesifikke (95-100%), men ikke veldig sensitive (40-60%); En positiv test indikerer derfor en infeksjon, men en negativ test utelukker ikke det.

Spedbarn og småbarn med en mulig RSV-infeksjon bør straks testes for antigener i nese- eller svelgutslett. Ingen andre tester for viral lungebetennelse eksisterer; viruskultur og serologiske test er sjelden tilgjengelig i klinikken.

Studien ved PCR (for mycoplasma og klamydia) er ennå ikke tilstrekkelig tilgjengelig, men har gode utsikter på grunn av sin høye følsomhet og spesifisitet, samt gjennomføringshastigheten.

Testen for SARS-assosiert koronavirus eksisterer, men dens rolle i klinisk praksis er ukjent, og bruken er begrenset utover de kjente utbruddene. I sjeldne tilfeller må du vurdere muligheten for miltbrann.

[21], [22], [23], [24],

Behandling lungebetennelse

For å identifisere de pasientene som trygt kan behandles på poliklinisk basis, og de som krever sykehusinnleggelse på grunn av høy risiko for komplikasjoner, utføres en risikovurdering. Prognoser bør styrke, istedenfor å erstatte, kliniske data, da valget av behandlingssted påvirkes av mange uvurderlige faktorer - overholdelse, evne til selvomsorg og ønsket om å unngå sykehusinnleggelse. Hospitalisering i ICUA er nødvendig for pasienter som trenger kunstig ventilasjon av lungene, og pasienter med arteriell hypotensjon (systolisk blodtrykk <90 mmHg). Andre kriterier for innlegging av sykehus i ICU inkluderer frekvensen av luftveisbevegelser over 30 / min, PaO2 / på inhalert O2 (PO2) mindre enn 250, flertallbetennelse i lungevevvet, diastolisk blodtrykk mindre enn 60 mm Hg. Art., Forvirring og blodkarbamid mer enn 19,6 mg / dl. Tilstrekkelig behandling involverer initiering av antibiotikabehandling så snart som mulig, fortrinnsvis senest 8 timer etter sykdomsutbruddet. Støttende behandling av lungebetennelse inkluderer væsker, antipyretiske og smertestillende medisiner og O2 for pasienter med hypoksemi.

Siden mikroorganismer er vanskelige å identifisere, velges antibiotika basert på de sannsynlige patogener og alvorlighetsgraden av sykdommen. De avtalt anbefalingene er utviklet av mange profesjonelle organisasjoner. Anbefalinger bør tilpasses de lokale egenskapene til patogenes følsomhet, tilgjengelige stoffer og pasientens individuelle egenskaper. Det er viktig at ingen av retningslinjene inneholder anbefalinger for behandling av viral lungebetennelse.

Når bronkiolitt hos barn, forårsaket av RSV, ribavirin brukt og spesifikt immunoglobulin i modus for monoterapi og i kombinasjon, men bevis for deres effektivitet er motstridende. Ribavirin brukes ikke hos voksne med RSV-infeksjon. Amantadin eller rimantadin oral dose på 200 mg en gang daglig, tatt innen 48 timer etter starten, redusere varigheten og alvorlighetsgraden av symptomer hos pasienter med antatt influensa løpet av epidemier, men effektiviteten i å forebygge uheldige utfall influensa lungebetennelse ukjent. Zanamivirdoser (10 mg som inhalasjon 2 ganger om dagen) og oseltamivirgruppen (oralt 2 ganger daglig 75 mg, med ekstremt alvorlig 2 x 150 mg) var like effektive til å redusere varigheten av symptomene forårsaket av influensa A eller B, når mottakelsen blir startet innen 48 timer etter inntreden av symptomer, selv om Zanamivirdoser kan være kontraindikert hos pasienter med bronkial astma. Acyclovir 5-10 mg / kg intravenøst hver 8. Time i de voksne eller 250-500 mg / m2 kroppsoverflate intravenøst hver 8. Time i barn under beskytter lungeinfeksjoner forårsaket av varicella-virus. Hvis pasienten ikke er startet antiviral behandling i de første 48 timer etter start av sykdommen, bør de påføres og influensa pasienter etter 48 timer med utbruddet. Noen pasienter med en viral betennelse i lungevevet, spesielt influensa, syk av flere bakterielle infeksjoner og trenger antibiotika mot S. Pneumoniae, H. Influenzae, og Staphylococcus aureus. Når empirisk behandling tilstand 90% av pasienter med bakteriell lungebetennelse blir forbedret, noe som manifesteres reduksjon av hoste og dyspné, temperatur normalisering, reduksjon av brystsmerter og reduksjon i antall blod leukocytter. Ingen forbedring skal vekke mistanke om atypiske mikroorganisme, antibiotikaresistens utilstrekkelig aktivitetsspektrum, co-infeksjon eller superinfeksjon med et annet middel, obstruktiv endobronkiale lesjon, immunsuppresjon fjernt foci av infeksjon fra reinfeksjon (i tilfelle av pneumokokkinfeksjon) eller manglende etterlevelse (i tilfellet outpatients). Hvis ingen av disse grunnene ikke er bekreftet, behandlingssvikt, tilsynelatende, er en konsekvens av manglende immunbeskyttelse.

Behandling av lungebetennelse av virusgenesis utføres ikke, siden mest viral lungebetennelse er løst uten det.

Pasienter over 35 år, 6 uker etter behandling, bør gjennomgå en gjentatt røntgenundersøkelse; Vedvarende infiltrering forårsaker mistanke om mulig malign endobronchial dannelse eller tuberkulose.

[25], [26], [27]

Forebygging

Noen former for lokalt oppkjøpt lungebetennelse kan forebygges ved bruk av en pneumokokkonjugatvaccine (for pasienter <2 år), N. Influenzae B (HIB) vaksine (for pasienter <2 år) og influensavaksine (for pasienter> 65 år). Pneumokokker, HIB og influensavaksiner anbefales også for høyrisikopasienter. Høyrisikopasienter som ikke er vaksinert mot influensa, kan få amantadin, rimantadin eller oseltamivir under influensapidemier.

[28], [29]

Prognose

Statusen til kandidater for ambulant behandling forbedres vanligvis innen 24-72 timer. Tilstanden til pasienter med sykehus kan forbedre eller forverres avhengig av den medfølgende patologien. Aspirasjon er en viktig risikofaktor for død, i tillegg til alderdom, antall og art av samtidig patologi, og visse patogener. Dødsfall kan forårsakes direkte av lungebetennelse, ved progression til septisk syndrom som påvirker andre organer, eller ved forverring av store underliggende sykdommer.

Pneumokokkinfeksjon er fortsatt årsaken til ca 66% av alle dødelige tilfeller av lokalt oppkjøpt lungebetennelse med et kjent patogen. Total dødelighet hos pasienter med sykehus er ca. 12%. Uønskede prognostiske faktorer inkluderer alder mindre enn 1 år eller over 60 år; involverer mer enn en aksje innholdet av leukocytter i det perifere blod er mindre enn 5000 / μl; komorbiditeter (hjertesvikt, kronisk alkoholisme, lever- og nyresvikt), immunsuppresjon (agammaglobulinemi, anatomiske eller funksjonelle asplenizm), infeksjon med serotyper 3 og 8 og hematogenous spredning til den positive blodkultur eller ekstrapulmonare komplikasjoner (artritt, meningitt og endokarditt). Spedbarn og barn har særlig risiko for pneumokokk-otitis media, bakteremi og meningitt.

Dødelighet i legionellainfeksjoner er 10-20% blant pasienter med lokalt oppkjøpt lungebetennelse og høyere hos immunosuppressive eller sykehuspasienter. Pasienter som reagerer på behandlingen gjenoppretter seg veldig sakte, radiologiske endringer varer vanligvis i mer enn 1 måned. De fleste pasientene krever sykehusinnleggelse, mange krever åndedrettsventilasjon, og 10-20% dør, til tross for tilstrekkelig antibiotikabehandling.

Mykoplasma lungebetennelse har en gunstig prognose; nesten alle pasientene gjenoppretter. Chlamydia pneumoniae reagerer langsommere på behandling enn mykoplasma, og har en tendens til å komme seg tilbake etter tidlig seponering av behandlingen. Ungdom pleier vanligvis å komme seg, men dødeligheten blant eldre når 5-10%.

[30], [31]