Lungebetennelse hos voksne

Lungebetennelse er en akutt betennelse i lungene forårsaket av en infeksjon. Første diagnose er vanligvis basert på et røntgenbilde av brystet.

Årsaker, symptomer, behandling, forebygging og prognose avhenger av om infeksjonen er bakteriell, virus, sopp eller parasittisk; ervervet i lokalsamfunnet, ervervet på sykehus eller forekommer på sykehjem; utvikler seg hos en immunkompetent pasient eller mot bakgrunn av et svekket immunforsvar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Lungebetennelse er en av de vanligste infeksjonssykdommene. I Europa er antallet pasienter som diagnostiseres med denne sykdommen 2 til 15 per 1000 innbyggere per år. I Russland når forekomsten av samfunnservervet lungebetennelse 10–15 per 1000 innbyggere, og i eldre aldersgrupper (over 60 år) – 25–44 tilfeller per 1000 personer per år. Omtrent 2–3 millioner mennesker i USA lider av lungebetennelse årlig, hvorav omtrent 45 000 dør. Det er den vanligste sykehuservervede infeksjonen med dødelig utgang og den vanligste dødsårsaken i utviklingsland.

Til tross for betydelige fremskritt innen diagnostikk og behandling, øker dødeligheten av denne sykdommen. Samfunnservervet lungebetennelse er den vanligste dødsårsaken blant alle infeksjonssykdommer. I den samlede strukturen av dødsårsaker rangerer denne sykdommen som nummer fem etter hjerte- og karsykdommer, onkologiske sykdommer, cerebrovaskulære sykdommer og KOLS, med en dødelighet på 10–33 % i den eldre aldersgruppen og 25 % blant barn under 5 år. Enda høyere dødelighet (opptil 50 %) er typisk for såkalt sykehuservervet (sykehus- eller nosokomial) og noen "atypiske" og aspirasjonspneumonier, noe som forklares med den svært virulente floraen som forårsaker de listede formene av sykdommen, samt raskt utviklende resistens mot tradisjonelle antibakterielle legemidler.

Tilstedeværelsen av alvorlige samtidige sykdommer og visse risikofaktorer, inkludert primær og sekundær immunsvikt, hos en betydelig andel av pasientene har en betydelig innvirkning på forløpet og prognosen for lungebetennelse.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fører til lungebetennelser

Hos voksne over 30 år er bakterier de vanligste patogenene som forårsaker lungebetennelse, med Streptococcus pneumoniae som dominerer i alle aldersgrupper, sosioøkonomiske forhold og geografiske områder. Lungebetennelse kan imidlertid være forårsaket av alle patogener, fra virus til parasitter.

Luftveiene og lungene er konstant utsatt for patogener fra det ytre miljøet; de øvre luftveiene og orofarynx er spesielt kolonisert av den såkalte normalfloraen, som er trygg på grunn av kroppens immunforsvar. Hvis patogener overvinner en rekke beskyttende barrierer, utvikler det seg en infeksjon.

Les også: Lungebetennelse

Forsvar i de øvre luftveiene inkluderer spytt-IgA, proteolytiske enzymer og lysozym, samt veksthemmere produsert av normalfloraen og fibronektin, som dekker slimhinnen og hemmer adhesjon. Uspesifikt forsvar i de nedre luftveiene inkluderer hoste, ciliert epitelklaring og luftveisvinkling, som forhindrer luftveisinfeksjon. Spesifikk forsvar i de nedre luftveiene medieres av patogenspesifikke immunmekanismer, inkludert IgA- og IgG-opsonisering, antiinflammatoriske effekter av overflateaktivt middel, fagocytose av alveolære makrofager og T-celleimmunresponser. Disse mekanismene beskytter de fleste individer mot infeksjon. Imidlertid endres normalfloraen under mange tilstander (f.eks. systemiske sykdommer, underernæring, sykehusinnleggelse eller opphold på sykehjem, antibiotikabehandling), eller forsvarsmekanismene forstyrres (f.eks. ved røyking av sigaretter, nasogastrisk eller endotrakeal intubasjon). Patogene organismer som i disse tilfellene når alveolerommene ved innånding, kontakt eller hematogen spredning, eller aspirasjon, kan formere seg og forårsake betennelse i lungevevet.

Spesifikke patogener som forårsaker betennelse i lungevevet isoleres ikke hos mer enn halvparten av pasientene, selv med en omfattende diagnostisk undersøkelse. Men siden visse trender i patogenets natur og sykdommens utfall oppdages under lignende forhold og risikofaktorer, klassifiseres lungebetennelse som samfunnservervet (ervervet utenfor medisinsk institusjon), sykehuservervet (inkludert postoperativt og assosiert med kunstig ventilasjon), ervervet på sykehjem og hos personer med svekket immunitet; dette tillater foreskrivelse av empirisk behandling.

Begrepet «interstitiell lungebetennelse» refererer til en rekke tilstander med ukjent etiologi karakterisert ved betennelse og fibrose i pulmonalt interstitium.

Samfunnservervet lungebetennelse forekommer hos personer med begrenset eller ingen kontakt med helseinstitusjoner. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og atypiske organismer (f.eks. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) er ofte identifisert. Symptomer inkluderer feber, hoste, dyspné, takypné og takykardi. Diagnosen er basert på klinisk presentasjon og røntgen av thorax. Behandlingen skjer med empirisk utvalgte antibiotika. Prognosen er god hos relativt unge og/eller friske pasienter, men mange lungebetennelser, spesielt de som er forårsaket av S. pneumoniae og influensavirus, er dødelige hos eldre og svekkede.

Mange mikroorganismer forårsaker samfunnservervet lungebetennelse, inkludert bakterier, virus og sopp. Ulike patogener dominerer i det etiologiske mønsteret avhengig av pasientens alder og andre faktorer, men den relative betydningen av hver av dem som årsak til samfunnservervet lungebetennelse er tvilsom fordi de fleste pasienter ikke gjennomgår en fullstendig evaluering, og selv med evaluering oppdages spesifikke agenser i mindre enn 50 % av tilfellene.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae og M. pneumoniae er de vanligste bakterielle patogenene. Klamydia og mykoplasma kan klinisk ikke skilles fra andre årsaker. Vanlige viruspatogener inkluderer respiratorisk syncytialvirus (RSV), adenovirus, influensavirus, metapneumovirus og parainfluensavirus hos barn og influensa hos eldre. Bakteriell superinfeksjon kan komplisere differensieringen av virus- fra bakterielle infeksjoner.

C. pneumoniae står for 5–10 % av samfunnservervede lungebetennelser og er den nest vanligste årsaken til lungeinfeksjoner hos friske individer i alderen 5–35 år. C. pneumoniae er ofte ansvarlig for utbrudd av luftveisinfeksjoner i familier, utdanningsinstitusjoner og militære treningsleirer. Den forårsaker en relativt godartet form som sjelden krever sykehusinnleggelse. Chlamydia psittaci-lungebetennelse (ornitose) forekommer hos pasienter som eier fugler.

Overvekst av andre organismer forårsaker infeksjon i lungene hos immunkompetente pasienter, selv om begrepet samfunnservervet lungebetennelse vanligvis brukes om de vanligste bakterielle og virale etiologiene.

Q-feber, tularemi, miltbrann og pest er sjeldne bakterieinfeksjoner som kan forårsake alvorlig lungebetennelse; de tre siste infeksjonssykdommene bør gi mistanke om bioterrorisme.

Adenovirus, Epstein-Barr-virus og Coxsackievirus er vanlige virus som sjelden forårsaker lungebetennelse. Varicella-zoster-virus og gantavirus forårsaker lungeinfeksjon hos voksne vannkopper og gantavirus lungesyndrom; det nye koronaviruset forårsaker alvorlig akutt respiratorisk syndrom.

De vanligste sopppatogenene er Histoplasma (histoplasmose) og Coccidioides immitis (koksidioimykose). Mindre vanlige er Blastomyces dermatitidis (blastomykose) og Paracoccidioides braziliensis (parakoksidioimykose).

Parasitter som forårsaker lungesykdom hos pasienter i utviklede land inkluderer Plasmodium sp. (malaria), Toxocara canis eller catis (migrasjon av larver til indre organer), Dirofilaria immitis (dirofilariasis) og Paragonimus westermani (paragonimiasis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer lungebetennelser

Symptomer på lungebetennelse inkluderer uvelhet, hoste, kortpustethet og brystsmerter.

Hosten er vanligvis produktiv hos eldre barn og voksne og tørr hos spedbarn, små barn og eldre. Dyspné er vanligvis mild og oppstår ved anstrengelse og er sjelden tilstede i hvile. Brystsmerter er pleurale og lokalisert nær det berørte området. Betennelse i lungevevet kan manifestere seg som smerter i øvre del av magen når infeksjon i underlappen irriterer mellomgulvet. Symptomene varierer med alderen; infeksjon hos spedbarn kan manifestere seg som vag irritabilitet og rastløshet; hos eldre som desorientering og forvirring.

Manifestasjoner inkluderer feber, takypné, takykardi, knitrelyder, bronkiale pustelyder, egofoni og sløvhet ved perkusjon. Tegn på pleuraeffusjon kan også være tilstede. Neseutvidelse, bruk av accessorisk muskel og cyanose er vanlige hos spedbarn.

Tidligere ble det antatt at tegnene på lungebetennelse varierer avhengig av typen patogen, men det finnes mange vanlige manifestasjoner. I tillegg er ingen symptomer eller tegn følsomme eller spesifikke nok til å bestemme etiologien. Symptomene kan til og med ligne ikke-smittsomme lungesykdommer som lungeemboli, neoplasmer og andre betennelsesprosesser i lungene.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostikk lungebetennelser

Diagnosen mistenkes basert på symptomer og bekreftes med røntgen av thorax. Den alvorligste tilstanden som feildiagnostiseres som lungebetennelse er lungeemboli, som er mer sannsynlig hos pasienter med minimal sputumproduksjon, ingen samtidig akutt respiratorisk virusinfeksjon eller systemiske symptomer, og ingen risikofaktorer for tromboembolisme.

Røntgen av thorax viser nesten alltid en viss grad av infiltrat; sjelden er det ingen infiltrat i løpet av de første 24 til 48 timene av sykdommen. Generelt sett er det ingen spesifikke funn som skiller én type infeksjon fra en annen, selv om multilobære infiltrater tyder på S. pneumoniae- eller Legionella pneumophila-infeksjon, og interstitiell lungebetennelse tyder på en viral eller mykoplasmal etiologi.

Innlagte pasienter bør ta fullstendig blodtelling og ta elektrolytter, blodurea nitrogen og kreatinin for å bestemme hydreringsstatus og risiko. To blodkulturer tas for å oppdage pneumokokkbakteriemi og sepsis, siden omtrent 12 % av alle pasienter innlagt på sykehus med lungebetennelse har bakteriemi; S. pneumoniae står for to tredjedeler av disse tilfellene.

Det pågår forskning for å avgjøre om blodkulturresultatene er viktige nok til å veilede behandlingen til å rettferdiggjøre kostnadene ved testingen. Pulsoksimetri eller arteriell blodgasstesting bør også utføres.

Det er vanligvis ingen indikasjon for testing, inkludert sputumundersøkelse, for å identifisere patogenet. Unntak kan gjøres for kritisk syke pasienter der det er mistanke om en medikamentresistent eller uvanlig organisme (f.eks. tuberkulose), og pasienter hvis tilstand forverres eller som ikke responderer på behandling innen 72 timer. Nytten av Gram-farging og -dyrking av sputum er fortsatt tvilsom fordi prøver ofte er forurenset og det totale diagnostiske utbyttet er lavt. Hos pasienter som ikke produserer sputum, kan prøver innhentes ikke-invasivt ved enkel ekspektorasjon eller etter inhalasjon av hypertonisk saltvann, eller pasienten kan gjennomgå bronkoskopi eller endotrakeal suging, som enkelt kan utføres gjennom et endotrakealt rør hos mekanisk ventilerte pasienter. Hos pasienter med forverret tilstand og som ikke responderer på bredspektret antibiotikabehandling, bør undersøkelsen omfatte mykobakterielle og soppfarginger og -dyrkinger.

Ytterligere testing er indisert under visse omstendigheter. Personer med risiko for Legionella-pneumoni (f.eks. pasienter som røyker, har kronisk lungesykdom, er over 40 år, får cellegiftbehandling eller tar immunsuppressive midler for organtransplantasjon) bør ta en urintest for Legionella-antigener, som forblir positiv lenge etter at behandlingen har startet, men bare påviser L pneumophila serogruppe 1 (70 % av tilfellene).

En firedobling av antistofftitre til > 1:128 (eller i et enkelt rekonvalesent serum > 1:256) regnes også som diagnostisk. Disse testene er spesifikke (95–100 %), men ikke veldig sensitive (40–60 %). En positiv test indikerer derfor infeksjon, men en negativ test utelukker det ikke.

Spedbarn og små barn med mulig RSV-infeksjon bør gjennomgå hurtig antigentesting med nese- eller halsprøver. Det finnes ingen andre tester for viral lungebetennelse; viruskultur og serologisk testing er sjelden tilgjengelig på klinikken.

PCR-testen (for mykoplasma og klamydia) er ennå ikke allment tilgjengelig, men har gode muligheter på grunn av høy sensitivitet og spesifisitet, samt rask utførelse.

Det finnes en test for SARS-assosiert koronavirus, men dens rolle i klinisk praksis er ukjent, og bruken er begrenset utenfor kjente utbrudd. I sjeldne tilfeller bør miltbrann vurderes.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling lungebetennelser

Risikovurdering utføres for å identifisere de pasientene som trygt kan behandles poliklinisk og de som trenger sykehusinnleggelse på grunn av høy risiko for komplikasjoner. Risikovurdering bør støtte, ikke erstatte, kliniske data fordi mange umålte faktorer påvirker valg av behandlingssted, inkludert etterlevelse, evne til egenomsorg og ønske om å unngå sykehusinnleggelse. Innleggelse på intensivavdeling er nødvendig for pasienter som trenger mekanisk ventilasjon og for pasienter med hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90 mmHg). Andre kriterier for innleggelse på intensivavdeling inkluderer en respirasjonsfrekvens større enn 30/min, PaO2/inspirert O2 (PO2) mindre enn 250, multilobær pneumoni, diastolisk blodtrykk mindre enn 60 mmHg, forvirring og blodurea større enn 19,6 mg/dl. Passende behandling inkluderer oppstart av antibiotikabehandling så snart som mulig, helst innen 8 timer etter debut. Støttende behandling for lungebetennelse inkluderer væske, febernedsettende midler, smertestillende midler og O2 for pasienter med hypoksemi.

Fordi mikroorganismer er vanskelige å identifisere, velges antibiotika basert på sannsynlige patogener og alvorlighetsgraden av sykdommen. Konsensusretningslinjer har blitt utviklet av mange profesjonelle organisasjoner. Retningslinjene bør skreddersys til lokale patogenfølsomhetsmønstre, tilgjengelige medisiner og individuelle pasientkarakteristikker. Det er viktig å merke seg at ingen av retningslinjene anbefaler behandling for viral lungebetennelse.

Ribavirin og spesifikt immunglobulin har blitt brukt alene eller i kombinasjon for RSV-assosiert bronkiolitt hos barn, men effektdata er motstridende. Ribavirin brukes ikke hos voksne med RSV-infeksjon. Amantadin eller rimantadin 200 mg oralt én gang daglig, gitt innen 48 timer etter sykdomsdebut, reduserer varigheten og alvorlighetsgraden av symptomer hos pasienter med antatt influensa under en epidemi, men effekten i å forhindre negative utfall av influensapneumoni er ukjent. Zanamivir (10 mg inhalert to ganger daglig) og oseltamivir (75 mg oralt to ganger daglig, eller 150 mg to ganger daglig i alvorlige tilfeller) er like effektive i å redusere varigheten av symptomer forårsaket av influensa A eller B hvis de startes innen 48 timer etter symptomdebut, selv om zanamivir kan være kontraindisert hos pasienter med astma. Acyklovir 5–10 mg/kg IV hver 8. time for voksne eller 250–500 mg/m2 kroppsoverflate IV hver 8. time for barn er beskyttende mot lungeinfeksjon forårsaket av vannkoppe-zostervirus. Hvis antiviral behandling ikke startes innen 48 timer etter sykdomsdebut, bør antivirale legemidler gis til pasienter med influensa etter 48 timer. Noen pasienter med viral lungebetennelse, spesielt influensa, utvikler ytterligere bakterielle infeksjoner og trenger antibiotika mot S. pneumoniae, H. influenzae og Staphylococcus aureus. Med empirisk behandling forbedres 90 % av pasientene med bakteriell lungebetennelse, med bedring av hoste og dyspné, feber, brystsmerter og antall hvite blodlegemer. Manglende bedring bør gi mistanke om en atypisk organisme, resistens mot et upassende bredspektret antibiotikum, koinfeksjon eller superinfeksjon med et annet patogen, obstruktiv endobronkial sykdom, immunsuppresjon, fjerne infeksjonsfokus med reinfeksjon (ved pneumokokkinfeksjon) eller dårlig etterlevelse av behandling (ved polikliniske pasienter). Hvis ingen av disse årsakene bekreftes, skyldes behandlingssvikt sannsynligvis utilstrekkelig immunforsvar.

Behandling av viral lungebetennelse utføres ikke, siden de fleste virale lungebetennelser forsvinner uten den.

Pasienter over 35 år bør gjennomgå en ny røntgenundersøkelse 6 uker etter behandling. Vedvarende infiltrat gir mistanke om en mulig ondartet endobronkial formasjon eller tuberkulose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Forebygging

Noen former for samfunnservervet lungebetennelse kan forebygges med pneumokokkkonjugatvaksine (for pasienter < 2 år), H. influenzae B (HIB)-vaksine (for pasienter < 2 år) og influensavaksine (for pasienter > 65 år). Pneumokokk-, HIB- og influensavaksine anbefales også for høyrisikopasienter. Høyrisikopasienter som ikke er vaksinert mot influensa, kan få amantadin, rimantadin eller oseltamivir under influensaepidemier.

[ 28 ], [ 29 ]

Prognose

Polikliniske kandidater forbedrer seg vanligvis innen 24 til 72 timer. Innlagte pasienter kan forbedre seg eller forverres avhengig av deres underliggende medisinske tilstander. Aspirasjon er en viktig risikofaktor for død, i likhet med høyere alder, antall og art av underliggende medisinske tilstander og visse patogener. Døden kan være forårsaket av lungebetennelse i seg selv, progresjon til et septisk syndrom som skader andre organer, eller forverring av underliggende medisinske tilstander.

Pneumokokkinfeksjon står fortsatt for omtrent 66 % av alle dødelige tilfeller av samfunnservervet lungebetennelse med kjent patogen. Total dødelighet hos innlagte pasienter er omtrent 12 %. Ugunstige prognostiske faktorer inkluderer alder <1 år eller >60 år; involvering av mer enn én lapp; antall hvite blodlegemer i perifert blod <5000/μL; komorbiditet (hjertesvikt, kronisk alkoholisme, lever- og nyresvikt), immunsuppresjon (agammaglobulinemi, anatomisk eller funksjonell asplenisme), infeksjon med serotypene 3 og 8, og hematogen spredning med positive blodkulturer eller med ekstrapulmonale komplikasjoner (leddgikt, hjernehinnebetennelse eller endokarditt). Spedbarn og barn har særlig risiko for pneumokokk-otitt i media, bakteriemi og hjernehinnebetennelse.

Dødeligheten for Legionella-infeksjon er 10–20 % blant pasienter med samfunnservervet lungebetennelse og er høyere blant immunsupprimerte eller innlagte pasienter. Pasienter som responderer på behandling, kommer seg svært sakte, og radiografiske forandringer vedvarer vanligvis i mer enn 1 måned. De fleste pasienter trenger sykehusinnleggelse, mange trenger respiratorstøtte, og 10–20 % dør til tross for tilstrekkelig antibiotikabehandling.

Mykoplasma-pneumoni har en gunstig prognose; nesten alle pasienter blir friske. Chlamydia pneumoniae responderer saktere på behandling enn mykoplasma og har en tendens til å få tilbakefall etter for tidlig behandlingsslutt. Unge mennesker blir vanligvis friske, men dødeligheten blant eldre når 5–10 %.

[ 30 ], [ 31 ]