Behandling av lungebetennelse

Kompleks behandling av lungebetennelse bør ta sikte på å undertrykke infeksjonen, gjenopprette lunge- og generell motstand, forbedre dreneringsfunksjonen til bronkiene og eliminere komplikasjoner av sykdommen.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Det første spørsmålet en lege må ta stilling til er hvor en pasient med samfunnservervet lungebetennelse skal behandles: på sykehus eller hjemme? I følge moderne konsepter kan de fleste pasienter med ukomplisert samfunnservervet lungebetennelse behandles hjemme.

Les også: Lungebetennelse - Behandlingsregime og ernæring Antibakterielle legemidler for behandling av lungebetennelse Patogenetisk behandling av lungebetennelse Symptomatisk behandling av lungebetennelse Bekjempelse av komplikasjoner av akutt lungebetennelse Fysioterapi, treningsterapi, pusteøvelser for lungebetennelse Sanatorium- og feriestedbehandling og rehabilitering for lungebetennelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse av pasienter med samfunnservervet lungebetennelse (European Respiratory Society, 1997)

• Septisk sjokk
• PaO2 < 60 mmHg eller PaCO2 _> 50 mmHg ved innånding av _romluft
• Leukopeni < 4 x 709 ^/ l eller leukocytose > 20 x 109 ^/ l
• Anemi (hemoglobin < 90 g/l eller hematokrit < 30 %)
• Nyresvikt (urea > 7 mmol/l)
• Sosiale indikasjoner (manglende evne til å ta vare på pasienten hjemme)

De viktigste faktorene som avgjør beslutningen om behandlingssted for en pasient med lungebetennelse er sykdommens alvorlighetsgrad, tilstedeværelsen av komplikasjoner, samt risikofaktorer for et ugunstig sykdomsforløp og et dødelig utfall. Det bør imidlertid huskes at den endelige beslutningen om sykehusinnleggelse kan påvirkes av sosiale og hverdagslige faktorer, for eksempel umuligheten av å ta vare på pasienten hjemme.

I alvorlige tilfeller av lungebetennelse, som er forbundet med høy dødelighet, bør pasienten legges inn på intensivavdelingen eller gjenopplivningsavdelingen (ICU). For tiden anses hovedindikasjonene for innleggelse av en pasient på intensivavdelingen å være følgende:

• respirasjonsfrekvens > 30;
• behovet for kunstig ventilasjon;
• radiologiske tegn på rask progresjon av lungebetennelse (økning i størrelsen på lungeinfiltrasjon > 50 % innen 48 timer);
• septisk sjokk (absolutt indikasjon);
• behovet for å administrere vasopressorer for å opprettholde systemisk arterielt trykk;
• alvorlig respirasjonssvikt, spesielt forholdet mellom arterielt oksygentrykk og andelen oksygen i den inspirerte gassblandingen (PaO2/PCO2) < 250 (eller < 200 ved KOLS) og tegn på tretthet i respirasjonsmusklene;
• akutt nyresvikt;
• diurese < 30 ml/t;
• andre komplikasjoner av lungebetennelse, inkludert disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom, hjernehinnebetennelse, etc.

Etiotropisk behandling av lungebetennelse

Antibakterielle legemidler er grunnlaget for behandling av lungebetennelse. Valget av det mest effektive legemidlet avhenger av mange faktorer, først og fremst av nøyaktigheten av identifiseringen av lungebetennelsespatogenet, bestemmelse av dets følsomhet for antibiotika og tidlig igangsetting av tilstrekkelig behandling av lungebetennelse med antibiotika. Selv med et velutstyrt mikrobiologisk laboratorium kan imidlertid etiologien til lungebetennelse bare fastslås i 50–60 % av tilfellene. Dessuten tar det minst 24–48 timer å få resultatene av mikrobiologisk analyse, mens antibiotikabehandling av lungebetennelse bør foreskrives umiddelbart etter at diagnosen lungebetennelse er stilt.

Det bør også tas i betraktning at lungebetennelse i 10–20 % av tilfellene er forårsaket av bakterielle assosiasjoner (blandet infeksjon), for eksempel «typiske» og «atypiske» (intracellulære) patogener (mykoplasma, klamydia, legionella, etc.). Sistnevnte kan som kjent ikke påvises med klassiske rutinemetoder innen mikrobiologisk forskning, noe som skaper alvorlige vanskeligheter med å velge tilstrekkelig etiotropisk behandling.

I denne forbindelse er det første valget av antibiotika vanligvis empirisk og basert på en analyse av den spesifikke kliniske og epidemiologiske situasjonen der en gitt pasient utviklet lungebetennelse, og tar hensyn til faktorer som øker risikoen for infeksjon med et bestemt patogen.

Valg av antibiotika for empirisk behandling av samfunnservervet lungebetennelse

La oss huske at de vanligste patogenene for samfunnservervet lungebetennelse er:

• pneumokokker (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mykoplasmer (Mycoplasma spp.);
• klamydia (Chlamydophila eller Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Dessuten står pneumokokkinfeksjon for mer enn halvparten av tilfellene av samfunnservervet lungebetennelse, og ytterligere 25 % av lungebetennelsestilfellene er forårsaket av Haemophilus influenzae, Moraxella eller intracellulære mikroorganismer. Mye sjeldnere (i 5–15 % av tilfellene) er årsakene til samfunnservervet lungebetennelse noen gramnegative bakterier av Enterobakterieaceae-familien, Staphylococcus aureus, anaerobe bakterier, Pseudomonas aeruginosa og andre. Det bør huskes at antallet medikamentresistente stammer av pneumokokker og andre patogener har økt betydelig de siste årene, noe som kompliserer valget av et passende antibakterielt middel for etiotropisk behandling av samfunnservervet lungebetennelse betydelig.

Tabellen presenterer de viktigste modifiserende faktorene som øker risikoen for infeksjon med antibiotikaresistente stammer av pneumokokker, gramnegative bakterier og Pseudomonas aeruginosa.

Modifiserende faktorer som øker risikoen for infeksjon med visse patogener (ifølge H. Cossiere et al., 2000)

Virulente patogener	Modifiserende faktorer
Penicillinresistente, medikamentresistente pneumokokker	Alder over 65 år Resept på beta-laktamantibiotika i løpet av de siste | 3 månedene Alkoholisme Immunsuppressive tilstander og sykdommer (inkludert glukokortikoidbehandling) Tilstedeværelsen av flere samtidige sykdommer Barn som går i barnehager/barnehager
Gram-negative enterobakterier	Beboere på sykehjem Samtidige sykdommer i lunger og hjerte Tilstedeværelsen av flere samtidige sykdommer Nylig antibiotikabehandling for lungebetennelse
Pseudomonas aeruginosa	Sykdommer med endringer i lungenes struktur (f.eks. bronkiektasi) Kortikosteroidbehandling (mer enn 10 mg prednisolon per dag) Tar et bredspektret antibiotika i mer enn 7 dager i løpet av den siste måneden Dårlig ernæring

For tiden er det foreslått et stort antall empiriske behandlingsregimer for samfunnservervet lungebetennelse, der visse antibakterielle legemidler foretrekkes.

I henhold til nasjonale og de fleste europeiske anbefalinger er de foretrukne legemidlene for behandling av samfunnservervet lungebetennelse av mild til moderat alvorlighetsgrad aminopenicilliner (amoksicillin, amoksicillin/klavulansyre, amoksicillin) og moderne makrolider (klaritromycin, azitromycin, roksitromycin, spiramycin, etc.). Hos pasienter med risikofaktorer anbefales det å foreskrive en kombinasjonsbehandling av lungebetennelse med betalaktamer (andre og tredje generasjons cefalosporiner, amoksicillin, etc.) i kombinasjon med "nye" makrolider. Monoterapi med "respiratoriske" fluorokinoloner av tredje og fjerde generasjon (levofloksacin, moksifloksacin) er også mulig.

Amoksicillin er et moderne legemiddel fra gruppen aminopeptiske cillipider. Virkningen strekker seg til grampositiv og gramnegativ mikroflora (streptokokker, pneumokokker, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter, etc.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, etc. er ikke følsomme for amoksicillin.

Amoksicillin er et derivat av ampicillin, men overgår det betydelig i farmakokinetiske egenskaper og er mer aktivt mot pneumokokker. På grunn av sin høye biotilgjengelighet (ca. 85–90 %) regnes amoksicillin som det beste orale antibiotikumet i verden. Vanlig dose for voksne ved oralt inntak er 0,5–1,0 g 3 ganger daglig, og ved parenteral administrasjon (intravenøst eller intramuskulært) – 1 g hver 8.–12. time.

Amoksicillin/klavulanat (Amoksiklov, Augmentin) er et kombinasjonslegemiddel av amoksicillin og PA og klavulansyre, som er en hemmer av beta-laktamaser produsert av mange moderne stammer av stafylokokker, gramnegative bakterier og noen anaerober, og ødelegger beta-laktamringen til pepiciliner, cefalosporiner og monobaktamer. På grunn av klavulansyrens evne til å hemme den negative effekten av bakterielle beta-laktamaser, utvides virkningsspekteret betydelig, og aktiviteten til amoksicillin mot de fleste stafylokokker, gramnegative bakterier, ikke-sporedannende anaerober og noen stammer av Klebsiella spp. og E. coli økes betydelig.

Amoxiclavs aktivitet mot pneumokokker er ikke forskjellig fra amoxicillins (uten clavulanat), siden pneumokokker ikke skiller ut beta-laktamaser. I likhet med amoxicillin er amoxiclava ikke effektivt i behandling av infeksjoner forårsaket av Pseudomonas aeruginosa. Amoxiclava foreskrives oralt med 375–625 mg (for amoxicillin) 3 ganger daglig i form av tabletter eller pulver til suspensjon. Parenteralt administreres legemidlet med 1,2 g hver 6.–8. time.

Ampicillin tilhører også aminopepicillingruppen og ligner amoksicillin i sitt virkningsspekter, og påvirker grampositiv og i mindre grad gramnegativ flora, inkludert streptokokker, pneumokokker, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, etc. Legemidlet er mindre aktivt enn amoksicillin, men tolereres godt, og bruken forårsaker sjelden toksiske reaksjoner, selv ved langvarig bruk av høye doser av legemidlet. Parenteral ampicillin foreskrives i en daglig dose på 2-4 g, fordelt på 3-4 administreringer. De fleste stafylokokkerstammer er ikke følsomme for ampicillin. Ved bruk av "beskyttet" ampicillin (ampicillin/sulbaktam) utvides imidlertid virkningsspekteret, og legemidlet blir aktivt mot mange stammer av Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis.

I medisinsk praksis har det kombinerte legemidlet ampiox med et fast forhold mellom ampicillin og oksacillin (2:1 for parenteral administrering) blitt utbredt. Teoretisk sett har ampiox egenskaper som er iboende i begge komponentene. Oksacillin er kjent for å være et av de effektive antistafylokokkmedisinene, og viser aktivitet mot penicillinresistente stafylokokker (PRSA), som er resistente mot ampicillin og andre "ubeskyttede" aminopenicilliner. Samtidig er oksacillins aktivitet mot pneumokokker og streptokokker relativt lav. Legemidlet er inaktivt mot alle gramnegative aerober, enterokokker, alle anaerober og intracellulære patogener.

Likevel har en viktig egenskap ved oksacillin, som er en del av ampiox, frem til nå vært dens evne til å binde penicillinase (ß-laktamase) til gramnegative bakterier og dermed forhindre at disse bakteriene ødelegger beta-laktamringen til ampiox. Imidlertid virker denne positive egenskapen til oksacillin for tiden svært tvilsom, siden de fleste gramnegative mikroorganismer produserer beta-laktamaser, som faktisk ødelegger begge komponentene i ampiox. Med andre ord er effektiviteten til ampiox mot gramnegative patogener i de fleste tilfeller ikke så høy. I tillegg er innholdet av oksacillin i ampiox (bare 1/3 av det kombinerte legemidlet) klart utilstrekkelig for effektiv virkning på stafylokokker.

Kombinasjonen av ampicillin og oksacillin i ampiox fremstår dermed som fullstendig uberettiget og utdatert. Mye mer effektivt er bruken av «beskyttet» ampicillin/sulbactam eller amoksiklav, som om nødvendig kan kombineres med administrering av tilstrekkelige doser «rent» oksacillin, aminoglykosider (gentamicin, amikacin) eller andre antistafylokokkmedisiner.

Makrolider er en gruppe antibiotika som er svært aktive mot grampositive kokker (streptokokker, pneumokokker, Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis), noen gramnegative bakterier (Haemophilus influenzae), noen anaerober (B./ragilis, clostridia, etc.) og intracellulære patogener (klamydia, mykoplasma, legionella, campylobacter, rickettsia, etc.). Makrolider er ikke effektive mot gramnegative bakterier i E. coli-familien, Pseudomonas aeruginosa, enterokokker og noen andre.

For tiden brukes de såkalte "nye" makrolidene av III-IV-generasjonen hovedsakelig til behandling av lungebetennelse:

• klaritromycin;
• roksitromycin;
• azitromycin;
• spiramycin.

Oral administrering av «gamle» makrolider (erytromycin, oleandomycin) anbefales ikke på grunn av mangel på pålitelig informasjon om effekt og biotilgjengelighet av kommersielt tilgjengelige erytromycinpreparater. Om nødvendig kan parenteral erytromycin brukes, som administreres intravenøst via jetstrøm eller infusjon i en dose på 0,2–0,5 g 4 ganger daglig. Tabell 3.19 viser omtrentlige daglige doser av «nye» makrolider som anbefales for behandling av samfunnservervet lungebetennelse.

Doser av "nye" makrolider i behandlingen av lungebetennelse hos voksne (ifølge Yu.B. Belousov og SM Shotunov, 2001)

Makrolidlegemiddel	Doser
	Når det tas oralt	Ved intravenøs administrering
Spiramycin	6–9 millioner IE (2–3 g) per dag fordelt på 2 doser, uavhengig av måltider	4,5–9 millioner IE per dag fordelt på 2 doser
Roksitromycin	0,15–0,3 ganger daglig før måltider	-
Klaritromycin	0,25–0,5 2 ganger daglig, uavhengig av matinntak	500 mg per dag i 5 dager, deretter oralt i ytterligere 5 dager
Aetromycin	0,5–1,0 g én gang daglig én time eller 2 timer etter måltider
	5-dagers kur: 1. dag - 0,5–1 g én gang daglig; påfølgende dager: 0,25–0,5 g per dag
	3-dagers kur: daglig 0,5–1 g 1 gang daglig

Cefalosporiner tilhører også ß-laktamantibiotika og har et bredt spekter av antibakteriell aktivitet, virker på gramnegativ og grampositiv flora og forårsaker allergiske reaksjoner 5–10 ganger sjeldnere. Ved samfunnservervet lungebetennelse brukes vanligvis cefalosporiner av andre og tredje generasjon.

Ved milde tilfeller av lungebetennelse, spesielt ved hjemmebehandling, anbefales det å bruke det orale andregenerasjonslegemidlet cefuroksim (Ketocef, Zinacef), som har høy aktivitet mot pneumokokker og noen gramnegative bakterier - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli, etc. Legemidlet tas i en dose på 250-500 mg 2 ganger daglig etter måltider. I mer alvorlige tilfeller av sykdommen administreres cefuroksim intravenøst eller intramuskulært i en dose på 750-1500 mg 3 ganger daglig.

I de senere år, når parenteral administrering av cefalosporiner er nødvendig, har tredjegenerasjons legemidler blitt brukt oftere - cefotaksim og ceftriakson. De overgår andre antibiotika i denne gruppen i alvorlighetsgraden av sin virkning på de fleste gramnegative patogener og streptokokker. Ceftriakson (Rocefii, Lendacin) har en spesielt høy aktivitet mot Haemophilus influenzae og pneumokokker. Legemidlet har blitt foretrukket de siste årene fordi det, på grunn av sin lange halveringstid, kan administreres én gang daglig i en dose på 1-2 g. Cefotaksim er noe dårligere enn ceftriakson i sin virkning på grampositive og gramnegative bakterier. Det administreres i en dose på 3-6 g per dag i 3 administreringer.

Fjerde generasjons cefalosporiner inkluderer cefepim og cefpirom. De viser svært høy aktivitet mot gramnegative bakterier, inkludert stammer som er resistente mot andre cefalosporiner, og virker på Pseudomonas aeruginosa. De er også svært effektive mot grampositiv flora, inkludert streptokokker og stafylokokker. Fjerde generasjons cefalosporiner viser svært høy aktivitet mot Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella og anaerober. Cefepim administreres intramuskulært eller intravenøst med 1 g 2 ganger daglig, og cefpirom administreres intravenøst med 1-2 g hver 12. time. Det anbefales å bruke fjerde generasjons cefalosporiner kun i alvorlige tilfeller av samfunnservervet lungebetennelse og/eller ved tilstedeværelse av samtidige sykdommer og andre risikofaktorer som øker sannsynligheten for ugunstige utfall av sykdommen.

Fluorokinoloner er en gruppe antibiotika som har en uttalt bakteriedrepende effekt på gram-negativ og gram-positiv flora. Det bør imidlertid huskes at ciprofloksacin (en andre generasjons fluorokinolon), som er mye brukt i klinisk praksis, viser relativt lav aktivitet mot pneumokokker, mykoplasmer og klamydia.

For tiden anbefales det ved lungebetennelse å bruke såkalte "respiratoriske" fluorokinoloner av tredje og fjerde generasjon (levofloksacin, moksifloksacin, etc.), som har svært høy aktivitet mot pneumokokker, klamydia, mykoplasma og gramnegative patogener. Moksifloksacin viser i tillegg aktivitet mot ikke-sporedannende anaerober (B. fragilis, etc.).

Levofloksacin (Tavanic) – et tredjegenerasjons legemiddel – brukes i en dose på 250–500 mg én gang daglig ved oral inntak og 0,5–1,0 g per dag ved intravenøs inntak. Moksifloksacin – (et fjerdegenerasjons legemiddel) tas oralt i en dose på 400 mg én gang daglig.

Det bør legges til at noen antibiotika, som fortsatt er mye brukt i medisinsk praksis for behandling av samfunnservervet lungebetennelse (gentamicin, amikacin, ko-trimoksazol, etc.), selv om de er svært effektive antimikrobielle legemidler, har et relativt smalt virkningsspekter, hovedsakelig rettet mot gramnegativ flora, anaerober, stafylokokker, etc. Som regel har de svært lav aktivitet mot pneumokokker, Haemophilus influenzae og intracellulære patogener, dvs. mot de hyppigste etiologiske faktorene for samfunnservervet lungebetennelse. Bruk av disse legemidlene anbefales kun i alvorlige tilfeller av lungebetennelse eller i nærvær av samtidige sykdommer og risikofaktorer som forverrer prognosen for sykdommen, som er assosiert med gramnegativ mikroflora og anaerober. I milde og moderate tilfeller av samfunnservervet lungebetennelse er bruk av disse legemidlene i de fleste tilfeller meningsløs og til og med skadelig, siden det øker risikoen for å utvikle uønskede bivirkninger og komplikasjoner av slik behandling (hyppige allergiske reaksjoner, pseudomembranøs kolitt, Stevens-Johnsons syndrom, Lyells syndrom, etc.).

Som nevnt ovenfor, inkluderer empirisk etiotropisk behandling av lungebetennelse i de fleste tilfeller bruk av et av de listede effektive antibiotikaene (monoterapi med amoksicillin, moderne makrolider, andre og tredje generasjons cefalosporiner, "respiratoriske" fluorokinoloner).

I milde tilfeller av samfunnservervet lungebetennelse som ikke krever sykehusinnleggelse av pasienten (behandling hjemme) og fravær av risikofaktorer, er oral administrering av amoksicillin, amoksiklav eller moderne makrolider tillatt. Om nødvendig foreskrives alternative orale legemidler (amoksiklav, cefuroksim, levofloksacin, moksifloksacin).

Behandling av samfunnservervet lungebetennelse av moderat alvorlighetsgrad og pasienter med forverrende risikofaktorer bør startes på sykehus (eller, der det er mulig, hjemme) med parenteral (intravenøs eller intramuskulær) administrering av "beskyttede" aminopenicilliner eller moderne makrolider, og kombineres om nødvendig. Hvis slik behandling av lungebetennelse er ineffektiv, foreskrives alternative legemidler:

• cefalosporiner av andre og tredje generasjon (parenteral cefuroksim, ceftriakson eller cefotaksim), helst i kombinasjon med moderne makrolider;
• monoterapi med "respiratoriske" fluorokinoloner av III-IV generasjoner (parenteral levofloksacin).

Det bør huskes at effektiviteten av antibiotikabehandling av lungebetennelse først og fremst vurderes ut fra pasientens kliniske tilstand og resultatene av noen laboratorietester, som ved valg av tilstrekkelig behandling for lungebetennelse bør forbedres i løpet av de neste 48–72 timene. I løpet av denne tiden er det upassende å endre behandlingen av lungebetennelse med antibiotika, inkludert forskrivning av alternative legemidler, i de fleste tilfeller av samfunnservervet lungebetennelse, siden det er bevist at selv med tilstrekkelig behandling kan feber vedvare i 2–4 dager, og leukocytose i 4–5 dager. Unntak er tilfeller der pasientens tilstand forverres tydelig og raskt: feber og rus øker, respirasjonssvikt utvikler seg, auskultatoriske og radiografiske tegn på lungebetennelse øker, leukocytose og kjerneforskyvning til venstre øker. I disse tilfellene er det nødvendig å gjennomføre en grundig tilleggsundersøkelse (gjentatt røntgen av brystet, bronkoskopi med innhenting av materiale fra nedre luftveier, computertomografi, etc.), som bidrar til å visualisere områder med utviklende lungevevsødeleggelse, pleuraeffusjon og andre patologiske forandringer som var fraværende under den første undersøkelsen. Mikrobiologisk undersøkelse av sputum og materiale innhentet under bronkoskopi kan avdekke antibiotikaresistente eller uvanlige patogener, som Mycobacterium tuberculosis, sopp, etc.

Alvorlig forløp av samfunnservervet lungebetennelse og tilstedeværelsen av risikofaktorer som forverrer prognosen for sykdommen, krever som regel utnevnelse av kombinert behandling av lungebetennelse, primært rettet mot polymikrobielle assosiasjoner av patogener som ofte oppdages i disse tilfellene. Følgende behandlingsregimer brukes oftest:

• parenteral amoksiklav i kombinasjon med parenterale makrolider (spiramycin, klaritromycin, erytromycin);
• tredje generasjons cefalosporiner (cefotaksim eller ceftriakson) i kombinasjon med parenterale makrolider;
• fjerde generasjons cefalosporiner (cefepim) i kombinasjon med makrolider;
• monoterapi med "respiratoriske" fluorokinoloner (intravenøs levofloksacin).

Kombinasjonen av cefalosporiner med makrolider forsterker deres antipneumokokkvirkning. En slik kombinasjon "dekker" nesten hele spekteret av mulige patogener for alvorlig samfunnservervet lungebetennelse. Ikke mindre effektiv er monoterapi med "respiratoriske" parenterale fluorokinoloner med økt antipneumokokkaktivitet. Det bør tas i betraktning at bruk av "gamle" fluorokinoloner (ciprofloksacin) ikke har mye fordel i forhold til betalaktamantibiotika.

Intravenøse infusjoner av karbapenemer (imipemem, meropenem), inkludert i kombinasjon med moderne makrolider, kan brukes som alternative legemidler for behandling av alvorlig samfunnservervet lungebetennelse.

Karbapenemer er ß-laktamantibiotika med et ultrabredt virkningsspekter. De viser høy aktivitet mot grampositive og gramnegative aerobe og anaerobe mikrofloraer, inkludert Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterokokker, Stafylokokker, Listeria, Mycobacteria, etc. Imipepem (tienam) er mer effektivt mot grampositive patogener. Meropepem viser høyere aktivitet mot gramnegative patogener, spesielt Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, etc.

Karbapenemer er inaktive mot meticillinresistente stafylokokker (S. aureus, S. epidermalis), noen stammer av Enterococcus faecium og intracellulære patogener. Sistnevnte omstendighet understreker behovet for en kombinasjon av karbapenemer med parenterale moderne makrolider.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot behandling av abscesserende lungebetennelse, hvis forårsakende agens vanligvis er blandet flora - en kombinasjon av anaerober (vanligvis Prevotella melaninogenlca) med aerober (vanligvis Staphylococcus aureus, sjeldnere - gramnegative bakterier, inkludert Pseudomonas aeruginosa).

Ved mistanke om at gramnegativ mikroflora, inkludert Pseudomonas aeruginosa, spiller en rolle i utviklingen av abscesserende lungebetennelse, anbefales det å bruke såkalte antipseudomonas ß-laktamantibiotika (cefazidim, cefepim, imipem, meropenem) i kombinasjon med parenterale makrolider og ciprofloksacin. Ved behandling av abscesserende lungebetennelse brukes ofte kombinasjoner av et antianaerobt antibiotikum (metronidazol) med legemidler som har en antistafylokokkeffekt (første generasjons cefalosporiner). Monoterapi med parenterale fluorokinoloner av tredje og fjerde generasjon er også effektiv. Bruk av antibiotika ved abscesserende lungebetennelse bør kun være parenteral og i de fleste tilfeller fortsette i minst 6–8 uker.

Tabellen viser gjennomsnittlig varighet av antibiotikabehandling for pasienter med lungebetennelse, avhengig av patogen. I de fleste tilfeller er 7–10 dagers bruk tilstrekkelig med et tilstrekkelig utvalg av antibiotika. For lungebetennelse forårsaket av atypiske patogener økes den optimale behandlingsvarigheten til 14 dager, og for legionella- eller stafylokokkinfeksjoner – opptil 21 dager. Behandling av lungebetennelse forårsaket av gramnegative enterobakterier eller Pseudomonas aeruginosa bør være minst 21–42 dager.

Gjennomsnittlig varighet av antibiotikabehandling avhengig av årsaken til lungebetennelse (ifølge Yu.K. Novikov)

Ekscitator	Varighet av terapi
Pneumokokker	3 dager etter normalisering av temperaturen (minst 5–7 dager)
Enterobakterier og Pseudomonas aeruginosa	21–42 dager
Stafylokokker	21 dager
Pneumocystis	14–21 dager
Legionella	21 dager
Lungebetennelse komplisert av abscessdannelse	42–56 dager

De mest pålitelige retningslinjene for seponering av antibiotika, i tillegg til den positive dynamikken i det kliniske bildet av sykdommen, er normalisering av røntgenbildet, hemogrammet og sputumet. Det bør huskes at hos de fleste pasienter med pneumokokkpneumoni skjer fullstendig "røntgengjenoppretting" innen 4-5 uker, selv om den hos noen pasienter er forsinket i 2-3 måneder. Ved pneumokokkpneumoni komplisert av bakteriemi observeres fullstendig reversert utvikling av pneumonisk infiltrasjon innen 8 uker bare hos 70 % av pasientene, og hos de resterende pasientene - bare innen 14-18 uker. Tidspunktet for røntgengjenoppretting fra samfunnservervet lungebetennelse påvirkes mest av forekomsten av pneumonisk infiltrasjon, patogenets art og pasientenes alder.

Langsomt forverrende (langvarig) lungebetennelse kjennetegnes av langsom, reversert utvikling av radiografiske forandringer (reduksjon i størrelsen på pneumonisk infiltrasjon med mindre enn 50 % over 4 uker). Langvarig lungebetennelse bør ikke forveksles med tilfeller av sykdommen som er resistente mot behandling av lungebetennelse. De viktigste risikofaktorene for langvarig lungebetennelse er:

• alder over 55 år;
• kronisk alkoholisme;
• samtidige sykdommer (KOLS, hjertesvikt, nyresvikt, ondartede svulster, diabetes mellitus);
• alvorlig lungebetennelse;
• multilobær pneumonisk infiltrasjon;
• lungebetennelse forårsaket av svært virulente patogener (Legionella, stafylokokker, gramnegative enterobakterier, etc.);
• røyking;
• bakteriemi.

Valg av antibiotika for empirisk behandling av sykehuservervet lungebetennelse.

Sykehuspneumoni (nosokomial pneumoni) er kjent for å ha det alvorligste forløpet og høy dødelighet, med et gjennomsnitt på 10–20 %, og ved infeksjon med Pseudomonas aeruginosa – 70–80 %. La oss huske at de viktigste årsakene til nosokomial pneumoni er:

• pneumokokker {Streptococcus pneumoniae);
• aureus stafylokokker;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobe bakterier (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Blant patogenene for sykehuservervet lungebetennelse er andelen gramnegativ mikroflora, stafylokokker og anaerobe bakterier derfor svært høy. Sykehuslungebetennelse som ikke er assosiert med bruk av intubasjon eller ICL. De vanligste patogenene for sykehuslungebetennelse, hvis opprinnelse ikke er assosiert med bruk av endotrakealtube eller kunstig ventilasjon, er Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramnegative enterokokker, pneumokokker og Staphylococcus aureus. I disse tilfellene starter empirisk behandling av moderat lungebetennelse med parenteral administrering av følgende antibakterielle midler:

• "beskyttede" aminopenicilliner (amoksiklav, ampicillin/sulbaktam);
• cefalosporiner av II-IV generasjoner (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefpirom, cefepim);
• "respiratoriske" fluorokinoloner (levofloksacin).

Hvis det ikke er noen effekt eller lungebetennelsen er alvorlig, anbefales det å bruke en av følgende kombinasjonsbehandlingsregimer:

• en kombinasjon av «beskyttede» aminopenicilliner (amoksiklav, ampicillin/sulbaktam) med aminoglykosider av andre og tredje generasjon (amikacin, gentamicin);
• en kombinasjon av cefalosporiner av II-IV generasjoner (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefpirom, cefepim) med amikacin eller gentamicin;
• en kombinasjon av «beskyttede» ureidopenicilliner (anti-pseudomonas penicilliner) med aminoglykosider av andre og tredje generasjon;
• en kombinasjon av "respiratoriske" fluorokinoloner (levofloksacin) med aminoglykosider av andre og tredje generasjon.

I alle de ovennevnte ordningene inkluderer den antimikrobielle kombinasjonsbehandlingen av lungebetennelse aminoglykosider av andre og tredje generasjon. Dette skyldes det faktum at moderne aminoglykosider (gentamicin, amikacin, etc.) er effektive i behandling av alvorlige infeksjoner. Aminoglykosider er svært aktive mot noen grampositive (stafylokokker og/eller faecalis) og de fleste gramnegative patogener, inkludert enterokokkfamilien (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, etc.). Gentamicin og amikacin er svært aktive mot Haemophilus influenzae, mykoplasma og Pseudomonas aeruginosa. Derfor er hovedindikasjonen for bruk av dem sykehuspneumoni, mens bruken av dem er upassende ved samfunnservervet lungebetennelse av mild til moderat alvorlighetsgrad.

Det bør understrekes at amikacin har et noe bredere virkningsspekter enn klassisk gentamicin. Gentamicin foreskrives i en dose på 1,0–2,5 mg/t hver 8.–12. time, og amikacin – 500 mg hver 8.–12. time.

Hvis det ikke er noen effekt, er monoterapi med karbapepem indisert. Kombinasjon av disse med aminoglykosider av andre og tredje generasjon er mulig.

Hvis sannsynligheten for anaerob infeksjon er økt hos pasienter med sykehuspneumoni, anbefales en kombinasjon av andre og tredje generasjons cefalosporiner med moderne makrolider eller en kombinasjon av aminoglykosider med ciprofloksacin eller "respiratoriske" fluorokinoloner. En kombinasjon av et bredspektret antibiotikum med metronidazol er også mulig.

For eksempel, hos pasienter med OHMC, pasienter etter thorax-abdominale operasjoner eller med nasogastrisk sonde, når den viktigste patogenetiske faktoren i utviklingen av iosokomial lungebetennelse er aspirasjon av orofaryngeal mikroflora, er de forårsakende agensene for sykehuslungebetennelse anaerobe mikroorganismer (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (ofte antibiotikaresistente stammer), gramnegative enterobakterier (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), samt Pseudomonas aeruginosa og Proteus vulgaris. I disse tilfellene brukes "beskyttede" aminopenicilliner, andre og tredje generasjons cefalosporiner, karbapenemer og en kombinasjon av metronidazol med fluorokinoloner.

Hos pasienter med diabetes mellitus, kronisk alkoholisme, hvor lungebetennelse oftest er forårsaket av gramnegativ flora (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella, etc.), er de foretrukne legemidlene:

• "respiratoriske" fluorokinoloner;
• Kombinasjon av cefalosporiner av II-III generasjon med moderne makrolider. Sykehuservervet ventilatorassosiert lungebetennelse (BAII).

Sykehuservervede lungebetennelser som utvikler seg hos pasienter på mekanisk ventilasjon, ventilatorassosierte lungebetennelser (VAP), kjennetegnes av et spesielt alvorlig forløp og høy dødelighet. Årsakene til tidlig VAP er oftest pneumokokker, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus og anaerobe bakterier. Årsakene til sen VAP er medikamentresistente stammer av enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. og meticillinresistente stammer av Staphylococcus aureus (MRSA).

I disse sistnevnte tilfellene anbefales det å foreskrive antibiotika med høy antipseudomonal aktivitet:

• kombinasjoner av antipseudomonalt cefalosporin (ceftazidim) med tredjegenerasjons aminoglykosider (amikacin);
• kombinasjoner av ceftazidim med «respiratoriske» fluorokinoloner;
• en kombinasjon av "beskyttede" antipseudomonale ureidopenicilliner (ticarcillin/clavulansyre, piperacillin/tazobaktam) med amikacin;
• monoterapi for IV-generasjons cefalosporniomer (cefepim);
• monoterapi med karbanenem (imipepem, meropepem);
• kombinasjoner: ceftazidim, cefepim, meropepem eller imipem
• + andre generasjons fluorokinoloner (ciprofloksacin)
• + moderne makrolider.

Stafylokokkdestruktiv lungebetennelse. Ved mistanke om stafylokokkpneumoni kan følgende parenterale etiotropiske behandlingsregimer være effektive:

• oksacillin i maksimalt tillatte doser (ikke bruk "ampiox"!);
• "beskyttede" aminopenicilliner (amoksiklav, ampicillin/sulbaktam);
• Cefalosporiner av første, andre og fjerde generasjon (cefazolin, cefuroksim, cefepim); cefalosporiner av tredje generasjon (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim, etc.) er ikke effektive mot stafylokokkinfeksjon;
• karbapepemer;
• linkosamider (klindamycin);
• fusidinsyre;
• "respiratoriske" fluorokinoloner.

Kombinasjonsbehandling av lungebetennelse anbefales også:

• kombinasjon av beta-laktamer med tredjegenerasjons aminoglykosider (amikacin);
• kombinasjon av clindamycin eller lincomycin med amikacin;
• kombinasjon av beta-laktamer med rifampicin;
• kombinasjon av beta-laktamer med fusidinsyre;
• kombinasjon av fusidinsyre og rifampicin.

Hvis behandlingen er ineffektiv, anbefales det å bruke glykopeptidet vankomycin, som er aktivt mot alle, inkludert meticillinresistente og oksacillinresistente stafylokokker. Effektive kombinasjoner av vankomycin med betalaktamer, aminoglykosider av andre og tredje generasjon, rifampicin eller levofloksacin er mulige.

Når etiologien til lungebetennelse bekreftes mikrobiologisk, justeres etioprofylaktisk behandling under hensyntagen til bestemmelse av individuell følsomhet for antibiotika. Tabellen gir en omtrentlig liste over antibakterielle legemidler som er aktive mot individuelle patogener av lungebetennelse. Lavt effektive og ineffektive antimikrobielle legemidler er fremhevet separat.

Aktiviteten til antibakterielle legemidler mot de mest sannsynlige årsakene til lungebetennelse

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Antibakterielle legemidler med høy aktivitet	Ineffektive og laveffektive legemidler
Pneumokokker
Aminopenicilliner (amoksicillin, amoksiklav, ampicillin/sulbaktam, etc.)	"Gamle" fluorokinoloner (ofloksacin, ciprofloksacin)
Moderne makrolider (klaritromycin, roxitromycin, azitromycin, spiramycin)	Aminoglykosider (gentamicin, amikacin)
Cefalosporiner av 1.-4. generasjon (cefazolin, cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefazidim, cefelim, etc.)
"Respiratoriske" fluorokinoloner (levofloksacin, moksifloksacin)
Karbapenemer (imipenem, meropenem)
Vankomycin
"Beskyttede" ureidopenicilliner (pikarcillin/klavulanat, piperacillin/tazobaktam)
Linkosamider (klindamycin, lincomycin)
Aminopenicilliner (amoksicillin, amoksiklav, ampicillin/sulbaktam)	Cefalosporiner av første generasjon (cefazolin)
Cefalosporiner av II-IV generasjon (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefazidim, cefepim, etc.)	Linkosamider (linkomycin, klaritromycin)
"Respiratoriske" fluorokinoloner (levofloksacin, moksifloksacin)
Moderne makrolider (azitromycin, klaritromycin, spiramycin, roxitromycin)
Moraxella
Aminopenicilliner (amoksicillin, amoksiklav, ampicillin/sulbaktam)	Linkosamider
Andre generasjons cefalosporiner (cefuroksim, etc.)
Fluorokinoloner
Makrolider
Stafylokokker (gull, epidermal, etc.)
Oksacillin	Orale cefalosporiner av tredje generasjon (cefotaxim, ceftriaxon, etc.)
"Beskyttede" aminopenicilliner (amoksiklav, ampicillin/sulbaktam, etc.)	Amoksicillin («ubeskyttet» aminopenicillin)
Aminoglykosider av II og III generasjon (gentamicin, amikacin)
Cefalosporiner av første, andre og fjerde generasjon
Fluorokinoloner
Makrolider
Gpikopeptider (vankomycin)
Kotrimoksazol
Linkosamider (linkomycin, klaritromycin)
Doksycyklin
Karbapenemer
Fusidinsyre
Meticillinresistente stafylokokker
Glykoleptider (vankomycin)	Alle ß-laktamer
Fluorokinoner III-IV generasjoner	Linkosamider
Fusidinsyre
Kotrimoksazol
Intracellulære patogener (mykoplasma, klamydia, legionella)
Makrolider (klaritromycin, roksitromycin, azitromycin, spiramycin)	Aminopenicilliner
Doksycyklin	Cefalosporiner 1–4 generasjoner
"Nye" fluorokinoloner	Ciprofloksacin
Rifampicin	Aminoglykosider
	Ureidopenicilliner
Gram-negative enterokokker (tarmgruppe)
Cefalosporiner av III og IV generasjon (ceftriakson, cefotaksim, cefepim)	"Ubeskyttede" aminopenicilliner
Karbapenemer	Makrolider
Fluorokinoloner	Cefalosporiner 1 og II penner
"Beskyttede" aminopenicilliner (amoksiklav, ampicipin/supbaktam, etc.)	Linkosamider
Kotrimoksazol
Aminoglykosider av II og III generasjon (amikacin, gentamicin)
Anaerober
Cefalosporiner III-IV generasjoner (cefotaksim, cefepim)	Aminoglykosider 11–111 generasjoner
Makrolider
Ureidopenicilliner
Linkosamider
Ceftazidim
Aminoglykosider (amikacin)
Cefalosporiner IV penny (cefepime)
Karbapenemer (imipenem, meropenem)
Fluorokinoloner
"Beskyttede" (antipseudomonas) ureidopenicilliner (ticarcillin/clavulanat, piperacillin/tazobaktam)

Det bør legges til at når man velger etiotropisk behandling for lungebetennelse, bør man når det er mulig bestrebe seg på å foreskrive monoterapi med et av de effektive antibiotikaene. I disse tilfellene minimeres den antibakterielle effekten, potensiell toksisitet og behandlingskostnadene.

[ 1 ], [ 2 ]

Forbedring av dreneringsfunksjonen til bronkiene

Å forbedre bronkienes dreneringsfunksjon er en av de viktigste betingelsene for effektiv behandling av lungebetennelse. Brudd på bronkial åpenhet i denne sykdommen er forårsaket av flere mekanismer:

• et betydelig volum av viskøs purulent ekssudat som kommer fra alveolene inn i bronkiene;
• inflammatorisk ødem i bronkialslimhinnen som drenerer stedet for betennelse i lungevevet;
• skade på det cilierte epitelet i bronkialslimhinnen og forstyrrelse av den mukociliære transportmekanismen;
• en økning i produksjonen av bronkiale sekresjoner forårsaket av involvering av bronkialslimhinnen i den inflammatoriske prosessen (hyperkrini);
• en betydelig økning i viskositeten til sputum (dyskrini);
• økt tone i glatte muskler i de små bronkiene og en tendens til bronkospasme, noe som gjør det enda vanskeligere å separere sputum.

Dermed er bronkial obstruksjon hos pasienter med lungebetennelse ikke bare assosiert med naturlig drenering av betennelsesstedet og inntrengning av viskøst alveolært ekssudat i bronkiene, men også med den hyppige involveringen av bronkiene selv i den inflammatoriske prosessen. Denne mekanismen er av spesiell betydning hos pasienter med bronkopneumoni av ulik opprinnelse, så vel som hos pasienter med samtidig kroniske bronkialsykdommer (kronisk obstruktiv bronkitt, bronkiektasi, cystisk fibrose, etc.).

Forverring av bronkial åpenhet, observert i det minste hos noen pasienter med lungebetennelse, bidrar til en enda større forstyrrelse av lokale, inkludert immunologiske, forsvarsprosesser, respirasjon av luftveiene og forhindrer heling av det inflammatoriske fokuset i lungevevet og gjenoppretting av lungeventilasjon. Redusert bronkial åpenhet bidrar til forverring av ventilasjon-perfusjonsforholdet i lungene og progresjon av respirasjonssvikt. Derfor inkluderer kompleks behandling av pasienter med lungebetennelse obligatorisk administrering av legemidler med slimløsende, mukolytiske og bronkodilaterende effekter.

Det er kjent at sputumet som finnes i bronkienes lumen hos pasienter med lungebetennelse består av to lag: det øvre, mer viskøse og tette (gelen), som ligger over flimrene, og det nedre flytende laget (solen), hvor flimrene ser ut til å flyte og trekke seg sammen. Gelen består av glykoproteinmakromolekyler bundet sammen av disulfid- og hydrogenbindinger, noe som gir den viskøse og elastiske egenskaper. Med en reduksjon i vanninnholdet i gelen øker viskositeten til sputumet, og bevegelsen av bronkiale sekresjoner mot orofarynx bremses ned eller stopper til og med opp. Hastigheten på denne bevegelsen blir enda lavere hvis laget av væskelaget (solen), som til en viss grad forhindrer sputum i å feste seg til bronkienes vegger, blir tynnere. Som et resultat dannes slimete og mukopurulente plugger i lumen i de små bronkiene, som med stor vanskelighet bare fjernes av en sterk ekspiratorisk luftstrøm under anfall av uutholdelig, hackende hoste.

Dermed bestemmes evnen til å fjerne sputum fra luftveiene uten hindring først og fremst av dets reologiske egenskaper, vanninnholdet i begge faser av bronkial sekresjon (gel og sol), samt intensiteten og koordinasjonen av aktiviteten til cilier i det cilierte epitelet. Bruken av mukolytiske og mukoregulerende midler har som mål å gjenopprette forholdet mellom sol og gel, flytendegjøre sputum, rehydrere det og stimulere aktiviteten til cilier i det cilierte epitelet.

Lungebetennelse: Behandling med ikke-medikamentelle metoder

Ikke-medikamentelle metoder for å forbedre dreneringsfunksjonen til bronkiene er en obligatorisk del av den komplekse behandlingen av pasienter med lungebetennelse.

Å drikke rikelig med varme væsker (alkalisk mineralvann, melk med en liten mengde natriumbikarbonat, honning, etc.) bidrar til å øke vanninnholdet i gellaget og dermed redusere viskositeten til sputumet. I tillegg fører naturlig rehydrering av bronkialinnholdet til en viss økning i tykkelsen på det flytende laget i solen, noe som letter bevegelsen av flimmerhårene og bevegelsen av sputum i bronkienes lumen.

Brystmassasje (perkusjon, vibrasjon, vakuum) brukes også for å forbedre bronkienes dreneringsfunksjon. Perkusjonsmassasje utføres med kanten av håndflaten, og bankes mot pasientens brystvegg med en frekvens på 40–60 per minutt. Avhengig av pasientens tilstand varer massasjen 10–20 minutter i sykluser på 1–2 minutter, hvoretter det tas en pause, hvor pasienten blir bedt om å hoste.

Vibrasjonsmassasje utføres ved hjelp av spesielle vibrasjonsmassasjeapparater med justerbar frekvens og vibrasjonsamplitude.

Vakuummassasje (koppmassasje) av brystet har ikke mistet sin betydning, og kombinerer elementer av mekanisk og refleksirritasjon, forbedring av pulmonal blodstrøm og en slags autohemoterapi på grunn av dannelsen av interstitielle blødninger. Samtidig lettes drenering av lungene og alvorlighetsgraden av inflammatoriske forandringer i lungevevet reduseres.

Det bør huskes at enhver form for brystmassasje er kontraindisert ved risiko for lungeblødning, abscessdannelse, brysttraume eller mistanke om en svulstprosess i lungene.

Pusteøvelser er et effektivt middel for å gjenopprette bronkienes dreneringsfunksjon. Dype pustebevegelser stimulerer hosterefleksen, og pusting med kunstig motstand under utånding (gjennom lukkede lepper, spesielle flagrende bevegelser eller andre apparater) forhindrer ekspiratorisk kollaps av små bronkier og dannelse av mikroatelektase.

Pusteøvelser bør utføres med forsiktighet hvis det er risiko for spontan pneumothorax.

Ekspektoranter

Ekspektoranter i ordets snevre forstand er en gruppe medisinske stoffer som påvirker de reologiske egenskapene til sputum og letter utskillelsen. Alle ekspektoranter er konvensjonelt delt inn i to grupper:

1. Ekspektorante midler:
   • refleksvirkende legemidler;
   • resorptive legemidler.
2. Slimløsende og mukoregulerende midler.

Ekspektorante midler øker aktiviteten til det cilierte epitelet og de peristaltiske bevegelsene i bronkiolene, noe som letter bevegelsen av sputum til de øvre luftveiene. I tillegg, under påvirkning av disse legemidlene, er det en økning i utskillelsen av bronkialkjertlene og en viss reduksjon i viskositeten til sputum.

Ekspektoranter med brekkmiddel-refleksvirkning (thermopsis-urt, ipecac-rot, terpinhydrat, lycopersicum-rot, etc.) har en mild irriterende effekt på reseptorene i mageslimhinnen når de tas oralt, noe som fører til økt aktivitet i vagusnervesentrene. Som et resultat økes peristaltiske sammentrekninger av den glatte muskulaturen i bronkiene, sekresjonen fra bronkialkjertlene, og mengden flytende bronkialsekresjon som dannes øker. En reduksjon i viskositeten til sputum ledsages av en lettere utskillelse.

En av effektene av refleksvirkningen av disse legemidlene på vagusnervetonusen er kvalme og oppkast. Derfor bør de listede legemidlene tas i små, individuelt valgte doser, minst 5-6 ganger om dagen.

Ekspektoranter med resorptiv virkning (kaliumjodid, etc.) øker også utskillelsen fra bronkialkjertlene, men ikke refleksmessig, men ved utskillelse via slimhinnen i luftveiene etter oral administrering. Stimulering av utskillelsen fra bronkialkjertlene ledsages av en viss flytendegjøring av sputum og forbedring av utskillelsen.

Mukolytika og mukoregulatoriske legemidler foreskrives primært for å forbedre de reologiske egenskapene til sputum, noe som letter separasjonen. For tiden anses de mest effektive mukolytikaene å være acetylcystein, mesiu, bromheksin og ambroxol.

Acetylcystein (ACC, flumucil) er et N-derivat av den naturlige aminosyren L-cystein. I molekylstrukturen inneholder det en fri sulfhydrylgruppe SH, som bryter ned disulfidbindingene i sputumglykoproteinmakromolekylene og dermed reduserer viskositeten betydelig og øker volumet. I tillegg har ACC distinkte antioksidantegenskaper.

Acetylcystein brukes hos pasienter med ulike luftveissykdommer ledsaget av separasjon av purulent sputum med økt viskositet (akutt og kronisk bronkitt, lungebetennelse, bronkiektasi, cystisk fibrose, etc.). Acetylcystein brukes i form av inhalasjoner på 2-5 ml av en 20 % løsning, vanligvis med en tilsvarende mengde 2 % natriumbikarbonatløsning, noen ganger blandet med en standarddose av en bronkodilatator. Varigheten av inhalasjonene er 15-20 minutter. Ved inhalasjonsmetoden bør man være forsiktig med bropkorea, som kan ha uønskede konsekvenser hvis pasienten har redusert hosterefleks (IP Zamotayev).

Hos alvorlig syke pasienter med respirasjonssvikt på intensivavdeling kan acetylcystein brukes i form av intratrakeale instillasjoner av 1 ml av en 10 % løsning, samt til bronkial lavage under terapeutisk bronkoskopi.

Om nødvendig administreres legemidlet parenteralt: intravenøst med 5–10 ml av en 10 % løsning eller intramuskulært med 1–2 ml av en 10 % løsning 2–3 ganger daglig. Effekten av legemidlet starter etter 30–90 minutter og varer i omtrent 2–4 timer.

Acetylcystein tas oralt i form av kapsler eller tabletter, 200 mg 3 ganger daglig.

Legemidlet tolereres godt, men bruken krever forsiktighet hos pasienter som er utsatt for bronkospasme eller lungeblødning.

Mesna (mistabron) har en mukolytisk effekt som ligner på acetylcystein, og tynner ut slim og letter separasjonen.

Legemidlet brukes i form av inhalasjoner på 3–6 ml av en 20 % løsning 2–3 ganger daglig. Effekten inntreffer etter 30–60 minutter og varer i 2–4 timer.

Bromheksinhydroklorid (bisolvon) har en mukolytisk og slimløsende effekt assosiert med depolymerisering og destruksjon av mukoproteiner og mukopolysakkarider som utgjør bronkialslimgelen. I tillegg er bromheksin i stand til å stimulere dannelsen av overflateaktivt middel av type II-alveolocytter.

Ved oralt inntak inntreffer den slimløsende effekten hos voksne 24–48 timer etter behandlingsstart og oppnås ved bruk av 8–16 mg bromheksin 3 ganger daglig. I milde tilfeller kan den daglige dosen reduseres til 8 mg 3 ganger daglig, og hos barn under 6 år – til 4 mg 3 ganger daglig.

Legemidlet tolereres vanligvis godt. Mindre magesmerter er av og til mulig.

Ambroksolhydroklorid (Lazolvan) er en aktiv metabolitt av bromheksin. Når det gjelder farmakologiske egenskaper og virkningsmekanisme, skiller det seg lite fra bromheksin. Ambroksol stimulerer dannelsen av trakeobronkial sekresjon med lav viskositet på grunn av nedbrytning av mukopolysakkarider i sputum. Legemidlet forbedrer mukociliær transport ved å stimulere aktiviteten til ciliarsystemet. En viktig egenskap ved Lazolvan er å stimulere syntesen av overflateaktivt middel.

Voksne får foreskrevet legemidlet i en dose på 30 mg (1 tablett) 3 ganger daglig de første 3 dagene, og deretter 30 mg 2 ganger daglig.

Dermed har ambroksol og bromheksin ikke bare mukolytiske, men også viktige mukoregulerende egenskaper.

[ 3 ]

Bronkodilatatorer

Hos noen pasienter med lungebetennelse, spesielt hos pasienter med alvorlig sykdom eller hos personer som er utsatt for bronkospastisk syndrom, anbefales det å bruke bronkodilatatorer. Inhalasjonsformer av beta2-adrenerge stimulanter (berotek, berodual, etc.), M-antikolinergika (atrovent) og intravenøse infusjoner av 2,4 % eufyllinløsning er å foretrekke.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Avgiftningsterapi

Ved alvorlige tilfeller av lungebetennelse utføres avgiftningsbehandling. Saltvannsløsninger administreres intravenøst via drypp (for eksempel isotonisk natriumløsning opptil 1-2 liter per dag), 5 % glukoseløsning 400-800 ml per dag, polyvinylpyrrolidon 400 ml per dag, albumin 100-200 ml per dag.

Alle løsninger administreres under streng kontroll av systemisk arterielt trykk, sentralt venetrykk (CVP) og diurese. Hos pasienter med samtidig kardiovaskulær patologi og hjertesvikt bør væske administreres med stor forsiktighet, helst under kontroll av PAWP og CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Heparinbehandling

Et av de effektive middelene for behandling av lungebetennelse er heparin. Det er et mukopolysakkarid med høyt svovelinnhold, har en betydelig negativ ladning og er i stand til å samhandle med ulike basiske og amfotære stoffer. Heparins evne til å danne komplekser er ansvarlig for mangfoldet av dets farmakologiske egenskaper.

Heparin påvirker blodkoagulasjonssystemet positivt og forbedrer blodstrømmen i lungenes mikrovaskulære lag, reduserer hevelse i bronkialslimhinnen og forbedrer dreneringsfunksjonen. Heparin påvirker de reologiske egenskapene til sputum, og gir dermed en mukolytisk effekt. Samtidig påvirker det den reversible komponenten av bronkial obstruksjon på grunn av antikomplementær binding av kalsiumioner, stabilisering av lysosomale membraner og blokade av inositoltrifosfatreseptorer.

Ved komplikasjoner fra lungebetennelse med respirasjonssvikt har heparin antihypoksisk, antiserotoninisk, antialdosteronisk og vanndrivende effekt.

Til slutt har nyere studier vist effekten av heparin på den aktive inflammatoriske prosessen. Denne effekten forklares med hemming av nøytrofilkjemotaksi, økt makrofagaktivitet, inaktivering av histamin og serotonin, økt antibakteriell aktivitet av kjemoterapeutiske midler og reduserte toksiske effekter.

Ved alvorlige tilfeller av lungebetennelse foreskrives heparin med 5000–10 000 U subkutant 4 ganger daglig. Det er enda bedre å bruke moderne lavmolekylære hepariner.

Immunkorrigerende og immunerstatningsbehandling av lungebetennelse

Behandling av lungebetennelse innebærer administrering av hyperimmun plasma intravenøst (4–6 ml/kg) og immunoglobulin 3 biodoser intramuskulært daglig i løpet av de første 7–10 dagene av sykdommen. Immunmodulatorer (metyluracil, natriumnukleinat, T-aktivin, tymalin, dekaris, etc.) foreskrives for hele sykdomsperioden. Intravenøs dryppinfusjon av naturlig og/eller ferskfrosset plasma (1000–2000 ml over 3 dager) eller intravenøs immunoglobulin 6–10 g per dag én gang er mulig.