Antibakteriell behandling for lungebetennelse: hvilke legemidler brukes?

Lungebetennelse kan ha ulike årsaker. Antibiotika er indisert når det er mistanke om en bakteriell årsak eller når det er høy risiko for bakterielle komplikasjoner, mens antivirale og støttende tiltak prioriteres ved viral lungebetennelse uten tegn til bakteriell overvekst. Beslutningen om antibakteriell behandling er basert på klinisk presentasjon, alvorlighetsgrad, undersøkelsesdata og den epidemiologiske konteksten. Minimum rimelig behandlingsvarighet for samfunnservervet lungebetennelse hos voksne er minst 5 dager, når klinisk stabilitet er oppnådd. [1]

Det viktigste prinsippet i dag er tidlig oppstart av empirisk behandling ved klinisk mistanke om bakteriell lungebetennelse, etterfulgt av avklaring basert på laboratorie- og mikrobiologiske data, og obligatorisk deeskalering i fravær av risikofaktorer for resistente patogener. Denne tilnærmingen forbedrer overlevelsen samtidig som den reduserer presset på resistens. [2]

Legemidler velges basert på infeksjonssted og risikofaktorer: samfunnservervet, sykehuservervet eller respiratorassosiert, forekomst av komorbiditeter, tidligere antibakteriell behandling, kontakt med helsepersonell og lokale resistensdata. Tilstedeværelsen av risikofaktorer for resistente patogener krever utvidet initial dekning, men opphever ikke prinsippet om påfølgende deeskalering. [3]

Høy feber, dyspné, takykardi, redusert oksygenmetning, endret bevissthet, hypotensjon og involvering av flere lungelapper er tegn på alvorlig progresjon, som krever sykehusinnleggelse, oksygen og parenterale antibiotika. Europeiske retningslinjer for alvorlig samfunnservervet lungebetennelse vektlegger rettidig oppstart av kombinasjonsbehandling og nøye overvåking. [4]

Antibiotika erstatter ikke støttende behandling: oksygenbehandling, væskeopplivning etter behov, feberkontroll, tromboseprofylakse og ernæringsstøtte. Diagnoseavklaring og patogenidentifisering fortsetter parallelt med behandlingen. [5]

Tabell 1. Hvor vi starter med antibiotika ved mistanke om lungebetennelse

Situasjon	Handling
Samfunnservervet bakteriell lungebetennelse hos en voksen	Umiddelbar empirisk behandling, deretter deeskalering
Alvorlig samfunnservervet lungebetennelse	Kombinasjonsbehandling og sykehusinnleggelse
Viral lungebetennelse uten tegn på bakteriell komplikasjon	Etiotropisk antiviral terapi i henhold til indikasjoner og observasjon
Nosokomial eller ventilatorassosiert lungebetennelse	Bred startdekning som tar hensyn til risikofaktorer og lokalt antibiogram
[6]

Etiologi og klassifisering: fra "hjem" til "sykehus"

Samfunnservervet lungebetennelse hos voksne er oftest forårsaket av pneumokokker, Haemophilus influenzae, atypiske patogener som mykoplasma og klamydia pneumoniae, og sjeldnere Legionella. Risikoen for resistente stammer øker hos personer med underliggende medisinske tilstander, nylig antibiotikabruk og hos eldre. Dette avgjør valget av initial behandling. [7]

Sykehuservervet og ventilatorassosiert lungebetennelse er oftest assosiert med gramnegative bakterier, inkludert Pseudomonas aeruginosa og meticillinresistente Staphylococcus aureus. Lokale antibiogrammer og individuelle risikofaktorer må vurderes ved valg av bandasje. [8]

Alvorlig samfunnservervet lungebetennelse klassifiseres som en egen klinisk og taktisk gruppe med høyere dødelighet: internasjonale europeiske anbefalinger tilbyr klare algoritmer for oppstart av kombinasjonsbehandling og intensiv overvåking. [9]

For barn varierer spekteret av patogener og valget av antibiotika: pneumokokker har prioritet, og den doseavhengige effekten av amoksicillin spiller en stor rolle; atypiske patogener er betydelige hos skolebarn og ungdom. [10]

Til slutt, under virusepidemier er rask diagnose av influensaviruset og andre luftveisvirus viktig, siden bekreftet influensa hos voksne er en indikasjon for tidlig administrering av antivirale legemidler, og antibiotika brukes kun hvis det er sikkerhet for en bakteriell komplikasjon. [11]

Tabell 2. Hvem vi forventer oftere under ulike scenarier

Scenario	Mulige patogener	Praktisk tips
Poliklinisk, ingen alvorlighetsgrad	Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Dekk typiske og atypiske tilfeller i henhold til indikasjoner
Poliklinisk, alvorlig	Pneumokokker, Legionella, Stafylokokker	Kombinasjon med et makrolid eller respiratorisk fluorokinolon
Nosokomial og ventilatorassosiert	Gram-negativ, Pseudomonas aeruginosa, meticillinresistent Staphylococcus aureus	Innledende bred dekning av risikoer og antibiogrammer
[12]

Voksne, poliklinisk behandling: førstelinjebehandling

Ved mild samfunnservervet lungebetennelse uten komorbiditeter eller risikofaktorer for resistens, er amoksicillin i en passende dose fortsatt førstelinjebehandling. Doksycyklin er et alternativ, spesielt ved mistanke om atypisk etiologi. Makrolider er kun akseptable som monoterapi i tilfeller der lokal pneumokokkresistens mot makrolider er lav. Minimumskurvarigheten er 5 dager inntil stabilitet er oppnådd. [13]

For pasienter med komorbiditeter eller nylig antibiotikabruk anbefales amoksicillin med klavulansyre pluss et makrolid eller doksycyklin, eller monoterapi med et respiratorisk fluorokinolon, med mindre det er kontraindisert. Fordelen med kombinasjonsregimet er dekning av både typiske og atypiske patogener med moderat risiko for resistensseleksjon. [14]

Det er viktig å umiddelbart diskutere en deeskaleringsplan og tidsrammer for oppfølgingskontakt. Hvis fremgangen er god, er det ikke rutinemessig nødvendig med gjentatt bildediagnostikk. Hvis det ikke er noen bedring innen 48–72 timer, gjennomgås diagnosen, etterlevelsen og patogenmottakeligheten. [15]

Å foreskrive antibiotika for bekreftet influensa uten tegn på bakteriell komplikasjon forbedrer ikke resultatene og øker risikoen for bivirkninger. Derfor prioriteres antiviral behandling og observasjon. Unntaket er tegn på bakteriell superinfeksjon. [16]

Vurder legemiddelinteraksjoner og risikoen for å forlenge EKG-intervallet for makrolider og fluorokinoloner, spesielt hos eldre og med polyfarmasi. Å velge en beta-laktam sammen med en makrolid er ofte tryggere. [17]

Tabell 3. Polikliniske behandlingsregimer for voksne

Klinisk situasjon	Anbefalte alternativer	Varighet ved stabilitet
Ingen samtidige sykdommer	Amoksicillin; eller doksycyklin; makrolid hvis den lokale resistensen er lav	Minst 5 dager
Med samtidige sykdommer	Amoksicillin med klavulansyre pluss et makrolid eller doksycyklin; eller et respiratorisk fluorokinolon	Minst 5 dager
Bekreftet influensa uten bakterielle tegn	Antiviral behandling, uten antibiotika	I henhold til anbefalingene for antivirale midler
[18]

Voksne, sykehus: mild og alvorlig samfunnservervet lungebetennelse

Ved sykehusinnleggelser uten tegn på alvorlighetsgrad anbefales beta-laktam med et makrolid eller monoterapi med et respiratorisk fluorokinolon. Tillegg av et makrolid til beta-laktam forbedrer resultatene på grunn av dekning av atypiske patogener og immunmodulering. Overgang til oral behandling utføres når tilstanden er stabil, med en total varighet på minst 5 dager. [19]

For alvorlig samfunnservervet lungebetennelse anbefaler internasjonale europeiske retningslinjer kombinasjonsbehandling: beta-laktam pluss et makrolid eller beta-laktam pluss et respiratorisk fluorokinolon. På intensivavdelinger igangsettes dette regimet umiddelbart etter at biopsiprøver er tatt for dyrking. [20]

For meticillinresistente stafylokokker legges linezolid eller vankomycin til; for Pseudomonas aeruginosa legges et antipseudomonalt beta-laktam til, med påfølgende nedtrapping basert på resultatene. Beslutningen er basert på koloniseringshistorikk, nylig sykehusinnleggelse og lokale resistensdata. [21]

Varigheten av sykehusoppholdet er lik den ved poliklinisk behandling: målet er å oppnå stabilitet og fravær av ukontrollerte lesjoner. Forlengelse av behandlingsforløpet er berettiget ved abscesser, betydelige pleuraeffusjoner eller langsom stabilisering. Rutinemessig systemiske glukokortikosteroider er ikke indisert for samfunnservervet lungebetennelse uten sjokk. [22]

Bruk av procalcitonin er rimelig for å støtte beslutningen om å deeskalere og avbryte behandlingen hos alvorlig syke pasienter, men bør ikke forsinke oppstart av empiriske antibiotika når det er høy klinisk mistanke om bakteriell lungebetennelse.[23]

Tabell 4. Innleggelsesregimer for voksne

Scenario	Grunnleggende alternativer	Hva du bør legge til i tilfelle risiko
Sykehusinnleggelse, ingen alvorlighetsgrad	Beta-laktam pluss makrolid; eller respiratorisk fluorokinolon	-
Alvorlig utgang fra sykehus	Beta-laktam pluss makrolid; eller betalaktam pluss respiratorisk fluorokinolon	Linezolid eller vankomycin for meticillinresistente stafylokokker; antipseudomonalt beta-laktam for risiko for Pseudomonas aeruginosa
[24]

Sykehuservervet og ventilatorassosiert lungebetennelse: hvordan starte riktig

Ved sykehuservervet og ventilatorassosiert lungebetennelse avhenger initial behandling av individuell resistensrisiko og lokale antibiogramdata. Det anbefales å dekke sannsynlige patogener med et bredt initialt regime, etterfulgt av deeskalering etter 48–72 timer og innhenting av mikrobiologiske resultater. Standardalternativer inkluderer antipseudomonas betalaktamer; hvis det er risiko for meticillinresistente stafylokokker, tillegg av linezolid eller vankomycin. [25]

Behandlingsvarigheten for ukomplisert sykehuservervet og ventilatorassosiert lungebetennelse er vanligvis 7–8 dager med god progresjon. Lengre kurer er berettiget i tilfeller av langsom klinisk stabilisering, abscess, pleuraempyem eller infeksjoner forårsaket av ikke-fermentative gramnegative bakterier, eller i tilfeller av kompliserte lesjoner. [26]

Procalcitonin kan brukes som en del av et antibiotikaforvaltningsprogram for å veilede tidlig deeskalering hos stabile pasienter på langvarig ventilasjon, men biomarkøren erstatter ikke kliniske data og kulturdata.[27]

Tidlig bytte til monoterapi etter påvisning av følsomhet er trygt og reduserer toksisitet hvis pasienten ikke har tegn på alvorlig sepsis og et følsomt patogen identifiseres. Dette er ett verktøy for å begrense resistens. [28]

Tett kommunikasjon med laboratoriet og daglig gjennomgang av antibiotikaindikasjoner er avgjørende. Hver ekstra dag med unødvendig behandling øker risikoen for bivirkninger og kolonisering med resistente stammer. [29]

Tabell 5. Nosokomial og ventilatorassosiert lungebetennelse

Skritt	Essensen	Kommentar
Start	Omfattende empirisk dekning av risikoer og antibiogrammer	Tilsett antistafylokokmiddel hvis det foreligger nødvendige risikoer
Gjennomgang etter 48–72 timer	Deeskalering til et smalt spekter basert på resultater	Overgang til oral administrasjon når den er stabil
Varighet	Vanligvis 7–8 dager med stabilitet	Lengre ved komplikasjoner
[30]

Barn: doser, varighet, atypiske patogener

Hos barn med mild lungebetennelse ervervet i lokalsamfunnet, er høydose amoksicillin fortsatt førstelinjebehandling, ettersom det overvinner den reduserte mottakeligheten for pneumokokker. Det typiske området er omtrent 90 milligram per kilogram kroppsvekt per dag, fordelt på 2–3 doser, med tanke på maksimal daglig dose i henhold til instruksjonene. [31]

Ved mistanke om atypisk etiologi hos skolebarn og ungdom, legges et makrolid til. Behandlingsvarigheten i ukompliserte tilfeller er vanligvis 5–7 dager, forutsatt at pasienten er stabil. Dosering og valg av legemiddel justeres basert på alder, vekt og epidemiologiske faktorer. [32]

Sykehusinnleggelse er indisert ved alvorlig respirasjonssvikt, underernæring, ineffektiv poliklinisk behandling og tilstedeværelse av samtidige tilstander. Parenterale betalaktamer initieres på sykehuset, med påfølgende overgang til orale former basert på kliniske funn. [33]

Antibiotika foreskrives ikke ved mistanke om ren viral lungebetennelse uten tegn på bakteriell tilvekst. Ved bekreftet influensa hos barn er tidlig antiviral behandling og observasjon indisert. [34]

Foreldre informeres om viktigheten av å følge opp behandlingen og kriteriene for umiddelbar henvisning: forverret kortpustethet, tilbakevendende feber, drikkevegring, døsighet og cyanose. Dette reduserer risikoen for komplikasjoner og reinnleggelse. [35]

Tabell 6. Pediatriske landemerker

Situasjon	Legemiddel og dosering	Varighet
Mild samfunnservervet lungebetennelse	Amoksicillin ca. 90 mg per kg per dag fordelt på 2–3 doser	5–7 dager
Mistenkt atypisk etiologi	Legg til makrolid basert på alder og vekt	Rundt klinikken
Innleggelse	Parenteral betalaktam med overgang til oral	I henhold til klinikk og stabilitet
[36]

Varighet, overgang til oral administrering, deeskalering

Hos voksne med samfunnservervet lungebetennelse kan de fleste behandlingsregimer fullføres innen 5 dager når stabilitet er oppnådd: normalisering av temperatur, puls og respirasjon, tilstrekkelig oksygenmetning, normal bevissthet og stabilt blodtrykk. Forlengelse av behandlingsforløpet er berettiget ved komplikasjoner eller langsom stabilisering. [37]

Overgangen til oral behandling skjer når pasienten spiser og drikker, temperaturen har sunket, det ikke er tegn til sepsis, og det valgte antibiotikumet har en tilsvarende oral form. Dette forkorter sykehusoppholdet uten å forverre utfallet. [38]

Nedtrapping er obligatorisk etter at resultater fra dyrking og resistenstester er tilgjengelige, og enda tidligere hvis negative prediktorer for svært resistente patogener er tilstede. Dette er et sentralt element i antibiotikaforvaltning. [39]

Procalcitonin og andre biomarkører kan brukes som hjelpeargumenter for å avslutte behandlingen hos stabile pasienter, men klinisk bilde og dynamikk er fortsatt det primære. [40]

Gjentatt thoraxavbildning er ikke rutinemessig nødvendig hos pasienter med god klinisk respons; det utføres i tilfeller av atypisk presentasjon, hos eldre røykere og hos pasienter med vedvarende symptomer. Lokale retningslinjer beskriver grupper for oppfølgingsavbildning. [41]

Tabell 7. Varighet og kriterier for klinisk stabilitet hos voksne

Parameter	Landemerke for ferdigstillelse
Kroppstemperatur	Ingen feber på omtrent 48 timer
Puls og respirasjon	Innenfor trygge grenser for pasienten
Oksygenmetning	Akseptabel i luft eller stabil med minimal støtte
Bevissthet, press	Ingen delirium, stabilt blodtrykk
Fokus og komplikasjoner	Det er ingen tegn til et ukontrollert utbrudd
[42]

Spesielle grupper og sikkerhet: graviditet, allergier, hjerte og nyrer

Under graviditet foretrekkes beta-laktamer og makrolider for samfunnservervet lungebetennelse, som indisert; fluorokinoloner unngås. Doser og varighet individualiseres; i alvorlige tilfeller administreres behandlingen i fellesskap av en fødselslege og en pulmonolog. [43]

Ved en ekte beta-laktamallergi kan man velge mellom respiratoriske fluorokinoloner hos voksne eller en kombinasjon av alternative antibiotika basert på patogenet og risikoen. Det er viktig å dobbeltsjekke sykehistorien, ettersom mange «allergier» viser seg å være intoleranser snarere enn immunreaksjoner. [44]

Nedsatt nyre- og leverfunksjon krever dosejusteringer. Ved polyfarmasi vurderes interaksjoner: makrolider og fluorokinoloner kan forlenge EKG-intervallet, noe som øker risikoen for arytmi, spesielt hos eldre. En kombinasjon av en beta-laktam pluss en makrolid med overvåking er ofte foretrukket. [45]

Antibiotika for sykehuservervet og ventilatorassosiert lungebetennelse varierer i bivirkninger og nefrotoksisitet. En bredspektret tilnærming anbefales kun inntil resultater er oppnådd, og deretter bør dekningen begrenses. Dette reduserer toksisitet og begrenser resistens. [46]

Influensa- og pneumokokkvaksinasjon hos voksne og barn reduserer risikoen for alvorlige former av sykdommen og sykehusinnleggelser betydelig. Forebygging utfyller, og erstatter ikke, passende antibakteriell behandling for sykdommen. [47]

Tabell 8. Raske løsninger i spesielle situasjoner

Situasjon	Hva man skal foretrekke	Hva du bør unngå
Svangerskap	Beta-laktamer, makrolider som angitt	Fluorokinoloner
Ekte beta-laktamallergi	Alternative behandlingsregimer eller fluorokinolon hos voksne	Uautorisert seponering av behandlingen
Høy alder, hjerterisiko	Forsiktighet med makrolider og fluorokinoloner, overvåking	Ignorerer interaksjoner
Nyresvikt	Dosejustering	Standarddoser uten clearanceberegning
Nosokomial lungebetennelse	Bred start med deeskalering	Langvarig «omfattende» behandling uten behov for
[48]

En kort påminnelse

1. Start raskt, velg et behandlingsregime basert på infeksjonssted og risikoer, og planlegg deeskalering fra dag én. Minst 5 dager for stabile voksne med samfunnservervet lungebetennelse. [49]
2. Ikke forleng kombinasjonsbehandlingen i alvorlige tilfeller på sykehus. Begrens deretter dekningen så snart som mulig basert på resultatene. [50]
3. Hos barn er prioriteten amoksicillin i høye doser, makrolid i henhold til indikasjoner. [51]
4. Biomarkører bidrar til å fullføre, men ikke starte, behandling. Kliniske og dynamiske egenskaper er primære. [52]
5. Behandle viral influensa med antivirale legemidler, og antibiotika kun hvis det er en bakteriell komplikasjon. [53]