Brystsmerter

Ulike forhold kan forårsake brystsmerter, inkludert gastrointestinale og kardiovaskulære sykdommer. Smerter ved sykdommer i spiserøret kan simulere angina pectoris.

Omtrent 50% av pasientene som gjennomgår esophageal undersøkelse for brystsmerter får diagnosen gastroøsofageal reflukssykdom (GERD). Andre sykdommer i spiserøret med brystsmerter inkluderer infeksjoner (bakteriell, viral eller sopp), svulster og bevegelighetsforstyrrelser (f.eks. Hyperkinetiske spiserørsmotilitetsforstyrrelser, achalasi, diffus spiserørkrampe).

Esophageal brystsmerter kan være forårsaket av en økning i spiserørets nervereseptorfølsomhet (visceral overfølsomhet) eller en økning i normale afferente impulser (allodyni) i ryggmargen eller sentralnervesystemet.

Vurdering av brystsmerter

Fordi symptomene er like, gjennomgår mange pasienter med esophageal sykdom en hjerteundersøkelse (inkludert koronararteriografi) for å utelukke hjertesykdom; noen pasienter med koronararteriesykdom gjennomgår en gastrointestinal undersøkelse for å utelukke esophageal sykdom.

Anamnese

Brystsmerter av esophageal eller hjerteopprinnelse kan være veldig like. I begge tilfeller kan brystsmerter være alvorlige nok til å være forbundet med trening. Episodene med smerte kan vare fra noen minutter til flere timer og kan gjentas over flere dager.

Brennende smerter i hjertet av hjertet regnes som en brennende oppadgående smerte i brystet som kan stråle ut til nakke, hals eller ansikt. Det vises vanligvis etter å ha spist eller bøyet seg. En brennende følelse i hjerteområdet kan kombineres med regurgitasjon av magesekken inn i munnhulen og den resulterende halsbrann. Halsbrann oppstår når syreirritasjon oppstår i nedre spiserøret. En typisk brennende følelse i hjertet av hjertet antyder gastroøsofageal refluks; Noen pasienter anser imidlertid "brennende smerter i hjertet" som et ubehagelig ubehag bak brystbenet og kan tvile på symptomets betydning.

Smerte ved svelging er et smertefullt symptom som oppstår når du passerer gjennom spiserøret, oftest varm eller kald mat eller drikke og foreslår først og fremst spiserørssykdom. Det manifesterer seg med eller uten dysfagi. Smerten beskrives som en brennende eller innsnevrende brystsmerter.

Dysfagi er en følelse av vanskeligheter med å føre mat gjennom spiserøret og er vanligvis forbundet med patologien. Pasienter med esophageal motilitetsforstyrrelser klager ofte over både dysfagi og smerter ved svelging.

Fysisk undersøkelse

En rekke tegn kjennetegner brystsmerter som en følge av sykdommer i spiserøret.

Undersøkelse

En følelse av ubehag i brystområdet krever akutt EKG, fluoroskopi av brystet og, avhengig av pasientens alder, symptomer og risikofaktorer, et trenings -EKG eller instrumentelle studier med stresstester. Hvis hjertesykdom er utelukket, foreskrives symptomatisk behandling, etterfulgt av ytterligere undersøkelse.

Undersøkelse av mage -tarmkanalen bør begynne med en endoskopisk eller radiopaque undersøkelse. PH -overvåking (for å utelukke GERD) poliklinisk og esophageal manometri kan bidra til å identifisere abnormiteter i esophageal motilitet. Ballongbarostatterskelverdien som brukes i noen sentre, hjelper til med å identifisere visceral overfølsomhet. Når overfølsomhet er identifisert, kan vurdering av psykososial status og prognose for psykisk lidelse (f.eks. Panikklidelse, depresjon) være nyttig.

Årsaker til brystsmerter

[1], [2], [3], [4],

Nevrogen brystsmerter

På mange måter er de samme prinsippene for klinisk diagnose gjeldende for de såkalte neurogene thoracalgiene (og kardialgi). De, som abdominalgias, kan kategoriseres i tre hovedkategorier.

1. Vertebrale, vertebrogene og myofasiale syndromer: skoliotiske, kyfotiske og andre spinaldeformiteter (Pagets sykdom, ankyloserende spondylitt, revmatoid artritt og andre); spondylose; diskusprolaps; spinal stenose; fasettsyndrom; osteoporose; osteomalasi; muskeltoniske og myofasiale syndromer i skalene, pectoralis major og minor muskler; diskopati; patologi i sterno-bruskleddet (Tietze syndrom); skader på muskler og leddbånd i brystet (inkludert postoperativt); polymyalgia rheumatica.
2. Nevrologiske årsaker: diskusprolaps i thoraxryggen, radikulopati; ekstradural (metastatisk og primær) og intradural svulst, vaskulære misdannelser, epidermoid- og dermoide cyster, lipomer, ependymomer; herpetisk gunlionitt; syringomyelia; multippel sklerose; tverrgående myelitt; subakutt kombinert degenerasjon av ryggmargen; stråling myelopati; paraneoplastisk myelopati; interkostal nevropati.
3. Psykogen thorakalgi: i bildet av hyperventilasjonssyndrom (kardiofobt syndrom), panikkanfall, maskert depresjon, konverteringsforstyrrelser.
4. Thorakalgi forårsaket av en sykdom i de viscerale organene (hjertepatologi og store kar, sykdommer i brystet og mediastinale organer). Denne varianten av thoracalgia forekommer 9 ganger sjeldnere enn de tre første.

Som med neurogene abdominalgi, krever neurogene thoracalgier  differensialdiagnose  fra viscerale kilder til brystsmerter. Sistnevnte inkluderer: smerter i hjerteområdet; smerter i magen; duodenal smerte; smerter ved pankreatitt, smerter i blæren, med blindtarmbetennelse, i kjønnsområdet, med aortadisseksjon.

Til slutt kan brystsmerter være forbundet med stoffmisbruk.

[5], [6], [7], [8]

Behandling brystsmerter

Hvis etiologien til brystsmerter er ukjent, inkluderer symptomatisk behandling kalsiumkanalblokkere for lidelser i spiserøret.₂-blokkere eller protonpumpehemmere for mulig GERD. Psykoterapeutisk behandling (f.eks. Avslapningsteknikker, hypnose, kognitiv atferdsterapi) kan være effektiv i tilfeller der angst er årsaksfaktoren. Til slutt, hvis symptomene blir hyppigere eller forårsaker funksjonshemming, kan små doser antidepressiva være effektive, selv om mekanismen for symptomer på brystsmerter er uklar..

Legetaktikk ved behandling av en pasient med brystsmerter:

• hovedhistorie;
• fysisk undersøkelse;
• tilleggsforskning;
• elektrokardiogram;
• stresstester (sykkelergometri, trinntest);
• nitroglyserintest, test med anaprilin;
• blodprøver (enzymer, CPK, ALT, ACT, kolesterol, protrombinindeks).

Andre undersøkelser: ekkokardiografi; transesophageal elektrokardiografi (TEEK); studier av mage -tarmkanalen; fibrogastroduodenoskopi (FGDS); psykologiske tester.

Diagnostisk algoritme: vurdere alvorlighetsgraden, alvorlighetsgraden av smerte; fokus på de mest åpenbare diagnosene; utføre en rettet vurdering av medisinsk historie, undersøkelse, forskning, etterfulgt av en mer presis diagnose; vurdere empirisk terapi.

Behandling av brystsmerter utføres etter å ha fullført det nødvendige settet med kliniske studier: for smerter i angina pectoris er det nødvendig å foreskrive antianginale legemidler (nitrater) for å behandle iskemi, for å forhindre utvikling av akutte koronarsirkulasjonsforstyrrelser (angiotensinkonverterende enzym hemmere, betablokkere, kalsiumkanalblokkere, etc.).); for smerter av nevrogen og vertebrogen opprinnelse - NSAIDs, ikke -farmakologiske behandlingsmetoder; for sykdommer i lungene, mediastinale organer, bukhulen - passende behandling av den avslørte patologien.

Feil

Å stille feil diagnose. En av de vanligste og mest alvorlige feilene som leger gjør når de arbeider med pasienter med brystsmerter er feildiagnostisering av akutt angina pectoris..

Når du stiller feil diagnose, er det tre hovedscenarier for utvikling av hendelser.

В I det første tilfellet innrømmer legen at pasientens brystsmerter er forårsaket av koronarsykdom, men likevel er det ikke foreskrevet passende behandling. For eksempel kan en pasient med nystartede eller forverrede angina-symptomer foreskrives medisiner mot angina, mens henvisning til sykehuset bør være riktig fremgangsmåte..

Во I det andre tilfellet, hos en pasient med typiske symptomer på angina pectoris, utelukker legen muligheten for koronar arteriell sykdom basert på resultatene av et elektrokardiogram tatt i ro. Som nevnt tidligere viser elektrokardiogrammet ofte ikke tilstedeværelse av diagnostiserte abnormiteter, selv ikke hos pasienter med åpenbar iskemi eller utviklende hjerteinfarkt..

Det tredje alternativet inkluderer pasienter med atypiske brystsmerter der legen ikke anser koronar iskemi som en mulig årsak til brystsmerter. Disse pasientene presenterer vanligvis klager som mer ligner symptomer på dyspepsi eller lungesykdom, og legen fokuserer på disse diagnosene uten å vurdere muligheten for hjertesykdom..

Utilstrekkelig behandling. Ofte foreskriver leger ikke passende medisiner til pasienter som er utsatt for koronarsykdom. Dette problemet gjelder spesielt pasienter med vedvarende koronarsykdom, hjerteinfarkt tidligere, som anbefales å ta betablokkere og aspirin for å forhindre ytterligere koronarangrep. Flere studier har vist at primærleger (allmennleger og familieleger) ikke foreskriver disse medisinene for mange av disse pasientene..

Studier har vist at kvinner med koronarsykdom ikke behandles like intensivt som menn med de samme kliniske klagene. Denne trenden mot underbehandling kan være en av grunnene til at utfallet av akutte koronaranfall er verre hos kvinner enn hos menn..

Unnlatelse av å takle pasientens følelsesmessige respons. Frykt og usikkerhet driver mange pasienter og leger til å håndtere brystsmerter. Unnlatelse av å gjenkjenne og behandle slike sykdommer kan ha uønskede konsekvenser. Pasienter med brystsmerter frykter at de har en livstruende sykdom, og når leger diagnostiserer en ikke-livstruende sykdom, må de forklare pasienten årsaken til disse symptomene og overbevise dem om riktig diagnose. Leger som ikke gjør dette lar pasientene være i fred med uløste spørsmål, noe som kan føre til følelsesmessig nød og føre til unødvendig bruk av medisinske ressurser, ettersom pasienter ofte fortsetter å søke svar på disse spørsmålene fra andre spesialister.