Brystsmerter

Ulike medisinske tilstander kan forårsake brystsmerter, inkludert mage- og karsykdommer og hjerte- og karsykdommer. Smerter fra spiserørssykdommer kan simulere angina.

Omtrent 50 % av pasientene som gjennomgår øsofagusundersøkelse for brystsmerter, får diagnosen gastroøsofageal reflukssykdom (GERD). Andre øsofageale lidelser assosiert med brystsmerter inkluderer infeksjoner (bakterielle, virale eller soppinfeksjoner), svulster og motilitetsforstyrrelser (f.eks. hyperkinetiske øsofageale motilitetsforstyrrelser, akalasi, diffus øsofageal spasme).

Brystsmerter i spiserøret kan være forårsaket av økt nevroreseptorfølsomhet i spiserøret (visceral hypersensitivitet) eller økte normale afferente impulser (allodyni) i ryggmargen eller sentralnervesystemet.

Vurdering av brystsmerter

Fordi symptomene er like, gjennomgår mange pasienter med spiserørssykdom hjerteundersøkelse (inkludert koronararteriografi) for å utelukke hjertesykdom; noen pasienter med koronar arteriesykdom gjennomgår gastrointestinal undersøkelse for å utelukke spiserørssykdom.

Anamnese

Brystsmerter med opprinnelse i spiserøret eller hjertet kan være svært like. I begge tilfeller kan brystsmerter være ganske alvorlige og forbundet med fysisk anstrengelse. Smerteepisoder kan vare fra noen få minutter til flere timer og komme tilbake over flere dager.

Brennende smerter i hjerteregionen regnes som en retrosternal brennende, stigende smerte som kan stråle ut til nakke, hals eller ansikt. Det oppstår vanligvis etter å ha spist eller når man bøyer seg ned. En brennende følelse i hjerteregionen kan kombineres med oppstøt av mageinnhold i munnen og den resulterende halsbrann. Halsbrann oppstår hvis den nedre delen av spiserøret er irritert av syre. Typisk brennende følelse i hjerteregionen tyder på gastroøsofageal refluks; noen pasienter anser imidlertid "brennende smerter i hjertet" som et ubetydelig ubehag bak brystbenet og kan tvile på betydningen av symptomet.

Smerter ved svelging er et smertefullt symptom som oppstår når varm eller kald mat eller drikke passerer gjennom spiserøret, og tyder først og fremst på en sykdom i spiserøret. Det forekommer med eller uten dysfagi. Smerten beskrives som en brennende følelse eller klemmende brystsmerter.

Dysfagi er en følelse av vanskeligheter med å føre mat gjennom spiserøret og er vanligvis forbundet med dens patologi. Pasienter med øsofagusmotilitetsforstyrrelser klager ofte over både dysfagi og smerter ved svelging.

Fysisk undersøkelse

En rekke symptomer karakteriserer brystsmerter som en konsekvens av spiserørssykdommer.

Undersøkelse

Ubehag i brystområdet krever akutt-EKG, røntgen av brystet og, avhengig av pasientens alder, symptomer og risikofaktorer, EKG med stress eller instrumentelle studier med stresstester. Hvis hjertesykdom utelukkes, foreskrives symptomatisk behandling etterfulgt av videre undersøkelse.

Gastrointestinal evaluering bør starte med endoskopisk eller radiografisk undersøkelse. Poliklinisk pH-monitorering (for å utelukke GERD) og øsofagusmanometri kan bidra til å identifisere øsofagusmotilitetsforstyrrelser. Ballongbarostatterskelsensitivitetstesting, som brukes ved noen sentre, kan bidra til å identifisere visceral hypersensitivitet. Hvis hypersensitivitet oppdages, kan psykososial status og prognose for psykiatriske lidelser (f.eks. panikklidelse, depresjon) være nyttig.

Årsaker til brystsmerter

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nevrogene brystsmerter

På mange måter kan lignende prinsipper for klinisk diagnostikk anvendes på såkalte nevrogene thorakalgier (og kardialgier). De kan, i likhet med abdominalgier, klassifiseres i tre hovedkategorier.

1. Vertebrale, vertebrogene og myofascielle syndromer: skoliose, kyfose og andre spinale deformiteter (Pagets sykdom, Bekhterevs sykdom, revmatoid artritt og andre); spondylose; skiveprolaps; spinalstenose; fasettsyndrom; osteoporose; osteomalasi; muskeltoniske og myofascielle syndromer i området rundt scalenus, store og små brystmuskler; diskopati; patologi i sternobruskleddet (Tietze syndrom); skader på muskler og leddbånd i brystet (inkludert postoperative); revmatisk polymyalgi.
2. Nevrologiske årsaker: skiveprolaps i thorax, radikulopati; ekstradurale (metastatiske og primære) og intradurale svulster, vaskulære misdannelser, epidermoide og dermoide cyster, lipomer, ependymomer; herpetisk ganglionitt; syringomyeli; multippel sklerose; transversus myelitt; subakutt kombinert degenerasjon av ryggmargen; strålingsmyelopati; paraneoplastisk myelopati; interkostal nevropati.
3. Psykogene thoraxsmerter: i bildet av hyperventilasjonssyndrom (kardiofobisk syndrom), panikkanfall, maskert depresjon, konversjonsforstyrrelser.
4. Thorakalgi forårsaket av sykdommer i viscerale organer (patologi i hjertet og store kar; sykdommer i bryst- og mediastinumorganene). Denne typen thorakalgi forekommer 9 ganger sjeldnere enn de tre første.

Som ved nevrogen abdominalgi krever nevrogen thoraxsmerter differensialdiagnose med viscerale kilder til brystsmerter. Sistnevnte inkluderer: smerter i hjerteområdet; smerter i mageområdet; duodenale smerter; smerter ved pankreatitt, smerter i blæreområdet, ved blindtarmbetennelse, i kjønnsområdet og ved aortadisseksjon.

Til slutt kan brystsmerter være forbundet med rusmisbruk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling brystsmerter

Hvis etiologien til brystsmerter er ukjent, inkluderer symptomatisk behandling kalsiumkanalblokkere ved øsofagusdysmotilitet, H2- _blokkere eller protonpumpehemmere ved mulig GERD. Psykoterapeutisk behandling (f.eks. avslapningsteknikker, hypnose, kognitiv atferdsterapi) kan være effektiv i tilfeller der angst er en etiologisk faktor. Til slutt, hvis symptomene blir hyppigere eller invalidiserende, kan lavdose antidepressiva være effektive, selv om mekanismen bak brystsmerter er uklar.

En leges taktikk når en pasient kommer til ham med brystsmerter:

• grunnleggende anamnese;
• fysisk undersøkelse;
• ytterligere forskning;
• elektrokardiogram;
• stresstester (sykkelergometri, stegtest);
• nitroglyserintest, anaprilintest;
• blodprøver (enzymer, CPK, ALAT, ASAT, kolesterol, protrombinindeks).

Andre studier: ekkokardiografi; transøsofageal elektrokardiografi (TEC); undersøkelser av mage-tarmkanalen; fibrogastroduodenoskopi (FGDS); psykologiske tester.

Diagnostisk algoritme: vurder alvorlighetsgraden og akuttheten av smerte; fokuser på de mest åpenbare diagnosene; utfør en målrettet vurdering av sykehistorien, undersøkelse, studier med påfølgende avklaring av diagnosen; vurder muligheten for empirisk terapi.

Behandling av brystsmerter utføres etter det nødvendige settet med kliniske studier: ved angina pectoris-smerter er det nødvendig å foreskrive antianginøse legemidler (nitrater) for behandling av iskemi, forebygging av utvikling av akutt koronar sirkulasjonsforstyrrelse (ACE-hemmere, betablokkere, kalsiumkanalblokkere, etc.); ved smerter av nevrogen og vertebrogen opprinnelse - NSAIDs, ikke-farmakologiske behandlingsmetoder; ved sykdommer i lunger, mediastinum, bukhule - passende behandling av den identifiserte patologien.

Feil

Feildiagnose: En av de vanligste og mest alvorlige feilene leger gjør når de behandler pasienter med brystsmerter, er feildiagnose av akutt angina.

Når en feildiagnose oppstår, er det tre hovedscenarioer som kan oppstå.

I det første tilfellet erkjenner legen at pasientens brystsmerter er forårsaket av koronarsykdom, men foreskriver likevel ikke passende behandling. For eksempel kan en pasient med nye eller forverrede anginasymptomer få foreskrevet medisiner mot angina, når riktig handling bør være henvisning til sykehuset.

I det andre tilfellet, hos en pasient med typiske anginasymptomer, utelukker legen koronar arteriesykdom basert på resultatene av et hvile-elektrokardiogram. Som diskutert tidligere, viser elektrokardiogrammet ofte ikke diagnostiserbare abnormiteter selv hos pasienter med åpenbar iskemi eller utvikling av infarkt.

Den tredje typen involverer pasienter med atypiske brystsmerter hvor legen ikke anser koronar iskemi som en mulig årsak til brystsmerter. Slike pasienter presenterer vanligvis med plager som ligner mer på symptomer på dyspepsi eller lungesykdom, og legen fokuserer på disse diagnosene uten å vurdere muligheten for hjertesykdom.

Underbehandling. Ofte unnlater leger å foreskrive passende medisiner til pasienter med risiko for koronar arteriesykdom. Dette problemet gjelder spesielt pasienter med vedvarende koronar arteriesykdom, en historie med hjerteinfarkt, som anbefales å ta betablokkere og aspirin for å forhindre ytterligere koronaranfall. Flere studier har vist at primærleger (internleger og familieleger) ikke foreskriver disse medisinene til mange av disse pasientene.

Studier har vist at kvinner med koronarsykdom behandles mindre intensivt enn menn med de samme kliniske plagene. Denne tendensen til underbehandling kan være én av grunnene til at utfallene av akutte koronare hendelser er dårligere hos kvinner enn hos menn.

Manglende håndtering av pasientens emosjonelle reaksjon. Mange pasienter og leger reagerer på brystsmerter av frykt og usikkerhet. Manglende evne til å gjenkjenne og behandle brystsmerter kan ha utilsiktede konsekvenser. Pasienter med brystsmerter frykter at de har en livstruende sykdom, og når leger diagnostiserer en ikke-livstruende sykdom, må de forklare årsaken til symptomene og forsikre pasienten om at diagnosen er riktig. Leger som ikke klarer å gjøre det, etterlater pasienter med uavklarte spørsmål som kan forårsake emosjonell nød og føre til unødvendig bruk av medisinske ressurser, ettersom pasienter ofte fortsetter å søke svar fra andre spesialister.