Pulmonal hypertensjon

Pulmonal hypertensjon (pulmonal arteriell hypertensjon) er en økning i trykk i pulmonal arteriesystemet, noe som kan skyldes en økning i resistens i blodet i lungene eller en signifikant økning i pulmonal blodstrøm. Denne patologien er i de fleste tilfeller sekundær; Når årsaken er ukjent, kalles den primær. I primær pulmonal hypertensjon trekker lungebeholderne seg, hypertrofi og fibrose.

Lunghypertensjon fører til overbelastning og mangel på høyre ventrikel. Symptomer på pulmonal hypertensjon er tretthet, kortpustethet i anstrengelse og, noen ganger, ubehag i brystet og svimning. Diagnosen er laget ved å måle trykket i lungearterien. Behandling av pulmonal hypertensjon utføres med vasodilatatorer og i noen alvorlige tilfeller med lungetransplantasjon. Prognosen er generelt ugunstig dersom det ikke er en herdbar årsak.

Normalt trykk i lungearterien er:

• systolisk - 23-26 mm Hg.
• diastolisk - 7-9 mm Hg
• gjennomsnittlig -12-15 mm Hg

I henhold til WHO-anbefalingene er øvre grense for normal for systolisk trykk i lungearterien 30 mm Hg, diastolisk trykk - 15 mm Hg.

[1], [2], [3],

Fører til pulmonal hypertensjon

Pulmonal hypertensjon oppstår hvis det gjennomsnittlige lungeartetrykket er> 25 mmHg. Art. Alene eller> 35 mmHg. Art. Under belastning. Mange forhold og medisiner forårsaker lungesykdom. Primær pulmonal hypertensjon - pulmonal hypertensjon i fravær av slike årsaker. Utfallet kan imidlertid være lik. Primær pulmonal hypertensjon er sjelden, forekomsten er 1-2 personer per million.

Primær pulmonal hypertensjon påvirker kvinner 2 ganger oftere enn menn. Gjennomsnittlig alder for diagnose er 35 år. Sykdommen kan være familiær eller sporadisk; sporadiske tilfeller oppstår omtrent 10 ganger oftere. De fleste familiære tilfeller har mutasjoner i genet for benmorfogenetisk protein type 2 (BMPR2) fra familien av reseptorer for transformering av vekstfaktor (TGF) -beta. Omtrent 20% av sporadiske tilfeller har også BMPR2 mutasjoner. Mange mennesker med primær lungehypertensjon har forhøyede nivåer av angioprotein-1; Angioprotein-1 er sannsynligvis nedregulert BMPR1A, en BMPR2-relatert, og kan stimulere produksjonen av serotonin og proliferasjonen av glattmuskelendotelceller. Andre mulige sammenhengende faktorer inkluderer forstyrrelser i serotonintransport og infeksjon med humant herpesvirus 8.

Primær pulmonal hypertensjon er preget av variabel vasokonstriksjon, glatt muskelhypertrofi og gjenoppbygging av beholdervegg. Vasokonstriksjon anses å være en konsekvens av en økning i aktiviteten av tromboxan og endotelin 1 (vasokonstriktorer) på den ene side og en reduksjon i aktiviteten av prostacyklin og nitrogenoksyd (vasodilatatorer) på den annen side. Økt pulmonalt vaskulært trykk, som skyldes vaskulær obstruksjon, forverrer endotelskader. Skade aktiverer koagulasjon på intima overflaten, noe som kan forverre hypertensjonen. Dette kan også fremmes ved trombotisk koagulopati på grunn av en økning i innholdet av plasmogenaktivatorinhibitoren type 1 og fibrinopeptid A og en reduksjon av aktiviteten til vævsstimogenogenaktivatoren. Fokal koagulasjon på overflaten av endotelet bør ikke forveksles med kronisk tromboembolisk pulmonal arteriell hypertensjon, noe som skyldes organisert pulmonal tromboembolisk sykdom.

Til slutt fører primær lungehypertensjon til de fleste pasienter til høyre ventrikulær hypertrofi med dilatasjon og høyre ventrikkelfeil.

Årsakene til pulmonal hypertensjon er presentert i klassifiseringen.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Etiologisk klassifisering av pulmonal hypertensjon

Venstre ventrikulær feil

1. Iskemisk hjertesykdom.
2. Hypertensjon.
3. Aorta ventiler misdannelser, aarka koarctasjon.
4. Mitral regurgitation.
5. Kardiomyopati.
6. Myokarditt.

Økt trykk i venstre atrium

1. Mitral stenose.
2. Tumor eller trombose i venstre atrium.
3. Tre-atrial hjerte, mitral ring over ventil.

Lungeveinobstruksjon

1. Mediastinal fibrose.
2. Pulmonal venøs trombose.

Parenkymal lungesykdom

1. Kronisk obstruktiv lungesykdom.
2. Interstitiale lungesykdommer (spredte prosesser i lungene).
3. Akutt alvorlig lungeskade:
   • Åndedrettssyndrom hos voksne;
   • alvorlig diffus pneumonitt.

Pulmonal arteriesykdom

1. Primær pulmonal hypertensjon.
2. Gjentatt eller massiv lungeemboli.
3. Trombose "in situ" av lungearterien.
4. Systemisk vaskulitt.
5. Distal stenose av lungearterien.
6. Økt pulmonal blodstrøm:
   • medfødt hjertesykdom med blødning fra venstre til høyre (ventrikulær septal defekt, atriell septal defekt);
   • åpen arteriell kanal.
7. Pulmonal hypertensjon forårsaket av rusmidler og mat.

Lunghypertensjon hos nyfødte

1. Vedvarende føtal sirkulasjon.
2. Hyaline membransykdom.
3. Diaphragmatisk brokk.
4. Aspirerende mekonium.

Hypoksi og / eller hyperkapnia

1. Overnatting i høylandet.
2. Øvre luftveisobstruksjon:
   • forstørrede mandler;
   • søvnobstruktiv apné syndrom.
3. Hypoventilasjonssyndrom i overvektet (Pickwick syndrom).
4. Primær alveolær hypoventilasjon.

Mange forfattere anser det hensiktsmessig å klassifisere pulmonal hypertensjon, avhengig av tidspunktet for utviklingen og tildeling av akutte og kroniske former.

Årsaker til akutt pulmonal hypertensjon

1. Lungeemboli eller trombose "in situ" i lungearterien.
2. Akutt venstre ventrikulær svikt av en hvilken som helst opprinnelse.
3. Astmatisk status.
4. Åndedrettssyndrom.

Årsaker til kronisk pulmonal hypertensjon

1. Økt pulmonal blodstrøm.
   1. Defekt av interventricular septum.
   2. Feil av interatrialseptum.
   3. Åpen arteriell kanal.
2. Økt trykk i venstre atrium.
   1. Mitralventilfeil.
   2. Myxoma eller trombose i venstre atrium.
   3. Kronisk venstre ventrikulær svikt av noen opprinnelse.
3. Økt motstand i pulmonal arteriesystemet.
   1. Hypoksisk genese (kronisk obstruktiv lungesykdom, høydehypoksi, hypoventilasjonssyndrom).
   2. Obstruktiv genese (tilbakevendende pulmonal emboli, påvirkning av farmakologiske midler, primær lungehypertensjon, diffus bindevevssykdommer, systemisk vaskulitt, veno-okklusiv sykdom).

[11], [12], [13], [14], [15]

Symptomer pulmonal hypertensjon

De første kliniske symptomene på pulmonal hypertensjon forekommer med en økning i blodtrykk i lungearterien med 2 ganger eller mer i forhold til normen.

De viktigste subjektive manifestasjoner av pulmonal hypertensjon er nesten det samme for ethiologiske former av dette syndromet. Pasienter bekymret for:

• kortpustethet (den tidligste og hyppigste klagen til pasientene) i begynnelsen med fysisk anstrengelse og senere i ro;
• svakhet, tretthet ;
• besvimelse (på grunn av hjernehypoksi, mest karakteristiske for primær lungehypertensjon);
• smerte i regionen av hjertet av konstant natur (hos 10-50% av pasientene, uavhengig av etiologien av lungehypertensjon); på grunn av relativ koronar insuffisiens grunnet alvorlig høyre ventrikulær myokard hypertrofi;
• hemoptysis - et hyppig symptom på pulmonal hypertensjon, spesielt med en signifikant økning i trykk i lungearterien;
• heshet (observert hos 6-8% av pasientene og skyldes komprimering av venstre tilbakevendende nerve av den sterkt ekspanderte lungearterien);
• smerte i leveren og hevelse i føttene og bena (disse symptomene vises under utviklingen av pulmonal hjertesykdom hos pasienter med pulmonal hypertensjon).

Progressiv kortpustethet med anstrengelse og lett tretthet finnes i nesten alle tilfeller. Dyspné kan være ledsaget av atypisk ubehag i brystet og svimmelhet eller svimmelhet under trening. Disse symptomene på pulmonal hypertensjon skyldes hovedsakelig utilstrekkelig hjerteutgang. Raynauds fenomen forekommer hos ca 10% av pasientene med primær lunghypertensjon, hvorav 99% er kvinner. Hemoptysis er sjelden, men kan være dødelig; dysfoni på grunn av komprimering av den tilbakevendende larynxnerven ved den utvidede lungearterien (Ortner syndrom) er også sjelden.

I fremskredne tilfeller av pulmonal hypertensjon symptomer kan omfatte høyre ventrikkel utbuling sølt andre tonen (S2) med markert pulmonal komponent S (P), pulmonal utskyting klikk, høyre ventrikkel tredje tone (S3) og svelling av halsvenene. I de senere stadiene er det ofte notert overbelastning i leveren og perifert ødem.

[16], [17], [18]

Portopulmonal hypertensjon

Portopulmonal hypertensjon - alvorlig pulmonal arteriell hypertensjon med portalhypertensjon hos pasienter uten sekundære årsaker.

Pulmonal hypertensjon forekommer hos pasienter med en rekke forhold som fører til hypertensjon i portalen med eller uten cirrhose. Portopulmonal hypertensjon er mindre vanlig enn hepatopulmonalt syndrom hos pasienter med kronisk leversykdom (3,5-12%).

De første symptomene er kortpustethet og tretthet, det kan også være brystsmerter og hemoptysis. Pasienter har fysiske manifestasjoner og EKG-endringer som er karakteristiske for pulmonal hypertensjon; tegn på pulmonal hjerterytme (pulsering av jugular vener, ødem) kan utvikles. Regurgitation på tricuspid ventilen er hyppig. Diagnosen er mistenkt basert på ekkokardiografidata og bekreftes ved kateterisering av høyre hjerte.

Behandling - behandling av primær lungehypertensjon, unntatt hepatotoksiske stoffer. Hos enkelte pasienter er vasodilatorbehandling effektiv. Utfallet bestemmer den underliggende patologien til leveren. Portopulmonal hypertensjon er en relativ kontraindikasjon av levertransplantasjon på grunn av økt risiko for komplikasjoner og dødelighet. Etter transplantasjon utvikler omvendt patologi hos noen pasienter med moderat pulmonal hypertensjon.

[19], [20], [21], [22],

Diagnostikk pulmonal hypertensjon

En objektiv undersøkelse avslører cyanose, og med den langsiktige eksistensen av pulmonal hypertensjon, har de distale falangene av fingrene form av "drumsticks", og neglene ser ut som "klokker".

Ved auscultation av hjertet blir karakteristiske tegn på pulmonal hypertensjon avslørt - vekt (ofte splittelse) av II tone over a.pulmonalis; systolisk murmur over xiphoidprosessen, forverret av inspirasjon (Rivero-Corvallo symptom) er et tegn på den relative insuffisensen av tricuspidventilen, som dannes på grunn av alvorlig høyre ventrikulær myokardisk hypertrofi; I de senere stadiene av pulmonal hypertensjon kan diastolisk murmur i det andre intercostalområdet til venstre (over a.pulmonalis) bestemmes på grunn av den relative mangelen på lungeventilen med sin betydelige ekspansjon (Graham-Still's støy).

Med hjerte perkusjon, er symptomer som er patognomoniske for lungehypertensjon vanligvis ikke oppdaget. Det er sjelden mulig å oppdage utvidelsen av grensen for vaskulær sløvhet i det andre mellomrommet til venstre (på grunn av utvidelsen av lungearterien) og forskyvning av hjerteets høyre kant utover fra høyre parasternale linje på grunn av høyre ventrikulær myokardial hypertrofi.

Pathognomonic for pulmonal hypertensjon er: hypertrofi i høyre ventrikel og høyre atrium, samt tegn som indikerer økt trykk i lungearterien.

For å identifisere disse symptomene blir brukt: radiografi av brystcellene, EKG, ekkokardiografi, høyre hjertekateterisering med trykkmåling i høyre atrium, høyre ventrikel og også i stammen av lungearterien. Når det utføres kateterisering av høyre hjerte, er det også tilrådelig å bestemme lungekapillærtrykket eller kiletrykket i lungearterien, som reflekterer trykknivået i det venstre atrium. Lungartarisk kiletrykk øker hos pasienter med hjertesykdom og venstre ventrikulær svikt.

For å identifisere årsakene til pulmonal hypertensjon, er det ofte nødvendig å bruke andre undersøkelsesmetoder, som røntgen og beregnert tomografi av lungene, ventilasjon og perfusjon av radionuklidskintigrafi i lungene og angiopulmonografi. Ved hjelp av disse metodene kan du bestemme patologien til parankyma og vaskulærsystemet i lungene. I noen tilfeller er det nødvendig å ty til lungbiopsi (for diagnose av diffuse interstitiale lungesykdommer, lungeveneoseklusiv sykdom, pulmonal kapillær granulomatose, etc.).

I det kliniske bildet av lungehjertet kan hypertensive kriser bli observert i lungearteriesystemet. De viktigste kliniske manifestasjoner av krisen:

• skarp kvelning (oftest vises om kvelden eller om natten);
• alvorlig hoste, noen ganger med sputum blandet med blod;
• orthopnea;
• uttalt generell cyanose;
• spenning er mulig;
• puls hyppig, svak;
• uttalt pulsasjon a.pulmonalis i det andre interkostale rommet;
• utbuling av a.pulmonalis-kjeglen (med perkusjon, manifesteres det ved en utvidelse av vaskulær sløvhet i det andre mellomromet til venstre);
• pulsering av høyre ventrikel i epigastrium;
• aksent II tone på a.pulmonalis;
• hevelse og pulsering av nakkeårene;
• utseendet av vegetative reaksjoner i form av urina spastica (frigjøring av et stort antall lysurin med lav tetthet), ufrivillig avføring etter krisens slutt;
• Utseendet til Plesch refleksen (hepatisk jugular refleks).

Diagnosen "primær pulmonal hypertensjon" mistenkes hos pasienter med betydelig kortpustethet med anstrengelse i fravær av andre sykdommer i historien, som kan forårsake lungehypertensjon.

Pasienter utfører i første rekke brystradiografi, spirometri og EKG for å identifisere hyppigere årsaker til kortpustethet, deretter utføres en doppler ekkokardiografi for å måle trykket i høyre ventrikel og lungearterier, og for å identifisere mulige anatomiske anomalier som forårsaker sekundær lunghypertensjon.

De vanligste røntgenfunnene i primær lungehypertensjon er utvidelsen av lungens røtter med en markert innsnevring til periferien ("hakket av"). Spirometri og lungemengder kan være normale eller vise en moderat begrensning, men diffusjonskapasiteten til karbonmonoksyd (DL) reduseres vanligvis. Generelle EKG-endringer inkluderer avviket fra den elektriske aksen til høyre, R> S til V; SQ T og topp tenner P.

Ytterligere studier utføres for å diagnostisere sekundære årsaker som ikke er klinisk synlige. Disse inkluderer perfusjon-vent-skanning for tromboembolisk sykdom; lungefunksjonstester for å identifisere obstruktiv eller restriktiv lungesykdom og serologiske tester for å bekrefte eller ekskludere reumatiske sykdommer. Kronisk tromboembolisk pulmonal arteriell hypertensjon anbefales ved CT-skanning eller lungescanning, og diagnostiseres ved arteriografi. Andre studier, som for eksempel en hiv-test, leverfunksjonstester og polysomnografi, utføres i egnede kliniske situasjoner.

Hvis den første undersøkelsen ikke viser noen tilstander forbundet med sekundær pulmonal hypertensjon, er det nødvendig med en pulmonal arteriekateterisering, som er nødvendig for å måle trykket i høyre hjerte og lungearterier, kiletrykk i lungekapillærene og hjerteutgang. For å eliminere defekten i det interatriale septumet, er det nødvendig å måle metningen av O ₂ blod i de høyre seksjoner. Primær pulmonal hypertensjon er definert som gjennomsnittstrykk i lungearterien over 25 mmHg. Art. I fravær av mulige årsaker. Imidlertid har de fleste pasienter med primær lungehypertensjon betydelig høyere trykk (for eksempel 60 mmHg). Under prosedyren brukes ofte vasodilaterende legemidler (for eksempel inhalert nitrogenoksyd, intravenøs epoprostenol, adenosin); å redusere trykket i de riktige seksjonene som svar på disse stoffene bidrar til valg av medisiner for behandling. Tidligere mye brukt biopsi, men på grunn av høyfrekvensen av komplikasjoner og dødelighet er for tiden ikke anbefalt.

Hvis pasienten diagnostiseres med primær lungehypertensjon, undersøkes familiens historie for å identifisere mulig genetisk overføring, indisert ved tilfeller av tidlig død av relativt sunne mennesker i familien. I tilfelle av familiær primær pulmonal hypertensjon er genetisk rådgivning nødvendig for å informere familiemedlemmer om sykdomsrisikoen (ca. 20%) og anbefale dem å bli undersøkt (ekkokardiografi). I fremtiden kan en test for BMPR2-mutasjoner i familiær primær lungehypertensjon være viktig.

[23], [24], [25]

Behandling pulmonal hypertensjon

Behandlingen av sekundær pulmonal hypertensjon er rettet mot behandling av den underliggende patologien. Pasienter med alvorlig pulmonal arteriell hypertensjon på grunn av kronisk tromboembolisme bør gjennomgå pulmonal tromboendarteriektomi. Dette er en mer komplisert operasjon enn akutt kirurgisk embolektomi. Under ekstrapulmonær sirkulasjon blir en organisk vaskulær trombus skåret ut langs lungekroppen. Denne prosedyren kurerer pulmonal arteriell hypertensjon i en betydelig prosentdel av tilfeller og gjenoppretter ekstrapulmonal funksjon; I spesialiserte sentre er operativ dødelighet mindre enn 10%.

Behandling av primær lungehypertensjon utvikler seg raskt. Det starter med kalsiumkanalblokkere, og når de brukes, kan trykket i lungearterien eller lungemotstanden av karene reduseres hos ca 10-15% av pasientene. Det er ingen forskjeller i effekt mellom ulike typer kalsiumkanalblokkere, selv om de fleste eksperter unngår verapamil på grunn av de negative inotrope effektene. Responsen på denne terapien er et gunstig prognostisk tegn, og pasientene bør fortsette denne behandlingen. Hvis det ikke er noe svar på behandlingen, er andre legemidler foreskrevet.

Intravenøs epoprostenol (en prostacyklinanalog) forbedrer funksjonen og øker overlevelse, selv hos pasienter som er resistente mot vasodilatatorer under kateterisering. Ulemper ved behandling inkluderer behovet for et permanent sentralt kateter og signifikante uønskede effekter, inkludert hetetokter, diaré og bakteriæmi på grunn av den lange plasseringen av det sentrale kateteret. Alternativ medisin - innånding (iloprost), oral (beraprost) og subkutan (treprostinil) prostacyklinanaloger - er under studie.

Oral antagonist av endotelinreseptor bosentan er også effektiv hos noen pasienter, vanligvis med en mildere sykdom og ikke sensitiv for vasodilatatorer. Sildenafil oral og L-arginin er også på forskningsstadiet.

Prognose

Lungtransplantasjon  gir det eneste håp for en kur, men har stor risiko for komplikasjoner på grunn av problemer med avvisning og infeksjon. Fem års overlevelsesrate er 60% på grunn av bronkchiolitis obliterans. Lungtransplantasjon er foreskrevet for pasienter med hjertefeil grad IV i henhold til klassifikasjonen av New York Heart Association (definert som kortpustethet med minimal aktivitet, som fører til ufrivillig opphold i en seng eller stol), hvilke prostacykpinanaloger ikke hjelper.

Mange pasienter krever ekstra medisiner for behandling av hjertesvikt, inkludert diuretika, og de må også motta warfarin for å hindre tromboembolisme.

Median overlevelse av pasienter uten behandling er 2,5 år. Årsaken er vanligvis plutselig død på grunn av høyre ventrikulær svikt. Den femårige overlevelsesgraden for epoprostenolbehandling er 54%, mens en minoritet av pasienter som reagerer på kalsiumkanalblokkere overstiger 90%.

Pulmonal hypertensjon har en ugunstig prognose dersom symptomer som lav hjerteutgang, høyere trykk i lungearterien og høyre atrium, mangel på respons på vasodilatatorer, hjertesvikt, hypoksemi og forverring av total funksjonell status er tilstede.

[26], [27], [28]