Mellomgulvsbrokk

En brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet (diafragmabrokk) er en kronisk tilbakevendende sykdom i fordøyelsessystemet assosiert med forskyvning av bukspiserøret, kardia, øvre del av magesekken og noen ganger tarmslynger gjennom spiserørets åpning av mellomgulvet og inn i brysthulen (posterior mediastinum). Det er en fremspring av magesekken gjennom spiserørets åpning av mellomgulvet. De fleste brokk er asymptomatiske, men progresjon av sure oppstøt kan forårsake symptomer på gastroøsofageal reflukssykdom (GERD). Diagnosen stilles ved røntgen med bariumsvelging. Behandlingen er symptomatisk hvis tegn på GERD er tilstede.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet (diafragmabrokk) er en svært vanlig sykdom. Den forekommer hos 0,5 % av hele den voksne befolkningen, og hos 50 % av pasientene gir den ingen kliniske manifestasjoner og blir derfor ikke diagnostisert.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fører til diafragmabrokk

Årsaken til diafragmabrokk er ukjent, men det antas at en hiatal brokk kan oppstå på grunn av strekking av fasciale ligamentene mellom spiserøret og hiatus diaphragmaticus (åpningen i diafragma som spiserøret passerer gjennom). Ved en glidende hiatal brokk er den vanligste typen der gastroøsofageale overgangen og en del av magesekken går ut over diafragmaet. Ved en paraøsofageal hiatal brokk er gastroøsofageale overgangen i sin normale posisjon, men en del av magesekken ligger inntil spiserøret. Brokk kan også gå ut gjennom andre defekter i diafragmaet.

Glidende diafragmabrokk er vanlig og diagnostiseres tilfeldigvis på røntgen hos mer enn 40 % av befolkningen. Derfor er sammenhengen mellom brokken og symptomer uklar. Selv om de fleste pasienter med GERD har en viss prosentandel av hiatalbrokk, har mindre enn 50 % av pasienter med hiatalbrokk GERD.

Patogenesen

Som kjent passerer spiserøret gjennom mellomgulvets åpning før det kommer inn i hjertedelen av magen. Mellomgulvets åpning og spiserøret er forbundet med en svært tynn bindevevsmembran, som hermetisk skiller bukhulen fra brystet. Trykket i bukhulen er høyere enn i brystet, så under visse tilleggsforhold strekker denne membranen seg, og bukdelen av spiserøret med en del av hjertedelen av magen kan forskyves inn i brysthulen og danne et mellomgulvsbrokk.

I utviklingen av en brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet (diafragmabrokk) spiller tre grupper av faktorer en avgjørende rolle:

• svakhet i bindevevsstrukturene som styrker spiserøret ved åpningen av mellomgulvet;
• økt intraabdominalt trykk;
• oppadgående trekkraft av spiserøret ved dyskinesi i fordøyelseskanalen og sykdommer i spiserøret.

Svakhet i bindevevsstrukturene som styrker spiserøret ved åpningen av mellomgulvet

Svakhet i ligamentapparatet og vevet i spiserørets åpning av mellomgulvet utvikler seg med økende alder på grunn av involusjonsprosesser, derfor observeres et brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet (diafragmabrokk) hovedsakelig hos pasienter over 60 år. Dystrofiske forandringer forekommer i bindevevsstrukturene som styrker spiserøret i mellomgulvets åpning, de mister elastisitet og atrofi. Den samme situasjonen kan forekomme hos utrente, asteniske personer, så vel som hos personer med medfødt svakhet i bindevevsstrukturene (for eksempel flate føtter, Marfan syndrom, etc.).

Som et resultat av dystrofiske involusjonelle prosesser i ligamentapparatet og vevet i spiserørets åpning av mellomgulvet, oppstår dens betydelige ekspansjon, og en "hernial åpning" dannes, gjennom hvilken bukdelen av spiserøret eller den tilstøtende delen av magen kan trenge inn i brysthulen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Økt intraabdominalt trykk

Økt intraabdominalt trykk spiller en stor rolle i utviklingen av diafragmabrokk og kan i noen tilfeller betraktes som en direkte årsak til sykdommen. Høyt intraabdominalt trykk bidrar til svakhet i ligamentapparatet og vevet i spiserørets åpning av diafragmaet og penetrering av bukhulen i spiserøret gjennom brokkåpningen inn i brysthulen.

Økt intra-abdominalt trykk observeres ved alvorlig flatulens, graviditet, ukontrollerbar oppkast, alvorlig og vedvarende hoste (med kroniske uspesifikke lungesykdommer), ascites, tilstedeværelsen av store svulster i bukhulen, med plutselig og langvarig spenning i musklene i den fremre bukveggen og alvorlig fedme.

Blant de ovennevnte årsakene spiller vedvarende hoste en spesielt viktig rolle. Det er kjent at 50 % av pasienter med kronisk obstruktiv bronkitt har en brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Øsofagustrekning oppover i tilfeller av gastrointestinal dyskinesi og øsofagussykdommer

Dyskinesi i fordøyelseskanalen, spesielt i spiserøret, er utbredt i befolkningen. Ved hypermotorisk dyskinesi i spiserøret forårsaker dens langsgående sammentrekninger at spiserøret trekkes oppover og kan dermed bidra til utviklingen av en brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet, spesielt ved svakhet i vevet. Funksjonelle sykdommer i spiserøret (dyskinesi) observeres ofte ved magesår og tolvfingertarmsår, kronisk kolecystitt, kronisk pankreatitt og andre sykdommer i fordøyelsessystemet. Kanskje dette er grunnen til at brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet ofte observeres ved de ovennevnte sykdommene.

Kasten-triaden (spiserørsbrokk i mellomgulvet, kronisk kolecystitt, duodenalsår) og Saint-triaden (spiserørsbrokk i mellomgulvet, kronisk kolecystitt, tykktarmsdivertikkel) er kjent.

Trekkmekanismen for dannelsen av en brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet er viktig ved slike sykdommer i spiserøret som kjemiske og termiske sår i spiserøret, peptisk øsofagussår, refluksøsofagitt, etc. I dette tilfellet forkortes spiserøret som følge av den arrdannelsesinflammatoriske prosessen og trekkes oppover ("trukket" inn i brysthulen).

I prosessen med å utvikle en brokk i spiserørets mellomgulvåpning observeres en sekvens av penetrasjon av forskjellige deler av spiserøret og magen inn i brysthulen - først bukhulen i spiserøret, deretter kardia og deretter den øvre delen av magen. I de innledende stadiene er en brokk i spiserørets mellomgulvåpning glidende (midlertidig), dvs. overgangen fra bukhulen i spiserøret inn i brysthulen skjer periodisk, vanligvis i det øyeblikket det er en kraftig økning i intraabdominalt trykk. Som regel bidrar forskyvningen av bukhulen i spiserøret inn i brysthulen til utviklingen av svakhet i den nedre øsofaguslukkemuskelen og følgelig gastroøsofageal refluks og refluksøsofagitt.

Symptomer diafragmabrokk

De fleste pasienter med glidende hiatalhernie er asymptomatiske, men brystsmerter og andre tegn på refluks kan være tilstede. Paraøsofageale hiatalhernie er vanligvis asymptomatiske, men i motsetning til glidende hiatalhernie kan de bli strangulerte og kompliserte av kvelning. Okkult eller massiv gastrointestinal blødning kan komplisere enhver type brokk.

I 50 % av tilfellene kan en diafragmabrokk oppstå latent eller med svært milde symptomer, og rett og slett være et tilfeldig funn under røntgen- eller endoskopisk undersøkelse av spiserøret og magesekken. Ganske ofte (hos 30–35 % av pasientene) kommer hjertearytmi (ekstrasystoli, paroksysmal takykardi) eller smerter i hjerteområdet (ikke-koronar kardialgi) i forgrunnen av det kliniske bildet, noe som forårsaker diagnostiske feil og mislykket behandling av en kardiolog.

De mest karakteristiske kliniske symptomene på diafragmabrokk er følgende.

[ 26 ]

Smerte

Oftest er smerten lokalisert i den epigastriske regionen og sprer seg langs spiserøret; sjeldnere stråler smerten ut i ryggen og den interscapulare regionen. Noen ganger observeres smerter av belteformet natur, noe som fører til en feilaktig diagnose av pankreatitt.

Hos omtrent 15–20 % av pasientene er smertene lokalisert i hjerteområdet og forveksles med angina eller til og med hjerteinfarkt. Det bør også tas i betraktning at en kombinasjon av diafragmabrokk og koronar hjertesykdom er mulig, spesielt siden diafragmabrokk ofte forekommer i alderdommen, som også er preget av koronar hjertesykdom.

Det er svært viktig i differensialdiagnosen av smerter som følge av diafragmabrokk å ta hensyn til følgende omstendigheter:

• smerte oppstår oftest etter å ha spist, spesielt store måltider, under fysisk anstrengelse, vektløfting, hoste, flatulens, i horisontal stilling;
• smerten forsvinner eller avtar etter raping, oppkast, dypt pust, oppreist stilling, og også etter inntak av alkalier og vann;
• Smertene er sjelden ekstremt sterke; oftest er de moderate og kjedelige
• smerten forsterkes når man lener seg fremover.

Opprinnelsen til smerte i diafragmabrokk skyldes følgende hovedmekanismer:

• kompresjon av nerve- og vaskulære ender i magesekken og magesekkens fundus i området rundt spiserørets åpning i mellomgulvet når de trenger inn i brysthulen;
• syre-peptisk aggresjon av mage- og tolvfingertarminnhold;
• strekking av spiserørets vegger ved gastroøsofageal refluks;
• hypermotorisk dyskinesi i spiserøret, utvikling av kardiospasme;
• I noen tilfeller utvikler pylorospasme seg.

Ved komplikasjoner endres smertens natur ved diafragmabrokk. For eksempel, med utviklingen av solaritt, blir smerten i epigastrium vedvarende, intens, får en brennende karakter, intensiveres med trykk på projeksjonsområdet til solar plexus, svekkes i kne-albue-stilling og når man bøyer seg forover. Etter å ha spist, er det ingen signifikant endring i smertesyndromet. Med utviklingen av perivisceritt blir smerten matt, verkende, konstant, og den er lokalisert høyt i epigastrium og området rundt xiphoid-prosessen i brystbenet.

Når hernialsekken stranguleres i hernialoppgangen, er konstant intens smerte bak brystbenet karakteristisk, noen ganger av stikkende natur, som utstråler til den interscapulare regionen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Hjertesvikt, gastroøsofageal refluks, refluksøsofagitt

Med en diafragmatisk brokk utvikler gastroøsofageal reflukssykdom seg naturlig.

Følgende symptomer på diafragmatisk brokk tilhører denne gruppen:

• raping av surt mageinnhold, ofte blandet med galle, noe som skaper en bitter smak i munnen. Raping av luft er mulig. Raping oppstår like etter å ha spist og er ofte svært uttalt. I følge V. Kh. Vasilenko og AL Grebenev (1978) avhenger alvorlighetsgraden av rapingen av typen diafragmabrokk. Ved en fiksert kardiofundal brokk er rapingen svært uttalt. Ved en ufiksert kardiofundal eller fiksert hjertediafragmabrokk er rapingen mindre uttalt;
• Regurgitasjon (raping) - oppstår etter å ha spist, vanligvis i horisontal stilling, ofte om natten ("symptom på våt pute"). Oftest oppstår regurgitasjon med nylig spist mat eller med surt mageinnhold. Noen ganger er volumet av regurgiterte masser ganske stort og kan føre til utvikling av aspirasjonspneumoni. Regurgitasjon er mest typisk for kardiofundale og hjertediafragmabrokk. Regurgitasjon er forårsaket av spiserørets egne sammentrekninger, det innledes ikke av kvalme. Noen ganger tygges det regurgiterte innholdet og svelges igjen;
• dysfagi - vanskeligheter med å føre maten gjennom spiserøret. Dysfagi er ikke et konstant symptom, det kan dukke opp og forsvinne. Et karakteristisk trekk ved diafragmabrokk er at dysfagi oftest observeres ved inntak av flytende eller halvflytende mat, og fremkalles ved å drikke for varmt eller for kaldt vann, spise for raskt eller av psykotraumatiske faktorer. Fast mat passerer noe bedre gjennom spiserøret (Lichtensterns paradoksale dysfagi). Hvis dysfagi blir konstant og mister sin "paradoksale" karakter, bør differensialdiagnostikk med spiserørskreft utføres, og komplikasjoner av diafragmabrokk bør mistenkes (kvelning av brokken, utvikling av magesår i spiserøret, innsnevring av spiserøret);
• retrosternal smerte ved svelging av mat - oppstår når en diafragmatisk brokk er komplisert av refluksøsofagitt; når øsofagitt avtar, avtar smerten;
• Halsbrann er et av de vanligste symptomene på diafragmabrokk, spesielt aksialbrokk. Halsbrann observeres etter å ha spist, i horisontal stilling og forekommer spesielt ofte om natten. Hos mange pasienter er halsbrann svært uttrykt og kan bli det viktigste symptomet på diafragmabrokk;
• hikke - kan forekomme hos 3–4 % av pasienter med diafragmabrokk, hovedsakelig ved aksialbrokk. Et karakteristisk trekk ved hikke er varigheten (flere timer, og i de mest alvorlige tilfellene - til og med flere dager) og avhengighet av matinntak. Opprinnelsen til hikke forklares med irritasjon av mellomgulvsnerven fra brokksekken og betennelse i mellomgulvet (diafragmatitt);
• svie og smerter i tungen – et uvanlig symptom på diafragmabrokk, kan være forårsaket av refluks av mage- eller tolvfingertarminnhold inn i munnhulen, og noen ganger til og med inn i strupehodet (en slags «peptisk brannsår» i tungen og strupehodet). Dette fenomenet forårsaker smerter i tungen og ofte heshet;
• Hyppig kombinasjon av diafragmahernie med respiratorisk patologi - trakeobronkitt, obstruktiv bronkitt, anfall av bronkial astma, aspirasjonspneumoni (bronkoøsofageal syndrom). Blant de ovennevnte manifestasjonene er aspirasjon av mageinnhold inn i luftveiene spesielt viktig. Som regel observeres dette om natten, under søvn, hvis pasienten har spist et stort måltid like før leggetid. Et anfall av vedvarende hoste oppstår, ofte ledsaget av kvelning og smerter bak brystbenet.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objektiv undersøkelse av pasienten

Når magehvelvet med luftboblen i befinner seg i brysthulen, kan en trommelyd oppdages i det paravertebrale rommet til venstre under perkusjon.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anemisk syndrom

Det anbefales å skille ut dette syndromet som det viktigste i det kliniske bildet, siden det ofte kommer i forgrunnen og maskerer andre manifestasjoner av diafragmabrokk. Som regel er anemi assosiert med gjentatt skjult blødning fra nedre spiserør og magesekk forårsaket av refluksøsofagitt, erosiv gastritt og noen ganger magesår i nedre spiserør. Anemi er jernmangel og manifesterer seg med alle de karakteristiske symptomene. De viktigste kliniske tegnene på jernmangelanemi: svakhet, svimmelhet, mørkfarging av øynene, blek hud og synlige slimhinner, sideropeni-syndrom (tørr hud, trofiske forandringer i neglene, perversjon av smak, lukt), lavt jerninnhold i blodet, hypokromi av erytrocytter, anisocytose, poikilocytose, redusert hemoglobin og erytrocytter, lav fargeindeks.

[ 47 ], [ 48 ]

Skjemaer

Det finnes ingen enkelt klassifisering av brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet (diafragmabrokk). De mest relevante er følgende:

[ 49 ]

Klassifisering basert på anatomiske trekk

Det finnes tre forskjellige alternativer:

1. Glidende (aksial) brokk. Den kjennetegnes av at bukhulen, magesekkens bukhule og magesekkens fundus fritt kan trenge inn i brysthulen gjennom den utvidede spiserørsåpningen i mellomgulvet og returnere til bukhulen (når pasientens stilling endres).
2. Paraøsofageal brokk. I denne varianten forblir den ende delen av spiserøret og kardia under mellomgulvet, men en del av magesekkens fundus trenger inn i brysthulen og ligger ved siden av den thorakale delen av spiserøret (paraøsofageal).
3. Blandet variant av brokk. I den blandede varianten av diafragmabrokk observeres en kombinasjon av aksiale og paraøsofageale brokk.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Klassifisering avhengig av volumet av penetrasjon av magen inn i brysthulen

Denne klassifiseringen er basert på radiologiske manifestasjoner av sykdommen. Det finnes tre grader av diafragmabrokk.

• Diafragmatisk brokk av første grad - bukdelen av spiserøret ligger i brysthulen (over mellomgulvet), og kardia er på mellomgulvets nivå, magen er hevet og ligger rett ved siden av mellomgulvet.
• Diafragmabrokk av andre grad - bukdelen av spiserøret ligger i brysthulen, og direkte i området av spiserørets åpning av mellomgulvet er allerede en del av magen.
• Diafragmabrokk grad III - bukdelen av spiserøret, kardia og deler av magen (fundus og kropp, og i alvorlige tilfeller til og med antraldelen) ligger over mellomgulvet.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinisk klassifisering

A. Type brokk

• fiksert eller ikke-fiksert (for aksiale og paraøsofageale brokk);
• aksial - øsofageal, kardiofundal, subtotal og total mage;
• paraøsofageal (fundal, antral);
• medfødt kort spiserør med en "thorakal mage" (utviklingsanomali);
• andre typer brokk (tynntarm, omental, etc.).

B. Komplikasjoner av diafragmabrokk

1. Refluks øsofagitt
   1. morfologiske egenskaper - katarral, erosiv, ulcerøs
   2. magesår i spiserøret
   3. inflammatorisk-arrstenose og/eller forkortelse av spiserøret (ervervet forkortelse av spiserøret), alvorlighetsgraden av disse
2. Akutt eller kronisk blødning i spiserøret (øsofagogastrisk blødning)
3. Retrograd prolaps av mageslimhinnen inn i spiserøret
4. Tarminvaginasjon av spiserøret inn i hernialdelen
5. Spiserørsperforasjon
6. Refleks angina
7. Fengslet brokk (i paraesophageal brokk)

B. Mistenkt årsak til diafragmabrokk

Dyskinesi i fordøyelseskanalen, økt intra-abdominalt trykk, aldersrelatert svekkelse av bindevevsstrukturer, etc. Mekanisme for forekomst av brokk: pulsasjon, traksjon, blandet.

G. Samtidige sykdommer

D. Alvorlighetsgrad av refluksøsofagitt

• Mild form: svake symptomer, noen ganger deres fravær (i dette tilfellet bekreftes tilstedeværelsen av øsofagitt på grunnlag av røntgendata av spiserøret, øsofagoskopi og målrettet biopsi).
• Moderat alvorlighetsgrad: symptomene på sykdommen er tydelig uttrykt, det er en forverring av generell velvære og en reduksjon i arbeidskapasiteten.
• Alvorlig grad: uttalte symptomer på øsofagitt og tillegg av komplikasjoner - primært peptiske strukturer og arrforkortelse av spiserøret.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

• Kronisk gastritt og magesår i den herniale delen av magen utvikler seg med en langvarig diafragmabrokk. Symptomene på disse komplikasjonene maskeres selvfølgelig av manifestasjonene av selve brokken. Diagnosen bekreftes endelig ved gastroskopi og røntgenundersøkelse av spiserøret og magen. Kays syndrom er kjent - brokk i spiserørets åpning av diafragma, gastritt og magesår i den delen av magen som er i brysthulen.
• Blødning og anemi. Alvorlig akutt mageblødning observeres hos 12–18 %, skjult – hos 22–23 % av tilfellene. Blødning er forårsaket av magesår, erosjoner i spiserøret og magen. Kronisk skjult blodtap fører oftest til utvikling av jernmangelanemi. Sjeldnere utvikles _B12 -mangelanemi på grunn av atrofi av magefundus og opphør av gastromukoproteinproduksjon.
• Inneklemming av en brokk i spiserørets åpning i mellomgulvet er den alvorligste komplikasjonen. Det kliniske bildet av innklemming av en mellomgulvsbrokk har følgende symptomer:
  • sterke krampesmerter i epigastrium og venstre hypokondrium (smerten lindres noe når man ligger på venstre side);
  • kvalme, oppkast med blod;
  • kortpustethet, cyanose, takykardi, blodtrykksfall;
  • utbuling av den nedre delen av brystet, hengende etter når du puster;
  • en bokslyd eller trommebetennelse og en kraftig svekkelse eller fravær av pust i de nedre delene av lungene på den berørte siden; noen ganger bestemmes støyen fra tarmperistaltikken;
  • Radiologisk er det mulig å oppdage en forskyvning av mediastinum mot den friske siden.

Når en paraøsofageal brokk stranguleres, utvikles Borri syndrom - en tympanisk lydtone under perkusjon av paravertebrale rom til venstre på nivået med brystvirvlene, kortpustethet, dysfagi og forsinket kontrast når den passerer gjennom spiserøret.

• Refluksøsofagitt er en naturlig og vanlig komplikasjon av diafragmabrokk.

Andre komplikasjoner av diafragmabrokk - retrograd prolaps av mageslimhinnen inn i spiserøret, intussusception av spiserøret inn i brokkdelen observeres sjelden og diagnostiseres ved røntgen og endoskopi av spiserøret og magen.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostikk diafragmabrokk

Diagnostikk er basert på bruk av instrumentelle metoder, metoder for klinisk undersøkelse av pasienten og differensialdiagnostikk av denne sykdommen.

Røntgendiagnostikk av diafragmatisk brokk

En stor, fiksert diafragmatisk brokk har følgende karakteristiske radiografiske trekk:

• Før kontrastmiddelet tas, bestemmes en gassansamling i det bakre mediastinum, som er omgitt av en smal stripe av hernialsekkens vegg;
• etter å ha tatt bariumsulfat bestemmes fyllingen av den delen av magen som har falt inn i brysthulen;
• Plasseringen av spiserørsåpningen av mellomgulvet danner "hakk" på magesekkens konturer.

En liten aksial diafragmabrokk oppdages hovedsakelig når pasienten ligger horisontalt på magen. Hovedsymptomene er:

• høy lokalisering av den øvre øsofagussfinkteren (stedet der den rørformede delen av spiserøret passerer inn i ampullaen);
• plasseringen av kardia over spiserørets åpning av mellomgulvet; tilstedeværelsen av flere kronglete folder i mageslimhinnen i den supradiafragmatiske formasjonen (spiserørets folder er smalere og det er færre av dem);
• fylling av aksialbrokk med kontrastmiddel fra spiserøret.

Paraøsofageal diafragmatisk brokk har følgende karakteristiske trekk:

• Spiserøret er godt fylt med kontrastmiddel, deretter passerer kontrastmiddelet forbi brokken og når kardia, som ligger på nivå med spiserørsåpningen eller under den;
• Bariumsuspensjonen fra magen går inn i brokken (en del av magen), dvs. fra bukhulen inn i brystet, dette er tydelig synlig i pasientens vertikale og spesielt horisontale stilling;
• Når en fundal paraøsofageal brokk stranguleres, øker gassboblen i mediastinum kraftig, og et horisontalt nivå av flytende innhold i brokken vises mot bakgrunnen.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Øsofagoskopi avslører insuffisiens i kardia, hernialhulen er tydelig synlig, et tegn på diafragmabrokk er også en reduksjon i avstanden fra de fremre fortennene til kardia (mindre enn 39-41 cm).

Slimhinnen i spiserøret er vanligvis betent, det kan være erosjoner og magesår.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Øsofagomanometri

Aksiale diafragmabrokk kjennetegnes av utvidelse av den nedre sonen med økt trykk over diafragmaet; den nedre sonen med økt trykk er forskjøvet proksimalt i forhold til diafragmas øsofagusåpning. Lokaliseringen av diafragmas øsofagusåpning etableres ved fenomenet reversering av respirasjonsbølger, dvs. ved endring i retningen på toppene av respirasjonstennene fra positiv til negativ (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Store kardiofundale og subtotale magebrokk har to soner med økt trykk: den første er når ballongen passerer gjennom øsofagusåpningen i mellomgulvet; den andre tilsvarer plasseringen av den nedre øsofaguslukkemuskelen, som er forskjøvet proksimalt.

[ 82 ], [ 83 ]

Differensiell diagnose

Diafragmabrokk skiller seg fra alle sykdommer i fordøyelsesorganene, manifestert av smerter i epigastrium og bak brystbenet, halsbrann, raping, oppkast, dysfagi. Dermed bør diafragmabrokk differensieres fra kronisk gastritt, magesår, kronisk pankreatitt, sykdommer i tykktarmen, inflammatoriske sykdommer i galleveiene. I dette tilfellet er det nødvendig å analysere symptomene på disse sykdommene nøye (de er beskrevet i de relevante kapitlene) og utføre FGDS og røntgen av magen, som nesten alltid lar deg trygt diagnostisere eller utelukke diafragmabrokk.

Noen ganger må en diafragmabrokk skilles fra avslapning eller lammelse av diafragmaet (Petits sykdom). Når diafragmaet slapper av, reduseres motstanden, og bukorganene forskyves inn i brysthulen, men i motsetning til en diafragmabrokk er de ikke plassert over, men under diafragmaet.

Avslapping av mellomgulvet kan være medfødt eller ervervet, høyre- eller venstresidig, delvis eller fullstendig. Ved mellomgulvsbrokk er det vanligvis nødvendig å differensiere avslapping av venstre mellomgulvsdom. I dette tilfellet beveger magesekken og tykktarmen (miltvinkelen, noen ganger en del av den tverrgående tykktarmen) seg oppover, og magesekken deformeres betydelig, den bøyes og ligner en kaskademage.

De viktigste symptomene på avslapning av venstre diafragmakuppel er som følger:

• en følelse av tyngde i epigastriumet etter å ha spist;
• dysfagi;
• raping;
• kvalme, noen ganger oppkast;
• halsbrann;
• hjertebank og kortpustethet;
• tørr hoste;
• Røntgenundersøkelse viser en vedvarende økning i nivået på venstre diafragmakuppel. Under pusting utfører venstre diafragmakuppel både normale bevegelser (senkes ved innånding, stiger ved utånding) og paradoksale bevegelser (stiger ved innånding, synker ved utånding), men bevegelsesområdet er begrenset;
• mørkning av det nedre feltet i venstre lunge og forskyvning av hjertets skygge til høyre er notert;
• Gassboblen i magen og miltbøyningen i tykktarmen, selv om de er forskjøvet inn i brysthulen, er plassert under mellomgulvet.

Diafragmabrokk differensieres ofte fra iskemisk hjertesykdom (ved brystsmerter, hjertearytmi). Karakteristiske trekk ved iskemisk hjertesykdom (i motsetning til diafragmabrokk) er forekomst av smerte på høyden av fysisk eller psykoemosjonell stress, hyppig bestråling av smerte til venstre arm, venstre skulderblad, iskemiske forandringer på EKG. For retrosternal smerte forårsaket av diafragmabrokk er forekomst i horisontal stilling, smertelindring i vertikal stilling og etter inntak av alkalier, tilstedeværelse av alvorlig halsbrann som oppstår etter å ha spist, fravær av iskemiske forandringer på EKG karakteristiske. Man bør imidlertid ikke glemme at en kombinasjon av iskemisk hjertesykdom og diafragmabrokk er mulig, og at diafragmabrokk kan forårsake en forverring av iskemisk hjertesykdom.

[ 84 ], [ 85 ]

Behandling diafragmabrokk

Asymptomatisk glidebrokk i spiserørets mellomgulvsåpning (diafragmabrokk) krever ingen spesifikk behandling. Pasienter med samtidig GERD trenger behandling. Paraøsofageal brokk i spiserøret krever kirurgisk behandling på grunn av kvelningsrisiko.