Auskultasjon av hjertet

Auskultasjon er en av de viktigste metodene for å undersøke hjertet. Det er best å bruke et stetoskop, som bør ha en membran for best mulig oppfatning av høyfrekvente lyder (fonendoskop). I dette tilfellet festes membranen ganske tett til brystet. Informasjonsinnholdet i auskultasjon er høyest for å identifisere hjertefeil. I dette tilfellet stilles den endelige diagnosen ofte basert på å lytte til hjertet. For å mestre denne metoden kreves daglig øvelse, hvor det er nødvendig å først lære å oppfatte det normale auskultatoriske bildet av hjertet riktig.

Fonendoskopets klokke festes ganske tett mot brystoverflaten i området rundt hjerteprojeksjonen. Hos noen pasienter hindres auskultasjonen av overdreven hårvekst, som noen ganger må barberes eller fuktes med såpevann. Auskultasjon bør primært utføres mens pasienten ligger på ryggen, i noen tilfeller (se nedenfor) supplert med auskultasjon i en stilling på venstre side, på magen, stående eller sittende, med pusten holdt ved innånding eller utånding, etter fysisk anstrengelse.

Alle disse teknikkene lar oss oppdage en rekke symptomer som har viktig diagnostisk verdi og ofte bestemmer taktikken for pasientbehandling.

Hjertelyder

Hos friske mennesker høres to toner over hele hjertets område:

1. I-tonus, som oppstår i begynnelsen av ventrikulær systole og kalles systolisk, og
2. Den andre tonen oppstår i begynnelsen av diastolen og kalles diastolisk.

Opprinnelsen til hjertelyder er først og fremst knyttet til vibrasjoner som oppstår i klaffene under hjertemuskelkontraksjoner.

Den første tonen oppstår i begynnelsen av ventrikulær systole allerede når cuspene til venstre (mitral) og høyre (trikuspidal) atrioventrikulærklaff har lukket seg, dvs. i perioden med isometrisk kontraksjon av ventriklene. Den største betydningen av dens forekomst gis til spenningen i venstre og høyre atrioventrikulærklaff, som består av elastisk vev. I tillegg spiller de oscillerende bevegelsene til myokardiet i begge ventriklene under deres systoliske spenning en rolle i dannelsen av den første tonen. Andre komponenter i den første tonen er av mindre betydning: den vaskulære er assosiert med oscillasjonene i de første seksjonene av aorta og lungestammen når de strekkes av blod, den atrielle er assosiert med deres kontraksjon.

Den andre tonen oppstår i begynnelsen av diastolen som et resultat av at klaffene i aorta og lungearterien smeller sammen.

Under normale forhold er det relativt enkelt å skille den første tonen fra den andre tonen, siden det bestemmes en relativt kort systolisk pause mellom dem. Mellom den første og andre tonen under diastolen vil pausen være betydelig lengre. Når rytmen øker, kan det være vanskelig å identifisere tonene. Det bør huskes at den første tonen tilsvarer et hjerteslag eller en lett å bestemme pulsering av halspulsåren.

Hjerteauskultasjonspunkter

Forekomsten av toner, så vel som andre lyder i hjertet, er som allerede nevnt, først og fremst knyttet til vibrasjonene i hjerteklaffene, som er plassert mellom atriene og ventriklene og mellom ventriklene og de store karene. Hver klaffåpning tilsvarer et bestemt punkt for lytting. Disse punktene samsvarer ikke nøyaktig med klaffenes projeksjonssteder på den fremre brystveggen. Lyder som oppstår i klaffåpningene ledes langs blodstrømmen.

Følgende punkter er etablert for best mulig lytting til hjerteklaffene:

1. mitralventilen - hjertets toppunkt;
2. trikuspidalklaffen - den nedre delen av brystbenets kropp;
3. aortaklaffen - det andre interkostalrommet til høyre ved kanten av brystbenet;
4. lungeventil - det andre interkostalrommet til venstre ved kanten av brystbenet;
5. Det såkalte V-punktet er det tredje interkostalrommet til venstre nær brystbenet; auskultasjon av dette området lar en tydeligere høre den diastoliske bilyden som oppstår ved aortaklaffinsuffisiens.

Den andre hjertelyden og dens komponenter assosiert med smellingen av halvmåneklaffene i aorta- og pulmonalarterieklaffene høres og vurderes alltid bedre av det auskultatoriske bildet i det andre interkostalrommet til venstre eller høyre ved kanten av sternum. Den første hjertelyden, som primært er assosiert med spenningen i mitralklaffens cusps, vurderes ved auskultasjon ved hjertets apex, så vel som ved den nedre kanten av sternum. Dermed snakker vi om forsterkning eller svekkelse av den andre hjertelyden når man lytter ved hjertets base (andre interkostalrom), og om forsterkning eller svekkelse av den første hjertelyden når man lytter ved apex. Hvis den andre hjertelyden består av to komponenter når man lytter ved hjertets base, kan vi snakke om dens bifurkasjon. Hvis vi lytter til en ekstra komponent etter den andre hjertelyden ved apex, bør vi ikke snakke om oppdeling eller bifurkasjon av den andre hjertelyden, men om forekomsten av en ekstra hjertelyd som følger den andre hjertelyden og åpenbart assosiert med klaffvibrasjoner.

Volumet av hjertelyder kan endres primært under påvirkning av ekstrakardiale faktorer. De kan høres dårligere med økt brysttykkelse, spesielt på grunn av større muskelmasse, med væskeansamling i perikardhulen. Motsatt, med et tynnere bryst hos tynne personer og spesielt med en hyppigere rytme (raskere bevegelse av klaffene), kan hjertelyder være høyere.

Hos barn og asthenikere er det noen ganger mulig å høre den tredje og fjerde tonen.

Den tredje tonen høres kort tid (0,15 s) etter den andre tonen. Den er forårsaket av svingninger i ventrikkelmusklene under deres raske passive fylling med blod (fra atriene) i begynnelsen av diastolen.

Den fjerde tonen oppstår før den første tonen på slutten av ventrikulær diastole og er assosiert med deres raske fylling på grunn av sammentrekninger av atriene.

Patologiske endringer i hjertelyder

Svekkelse av begge tonene kan observeres med uttalt diffus skade på ventrikulært myokardium og en reduksjon i deres kontraktilitet.

Svekkelse av første tonus ved hjertets apex observeres også ved skade på hjerteklaffene, først og fremst mitralklaffen, samt trikuspidalklaffen, noe som fører til fravær av den såkalte perioden med lukkede klaffer og en reduksjon i den klaffekomponenten av første tonus. Første tonus svekkes også ved alvorlig hjertesvikt på grunn av en reduksjon i dens muskulære komponent.

En økning i den første tonen kan observeres med en reduksjon i ventrikulær fylling ved begynnelsen av systolen på grunn av dens muskulære komponent, i hvilket tilfelle den første tonen ofte defineres som «klapping».

Signifikante svingninger i intensiteten til den første tonen observeres ved atrieflimmer på grunn av forskjeller i diastoliske pauser og følgelig i fyllingen av venstre ventrikkel.

Svekkelse av den andre tonen oppstår ved lavt trykk i store kar, en reduksjon i blodfyllingen. Svekkelse av den andre tonen kan oppstå ved skade på aorta- og lungearteriens ventiler, noe som fører til et brudd på deres smelling.

Den andre tonen intensiveres med en økning i trykket i store kar - aorta eller lungearterien; i dette tilfellet snakker de om en aksent av den andre tonen på henholdsvis det ene eller det andre karet. I dette tilfellet høres den andre tonen, for eksempel på høyre side av brystbenet, betydelig mer intens enn på venstre side, og omvendt. Aksenten av den andre tonen forklares med en raskere smelling av de tilsvarende klaffene og en høyere lyd som oppfattes under auskultasjon. Aksenten av den andre tonen på aorta bestemmes ved arteriell hypertensjon, så vel som ved uttalte sklerotiske forandringer i aorta med en reduksjon i veggenes elastisitet. Aksenten av den andre tonen på lungearterien bestemmes av en økning i trykket i den hos pasienter med mitralventildefekter og pulmonal hjertesykdom.

Bifurkasjon av toner sies å forekomme når hovedkomponentene deres detekteres separat. Bifurkasjon av den andre tonen noteres vanligvis. Det kan være assosiert med ikke-samtidig smelling av aorta- og pulmonalarterieklaffene, noe som er assosiert med ulik varighet av sammentrekning av venstre og høyre ventrikkel på grunn av endringer i henholdsvis den store og lille sirkulasjonen. Med en økning i trykk, for eksempel i lungearterien, er den andre komponenten av den andre tonen assosiert med en senere smelling av lungearterieklaffen. I tillegg er bifurkasjon av den andre tonen assosiert med en økning i blodfylling i den lille eller store sirkulasjonen.

En svak oppdeling av andre tonus, som alltid høres ved hjertets base, dvs. i det andre interkostalrommet, kan også forekomme under fysiologiske forhold. Under et dypt åndedrag, på grunn av økt blodstrøm til høyre hjertekammer, kan varigheten av systolen i høyre ventrikkel være noe lengre enn den venstre, noe som gjør at man hører en oppdeling av andre tonus på lungearterien, med dens andre komponent assosiert med at lungearterieklaffen smeller igjen. Denne fysiologiske oppdelingen av andre tonus høres bedre hos unge mennesker.

Sen lukking av lungeventilen sammenlignet med aortaventilen oppdages ved utvidelse av høyre ventrikkel, for eksempel ved stenose av lungearterieåpningen eller ved et brudd på eksitasjonsledningen langs høyre ben av atrioventrikulærbunten (His-bunt), noe som også fører til sen lukking av cuspene til denne ventilen.

Ved en atrieseptumdefekt fører økningen i blodvolum i høyre atrium og deretter i høyre ventrikkel til en bred splitting av den andre lyden, men siden høyre og venstre atrium er i konstant kommunikasjon med en slik defekt, svinger blodvolumet i venstre og høyre ventrikkel i denne forbindelse i én retning og sammenfaller med respirasjonssyklusen. Dette fører til en fast splitting av den andre lyden på lungearterien, noe som er patognomonisk for en atrieseptumdefekt.

Ved pulmonal hypertensjon hos pasienter med kroniske lungesykdommer er delingen av den andre lyden mindre uttalt og tydelig, siden høyre ventrikkel (selv om den virker mot økt trykk i lungene) vanligvis er hypertrofiert, og derfor forlenges ikke systolen.

Ytterligere hjertelyder oppstår av mange grunner. Mitralklaffen åpner seg vanligvis lydløst i begynnelsen av diastolen. Når mitralklaffens cusper er sklerose hos pasienter med mitralstenose, er åpningen deres i begynnelsen av diastolen begrenset, slik at blodstrømmen forårsaker vibrasjoner i disse cuspene, som oppfattes som en tilleggslyd. Denne lyden høres kort tid etter den andre lyden, men bare ved hjertets apex, noe som indikerer dens forbindelse med vibrasjoner i mitralklaffen. En lignende tone ved åpningen av trikuspidalklaffen høres i den nedre delen av sternum, men ganske sjelden.

Systoliske ejeksjonstoner høres kort tid etter den første hjertelyden, de oppstår på grunn av vibrasjoner i aorta- eller pulmonalklaffen, derfor høres de bedre i det andre interkostalrommet til venstre eller høyre ved kanten av sternum. Deres utseende er også assosiert med forekomsten av vibrasjoner i veggene til store kar, spesielt under deres ekspansjon. Aortaejeksjonslyden høres best ved aortapunktet. Den er oftest kombinert med medfødt aortastenose. Bifurkasjon av den første lyden kan observeres ved et brudd på intraventrikulær ledning langs bena på atrioventrikulærbunten, noe som fører til en forsinkelse i systolen i en av ventriklene.

Aorta- eller mitralklafftransplantasjon utføres nå ganske ofte. En kunstig kuleklaff eller en biologisk protese brukes. Mekaniske klaffer produserer to toner i hver hjertesyklus, en åpningstone og en lukketone. Med en mitralprotese høres en høy lukketone etter den første hjertelyden. Åpningstonen følger den andre hjertelyden, som ved mitralstenose.

Galopprytme er en tredelt hjerterytme som høres mot bakgrunnen av takykardi, dvs. økt rytme, og indikerer alvorlig skade på ventrikulært myokard. En ekstra tone i galopprytmen kan høres ved slutten av diastolen (før den første tonen) - presystolisk galopprytme og ved begynnelsen av diastolen (etter den andre tonen) - protodiastolisk galopprytme. Galopprytmen bestemmes enten ved hjertets apex, eller i det tredje-fjerde interkostalrommet til venstre nær brystbenet.

Opprinnelsen til disse tilleggstonene er assosiert med rask fylling av ventriklene i begynnelsen av diastolen (ytterligere III-tone) og under atriesystolen (ytterligere IV-tone) under forhold med kraftig endrede egenskaper i myokardiet med et brudd på dets elastisitet. Når de oppstår mot bakgrunnen av takykardi, høres lyder hvis rytme ligner galoppen til en løpende hest. I dette tilfellet høres disse III- og IV-hjertetonene ofte nesten samtidig, noe som forårsaker dannelsen av en tredelt rytme. I motsetning til normale III- og IV-hjertetoner, som finnes hos unge mennesker med normal hjerterytme, oppstår galopprytmen ved alvorlig myokardskade med utvidelse av venstre ventrikkel og symptomer på hjertesvikt.

En ekstra tone som går forut for den første tonen mot bakgrunnen av en relativt sjelden hjerterytme kan noen ganger høres hos eldre personer med litt endret hjerterytme. Den tredje og fjerde tonen, inkludert de som korresponderer med galopprytmen, høres bedre når pasienten ligger på venstre side.