Lungtransplantasjon

Lungtransplantasjon - muligheten for å redde liv for pasienter med respiratorisk svikt, med høy risiko for død, til tross for optimal medisinering. De vanligste indikasjonene er KOLS (kronisk obstruktiv pulmonal sykdom, COPD - kronisk obstruktiv lungesykdom), idiopatisk lungefibrose, cystisk fibrose, a1-antitrypsin-mangel, primær pulmonal hypertensjon. Mindre vanlige indikasjoner er interstitiale lungesykdommer (f.eks. Sarkoidose), bronkiektase, medfødt hjertesykdom.

Transplantasjon av en eller begge lungene brukes med like stor suksess i de fleste lungesykdommer uten hjerteinnblanding; unntaket er kroniske diffuse infeksjoner (f.eks. Bronkiektase), hvor transplantasjon av begge lunger er å foretrekke. Transplantasjon av hjerte- lungekomplekset er indikert med Eisenmenger syndrom og eventuelle lungesykdommer med alvorlig irreversibel ventrikulær dysfunksjon; corpulmonale (pulmonalt hjerte) er ikke en indikasjon på en slik transplantasjon, så ofte tilstanden oppstår etter lungetransplantasjon. Transplantasjon av en eller to lunger utføres like ofte og minst 8 ganger oftere enn transplantasjon av hjerte-lungekomplekset.

Relative kontra innbefatter alder (65 år i transplantasjon av en lunge, 60 i transplantasjon av begge lunger, 55 når transplanterte hjerte-lunge-kompleks), aktiv røyking, tidligere thorax kirurgi, og noen pasienter med cystisk fibrose og noen medisinske sentre - en lungeinfeksjon forårsaket av resistente stammer av Burkholderia cepacia, som signifikant øker risikoen for død.

Nesten alle lungene mottar fra donorkorps med hjernedød og et fungerende hjerte. Sjeldent, hvis legemet til gjengekroppen ikke er egnet, bruker transplantasjonen andelen av en levende donor (vanligvis ved transplantasjon fra foreldre til barn). Den donor kan være en person under en alder av 65 år, aldri røkt, ikke har aktive lungesykdommer, som vist ved oksygenering (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Art.), Lungesamsvar (peak inspiratoriske trykk <30 cm H O ved V _T 15 ml / kg og positivt ekspiratorisk trykk = 5 cm H O) og et normalt makroskopisk bilde med bronkoskopi. Donorer og mottakere skal være anatomisk passende i størrelse (bestemt ved radiografisk undersøkelse) og / eller fysiologisk (total lungevolum).

Tid retning for transplantasjon bør bestemmes av slike faktorer som graden av obstruksjon (FEV1, forsert ekspiratorisk volum i ett sekund, FEV - forsert ekspiratorisk volum <25-30% Pred pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom, a1-antitrypsin-mangel, eller cystisk fibrose); Pa <55 mm Hg. Artikkel.; Ra med> 50 mm Hg. Artikkel.; Trykket i høyre atrium er større enn 10 mm Hg. Art. Og topp systolisk trykk> 50 mm Hg. Art. For pasienter med primær lunghypertensjon progresjon av kliniske, radiografiske og fysiologiske symptomer på sykdommen.

Lungtransplantasjon er fortsatt et av de minst utviklede områdene av moderne transplantologi. Vellykket implementering av lungetransplantasjon avhenger av riktig utvalg av giver og mottaker, tidlig diagnose av avslagskriser, effektivitet av immunosuppresjon, korrekt antiinfeksjonsbehandling i den postoperative perioden.

Utviklingen av terminalstadiet av lungeskade ved ødeleggelsen av lungeparenchyma eller vaskulatur er en av de viktigste årsakene til funksjonshemning og dødelighet hos voksne pasienter. Flere varianter av transplantasjon er utviklet for behandling av terminalstadiet av lungesykdommer, som hver har visse teoretiske og praktiske fordeler. Disse inkluderer lungetransplantasjon, hjerte-lungekompleks. Valget av en prosedyre for lungetransplantasjon er i stor grad basert på konsekvensene av å forlate den opprinnelige lungen på plass. For eksempel er enkelt lungetransplantasjon ikke indikert i nærvær av infeksjon eller alvorlig bullous emfysem som er tilstede i den kontralaterale lungen. En kryssinfeksjon ville infisere en sunn transplantert lunge, og en uttalt bullous lesjon i den opprinnelige lungen kan føre til stor forskjell mellom perfusjon og ventilasjon og forskyvning av mediastinum. I slike tilfeller er preferanse gitt til transplantasjon av begge lungene. Transplantasjon av en enkelt lunge er ganske mulig uten IR og er sjelden komplisert ved blødning. En annen fordel med enkelt lungetransplantasjon er at den er utført bronkial anastomose helbredelse med betydelig færre komplikasjoner, sammenlignet med enkelt tracheal anastomose under transplantasjon to lysenhet.

Transplantasjon av to lunger på en gang kan føre til bedre funksjonelle resultater i behandlingen av terminaltrinnet av lungehypertensjon. Når transplantasjon av to lunger er nødvendig for å bruke infrarød til full systemisk hepariniseringsmetode og omfattende mediastinale disseksjon - som begge dramatisk øke risikoen for postoperativ coagulopathy. Bilateral sekvensiell lungetransplantasjon, nylig brukt i klinisk praksis kan være et alternativ til transplantasjon enheten to lunger, fordi den kombinerer fordelene med å bruke bibronhialnogo anastomose og eliminerer IR.

Ved etablering av diagnosen kronisk pulmonal hypertensjon med høyre ventrikulær svikt, er valgmetoden hjertelungstransplantasjon. Men med de lagrede funksjonelle egenskapene til hjertet, kan en isolert lungetransplantasjon være optimal for en pasient med sluttstadie lungesykdom.

Anatomiske og fysiologiske egenskaper ved luftveiene og de patofysiologiske endringer i sluttfase av parenchymal lungesykdom sluttstadiet parenchymal lungesykdom i deres etiologi er restriktiv, obstruktiv eller smittsomme. Restriktive lungesykdommer er preget av interstitial fibrose med tap av elastisitet og uttrekning av lungen. Av natur er de fleste fibrotiske sykdommer idiopatiske (av ukjent opprinnelse), men de kan også være forårsaket av innåndingsskader eller immunforsvar. Interstitielle lungesykdommer påvirker blodårene med den påfølgende manifestasjonen av lungehypertensjon. Sykdommer i denne kategorien manifesteres funksjonelt av en reduksjon i lungevolum og diffusjonskapasitet ved en opprettholdt luftstrømningshastighet.

Den vanligste årsaken til terminalstadiet av obstruktiv lungesykdom er emfysem forårsaket av røyking, men det er andre årsaker, inkludert astma og noen relativt sjeldne medfødte sykdommer. Blant dem er alfa1-antitrypsinmangel assosiert med alvorlig bullous emfysem. I obstruktiv sykdom øker motstanden i luftveiene kraftig, ekspansjonsstrømmen reduseres og restvolumet øker kraftig, ventilasjons-perfusjonsforholdene brytes.

Den smittsomme etiologien til terminalstadiet av lungesykdommer er cystisk fibrose og bronkokektatisk sykdom. Cystisk fibrose forårsaker obturering av perifer luftveis slim, kronisk bronkitt og bronkiektase. I tillegg kan sluttstadiet lungesykdom skyldes primær pulmonal hypertensjon, som er et forholdsvis sjelden sykdom av ukjent årsak, og manifesterer seg ved øket på grunn LSS muskel hyperplasi og fibrose LA arteriolar liten diameter. En annen grunn til deformasjonen av pulmonal arteriell seng er EPS med Eisenmenger syndrom og diffuse arteriovenøse misdannelser.

Hovedindikasjonene for transplantasjon i terminalstadiet av en lungesykdom er progressiv forverring av toleranse, økt oksygenbehov og forsinkelse av CO2. Andre faktorer som forutbestemmer transplantasjon er fremveksten av behovet for permanent infusjonsstøtte og manifestasjonen av fysisk og sosial insolvens.

Operasjonen avhenger av økningsraten i funksjonsforstyrrelser og prostataets evne til å kompensere for progresjonen av pulmonal hypertensjon. , Gitt begrensningene til med å oppnå donororganer, spesielle kontraindikasjoner mot lungetransplantasjon omfatte en markert uttømming, nevromuskulær sykdom eller avhengighet av mekanisk ventilasjon (på grunn av kraften av respirasjonsmuskulaturen er ytterst viktig for en vellykket gjenoppretting); alvorlig brystdeformitet eller pleural sykdom (komplikasjon av kirurgiske prosedyrer og postoperativ ventilasjon); progresjon av høyre ventrikulær svikt eller glukokortikoidavhengighet (fordi helbredelsen av anastomosed luftveier hindres av steroider).

[1], [2], [3], [4]

Lungtransplantasjon: preoperativ forberedelse

Studien av preoperativ lungefunksjon og høyre hjertekateterisering, studiet av ventilasjons-perfusjonsforhold og arterielle blodgassparametere er meget nyttige for å forutsi mulige vanskeligheter som kan oppstå under og etter induksjon. For eksempel kan reduksjon av strømningshastigheten for ekspirasjonsluft og patologisk forsinkelse i lungene øke hypoksi og hyperkapni og forårsake hemodynamisk ustabilitet under maskeventilering og etter trakeal intubering. Forhøyet DLA kan fungere som en indikator på behovet for IR, fordi høyre ventrikulær svikt kan utvikle seg nesten plutselig ved utbruddet av en-pulmonal ventilasjon eller ligering av lungearterien. Selv i fravær av pulmonal hypertensjon, anbefales det å ha et apparat for venovenous bypass for disse tilfellene, siden gassutveksling er så kompromittert. Det er åpenbart at overvåking av systemisk og pulmonalt blodtrykk er avgjørende for lungetransplantasjon, selv om uttalt dyspné kan forårsake betydelige vanskeligheter i den indre jugularvein-kateterisering før induksjon.

Transplantasjon av en lunge

Fremgangsmåten omfatter et lungetransplantasjon og implantering pneumonectomy nytt lys, og mobilisering av kjertelen på en vaskulær pedicle til å bevege seg på bronkiene. Hvis innfødte lunge skadet like og ingen tegn til pleural arrdannelse transplantasjon valgt venstre lunge på grunn av tekniske årsaker: de riktige lungevenene av mottakerens mindre tilgjengelig enn den venstre, er venstre bronkie lenger, dessuten den venstre halvdelen av brystet lettere å tilpasse seg donor lys større enn mottaker, størrelse. De fleste kirurger foretrekker at under fjerningen av den donor lunge ble kollabirovano, anvendes for dette formål og bronkie-blokkering med dobbelt lumen det endobronkiale rør.

For induksjon av anestesi teknikk som brukes hurtig intubasjon, foretrekkes stoffer som ikke har cardiodepressive og gistaminogennogo effekter (f.eks, etomidat, vekuroniumbromid). Bruk av dinitrogenoksid unngås hos pasienter med bullae eller forhøyet LSS, samt i tilfeller der 100% oksygen er nødvendig for å opprettholde en akseptabel metning av arterielt blod. For å opprettholde anestesi har vellykket bruk av opioider i høye doser, kraftig IA i kombinasjon med langtidsvirkende muskelavslappende midler. Med utbruddet av en-pulmonal ventilasjon er det som regel regelmessige forstyrrelser i gassutveksling og hemodynamikk. Metoder for å forbedre oksygenering i disse tilstandene inkluderer bruk av PEEP i avhengig lunge-, CPAP- eller høyfrekvent ventilasjon i en uavhengig lung under ligering av lungearterien. Hvis dL øker kraftig i det øyeblikket, kan høyre ventrikkelfeil utvikle seg.

Vasodilator og / eller inotrope medikamenter kan redusere byrden på høyre hjerte, hvis de er ineffektive, bør lungventilasjon fortsette. På samme måte, hvis hemodynamiske parametere eller systemisk arteriell metning forverres når lungearterien komprimeres før pneumonektomi, kan det være nødvendig å bruke AIC.

Etter gjenopprettelse av blodtilførselen til donorlungen, endres iskemien, men til normal ventilasjon av transplantasjonssystemisk arteriell metning blir vanligvis redusert. På dette stadiet kan det bli nødvendig med en bronkoskopi-prosedyre for å fjerne hemmelig eller blod fra luftveiene for å gjenopprette fyllingen av transplantatet med luft. Så snart bronkialanastomosen er utført, beveger omentumet seg på brystet på en intakt vaskulær pedikel, som er innpakket i bronkial anastomose. Etter at brystet er stengt, blir endobronchialrøret erstattet med et standard endotrakealt rør.

Transplantasjon av begge lungene

Transplantasjon av begge lungene brukes oftest hos pasienter med primær lunghypertensjon eller cystisk fibrose. Operasjonen av transplantasjon av blokken av to lunger utføres i den bakre stilling, og siden begge lungene erstattes samtidig, er bruk av AIC obligatorisk. Kardioplegisk hjertestans brukes til å utføre anastomose av venstre atriell stubbe som inneholder alle fire lungeåpninger. Åndedrettssystemet blir avbrutt i nivået av luftrøret, derfor brukes et standard endotrakealt rør. Siden den systemiske arterielle blodtilførselen av luftrøret er kompromittert, er den pakket inn med en vaskulær omentum. Omfattende retrokardial disseksjon fører ofte til denervering av hjertet; i tillegg er det vanskelig å kontrollere forekomsten av postoperativ blødning. Serie transplantasjon ensidig lys har blitt introdusert for kirurgisk behandling av den samme gruppen av pasienter, som er en enhet av to lungetransplantasjon, men det eliminerer behovet for IR og utføre tracheal anastomose. En relativ ulempe ved denne operasjonen er at ved sammenhengende implantasjon blir tiden for iskemi av den andre lungetransplantasjonen betydelig forlenget.

Prosedyre for lungetransplantasjon

En kald krystalloid konserveringsmiddelløsning som inneholder prostaglandiner injiseres gjennom lungearteriene i lungene. Donororganene avkjøles med is-saltoppløsning in situ eller ved hjelp av en pulmonal-cardiac shunt, så blir de fjernet. Et forebyggende forløb av antibiotikabehandling er foreskrevet.

Transplantasjon av en lunge krever posterolateral thorakotomi. Den egen lunge er fjernet, anastomoser dannes med tilsvarende stubber i bronkiene, pulmonale arterier, lungeårene i donorlungen. Bronkial anastomose for å oppnå tilstrekkelig helbredelse krever intussusception (innføring av en ende i den andre) eller innpakning med en omentum eller perikardium. Fordelen er en enklere kirurgisk teknikk, fravær av behovet for kardiopulmonal bypass og systemiske antikoagulanter (vanligvis), nøyaktig valg av størrelse og egnethet kontralateral lunge fra den samme donor til en annen mottaker. Ulemper inkluderer muligheten for avvik mellom ventilasjon / perfusjon mellom egne og transplanterte lunger og muligheten for dårlig helbredelse av en enkelt bronkialanastomose.

Transplantasjon av begge lungene krever sternotomi eller fremre transversell thorakotomi; Prosedyren ligner to påfølgende transplantasjoner av en lunge. Den største fordelen er fullstendig fjerning av alle skadede vev. Ulempen er dårlig helbredelse av trakealastomose.

Transplantasjon av hjerte-lungekomplekset krever medial sternotomi med en pulmonal-cardiac shunt. Aorta, høyre atrielle og trakealastomoser dannes, trakealanastomose dannes straks over bifurkasjonsstedet. De viktigste fordelene er forbedret funksjon av transplantasjonen og mer pålitelig helbredelse av tracheal anastomose, da koronar-bronchiale collaterals er innenfor hjerte-lungekomplekset. Ulempene er den lange operasjonen og behovet for bruk av en kunstig sirkulasjonsanordning, et nøyaktig utvalg av størrelsen, bruken av tre donororganer for en pasient.

Før reperfusjon av den transplanterte lungen, foreskrives mottakere ofte metylprednisolon intravenøst. Den vanlige løpet av behandlingen består immunnosupressivnoy kalsineurinhemmere (cyklosporin ilitakrolimus), metabolske inhibitorer, purin (azatioprin eller mykofenolatmofetil) og metylprednisolon. I løpet av de to første ukene etter transplantasjon er antitimocytglobulin eller OKTZ profylaktisk foreskrevet. Glukokortikoider kan avskaffes for normal helbredelse av bronkial anastomose; De erstattes av høyere doser av andre legemidler (f.eks. Syklosporin, azathioprin). Immunsuppressiv terapi varer på ubestemt tid.

Avslag utvikler seg hos de fleste pasienter, til tross for immunosuppressiv behandling. Symptomer og objektive tegn er lik med hyperakutt, akutte og kroniske former og inkludere feber, dyspné, hoste, redusere Sa0 ₂, forekomst av interstitiell infiltrater på brystrøntgenbilde, redusert FEV mer enn 10-15%. Hyperostealavstøting skal skille seg fra tidlig graft dysfunksjon, årsaken til hvilken er iskemisk skade under transplantasjonsprosedyren. Diagnosen bekreftes ved bronkoskopisk transbronchial biopsi, hvor perivaskulær lymfocytisk infiltrering av små fartøy oppdages. Vanligvis er intravenøse glukokortikoider effektive. Behandlingen av gjentatte eller resistente tilfeller utføres på forskjellige måter og inkluderer høye doser glukokortikoider, cyklosporin aerosol, antitumocytglobulin og SCC.

Kronisk avvisning (etter et år eller mer) forekommer hos mindre enn 50% av pasientene; det tar form av å utrydde bronkiolit eller ikke så ofte atherosklerose. Akutt avvisning kan øke risikoen for kronisk sykdom. Hos pasienter med bronkiolitt obliterans, hoste, dyspné, nedsatt FEV med fysiske eller radiografiske tegn på prosessen i luftveiene eller uten dem. For differensial diagnose bør lungebetennelse unngås. Diagnosen er basert på bronkoskopi og biopsi data. Ingen behandling er særlig effektiv, men det kan anbefales at man benytter glukokortikoider, antitymocytisk globulin, OKTZ, syklosporininnånding og retransplantasjon.

De hyppigste kirurgiske komplikasjonene er dårlig helbredelse av trakeal eller bronkial anastomose. Mindre enn 20% av mottakerne av en lunge utvikler bronkial stenose, noe som fører til kortpustethet og luftveisobstruksjon; det kan behandles ved utvidelse og montering av veggen. Andre kirurgiske komplikasjoner inkluderer heshet og lammelse av membranen, som er resultatet av en lesjon av de tilbakevendende larynx- eller diafragmatiske nerver; et brudd på motiliteten i mage-tarmkanalen på grunn av en lesjon av thoracic avdelingen av vagus nerve; pneumothorax. Hos noen pasienter utvikler supraventrikulære arytmier, muligens på grunn av endring i ledning i suturene mellom lungevenen og atriumet.

Hva er prognosen for lungetransplantasjon?

I løpet av det første året er overlevelsesraten 70% for pasienter med transplantasjoner fra levende donorer og 77% for transplantasjon fra donorkorps. Overlevelsesraten etter 5 år er generelt 45%. Dødeligheten er høyere i pasienter med primær pulmonal hypertensjon, idiopatisk lungefibrose og sarkoidose, og lavere i pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom eller svikt a1-antitrypsin. Dødeligheten er høyere for en lungetransplantasjon enn for begge lungetransplantater. De vanligste dødsårsakene i den første måneden er primære transplantasjonsfeil, iskemi og reperfusjonsforstyrrelser, infeksjoner (f.eks lungebetennelse), unntatt cytomegalovirus; De vanligste årsakene mellom 1. Og 1. år er infeksjoner, og etter 1 år - bronchiolitis obliterans. Blant de risikofaktorer som fører til død isoleres ved infeksjon med cytomegalovirus mistilpasning (positiv donor, mottaker negativ), forskjellene i HLA-antigen system (HLA-DR), diabetes, tidligere behov for mekanisk ventilasjon eller inotropisk støtte. I sjeldne tilfeller oppstår sykdommen, oftere observeres dette hos pasienter med interstitiale lungesykdommer. Toleransen for trening er noe begrenset på grunn av hyperventilatorresponsen. Overlevelsesraten etter 1 år etter en hjerte-lungetransplantasjon er 60% for pasienter og en transplantasjon.

Vurdering av pasientens tilstand etter lungetransplantasjon

Post-operativ behandling av pasienter etter et isolert lungetransplantasjon involverer en intensiv åndedrettshjelpe og en differensialdiagnose mellom avvisning og infeksjon av lungen, som brukes for transbronchial biopsi utført med en fleksibel bronkoskop. Tidlig respiratorisk svikt kan skyldes konservering eller reperfusjonsskade, og er kjennetegnet ved uttalt arterioalveolyarnogo gradient av oksygen, redusert lungevevet elastisitet (lav lungesamsvar) og tilstedeværelsen av parenchymale infiltrater, til tross for lav hjertefyllingstrykk. I disse tilfellene, som vanligvis brukes sammen med ventilator PEEP, men, grunnet egenskapene til den nylig restaurerte anastomosen luftveisinnåndingstrykk opprettholdes ved minimumsverdier. Fi02 holdes også ved de laveste verdiene, slik at det blir tilstrekkelig blodmetning.

I tillegg til kirurgiske komplikasjoner, som kan omfatte blødning, pneumothorax og hemo-, tidlig dysfunksjon, et behov for langvarig mekanisk ventilasjon, er lungetransplantasjon ekstremt høy risiko for infeksiøse komplikasjoner. Lungen er unik blant transplanterbare viscerale organer, da den er direkte eksponert for miljøet. Forstyrrelser av lymfedrenering, utilstrekkelig funksjon av ciliaryepitelet og tilstedeværelsen av en sømlinje over luftveiene - disse og andre faktorer øker følsomheten til transplanterte lunger for infeksjon. I løpet av den første postoperative måneden er bakterier den vanligste årsaken til lungebetennelse. Etter denne perioden er de vanligste CMV pneumonitt. Hyppigheten av episoder med akutt avstøtning etter lungetransplantasjon er stor, som av kliniske grunner alene er svært vanskelig å skille fra infeksjon. Denne forskjellen er viktig, siden SCS brukes til å behandle avvisning, kan forverre lungebetennelsen og stimulere generaliseringen av systemisk sepsis. Bronchoalveolær lavvæske eller sputumprøver oppnådd under bronkoskopi kan være nyttige ved diagnostisering av sykdommer i infeksjonell etiologi. En transbronchial biopsi eller en åpen lungbiopsi er nødvendig for å etablere en diagnose av avvisning.

Blødning er en komplikasjon som ofte oppstår etter lungetransplantasjon to enkelt blokk, spesielt hos pasienter med pleurale lesjoner eller Eisenmengers syndromet med omfattende mediastinum vaskulære sikkerheter. Diafragmatiske, vandrende og tilbakevendende laryngeale nerver er sterkt truet under lungetransplantasjon, og deres skade kompliserer prosessen med å stoppe mekanisk ventilasjon og gjenopprette tilstrekkelig uavhengig pusting. Primærhelming oppstår vanligvis for de fleste bronkiale anastomoser; svært sjelden bronkialfistel fører til stenose, som kan behandles med silikonstent og dilatasjoner. Inkonsekvensen av trakealastomoser, derimot, fører ofte til dødelig mediastinitt. Etter å ha utført hjertelungstransplantasjonen, er utviklingen av utryddet bronkolitol karakterisert ved ødeleggelsen av små respiratoriske bronkioler beskrevet.

[5], [6]