Arteriell insuffisiens

Blant sykdommer i sirkulasjonssystemet og patologiske tilstander i blodårene (angiopatier) er det arteriell insuffisiens, der blodstrømmen gjennom arteriene bremses eller stopper, som er den første.

Epidemiologi

Ifølge noen studier er ulike former for arteriell insuffisiens med nedsatt arteriell sirkulasjon tilstede hos 17 % av befolkningen over 55 år. Angiopati i nedre ekstremiteter rammer omtrent 13 % av befolkningen under 70 år og 20 % av befolkningen over 75 år. Akutt iskemi i lemmer rammer også hovedsakelig eldre.

Det er også bemerket at etter fylte 60 år har 40–50 % av pasienter med alvorlig arteriell insuffisiens i lemmer arterielt insuffisienssyndrom med tilhørende koronar hjertesykdom (CHD) og hjerneslag.

Fører til arteriell insuffisiens

I de aller fleste tilfeller er etiologien til arteriell insuffisiens relatert til innsnevring eller blokkering av arterielumen på grunn av akkumulering av aterosklerotiske plakk på veggene deres og dannelse av tromber eller emboli under utviklingen av stenoserende aterosklerose.

Lokaliseringen av arteriell insuffisiens bestemmes:

• Vaskulær aterosklerose i nedre ekstremiteter, det vil si aterosklerotisk angiopati i nedre ekstremiteter, som diagnostiseres som en sykdom i de perifere karene i bena;
• Koronar aterosklerose - aterosklerose i hjertets kar;
• Cervikal vaskulær aterosklerose;
• Aterosklerose i nyrearterien;
• Aterosklerose i abdominale aorta og dens grener.

I tillegg inkluderer sjeldnere årsaker til arteriell blodstrømssvikt på forskjellige steder:

• Påvirker små arterielle kar ikke-ateromatøs arteriosklerose (hos pasienter med diabetes);
• Autoimmun betennelse i aortaveggene og dens grener (subclavia, carotis, vertebrale arterier) - uspesifikk aortoarteritt (Takayasus sykdom);
• Inflammatorisk trombose i små og mellomstore arterier - obliterativ trombangitt eller obliterativ endarteritt;
• Avsetning av unormalt glykoprotein (amyloid) i karvegger ved amyloidose av enhver opprinnelse.

Pasienter med antifosfolipidsyndrom har ofte en kombinasjon av arteriell og venøs insuffisiens, som skyldes trombeokklusjon av perifere vener og arterielle kar med liten diameter.

Risikofaktorer

De viktigste risikofaktorene inkluderer: forstyrrelser i lipidmetabolismen med hyperlipidemi, forhøyede kolesterolnivåer i blodet - hyperkolesterolemi, arteriell hypertensjon, diabetes, røyking, fedme, familiehistorie med arteriell insuffisiens og høy alder.

Patogenesen

Ved aterosklerose forklares patogenesen til arteriell insuffisiens av aterotrombotisk innsnevring av arterielumen og deres okklusjon, som oppstår når aterosklerotiske plakk dannes på karets indre vegg. Karets lumen blokkeres også av en trombe, som dannes når plakket brister.

Dette fører til negative endringer i sirkulasjonssystemet: utilstrekkelig perfusjon (blodstrøm), iskemi (lokal forsinkelse i blodtilførsel) og forverring av vevstrofisme med utvikling av hypoksi (oksygenmangel).

Ved utilstrekkelig perfusjon går vevscellene over til anaerob metabolisme og produserer laktat (melkesyre); en økning i laktat forstyrrer blodets syre-base-tilstand og reduserer pH-verdien. Som et resultat utvikles laktoacidose, og mengden oksygenmolekyler med økt reaktivitet - frie radikaler - øker.

Og virkningen av frie radikaler fremkaller oksidativt stress – med forstyrrelse av cellenes normale redokstilstand og skade på komponentene deres, noe som kan forårsake celledød og vevsnekrose. [ 1 ]

Symptomer arteriell insuffisiens

Symptomene på arteriell insuffisiens avhenger av hvor karet er innsnevret eller lumen er blokkert (stenose eller okklusjon). Hvis koronararteriene er påvirket, kan brystsmerter (angina pectoris) oppstå.

Ved arteriell insuffisiens i halspulsårene som forsyner hjernen med blod, kan de første tegnene være hyppig svimmelhet, kortvarig tap av balanse, hodepine og parestesi (nummenhet) i deler av ansiktet.

Hvis pasienter med aterosklerose obliterans eller uspesifikk aortoarteritt har redusert blodstrøm i de viscerale arteriene (glomerulær truncus og arteria mesenterica superior) og abdominale aorta, manifesterer kronisk arteriell insuffisiens seg med magesmerter etter måltider, flatulens, forstoppelse eller diaré. Denne tilstanden kan defineres som kronisk mesenterisk iskemi og som iskemisk tarmsykdom.

Men den vanligste diagnostiserte og best studerte iskemien i ekstremitetene er deres kroniske og akutte vaskulære insuffisiens.

Akutt arteriell insuffisiens i nedre ekstremiteter fører til akutt iskemi og manifesteres av smerter i bena i hvile, blek hud og fravær av puls, parestesi og lammelse.

Ved obliterativ sykdom i underekstremitetene manifesterer kronisk arteriell insuffisiens i ekstremitetene seg ved angiopatiske symptomer som kuldefølelse i leggen eller foten, svekket eller fraværende puls i føttene, nummenhet eller svakhet i bena, smertefulle kramper i leggmusklene etter gange eller trapper, og claudicatio intermittens. [ 2 ]

Avhengig av tilstedeværelsen av symptomer, defineres grader eller stadier av kronisk arteriell insuffisiens i henhold til Fontaine (Fontaine, 1954):

• Grad 1 arteriell insuffisiens: ingen symptomer;
• Grad 2 arteriell insuffisiens: stadium 2A har mild claudicatio intermittens ved gange, stadium 2B har moderat til alvorlig claudicatio;
• Grad 3 arteriell insuffisiens: smerter i bena i hvile;
• Grad 4 arteriell insuffisiens: tilstedeværelse av vevsnekrose og/eller gangren.

Stadier av iskemi i nedre ekstremiteter, som gir klassifiseringen i henhold til Pokrovsky (klassifisering av Fontein i modifikasjon av AV Pokrovsky) er delt etter alvorlighetsgraden av claudicatio intermittens, men for å bestemme hos pasienter med stadium 1 av sykdommen bør det være smerter i bena under trening og langvarig gange.

I tillegg skiller eksperter syndromet med vertebrobasilar arteriell insuffisiens eller vertebral-basilar insuffisiens, som oppstår med aterosklerotiske lesjoner i vertebrale og basilararterier som gir blodtilførsel til hjernestammen, lillehjernen og occipitallappene i hjernen.

Symptomer på denne tilstanden kan omfatte svimmelhet, tap av balanse og koordinasjon, smerter i bakhodet, nummenhet eller prikking i hender eller føtter, kvalme og oppkast, plutselig alvorlig svakhet i hele kroppen, forbigående dobbeltsyn eller synstap (enkelt eller tosidig), talevansker, dysfagi (svelgevansker), forvirring eller bevissthetstap. [ 3 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Forstyrrelse av blodtilførselen ved arteriell insuffisiens fører til utvikling av iskemisk nevropati. Hvis for eksempel blodstrømmen i de ekstrakranielle arteriene i hode og nakke forverres, står pasienter overfor en slik komplikasjon som iskemisk optisk nevropati.

Aterosklerotiske forandringer i hjernearteriene som fører til deres insuffisiens kan kompliseres av forbigående cerebral iskemi (forbigående iskemiske anfall) eller iskemisk hjerneslag. En komplikasjon av nedsatt koronar blodstrøm er koronar hjertesykdom.

Konsekvensen av arteriell insuffisiens i karene i nedre ekstremiteter kan være arterielle trofisk sår og tørr koldbrann (ofte med behov for å amputere en del av beinet).

Og kronisk iskemisk nyresykdom (iskemisk nefropati) er et resultat av arteriell insuffisiens med hemodynamisk signifikant aterosklerotisk stenose av nyrearteriene med sekundære komplikasjoner i form av dårlig kontrollert hypertensjon, samt progressiv nefrosklerose, som er belastet med nyresvikt. [ 4 ]

Diagnostikk arteriell insuffisiens

Diagnose av arteriell insuffisiens krever en fullstendig sykehistorie og en omfattende undersøkelse med arteriell undersøkelse.

Generelle og biokjemiske blodprøver tas; blodnivåene av totalkolesterol, LDL, HDL og LDL-CS, samt protein-, kreatinin-, laktat- og plasminogennivåer bestemmes. En urinanalyse er også nødvendig.

Instrumentell diagnostikk utføres:

• Ultralyd Doppler vaskulær avbildning
• CT-angiografi
• Magnetisk resonansangiografi

Hvis symptomer på angiopati i underekstremitetene er tilstede, er funksjonstester av underekstremitetene nødvendige.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose stilles ved kronisk venøs insuffisiens, arteriell emboli, akutt arteriell trombose, aortadisseksjon, kronisk spenningssyndrom (kompartmentsyndrom).

Behandling arteriell insuffisiens

Avhengig av lokalisering og grad av arteriell insuffisiens, kan behandlingen være konservativ og kirurgisk. Ulike legemidler brukes i medikamentell behandling, inkludert:

• Angioprotektorer og mikrosirkulasjonskorrigerende midler: pentoksifyllin, agapurin, etc.;
• Antitrombotiske midler (antikoagulantia): warfarin, heparin og dets derivater;
• Antiaggregationsmidler og antitrombotiske midler: Plavix (klopidogrel), cilostazol, indobufen, aspirin, tiklopidin eller ticlid;
• Fibrinolytika eller trombolytiske legemidler: urokinase, streptokinase, alteplase, osv.;
• Legemidler i statingruppen for å senke kolesterolet: simvastatin, lovastatin, wabadin etc.

Ved akutt okklusjon av perifere arterier og kritisk iskemi i underekstremitetene er akuttbehandling av akutt arteriell insuffisiens nødvendig. Først administreres heparin (minst 5000 enheter) parenteralt. Umiddelbar angiografi er også nødvendig for å bekrefte lokalisering av okklusjonen og akuttbehandling rettet mot å gjenopprette blodstrømmen - revaskularisering av lemmet. Dette kan omfatte regional katetertrombolyse (oppløsning av tromben med fibrinolytiske legemidler innen flere timer), samt fjerning av tromben fra arterien (trombektomi), fjerning av ateromatøse plakk (endarterektomi), perifer arteriebypass (for å lage en bypassvei for blodstrømmen).

Ved alvorlig lemiskemi i hvile og alvorlig progressiv claudicatio – for å minimere sannsynligheten for tap av lem, redusere symptomer og forbedre livskvaliteten – er kirurgisk behandling med embolektomi, kirurgisk trombolyse, endovaskulær dilatasjon (angioplastikk) eller vaskulær bypass nødvendig. [ 5 ]

For å gjenopprette blodtilførselen til hjertet brukes koronararteriestenting. Ved nyrearteriestenose inkluderer mulige kirurgiske inngrep aortorenal og hepatorenal bypass-kirurgi og transaortisk endarterektomi.

Fysioterapeutisk behandling omfatter fysioterapi for trofiske magesår på ekstremiteter, samt terapeutisk massasje for å aktivere blodsirkulasjonen.

Reduserer intensiteten av terapeutisk trening med claudicatio intermittens betydelig ved arteriell insuffisiens i underekstremitetene, samt daglig gange (minst en time om dagen).

Er urtebehandling mulig ved denne vaskulære patologien? Fytoterapi kan ikke gjenopprette normal blodstrøm, men for å redusere kolesterol kan man bruke avkok og infusjoner av blader av brennesle, hvit laurbær og eføy; mot hjertesmerter - hjerteurt og myrhvetegress; mot luft i magen - fennikelfrø, mot diaré - erigert lupus, yatryschnia eller ryllik.

Forebygging

Forebygging av arteriell insuffisiens er forebygging av aterosklerose, inkludert å unngå dårlige vaner (primært røyking), riktig ernæring og - som et must - moderat fysisk aktivitet.

Prognose

Ved kronisk arteriell insuffisiens i ekstremitetene, gir en ugunstig prognose økt smerte ved gange og den resulterende frykten for bevegelse, noe som ikke bare forverrer pasientenes fysiske tilstand (som fører til muskelatrofi), men også akselererer utviklingen av aterosklerose.

Klinisk erfaring bekrefter behovet for amputasjon ved akutt arteriell insuffisiens i underekstremitetene hos 20 % og dødelighet hos 25 %.