Koronar hjertesykdom: årsaker og risikofaktorer

Årsaker og patofysiologi ved iskemisk hjertesykdom

IHD utvikler seg vanligvis på grunn av forekomst av ateromatøse plakk i intimaen til store og mellomstore koronararterier, sjeldnere på grunn av spasmer i koronararteriene. Sjeldne årsaker til koronar hjertesykdom inkluderer tromboembolisme i koronararteriene, disseksjon, aneurisme (f.eks. ved Kawasakis sykdom) og vaskulitt (f.eks. ved systemisk lupus erythematosus, syfilis).

Aterosklerose i koronararteriene er ofte ujevnt fordelt, med typiske lokaliseringer som områder med turbulent blodstrøm (f.eks. vaskulære grener). Progressiv innsnevring av arterielumen fører til iskemi (manifestert som angina pectoris). Graden av stenose som kan føre til iskemi avhenger av oksygenbehovet.

Noen ganger brister eller sprekker et ateromatøst plakk. Årsakene er uklare, men en betennelsesprosess som mykgjør plakket er sannsynligvis viktig. Som et resultat av rupturen frigjøres trombogene stoffer fra plakket, som aktiverer blodplater og koagulasjonsprosessen, noe som fører til akutt trombose og iskemi. Konsekvensene av akutt iskemi, samlet kjent som akutt koronarsyndrom (AKS), avhenger av plasseringen og alvorlighetsgraden av vaskulær obstruksjon og varierer fra ustabil angina til transmuralt hjerteinfarkt.

Koronararteriespasme er en forbigående lokal økning i vaskulær tonus, som resulterer i en markant innsnevring av karets lumen og en reduksjon i blodstrømmen. Dette kan føre til symptomatisk myokardisk iskemi ("variant angina"). Signifikant innsnevring kan føre til trombedannelse, som forårsaker hjerteinfarkt. Spasmer kan forekomme i arterier med eller uten aterosklerotiske lesjoner. I arterier som ikke er påvirket av aterosklerose, er det sannsynligvis en initial økning i vaskulær tonus og en hyperergisk respons på vasokonstriktoreffekter. Den eksakte mekanismen for variant angina er uklar, men en abnormalitet i nitrogenoksidsyntese eller en ubalanse mellom endotel-konstrictive og dilaterende faktorer foreslås. I arterier endret av aterosklerose, kan en ateromatøs plakk føre til økt kontraktilitet. Foreslåtte mekanismer inkluderer et resulterende tap av følsomhet for naturlige vasodilatatorer (f.eks. acetylkolin) og økt dannelse av vasokonstriktorer (f.eks. angiotensin II, endotelceller, leukotriener, serotonin, tromboksan) i det aterosklerotiske plakket. Gjentatte spasmer kan skade arteriens intima, noe som fører til plakkdannelse. Bruk av stoffer med vasokonstriktoriske egenskaper (f.eks. kokain, nikotin) kan forårsake koronararteriespasmer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Risikofaktorer for koronar hjertesykdom

Risikofaktorene for koronar hjertesykdom er de samme som for aterosklerose: høye nivåer av LDL-kolesterol og lipoprotein A, lave nivåer av HDL-kolesterol i blodet, diabetes mellitus (spesielt type 2), røyking, overvekt og fysisk inaktivitet. Røyking er den sterkeste predisponerende faktoren for utvikling av hjerteinfarkt hos kvinner (spesielt under 45 år). Genetisk predisposisjon og noen sykdommer (som hypertensjon, hypotyreose) spiller en viss rolle. En viktig risikofaktor er høye nivåer av apoprotein B, noe som kan indikere risikoen for å utvikle aterosklerose i tilfeller der mengden totalkolesterol eller LDL er normal.

Høye nivåer av C-reaktivt protein i blodet er et tegn på plakkinstabilitet og betennelse, og er mer sannsynlig å forutsi iskemi enn forhøyede LDL-nivåer. Høye triglyserider og insulin i blodet (som gjenspeiler insulinresistens) kan også være risikofaktorer, men dette er mindre godt forstått. Risikoen for koronar hjertesykdom er økt hos røykere, de med et fettrikt og kaloririkt kosthold, lavt fiberinnhold (finnes i frukt og grønnsaker) og vitamin C og E, relativt lave nivåer av alfa-3(n-3) flerumettede fettsyrer (PUFA-er), i hvert fall hos noen mennesker, og de med lav stressmotstand.

Anatomi

Høyre og venstre koronararterie utgår fra høyre og venstre koronarbihuler ved roten av aorta, rett over åpningen av aortaklaffen. Koronararteriene deler seg i store og mellomstore arterier som ligger på overflaten av hjertet (epikardielle koronararterier) og deretter avgir mindre arterioler til myokardiet. Venstre koronararterie begynner som venstre hovedarterie og deler seg raskt i venstre fremre nedadgående og cirkumfleksarterie. Venstre fremre nedadgående arterie ligger vanligvis i den fremre interventrikulære furen og fortsetter (hos noen mennesker) til hjertets toppunkt. Denne arterien forsyner den fremre delen av septum, inkludert det proksimale ledningssystemet og den fremre veggen av venstre ventrikkel (LV). Cirkumfleksarterien, som vanligvis er mindre enn venstre fremre nedadgående arterie, forsyner den laterale veggen av venstre ventrikkel. De fleste har en høyresidig blodstrømsdominans: høyre koronararterie går langs den atrioventrikulære furen på høyre side av hjertet; Den forsyner sinusnuten (i 55 % av tilfellene), høyre ventrikkel og (vanligvis) atrioventrikulærnuten og den nedre veggen av myokardiet. Omtrent 10 til 15 % av mennesker har en venstresidig blodstrømsdominans: hos dem er a. cirkumfleks noe større, og fortsetter langs den bakre atrioventrikulære furen, og forsyner den bakre veggen og AV-nuten.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]