Arterielle trofiske sår

Arterielle trofiske sår utgjør 8–12 % av det totale antallet pasienter med patologi i underekstremitetene. Kroniske utslettende sykdommer i arteriene i underekstremitetene rammer 2–3 % av verdens befolkning. En betydelig andel av disse pasientene har spesifikke hudlidelser, som er ledsaget av en alvorlig grad av iskemi, som truer med amputasjon av bena. De forekommer i 90 % av tilfellene mot bakgrunn av utslettende aterosklerose i bena, og bare i 10 % av tilfellene - mot bakgrunn av utslettende tromboangiitt eller andre årsaker. Arterielle trofiske sår oppdages hovedsakelig hos menn over 45 år.

Den viktigste kliniske manifestasjonen av kroniske utslettende sykdommer i arteriene i underekstremitetene er "claudicatio intermittens" og fravær av pulsering i arteriene i føttene. Arterielle trofiske sår oppstår på foten eller skinnebenet etter mindre skader (skramme, riper, skrubbsår osv.), benoperasjoner eller spontant.

Dannelse av arterielle trofiske sår er en av de alvorligste manifestasjonene av iskemisk lemskade. Typisk lokalisering er de distale delene av tærne, interdigitale rom, fotryggen, hælområdet, ytre og bakre overflate av beinet. Kjennetegn er tørrvevsnekrose og alvorlig smertesyndrom. Ved tegn på kritisk iskemi har arterielle trofiske sår ikke klare grenser, er omgitt av ødematøst cyanotisk vev og er utsatt for progresjon med utvidelse og fordypning av sårdefekten. Med videre utvikling av den iskemiske prosessen observeres nekrose av en del av beinet med utvikling av koldbrann.

Arterielle trofiske sår oppstår mot bakgrunn av kritisk sirkulasjonssvikt, som er definert som vaskulær insuffisiens i lemmet, på grunn av okklusiv vaskulær skade i de siste stadiene av utviklingen. Det impliseres at uten rettidig gjenoppretting av blodstrømmen vil ytterligere progresjon av iskemi føre til behov for høy amputasjon. Definisjonen av kritisk iskemi inkluderer følgende kliniske tegn:

• iskemiske smerter i hvile i mer enn to uker med systolisk trykk i arteriene i leggen <50 mm Hg;
• tilstedeværelse av ulcerøse defekter eller gangren i tærne med systolisk trykk i arteriene i leggen <50 mm Hg. Hos pasienter med diabetes mellitus anses kritisk iskemi å være tilfeller når det systoliske digitale trykket er <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvordan behandles arterielle trofiske sår?

De viktigste kirurgiske metodene for å eliminere kritisk iskemi anses å være bruk av rekonstruktive operasjoner på kar (aortofemoral, femoropopliteal, femorotibial og andre typer bypass), perkutan transluminal ballongangioplastikk, arteriell stenting, etc. Muligheten for revaskularisering, volumet og arten av kirurgisk inngrep bestemmes etter en omfattende vurdering av den vaskulære statusen til bena ved bruk av dupleksangioscanning og aortoarteriografi. Isolert lumbal sympatektomi er ikke patogenetisk begrunnet og påvirker ikke helbredelsen av ulcerøse defekter.

Ved omfattende arterielle trofiske sår i foten eller leggen oppstår det vanligvis dype og massive nekrobiotiske forandringer i omkringliggende vev, noe som fører til at selv vellykket revaskularisering av lemmet ikke fører til ønsket resultat. Smertesyndromet vedvarer, og det omfattende gangrenøs-iskemiske fokuset fungerer som en kilde til alvorlig rus, noe som fører til behovet for å utføre høy amputasjon på leggen- eller lårnivået.

Medikamentell lindring av iskemi er mest effektiv ved bruk av kompleks terapi med prostanoider (alprostadil), platehemmere (pentoksifyllin i en dose på 1200 mg/dag), antikoagulantia (ufraksjonert natriumheparin, natriumenoksaparin, kalsiumnadroparin, natriumdalteparin), antihypoksantia (actovegin 1000-2000 mg/dag) og antioksidanter (mexidol, azoksimer, etc.). Det bør bemerkes at konservativ behandling av kritisk iskemi uten revaskularisering av bena er ineffektiv eller den positive effekten er midlertidig.

De fleste iskemiske ulcerøse defekter klassifiseres som "svarte" sår. Ved behandling av arterielle trofiske sår i lemmet med vaskulær etiologi er det først nødvendig å oppnå medikamentell eller kirurgisk korreksjon av dekompensert blodstrøm. Inntil kritisk iskemi er lokalt lindret, anbefales det å bruke våttørkende bandasjer med antiseptiske løsninger, først og fremst jodoforer (1 % povidon-jodløsning, jodopyron, etc.), som bidrar til uttørking av nekrose, noe som er berettiget på dette stadiet av behandlingen, og forhindrer utvikling av sårinfeksjon.

Først etter stabil eliminering av kritiske iskemi-fenomener, startes behandling av arterielle trofiske sår med hydrogeler, som regnes som et av de mest effektive middelene for vevsrehydrering. Hovedmålet med behandling av ulcerøs-iskemiske lesjoner i huden på bena er avstøting av ikke-levedyktig vev og å skape betingelser for påfølgende heling av det granulerende såret. Hvis konservativ behandling er ineffektiv eller i nærvær av et stort antall faste nekrose, brukes nekrektomi.

Nøye overvåking av dynamikken i sårprosessen, daglig bandasjeskift, bruk av systemisk antibakteriell behandling og medisiner som forbedrer blodets reologiske egenskaper er nødvendig.

Med et gunstig forløp av sårprosessen skjer nekrotisk vevsavstøtning. En gradvis transformasjon av det "svarte" såret til et "gult" og deretter til et "rødt". Når det "røde" sårstadiet er nådd, er videre bruk av hydrogeler eller overgang til sårbehandling under biologisk nedbrytbare sårbandasjer som inneholder kollagen ("Digispon", "Collahit", etc.), alginat, hydrokolloid og andre bandasjer mulig.

Utsiktene til stabil helbredelse av slike defekter som arterielle trofiske sår og muligheten for at de kommer tilbake, avhenger av arten av den underliggende sykdommen, muligheten for tilstrekkelig og rettidig revaskularisering av lemmet og balansen i medikamentell behandling. Det er nødvendig å slutte å røyke, ta vare på føttene dine nøye og velge riktige sko. Med en ankel-brachialindeks under 0,45-0,5 forekommer epitelisering vanligvis ikke. Hos pasienter med en ankel-brachialindeks over 0,5 er utsiktene til helbredelse av sårdefekten mye høyere. Det er nødvendig å ta hensyn til at alle kroniske oblitererende sykdommer i arteriene i bena er progressive sykdommer med hyppig behov for amputasjon av lemmer i stadium IV av kronisk vaskulær insuffisiens, både i pasientgruppen som gjennomgikk revaskularisering og i pasientgruppen som kun fikk konservativ behandling. Med utviklingen av kritisk lemiskemi mister omtrent halvparten av pasientene lemmet i løpet av de neste 6-12 månedene, selv etter vellykket vaskulær rekonstruksjon.