CT-angiografi

CT-angiografiske bilder må analyseres i forskjellige projeksjoner, MIP (maksimal intensitetsprojeksjon), MPR (multiplanar rekonstruksjon) eller VRT (volumrenderingsmetode) 3D-rekonstruksjon. Disse behandlingsmodusene bruker en oppløsning med en piksellengde i tverrsnittet på 0,5 mm (XY-plan) og en høyere oppløsning langs kroppsaksen (Z-aksen). Dette resulterer i dannelsen av anisotrope vokseler med forskjellige lengder. Innføringen av multidetektor-CT-skannere med 16-snittsteknologi i 2001 gjorde det mulig å undersøke et større volum av pasientens kroppslengde med nesten isotrope vokseler opptil 1 mm og akseptable skannetider. De følgende sidene presenterer anbefalte protokoller for undersøkelser av ulike vaskulære territorier med illustrerende eksempler på CT-bilder.

Intrakranielle arterier

Etter undersøkelse av de aksiale snittene er det nødvendig å i tillegg bruke MIP, sagittal MPR og VRT. For en bedre vurdering av hjernearteriene utføres studien med tynne snitt med delvis overlapping - tykkelse på 1,0 - 1,25 mm, rekonstruksjonsintervall på 0,6 - 0,8 mm. For å oppnå en høy grad av kontrastforsterkning av karene, bør skanningen startes umiddelbart etter at de første delene av CB kommer inn i Willis-sirkelen, dvs. med en forsinkelse etter injeksjon på omtrent 20 sekunder, inntil de venøse bihulene er fylt med kontrastmiddel. Hvis automatisk bolussporingsmodus ikke brukes, bør en testinjeksjon av kontrastmiddelet utføres for å bestemme den individuelle sirkulasjonstiden til CB. Protokollene som presenteres nedenfor kan brukes som grunnlag for å visualisere Willis-sirkelen:

Senere snittrekonstruksjon kan vise karene som et ventralt bilde i transversal MIP eller som et anteriort bilde i koronal MIP. I disse snittene er hovedgrenene til de fremre og midtre cerebrale arteriene tydelig synlige.

Venøse bihuler

For å visualisere det venøse systemet må interesseområdet utvides til å inkludere kranialhvelvet. Forsinkelsen i oppstart av skanningen økes til 100 sekunder. For både arteriell og venøs fase utføres skanning i kraniokaudal retning. Midsagittal rekonstruksjon er ideell for å undersøke den kontrastforsterkede vena Galenos og den cerebrale venøse utløpskanalen.

Venøs sinustrombose

Med normal venøs blodstrøm gjennom hjernebihulene vil man finne hypertett lumen i både transversale bihuler og begge sigmoideumbihuler uten fyllingsdefekter med kontrastforsterkning. Tredimensjonale rekonstruksjoner og rekonstruksjoner i MIP-projeksjonen kan være vanskelige å konstruere på grunn av tilstedeværelsen av hodeskallebein med høy tetthet i nærheten. Ofte gir ikke disse rekonstruksjonene ytterligere informasjon.

Halspulsårene

Den viktigste betingelsen for å identifisere den stenotiske prosessen i halspulsårene er den nøyaktige bestemmelsen av graden av stenose. For dette formålet utføres studien ved hjelp av tynne snitt, for eksempel 4 x 1 mm eller 16 x 0,75 mm, som tillater planimetrisk å vurdere stenose tydelig med tilstrekkelig nøyaktighet for spesifikke aksiale snitt. I tillegg, når man konstruerer sagittal eller koronal MIP (rekonstruksjonsintervall 0,7 - 1,0 mm, overlapping av snitt 50 %), uttrykkes ikke den trinnvise konturen til strukturene.

For å oppnå rekonstruksjon av halspulsårene av høyeste kvalitet, bør kontrastmiddel i vena jugularis holdes på et minimum. Derfor er det viktig å bruke det automatiske bolussporingsprogrammet for CS. Hvis det mistenkes en patologi i området rundt halspulsåren under den foreløpige Doppler-undersøkelsen, bør skanning utføres i kaudokraunial retning; ved patologi ved bunnen av hodeskallen - i kraniokaudal retning. Det er ofte nyttig å bruke VRT for å bedre orientere seg i plasseringen av anatomiske strukturer.

Aorta

Som nevnt ovenfor utføres CT-angiografi av aorta for å utelukke aneurismer, stenose og mulig disseksjon, samt for å bestemme omfanget av lesjonen. Det anbefales å bruke automatisk bolussporing, spesielt hos pasienter med hjertepatologi og endringer i sirkulasjonstiden til kontrastmiddelet i lungekretsløpet. Vinduet for å bestemme terskeltetthetsverdien er plassert på aorta rett over snittet som undersøkes. For å redusere respiratoriske artefakter som påvirker de peridiafragmatiske seksjonene av aorta, utføres skanning av thorakalaorta i kaudokranial retning, siden ufrivillige respirasjonsbevegelser er mer sannsynlige på slutten av undersøkelsen. I tillegg, når man undersøker i kaudokranial retning, maskeres den første venøse tilstrømningen av kontrastmiddel gjennom venene subclavia og brachiocephalicus og deres påvirkning på arteriene i aortabuen.

Både MIP- og MPR-rekonstruksjoner og MOB muliggjør en fullstendig vurdering av vaskulær patologi. Dette sees tydelig i eksemplet med en infrarenal aneurisme i abdominalaorta. Den aneurismatiske ekspansjonen begynner umiddelbart distalt for nyrearteriene, uten å påvirke de øvre mesenteriske og iliacaarteriene.

Når man planlegger kirurgisk behandling, er det viktig å ha en idé om involvering av viscerale og perifere arterier, samt muligheten for disseksjon. I tillegg, ved aneurisme i den nedadgående thorakalaorta, er det nødvendig å ta hensyn til involvering av arteria Adamkiewicz, som ligger på dette nivået og forsyner ryggmargen i den thorakolumbale overgangen.

Ofte kan lagdelt undersøkelse av koronale eller sagittale MPR-er raskt og nøyaktig bestemme omfanget av patologiske forandringer, som i tilfellet med den tromboserte abdominale aortaaneurismen som er vist her. Individuelle aksiale snitt tillater presis planimetrisk vurdering av graden av stenose, og den sagittale MPR-en visualiserer tydelig stammen til arteria mesenterica superior.

Nytten av 3D VRT-bildet avhenger selvsagt av synsvinkelen. Sett fra denne vinkelen kan omfanget av trombose undervurderes, og ved plakk uten forkalkning er det lett å gjøre en feil. Det er mye bedre å evaluere spredningen av prosessen fra forskjellige vinkler. Det siste bildet illustrerer resultatet av visuelt å fjerne de overlappende beinstrukturene som forstyrrer undersøkelsen. Den høye tettheten av korsryggen gjør det vanskelig å evaluere de vaskulære endringene i det opprinnelige bildet. Dette blir bare mulig etter visuelt å fjerne korsryggvirvlene.

CT-angiografi (hjerte)

Koronararterier

Visualisering av koronararteriene er utfordrende på grunn av hjertets sammentrekning. Denne undersøkelsen krever korte skannetider og nøyaktig timing. Hvis pasientens hjertefrekvens overstiger 70 bpm, bør premedikasjon med betablokkere administreres med mindre det er kontraindisert. Selv den forkortede rotasjonstiden (0,42 s for en 16-skivers enhet på utgivelsestidspunktet for denne boken) krever ytterligere EKG-kobling. For å sikre kvaliteten på det diagnostiske bildet reduseres bildevolumet til hjertets størrelse, og skanning i kraniokaudal retning bør starte fra trakealbifurkasjonen og fortsette til diafragma. Skrå MIP-er parallelt med venstre hovedkoronararterie er spesielle projeksjoner for å undersøke LAD, RCA og studere 3D-rekonstruksjonen. Kontrastmiddelet bør administreres tofaset, først en bolus på 40 ml med en hastighet på 4 ml/s, og etter en pause på 10 s - en andre bolus på 80 ml med en hastighet på 2 ml/s. Det er nødvendig å bruke den automatiske bolussporingsmodusen KB med tetthetskontrollvinduet plassert på den ascenderende aorta.

Søk etter forkalkninger i koronararteriene

En sammenligning med konvensjonell koronarangiografi er illustrert på forrige side. Søket etter koronararterieforkalkninger utføres uten tilsetning av kontrastmiddel og med en viss økning i snitttykkelsen. Skanning uten amplifisering utføres i kraniokaudal retning.

Bestemmelse av mengden forkalkning i koronararteriene utføres best på en dedikert arbeidsstasjon, men kan også utføres på en vanlig arbeidsstasjon etter foreløpig bildebehandling. Uforsterkede bilder brukes for eksempel til Agatston-skalaen, som bestemmer risikoen for koronar patologi.

Agatston-skalaen
0	Forkalkningsområder
	Ikke bestemt
1–10	Minimale områder med forkalkning bestemmes
11–100	Tydelig uttrykte områder med løs forkalkning
101–400	Moderate områder med forkalkning er tydelig synlige
> 400	Vanlige områder med forkalkning

Klinisk betydning

• Det er ingen risiko for koronar patologi hos 90–95 % av pasientene.
• Stenose er usannsynlig
• Tegn på koronar insuffisiens er mulige
• Tegn på koronar insuffisiens på grunn av mulig stenose
• Høy sannsynlighet for koronar insuffisiens på grunn av mulig stenose

Lungeemboli

Interesseområdet og skannevolumet bestemmes basert på topogrammet, som starter litt over aortabuen med visualisering av karene i lungerøttene og hjertet med høyre atrium (en mulig kilde til emboli). Det er ikke nødvendig å undersøke de laterale og apikale delene av lungene. Den totale skannetiden bør ikke overstige 15 sekunder, slik at hele undersøkelsen kan utføres med ett åndedrag hos pasienten og for å unngå forekomst av artefakter. Undersøkelsens retning er kaudokraniell, med de mest mobile sonene nær diafragma allerede fullstendig skannet i siste trinn, og artefakter av venøs tilstrømning av kontrastmiddel gjennom venene brachiocephalicus og vena cava superior reduseres. Det er nødvendig å overholde tidspunktet for bolussporing strengt (tetthetskontrollvinduet er installert over lungestammen). De rekonstruerte snittene bør være minst 3 mm brede, og snittene for MIP - ca. 1 mm, for ikke å gå glipp av selv små, knapt synlige PE.

Mot bakgrunnen av lungevevet er kontrasten i karenes lumen tydelig synlig, som er godt visualisert helt ut i periferien.

Kar i bukhulen

De fleste patologiske forandringene i store kar er lokalisert i området rundt munningen. Derfor kan området som studeres på topogrammet begrenses til to tredjedeler av det sentrale rommet i bukhulen. Munningene til hovedarteriene i abdominalaorta visualiseres godt på aksiale snitt, så vel som på MIP- og MPR-bilder. Hvis det kreves en stor snittlengde langs Z-aksen, settes en kollimering på 4 x 2,5 mm for en firesnittstomografi, noe som sikrer en akseptabel skannetid for ett åndedrag hos pasienten. Ved mistanke om nyrearteriestenose er det imidlertid nødvendig å redusere undersøkelsesvolumet til nyreområdet. For å sikre tilstrekkelig visualisering av mulig stenose i tynne nyrearterier, bør undersøkelsen utføres med en liten snitttykkelse, for eksempel 4 x 1 mm, og en rekonstruksjonsindeks på bare 0,5 mm.

Siden blodstrømningstiden er individuell og ofte varierer, kan ikke en fast forsinkelse av kontrastmiddelinjeksjonen anbefales. I stedet er det bedre å bruke en testinjeksjon av kontrastmiddel eller automatisk bolussporing. Tetthetskontrollvinduet (kontrastmiddeltilførsel = start av skanning) plasseres best på nivå med lumen i den øvre nedadgående aorta.

Når arteria mesenterica superior okkluderes, avbrytes karets lumen og et nettverk av kollaterale kar identifiseres , noe som er tydelig synlig på VRT- og MIP-bilder.

Iliaca- og femoralkar

Ved CT-angiografi av karene i iliofemoralsegmentet plasseres pasienten med føttene først. Den nødvendige lengden på området som skal undersøkes langs Z-aksen bestemmes. For å øke hastigheten på bordfremføringen brukes en kollimering på 4 x 2,5 mm eller 16 x 1,5 mm (i stedet for 4 x 1 mm eller 16 x 0,75 mm). Minimal overlapping av snitt garanterer rekonstruksjon av høy kvalitet av de resulterende bildene.

Tidspunktet for skanneforsinkelsen etter kontrastmiddelinjeksjon kan være problematisk, spesielt i tilfeller av ensidig alvorlig stenose, på grunn av redusert blodstrømshastighet gjennom de berørte karene. Hvis automatisk bolussporing brukes, plasseres tetthetskontrollvinduet for høykonsentrert kontrastmiddel i den thorakale nedadgående aorta eller i den abdominale aorta. I mange tilfeller gir VRT god visualisering av karene fra aortabifurkasjonen til anklene.

Ved oblitererende perifer arteriell sykdom påvises både aterosklerotiske plakk og innsnevring av karets lumen med en tydelig nedbremsing av den distale blodstrømmen sammenlignet med normal hastighet i tibialkarene. Hos pasienter med høy grad av okklusiv perifer karsykdom utføres studien med en bordfremføringshastighet på ikke mer enn 3 cm/s. Dessuten kan hastigheten reduseres ytterligere under kraniokaudal skanning, tatt hensyn til forsinkelsen i ankomsten av kontrastmiddelbolusen.

Visualisering av vaskulære proteser

CT-angiografi brukes også til å overvåke implanterte stenter eller karproteser. Ved fargeduplekssonografi forstyrrer den akustiske skyggen av forkalkning av karveggene vurderingen av eksisterende forandringer.

Utsikter for CT-angiografi

CT-angiografi er gjenstand for raske endringer på grunn av teknologiske fremskritt – spesielt detektorer og datamaskiner. Det er allerede mulig å forutsi fremveksten av visualiseringsarbeidsstasjoner med helautomatiske programmer for akselerert VRT-rekonstruksjon. De rekonstruerte bildene av den nedadgående aorta eller store thorakale karene vist her, VRT og MIP, vil bli enda vanligere. Alt dette vil tvinge brukeren av CT-systemer til å holde tritt med den teknologiske utviklingen og bringe sine kliniske CTA-protokoller opp til nivået med moderne krav.

[ 1 ]