Funksjonstester av underekstremitetene

Måling av arterielt trykk ved ankelen i hvile for å oppdage arteriell insuffisiens i underekstremitetene er en tilstrekkelig test i mange kliniske observasjoner. Et stort problem presenteres av pasienter med klager over claudicatio intermittens med normale eller borderline verdier i hvile. I slike tilfeller er det nødvendig å studere perifer hemodynamikk under belastning, eller såkalt stresstest, som er basert på effekten av vasodilatasjon som respons på fysisk anstrengelse, post-okklusiv hypoksi eller bruk av farmakologiske midler, spesielt nitroglyserin.

Verdien av stresstester bestemmes av evnen til å oppdage hemodynamisk signifikante arterielle lesjoner som ikke kan oppdages i hvile, og å vurdere den funksjonelle tilstanden til blodsirkulasjonen i ekstremitetene.

Effekten av stresstesten demonstreres best ved å analysere målinger hos en pasient med ett friskt lem og det andre lemmet påvirket av okklusjonen. Arteriell blodstrøm i det friske benet bestemmes av motstanden i utstrømningskarene (terminale arterier, arterioler, kapillærer og veneseng); i det berørte lemmet bestemmes blodstrømmen, sammen med motstanden i utstrømningsengen, av motstanden i de proksimale delene på stenosenivået. I hvile har begge lemmer samme basale blodstrøm for å opprettholde utvekslingen i muskler, hud og bein. På den berørte siden kompenseres effekten av proksimal motstand av moderat vasodilatasjon, slik at blodstrømmen blir sammenlignbar med den på den normale siden. Stenosen forårsaker imidlertid turbulens med tap av kinetisk energi og fører til en reduksjon i distalt trykk.

Under trening fører de økende metabolske kravene til markant utvidelse av muskulære arterioler og en økning i arteriell blodstrøm. På den friske siden kan den øke med 5 ganger sammenlignet med baseline-nivået. I den berørte lemmen er økningen i blodstrøm begrenset av den proksimale motstanden ved stenosenivået. Når de metabolske kravene til de arbeidende musklene ikke dekkes av den begrensede arterielle blodstrømmen, utvikles symptomer på claudicatio. I tillegg er det et ytterligere fall i arterielt trykk ved arteriell stenosenivå, siden motstanden der øker med økende blodstrømningshastighet. Dette trykkfallet måles som et fall i systolisk trykk ved ankelen. Graden av reduksjonen og varigheten av restitusjonen er nært knyttet til alvorlighetsgraden av arteriell insuffisiens.

Den enkleste formen for stresstesting innebærer å gå opp og ned trapper til symptomer på claudicatio oppstår og den følbare hvilepulsen forsvinner; det "pulsløse" fenomenet indikerer tilstedeværelsen av arteriell okklusiv sykdom.

I klinisk praksis brukes to typer belastninger mye som stresstester: dosert gange på tredemølle (tredemølletest) og en test av fleksjon og ekstensjon av underekstremiteten.

Tredemølletest. Tredemøllen er installert ved siden av en sofa som pasienten kan ligge på etter testen. Tredemøllen er skråstilt i en vinkel på 12°, og hastigheten er omtrent 3 km/t. Testen varer til tegn på claudicatio oppstår, eller 5 minutter hvis de er fraværende. Etter at belastningen er fullført, måles det segmentale systoliske trykket i ankelen hvert 30. sekund de første 4 minuttene, og deretter hvert minutt til de opprinnelige dataene er gjenopprettet. Testen vurderes ved hjelp av tre indikatorer:

1. lastens varighet;
2. maksimalt fall i ankeltrykkindeks;
3. tiden som kreves for å gå tilbake til det opprinnelige nivået.

Restitusjon skjer vanligvis innen 10 minutter. I alvorlige tilfeller av iskemi kan det imidlertid vare 20–30 minutter.

Test av lemfleksjon og -ekstensjon. Forsøkspersonen, liggende på ryggen, utfører full fleksjon og ekstensjon av underekstremiteten i kneleddet (30 ganger per minutt) eller maksimal dorsifleksjon og ekstensjon av foten (60 ganger per minutt) separat for hver lem med intervaller på 10–15 minutter. Øvelsene fortsetter inntil pasienten er tvunget til å stoppe dem på grunn av smerter i lemmet. Hvis kliniske symptomer på iskemi ikke oppstår innen 3 minutter, anses testen som normal og stoppes. Testen vurderes med de samme indikatorene som i tredemølletesten.

Samtidig er det nødvendig med EKG-overvåking, spesialutstyr og trent personell for å bistå ved akutt hjertesvikt når man utfører stresstester. I tillegg er bruken av testen begrenset av en rekke generelle og lokale faktorer: nevrologiske lidelser, fravær av ett lem, alvorlig iskemi i lemmene, osv. Stresstester er heller ikke uten subjektivitet når det gjelder å vurdere maksimal gangtid, noe som kompliserer standardiseringen av dem betydelig.

Post-okklusjonsreaktiv hyperemi (POHR) er en vanlig og alternativ test til belastnings-"stress"-testen – den forårsaker endringer som ligner på de etter belastning. Siden den er tilsvarende fysisk trening, har POHR en ubestridelig fordel, ettersom det er en objektiv, lett reproduserbar test som ikke har de ovennevnte begrensningene. I tillegg lar POHR deg vurdere blodsirkulasjonstilstanden i hver lem separat, krever ikke mye tid og kan utføres tidlig i den postoperative perioden.

I likhet med anstrengelsestester, tillater PORG å fastslå tilstedeværelsen av hemodynamisk signifikante lesjoner som ikke er tydelige under hvileundersøkelse, og bidrar til tidlig diagnose av sykdommen, noe som gjør denne testen obligatorisk hos pasienter med mistenkt okklusiv sykdom.

PORG kan brukes på to måter.

Alternativ I. Pneumatiske mansjetter påføres skulderen, den øvre tredjedelen av låret og den nedre tredjedelen av skinnebenet ved ankelen. Trykket på disse nivåene måles ved hjelp av den tidligere beskrevne metoden. Deretter påføres et trykk som overstiger starttrykket for dette nivået med 40–50 mm Hg på lårmansjetten i 4 minutter. Etter dekompresjon av lårmansjetten måles trykket ved ankelen, og trykkindeksen beregnes etter 30, 60 sekunder og deretter hvert minutt i 9 minutter. Reaksjonen fra karene i den friske lemmen manifesterer seg i et ubetydelig fall i ankeltrykket i forhold til starttrykket og dets raske (innen 1 minutt) gjenoppretting.

Endringer i monofokal stenose er mer uttalte. Proksimal monofokal okklusjon fører til mer uttalte endringer sammenlignet med distal. De mest uttalte endringene forekommer hos pasienter med lesjoner i alle tre segmenter av det vaskulære systemet i underekstremitetene og når ekstreme grader når GBA er involvert i prosessen.

Alternativ II. Reaktiv hyperemi oppnås på samme måte som alternativ I. Før prosedyren registreres den gjennomsnittlige blodstrømningshastigheten i OBA i hvile. Etter dekompresjon registreres den gjennomsnittlige blodstrømningshastigheten i OBA kontinuerlig inntil amplitudeverdiene for hastigheten går tilbake til pre-okklusjonsnivået. Dopplerogrammet som oppnås under testen vurderes ved hjelp av to parametere:

• ved den relative økningen (6V) av gjennomsnittshastigheten under hyperemi i forhold til hvile (i prosent);
• med tidsintervallet der den gjennomsnittlige blodstrømningshastigheten går tilbake til 50 % av toppverdien ( _T1 /2- _indeksen ).

Nitroglyserintesten brukes som en av hovedtestene for farmakologisk vasodilatasjon for å forbedre deteksjonen av blodstrøm i de distale delene av arteriene i bena. Åpenheten til de distale delene av karene i underekstremitetene er en av faktorene som avgjør suksessen til rekonstruktiv kirurgi. Ved radiokontrastangiogrammer, spesielt med den mest brukte translumbale metoden, er arteriene i ben og fot dårlig visualisert, noe som øker rollen til ultralyd-Doppler-avbildning i vurderingen av det distale karet. Hovedproblemet er differensialdiagnosen av anatomisk skade og funksjonell hemodynamisk insuffisiens i perifere kar. Sistnevnte er forbundet med det faktum at skade på de proksimale delene av det vaskulære systemet (spesielt multisegmental, med dårlig utviklet kollateral blodstrøm) og forekomsten av vasospastiske reaksjoner, spesielt Kholodovs, fører til utilstrekkelig perfusjon av upåvirkede distale kar. Lokalisering av kar under ultralyd-Doppler-avbildning blir umulig, siden blodstrømsparametrene synker til verdier som er utenfor metodens oppløsning (BFV < 1 cm/s, SVD (10–15 mm Hg). I slike tilfeller kan en vasodilatasjonstest (oppvarming av lemmet, farmakologiske midler) være indisert når en økning i perifer blodstrøm oppnås ved å redusere perifer motstand.

Farmakologisk vasodilatasjon med nitroglyserin (1 tablett sublingualt) brukes ofte hos pasienter med varierende grad av iskemi med lokalisering av blodstrømmen (før nitroglyserin tas og 1-3 minutter etter inntak) i ZBBA og ATS.

Hyppigheten av arteriell lokalisering avtar gradvis avhengig av graden av iskemi i ekstremiteten. Nitroglyserinadministrasjon øker hyppigheten av arteriell lokalisering uavhengig av graden av iskemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]