Forstyrrelser i lipidmetabolismen: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Hyperlipidemi finnes hos 10–20 % av barn og 40–60 % av voksne. Det kan være primært, genetisk bestemt eller utvikles sekundært på grunn av kostholdsforstyrrelser, ulike sykdommer som fører til metabolske forstyrrelser (insulinavhengig diabetes, kronisk pankreatitt, alkoholisme, levercirrose, nefrose, dysglobulinemi, etc.).

De viktigste formene for lipoproteinmetabolismeforstyrrelser:

1. Familiære lipoproteinemier (genetisk bestemte)
   1. abetalipoproteinemi;
   2. hypobetalipoproteinemi;
   3. analfalipoproteinemi (Tanger sykdom)
2. Primær hyperlipoproteinemi (type IV)
3. Sekundær hyperlipoproteinemi
4. Lipidoser
   1. sfingomyelinose (Niemann-Picks sykdom);
   2. glukocerebrosidose (Gauchers sykdom);
   3. metakromatiske lipodystrofier (sulfatidlipidoser);
   4. ceremitriheksidose (Fabrys sykdom).

De viktigste i dermatologisk praksis er primære hyperlipoproteinemier, og av lipidosene, Fabrys sykdom.

Primær hyperlipoproteinemi, eller familiær hyperlipoproteinemi, utvikler seg som et resultat av genetiske forstyrrelser i lipoproteinmetabolismen, noe som fører til en økning i konsentrasjonen av kolesterol og triglyserider i blodplasmaet. DS Frederickson og RJ Lewy (1972) deler denne typen lipoproteinemi inn i fem typer.

Hyperlipoproteinemi type I – primær triglyseri, eller hyperkylomikronemi, er en autosomal recessiv sykdom forårsaket av funksjonell mangel eller fravær av lipoproteinlipase. Den er sjelden og utvikler seg i tidlig barndom.

Hyperlipoproteinemi type II er genetisk heterogen, karakterisert ved en økning i innholdet av kolesterol II i blodplasmaet mot bakgrunn av et normalt nivå av triglyserider (type IIa) eller en økning i dette (type IIb). Den primære defekten er en mutasjon i genene som koder for reseptorer for lavdensitetslipoproteiner. Det kliniske bildet er mest uttalt hos homozygoter, utvikler seg vanligvis i tidlig barndom, i form av tuberøse, seneformede, flate xanthomer, intertriginøse xanthelasmer har en mer alvorlig prognose.

Hyperlipoproteinemi type III arves tilsynelatende både autosomalt recessivt og autosomalt dominant. Den primære defekten er en modifikasjon eller fravær av apoprotein E2. Det er en kraftig økning i nivået av kolesterol og triglyserider i blodet, hudlesjoner i form av flate xantomer i håndflatene, sjeldnere - tuberøse, seneformede xantomer og xanthelasmer.

Hyperlipoproteinemi type IV kan være karbohydratindusert eller familiær, arvet på en autosomal dominant måte. Den er karakterisert ved en betydelig økning i triglyseridnivåer og tilstedeværelsen av eruptive xantomer.

Hyperlipoproteinemi type V kjennetegnes av akkumulering av kylomikroner og triglyserider i plasma. Det kliniske bildet ligner på det ved hyperlipidemi type I. Arvelighetens natur er uklar, og en multifaktoriell natur kan ikke utelukkes.

Ved primære hyperlipoproteinemier finnes lipidavleiringer i huden med dannelse av ulike typer xantomer. Lipidavleiringer forårsaker en lett inflammatorisk reaksjon og nydannelse av kollagenfibre.

Følgende former for xanthomer skilles ut: flat (inkludert xanthelasma), multippelt nodulært (eruptivt), spredt, juvenilt xantogranulom, tuberøst, seneaktig.

Flatt xantom kan være begrenset eller utbredt. Begrenset xantom er oftest lokalisert på huden på øyelokkene (xanthelasma) i form av en flat gul lesjon, ovale eller båndlignende konturer. Ved generaliserte flate xantomer, hvis hyperlipidemi ikke oppdages, er det nødvendig å utelukke lymfoproliferative sykdommer, myelomatose og andre systemiske sykdommer.

Patomorfologi. I de øvre delene av dermis finnes klynger av skumlignende celler, plassert både diffust og i form av brede tråder. Cytoplasmaet deres er fylt med dobbeltbrytende lipider, noe som resulterer i at de ser lyse ut når de farges med hematoksylin og eosin, og oransje når de farges med Sudan. Xatom-celler har vanligvis én kjerne, men det finnes også flerkjerneceller, som fremmedlegemeceller (Touton-celler). Blant dem kan det være histiocytter og lymfoide celler. Fibrose observeres vanligvis ikke.

Multippelt nodulært (eruptivt) xantom kjennetegnes av et utbrudd av en rekke smertefrie knuter, vanligvis halvkuleformede, på størrelse med en linse, gulaktige eller gulaktig-oransje i fargen med en krone av erytem rundt seg. Perifollikulær og follikulær xantomatose med cystiske forandringer i hårsekkene er beskrevet.

Patomorfologi. I de tidlige stadiene av utviklingen finnes klynger av xantomatøse celler, histiocytter og nøytrofile granulocytter. Skumceller er sjeldne. Histiocytter inneholder mange fettsyrer og triglyserider, og i mindre grad kolesterolestere.

Disseminert xantom ligner på eruptivt keantom. Utslettet er hovedsakelig lokalisert i grupper i hudfolder, kombinert med xantomer i munnhulen, øvre luftveier, senehinne og hornhinne, hjernehinner. Spørsmålet om nosologisk tilhørighet er ikke avklart. Det antas at prosessen er en reaktiv proliferasjon av makrofag-histiocytiske systemet av ukjent opprinnelse med sekundær xantemisering. Noen forfattere forbinder denne sykdommen med histiocytose, spesielt med Hand-Schüller-Christian sykdom.

Juvenilt xantogranulom eksisterer fra fødselen av eller opptrer i de første månedene av livet i form av flere, vanligvis spredte utslett opptil 2 cm i størrelse (sjelden større), med tett konsistens, gulaktig eller gulbrun farge. I de fleste tilfeller er prosessen begrenset til huden, men det kan også være systemiske endringer med skade på milt, lever, øyne, lunger og blod. Det kan kombineres med nevrofibromatose. Spørsmålet om sykdommens nosologiske essens er ikke avklart.

Patogenesen er uklar. Noen forfattere anser det for å være en reaktiv proliferasjon av histiocytter, andre uttrykker en oppfatning om dens nevoid natur, samt dens nærhet til histiocytose X, men dette motsies av elektronmikroskopidata, som ikke avdekket Lalgertans-granuler i cellene til juvenilt xantogranulom.

Patomorfologi. I tidlig stadium finnes store klynger av histiocytter og makrofager infiltrert med lipider, lymfoide celler og eosinofile granulocytter. Lipider finnes blant histiocytter og makrofager, så vel som i det vakuolerte cytoplasmaet til skumceller. I modne elementer finnes det foci med granulomatøs struktur som smelter sammen med et infiltrat av histiocytter, lymfocytter, eosinofile granulocytter, skumceller og kjempeceller av Touton-typen. Blant disse er kjempeceller, hvis kjerner er anordnet i form av en krone, noe som er typisk for juvenilt xantogranulom. I gamle foci observeres proliferasjon av fibroblaster og fibrose.

Juvenilt xantogranulom skiller seg fra de tidlige stadiene av Hand-Schüller-Christian sykdom, som viser massive akkumuleringer av monomorfe histiocytter, og fra det granulomatøse stadiet, dermatofibrom med lipidering. I sistnevnte er det ingen eosinofile granulocytter og kjempeceller med kjerner arrangert i en korolla typisk for xantogranulom.

Knolleformede xanthomer er ganske store formasjoner, fra 1 til 5 cm i størrelse, som stikker ut over hudoverflaten, gule eller oransje i fargen.

Patomorfologi. I lenge eksisterende foci finnes diffuse eller fokale akkumuleringer av xantomatøse celler, som fjerner nesten hele tykkelsen av dermis. Over tid dominerer fibroblaster og nydannede kollagenfibre, som omgir grupper av skumceller og deretter erstatter dem fullstendig. Noen ganger, i foci, sammen med fibrøse endringer, observeres kalsiumsaltavleiringer.

Senexantomer er tette, saktevoksende, svulstlignende formasjoner som ligger i seneområdet som er festet til utslagene i ulna, patella og calcaneus. I sjeldne tilfeller er senexantomer et syndrom av cerebrotendinøs xanthomatose, en sjelden autosomal recessiv sykdom som er karakterisert ved akkumulering av kolesterol i hjernen, hjertet, lungene, netthinnen osv. og utvikling av nevrologiske og endokrine lidelser, mentale forandringer, koronar sklerose, grå stær osv.

En svært sjelden variant av xantomer er det såkalte perinevrale xantomet, som klinisk manifesterer seg som små, smertefulle, rødlige, tette, litt forhøyede plakk på føttene, som utvikler seg hos pasienter med kolecystitt, hepatitt, diabetes mellitus og hyperlipoproteinemi.

Histologisk finnes konsentrisk arrangerte klynger av skumceller rundt kutane nerver.

Histogenese. Alle typer xantomer har klynger av celler med skummende cytoplasma som inneholder lipider (sudanofile inneslutninger). Disse cellene er makrofager i ulike utviklingsstadier, noe som er bevist ved etymologiske metoder. De er rike på hydrolytiske enzymer (leucinaminopeptidase, uspesifikk esterase og syrefosfat), og har ingen peroksidaseaktivitet. På grunn av avsetningen av lipoproteiner transformeres aktive makrofager til skumceller av forskjellige typer, avhengig av transformasjonsstadiet. I den første fasen av prosessen er makrofagene dermed ikke endret ennå, men er allerede lastet med kolesterol og lipider (type 1-celler), i den andre fasen dukker det opp klassiske skumceller med små granuler og en tett kjerne (type II-celler), deretter kommer den tredje fasen - dannelsen av gigantiske skumceller, der lysosomer og fagolysosomer ble funnet under elektronmikroskopi, noe som indikerer deres funksjonelle aktivitet. De syntetiserer lipoproteiner og fosfolipider.

Karpericytter deltar også i den patologiske prosessen, hvorfra typiske skumceller kan dannes. Sammen med skumceller påvises et stort antall vevsbasofiler i foci. Histokjemisk kan triglyserider, fettsyrer, fosfolipider og kolesterol identifiseres i xantomatøse celler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]