Koronararterie stenting: indikasjoner, teknikk for å gjennomføre

Antall tilfeller av utvikling av kardiovaskulære sykdommer øker hvert år, og med det korrigeres statistikken over dødsfall relatert til hjertesvikt, hjerteinfarkt og andre hjertesykdommer. Det samme er et spørsmål om orglet som gir blodtilførsel av hele menneskekroppen, og feil i arbeidet påvirker nødvendigvis tilstanden til andre organer og systemer. Men det skjer at hjertet selv lider av mangel på næringsstoffer. Og årsaken til dette kan være en innsnevring av fartøyene som fôrer orgelet. Effektive metoder for å gjenopprette blodtilførselen til hjertet, forbedre patenteringen av det berørte fartøyet, er ikke så mye, og en av dem er koronar stenting.

Pathogenese av arteriell stenose

Hjertet er ikke forgjeves sammenlignet med pumpen, fordi takket være ham får blodet muligheten til å bevege seg langs fartøyene. Rytmiske sammentrekninger av hjertemusklene gir bevegelsen av en fysiologisk væske som inneholder stoffene som er nødvendige for næring og respirasjon av organer og oksygen, og alt avhenger av tilstanden til fartøyene.

Blodkar er hule organer, avgrenset av en sterk og elastisk vegg. Normalt, inne i arterier, årer og små kapillærer, bør ingenting stoppe blodet fra å bevege seg med hjertefrekvens. Men innsnevringen av blodkarets lumen, dannelsen på deres veggene av blodpropp og kolesterolplakk er et hinder for bevegelsen av fysiologisk væske.

Slike hindringer hemmer blodstrømmen, og dette påvirker organene for blodtilførselen som tilsvarer stenotisk fartøy, fordi de nå ikke mottar nok næringsstoffer og oksygen, som er nødvendige for det normale liv.

Hvis man sammenligner det menneskelige hjerte med pumpen, kan man forstå det for å utøve sin viktige funksjon, denne kroppen trenger også energi. Og hjertet gir blod, gir mat og puster myokardium. Blod til hjertet, i sin tur, gir et nettverk av koronararterier, eventuelle endringer i tilstanden av hvilken, inkludert vaskulær stenose, en negativ innvirkning på blodtilførsel og hjertesykdommer, forårsaker myokardial ischemi, hjertesvikt, hjerteinfarkt.

Hva er årsakene til å redusere lumen i kranspulsårene? Den vanligste årsaken til denne tilstanden anses av leger for å være aterosklerose av karene, dvs. Dannelse på det indre laget av sine vegger av kolesterol innskudd, som gradvis øker, noe som gir mindre og mindre ledig plass til blod.

Andre vanlige årsaker inkluderer trombose i trombose eller trombose i hjertekarrene på grunn av GI-sykdommer, infeksjonsallergiske patologier, reumatoid og syfilitiske skader.

Risikofaktorer for disse problemene anses fysisk inaktivitet (stillesittende livsstil), overvekt (fedme), dårlige vaner (f.eks røyking), alder over 50 år, hyppig stress, tar visse medisiner, genetisk predisposisjon og nasjonale kjennetegn.

Utseendet av foki av unormal vasokonstriksjon, i behandlingen av hvilken koronar stenting praktiseres, kan forårsake noen sykdommer, i tillegg til ovennevnte. Disse inkluderer metabolske sykdommer, endokrine sykdommer, sykdommer i blod og blodkar (slik som vaskulitt), intoksikasjon, hypertensjon, blodmangel, medfødt misdannelser i hjerte og blodkar (f.eks langsomt progressiv hjertesykdom med utbredelsen av stenosis).

Siden vårt hjerte er delt inn i to deler, til de ventrikler som blodkarene kommer med, skiller legene stenose fra venstre og høyre kranspulsåre. I det første tilfellet blir nesten hele organet av personen under angrep, faktisk gir den venstre hjertekammeret blodet den store sirkel av en sirkulasjon. Den vanligste årsaken til stenose av hjertets venstre hjerteslag er atherosklerose, hvor en gradvis reduksjon i fartøyets lumen oppstår.

Hvis det er et spørsmål om kaviteten av arterien som okkuperer mindre enn 30% av det innledende lumen, taler en av en kritisk stenose som er full av hjertestans eller utviklingen av et hjerteinfarkt.

Med stenose av den høyre hjerteåren, lider organet i seg selv først og fremst fordi blodtilførselen til sinusnoden er forstyrret, noe som fører til hjerterytmefeil.

I noen tilfeller diagnostiserer legene samtidig å redusere høyre og venstre kranspulsårer (såkalt tandemstenose). Hvis kompensasjonsmekanismen arbeidet under ensidig stenose og hoveddelen av arbeidet ble tatt av intakt ventrikel, så er det umulig å kombinere tandem. For å redde en persons liv i dette tilfellet vil bare hjelpe kirurgisk behandling, et mer forsiktig alternativ som anses stenting.

Konseptet med behandling av vaskulær innsnevring ved å øke innsnevringsstedet av arteriene ved hjelp av en spesiell ramme ble foreslått mer enn et halvt århundre siden, den amerikanske radiologen Charles Dotter, men den første vellykkede operasjonen ble utført bare et år etter hans død. Men bevisgrunnlaget for effektiviteten av stenting ble oppnådd bare 7 år etter det første eksperimentet. Nå bidrar denne metoden til å redde livet til mange pasienter uten å gripe til en traumatisk abdominal operasjon.

Indikasjoner for prosedyren

Vanligvis med hjertesykdom, kommer pasientene til legen med klager av smerte bak brystbenet. Hvis dette symptomet forverres av fysisk anstrengelse, kan en spesialist mistenke innsnevring av koronararteriene, som følge av at blodtilførselen til hjertet blir forstyrret. I dette tilfellet, jo mindre fartøyets lumen, jo oftere vil en person oppleve ubehag i brystet, og jo mer uttalt vil det være smerteopplevelser.

Det mest ubehagelige er at utseendet til de første tegn på stenose ikke er tegn på sykdomsutbrudd, som i lang tid kunne vært skjult. Ubehag under fysisk anstrengelse oppstår når lumen på fartøyet blir betydelig mindre enn normalt og myokardiet begynner å oppleve oksygen sult på et tidspunkt når det krever aktivt arbeid.

Symptomene, som også er verdt å legge merke til er kortpustethet og angina pectoris (et symptom, inkludert: hjertebank, brystsmerter, utslett, kvalme, en følelse av mangel på oksygen, svimmelhet). Alle disse tegnene kan indikere koronararterie stenose

Det må sies at denne patologien, uavhengig av årsakene som forårsaker den, ikke har en veldig god prognose. Når det kommer til åreforkalkning av koronar fartøy, den konservative behandlingen av statiner, justere kolesterolnivået i blodet, og medikamenter som reduserer hjerteinfarkt oksygenforbruk, er tildelt bare i de første stadiene av sykdommen når en person er faktisk uansett hva som klager ikke. Når det er symptomer på stenose, kan tradisjonell behandling ikke produsere resultater, og så legger legene til kirurgisk inngrep.

En sterk innsnevring av fartøyene forårsaker anginaangrep, og jo mer fartøyene påvirkes, jo mer åpenbare sykdommen er. Angina angrep kan vanligvis stoppes med medisiner, men hvis forbedring ikke forekommer, er det ingen annen vei ut, hvordan man kan ty til koronar bypass eller mindre traumatisk stenting.

Koronar bypass kirurgi er opprettelsen av en bypass for blodstrømmen, dersom blodkaret smaler så mye at det ikke lenger kan dekke myokardets behov. For å utføre en slik operasjon er det nødvendig med en bryståpning og alle manipulasjoner utføres på det åpne hjerte, som anses å være veldig farlig.

Samtidig, hvis en sikrere, mindre invasiv operasjon kalt stenting, som ikke krever store snitt og en lang gjenopprettingstid. Det er ikke overraskende at de sistnevnte legene nylig har tatt seg oftere.

I dette tilfellet kan stenting vellykkes utføres både med en enkelt stenose og med innsnevring av flere arterier.

Med en innsnevring av karene med mer enn 70%, eller en fullstendig overlapping av blodstrømmen (okklusjon), er risikoen for å utvikle akutt myokardinfarkt høyt. Hvis symptomer indikerer en foregående infarkt tilstand, og undersøkelse av pasienten taler av akutt hypoksi i vev assosiert med feilaktig blodstrømmen i kransarteriene, til legen kan henvise til en operasjon gjenopprette åpenheten av blodårer, hvorav den ene er den arterielle stenting.

Operasjonen av koronar stenting kan også utføres under behandling av hjerteinfarkt eller i post-infarktperioden, når en nødsituasjon er gitt til en person, og hjertets aktivitet gjenopprettes, jeg. Pasientens tilstand kan kalles stabil.

Stenting etter et hjerteinfarkt er foreskrevet i de første timene etter angrepet (maksimum 6 timer), ellers vil en slik operasjon ikke være særlig fordelaktig. Det er best, hvis ikke mer enn 2 timer går fra utseendet til de første symptomene på infarkt før begynnelsen av operativ intervensjon. Slike behandling bidrar til å forebygge angrepet selv og redusere arealet av iskemisk nekrose av myokardvevet, noe som vil tillate tidlig utvinning og redusere risikoen for tilbakefall av sykdommen.

Restaurering av vaskulær patency innen 2-6 timer etter et hjerteinfarkt vil kun forhindre gjenoppretting. Men dette er også viktig, fordi hvert etterfølgende angrep er mer alvorlig og når som helst kan sette en stopper for pasientens liv. I tillegg bidrar aortokoronær stenting til å gjenopprette normal pust og ernæring av hjertemuskelen, noe som gir styrken til å gjenopprette raskere etter skade, siden normal blodtilførsel til vev øker regenereringen.

Operasjonen av stenting fartøy i aterosklerose kan utføres både som forebygging av hjertesvikt og myokardisk iskemi, og for terapeutiske formål. Så, i kroniske former for IHD, når karene er halvt blokkert av kolesterolinnsatser, kan stenting bidra til å bevare sunt hjertevev og forlenge pasientens liv.

Koronar stenting er foreskrevet i tilfelle av hyppige tilbakefall av angina ved den minste fysiske anstrengelsen, hva skal man si om brudd på patronen til koronarbeinene. Men du må forstå at alvorlige tilfeller av koronar hjertesykdom (ustabil eller dekompensert stress angina) ikke kan helbredes på denne måten. Operasjonen tillater bare pasientens tilstand og forbedrer prognosen av sykdommen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Forberedelse

Enhver operasjon, selv den minst traumatiske, regnes som en alvorlig forstyrrelse i kroppens funksjon, og hva kan vi si om hjertekirurgi, som anses potensielt farlig for menneskelivet. Det er klart at en hjertkirurg burde ha gode grunner til å utføre slike manipulasjoner. Et pasientens ønske er ikke nok.

Først bør pasienten undersøkes av en kardiolog. Etter en fysisk undersøkelse, undersøkelse av anamnese og pasientklager, auskultasjon (lytting) av pasienten, måling av hjertefrekvens og blodtrykk ved mistanke om koronararterie-stenose, kan legen foreskrive følgende studier:

• generell og biokjemisk analyse av blod,
• EKG og EchoCG-studie av hjerteaktivitet ved å registrere de elektriske impulser som passerer gjennom den (i ro og med belastning),
• radiografi eller ultralyd på brystet, som gjør at du kan fikse plasseringen av hjertet og blodårene, deres størrelse og form endringer,

Men den mest informative i dette tilfellet, er studie, kalt koronar angiografi (koronar angiografi), som innebærer studiet av lumen karene som tilfører hjertemuskelen av hjertet, for å bestemme graden av koronar hjertesykdom. Det er denne diagnostiske studien som gjør det mulig å vurdere hensiktsmessigheten til å utføre hjertekirurgi og velge riktig teknikk, samt å bestemme hvilke områder stentene skal installeres på.

Hvis pasientens tilstand gjør det mulig for legen å foreskrive en planlagt operasjon og forteller hvordan man skal forberede seg på det. Forberedelse for en operasjon innebærer:

• Nektelse til å ta visse medisiner:
  • ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer og antikoagulantia (warfarin, etc.) som påvirker blodkoagulasjon, er det uønsket å ta innen en uke før operasjonen (eller i minst et par dager)
  • i noen dager før operasjonen må du nekte å ta hypoglykemiske medisiner eller endre tidspunktet for inntaket (disse spørsmålene bør diskuteres med endokrinologen),
  • Med hjertets iskemi og hjertesvikt, bør pasienter regelmessig ta acetylsalisylsyreholdige medisiner, de trenger ikke å endre deres diett. I tillegg 3 dager før kirurgi kan en pasient foreskrives antitrombotiske midler (f.eks. Klopidogrel). Mindre ofte administreres det i høye doser direkte i preoperativet, som er fylt med problemer fra magen.
• På kvelden før operasjonen er det ikke forbudt å spise, men det bør være en lett kveldsmat. Etter klokken 12 om morgenen er det nødvendig med et fullstendig nekt å spise og drikke. Operasjonen utføres på tom mage.
• Før prosedyren, koronar stenting, er det ønskelig å ta en dusj ved bruk av antibakterielle midler og barbere vegetasjonen i lyske-området (vanligvis en stent er innskutt i setet av den femorale arterien i bekkenområdet, fordi tilgang gjennom lysken er ansett som en mer pålitelig og sikrere enn en stor arterie punktering på armen).

I alvorlige tilfeller, utvikling av akutt hjerteinsuffisiens og hjerteinfarkt når det ikke er tid for en full undersøkelse og forberedelse til operasjonen, pasienten bare ta de nødvendige testene og begynne akutt kirurgi, der hjertekirurg og avgjør om stenting eller bypass fartøy.

[9], [10], [11], [12]

Teknikk koronararterie stenting

Den viktigste diagnostiske metoden, som ikke bare gir kunnskap om stenose, men også for å bestemme den nøyaktige størrelsen og plasseringen av det berørte området, er koronografi. Dette er en variant av røntgenundersøkelse av blodkar ved hjelp av kontrast, noe som gjør det mulig å visualisere eventuelle endringer i strukturen til hjertets arterier. Bildene er hentet fra forskjellige vinkler og arkivert på dataskjermen for å gjøre det lettere for legen å navigere under operasjonen, fordi det menneskelige øyet ikke klarer å se hva som skjer i kroppen.

Koronar stenting, i motsetning til den podingen utføres uten store deler av kroppsvev og innbefatter perkutan administrasjon av et tynt rør gjennom hvilket og føres til et sted nødvendige verktøy drift (som ved endoskopi). Det viser seg at hjertekirurgen jobber blindt og ikke kan se resultatet av sitt arbeid. Derfor utføres slike operasjoner under kontroll av radiografi eller ultralyd.

Ideelt sett bør man i en strømningsoperasjon gjennomføre en diagnostisk undersøkelse i forkant av prosedyren, men i alvorlige tilfeller som krever akutt omsorg, kan coronagraphy og coronary stenting utføres samtidig. Dermed trenger doktorer ikke å bruke dyrebar tid på diagnostikk og samtidig får de muligheten til aktivt å overvåke fremdriften i operasjonen.

Essensen av koronar stenting er å utvide den stenotiske fartøyet ved hjelp av en spesiell fleksibel metallramme som ligner et gitter. Stenten blir satt inn i foldet form, men i stedet av en innsnevring av arterie ekspanderer og deretter forblir i den ekspanderte inne i beholderen, og hindrer ytterligere innsnevring av lumen.

For innføring av en stent, er det nødvendig å gjøre en punktering i en stor arterie som passerer i lysken eller armområdet. Anestesi utføres ved hjelp av lokalbedøvelse, men beroligende midler kan også legges til (pasienten forblir bevisst og kan se kirurgens manipulasjoner, slik at dette ikke passer) og anestesi. Først behandles punkteringsstedet med et antiseptisk middel, deretter injiseres en bedøvelse. Bruk vanligvis novokain eller lidokain.

Under operasjonen overvåkes hjertefunksjonen kontinuerlig ved EKG, hvor elektrodene plasseres på pasientens øvre og nedre del.

Ofte gjøres en punktering i femorale arterien, noe som er mer praktisk og unngår ulike komplikasjoner. Ved punkteringsstedet blir et plastrør, kalt en introducer, introdusert i arterien, som vil være en slags tunnel for levering av instrumenter til stedet for fartøyets lesjon. Inne i introduksjonsinnsatsen legges et annet fleksibelt rør (kateter), som er avansert til stedet for stenose, og allerede langs dette røret mates en brettet stent.

Ved utførelse av koronografi og stenting samtidig før stenten leveres til kateteret, administreres iodpreparater, som brukes som en kontrast fanget av røntgenstråler. Informasjonen vises på dataskjermen. Dette gjør at du kan kontrollere plasseringen av kateteret og bringe den nøyaktig til stedet for fartøyets stenose.

Etter at kateteret er installert, settes en stent inn i den. Innsiden av stenten er forhåndsplassert en utblåst spesiell ballong, som brukes til angioplastikk. Selv før utviklingen innen ekspansjonen av innsnevrede vaskulær stent ble utført ved ballongangioplasti når den deflaterte ballong blir innført i beholderen, og deretter blåse den gjennom redusert åpenhet av arterien. Det var sant at en slik operasjon var effektiv vanligvis innen seks måneder, hvoretter restenose ble diagnostisert, dvs. Gjentatt innsnevring av fartøyets lumen.

Koronar angioplastikk med stenting kan redusere risikoen for en slik komplikasjon, fordi det er nødvendig i dette tilfellet, gjentatte operasjoner, kan en person ikke overleve. Ballongen er plassert i stenten. Flytting av det til plass for innsnevring av fartøyet, blir ballongen oppblåst, og stenten som etter fjerning av ballongen og rørene forblir inne i arterien, tillater ikke at den smelter.

Under prosedyren kan pasienten kommunisere med legen, følge instruksjonene og rapportere ubehagelige opplevelser. Vanligvis oppstår ubehag i brystet under tilnærming til det stenotiske området, som er en variant av normen. Når ballongen er oppblåst og stenten presses inn i karetveggene, kan pasienten oppleve smerte assosiert med en blodstrømningsforstyrrelse (det samme angina angrep). Litt å redusere ubehagelige opplevelser mulig ved å holde pusten, som legen kan be om.

Foreløpig utfører legene vellykket stenting av venstre og høyre koronararterier, samt behandling av tandemer og flere stenoser. Effektiviteten av slike operasjoner er mye høyere enn i ballongangioplastikk eller aortokoronær shunting. Den minste komplikasjonen oppstår når du bruker stoff-eluerende stenter.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Koronar stenting er en operasjon som bidrar til å redde en persons liv under truende patologier. Og siden det ikke lenger er mulig å være verre enn døden, er det ingen absolutte kontraindikasjoner for prosedyren. Spesielt hvis stenting er angitt med hjerteinfarkt. Alvorlige problemer kan oppstå bare dersom det ikke er mulig å utføre behandling med antiplatelet, fordi risikoen for blodpropper etter operasjonen øker.

Prosedyren har noen relative kontraindikasjoner, som er risikofaktorer for utvikling av komplikasjoner etter eller under operasjonen. Samtidig kan enkelte brudd være midlertidige, og etter vellykket behandling blir operasjonen mulig. Slike brudd inkluderer:

• febril tilstand, høy kroppstemperatur,
• smittsomme sykdommer i aktiv fase,
• gastrointestinal blødning,
• akutt slagstilfelle,
• en alvorlig nevropsykisk tilstand, der pasienten ikke kan kontakte legen,
• forgiftning med hjerte glykosider,
• alvorlig anemi, etc.

I dette tilfellet anbefales det å utsette operasjonsdatoen så mye som mulig til pasientens tilstand stabiliseres. Men det er en annen del av sykdommene som kan påvirke utfallet av operasjonen:

• alvorlig akutt og kronisk nyresvikt,
• utilstrekkelig respirasjonsfunksjon,
• blodets patologi, der dens koagulasjon er svekket,
• intoleranse av kontrast, brukt til koronografi,
• arteriell hypertensjon, ikke egnet til korreksjon,
• alvorlige brudd på elektrolytmetabolismen,
• hjertesvikt i dekompensasjonsstadiet,
• diabetes mellitus,
• lungeødem,
• Samtidig sykdom, som kan ha komplikasjoner etter koronar undersøkelse,
• betennelse i hjertets indre membran og dens ventiler (endokarditt).

I disse tilfeller blir avgjørelsen om drift bestemmer den behandlende lege som foretar noen justeringer i utførelsen av fremgangsmåten i henhold til mulige komplikasjoner (for eksempel, vaskulær undersøkelse gjennomført uten kontrast, eller brukes i stedet for jod andre stoffer med lignende egenskaper).

Et annet hinder for operasjonen er pasientens uvilje til å gjennomgå ytterligere behandling, om nødvendig. Likevel stenting årene i hjertet - det er en alvorlig inngripen, noe som krever kirurgens energikostnader, nerver, styrke, så hvis pasienten er for øyeblikket ikke i livsfare, og han ønsker ikke å ta hånd om din fremtid, enten det er å bekymre seg for legen? Tross alt kan kirurgen gjengi hjelp til pasienten som seriøst trenger det.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Ta vare på prosedyren

Etter avslutningen av operasjonen, som vanligvis tar ca. 1-2 timer, overføres pasienten til intensivavdelingen. I dette tilfellet forblir introducereren for en stund i arterien. Innen noen få timer etter prosedyren overvåkes pasienten kontinuerlig for blod, blodtrykk, hjertefunksjon, overvåking av stedet for innføring av kateteret. Hvis alt er normalt, blir røret fjernet, og en trykkbinding påføres på punkteringsstedet. Ingen masker kan gjøres, et lite sår varer vanligvis i flere dager.

Ta maten og vannet pasienten kan umiddelbart etter avslutningen av operasjonen. Dette påvirker ikke hans tilstand på noen måte. Gjennomføring av koronografi med koronar stenting involverer innføring av et kontrastmiddel. For å fjerne det raskt fra kroppen anbefales det å bruke mineralvann i et volum på ikke mindre enn 1 liter.

For innføring av en stent, som senere skal opprettholde et tilstrekkelig lumen av fartøyet, er det ikke nødvendig å åpne brystbenet og store snitt på kroppen, som helbringer i lang tid, og begrenser pasientens fysiske aktivitet. En liten punktering påfører ikke slike restriksjoner, og på operasjonsdagen kan pasienten ikke bøye benet.

Neste dag, etter at pasienten er overført til en vanlig avdeling, får han lov til å gå og betjene seg selv. Men fra aktiv fysisk aktivitet, som gir større belastning på bein og kar, vil det i noen tid være nødvendig å avstå.

Vanligvis etter et par dager med normal helse, blir pasienten tømt hjemme. Restaurering av kroppen i alle skjer på forskjellige måter. Noen er ganske få dager gamle, og andres liv etableres 3-4 måneder senere. I løpet av denne perioden bør du unngå tretthet, hypotermi eller overoppheting av kroppen, hold deg til et balansert kosthold (helst brøkdel), prøv å bekymre seg mindre og unngå stressfulle situasjoner.

Hvis pasienten ble foreskrevet noen medisiner før operasjonen, kan legen avbryte denne avtalen, slik at det bare betyr at blodets viskositet reduseres og forhindring av dannelse av blodpropper. Videre vil pasienten regelmessig besøke kardiologen med de nødvendige studiene: et kardiogram, en stresstest, levering av tester, etc. Hvordan vil gjenopprettingen av kroppen etter operasjonen, i stor grad avhenge av pasientens gjennomføring av doktors anbefalinger.

[19], [20], [21], [22], [23]