Undersøkelse av kraniale nerver. III, IV, VI-par: oculomotoriske, blokkerende og distraherende nerver

Oculomotor nerve inneholde motoriske fibre som innerverer den mediale øvre og nedre rett muskel av øyeeplet, den nedre skrå muskler og levatormuskelen av det øvre lokk, og autonome fibre som er avbrutt i den ciliære ganglion innerverer indre glatte muskel i øyet - sphincter av pupillen og ciliarmuskelen . Nerveblokken innerverer den øvre skrå muskel og den utmattende nerveen - den ytre rektusmuskulaturen i øyebollet.

Årsaker til diplomati

Ved innsamling historie fastslå om pasienten  dobbeltsyn  og, hvis tilstede, som elementene er ordnet doublemindedness - horisontale (VI patologi par) Vertikal (III patologi par), eller når man ser ned (tap IV par). Monokulært dobbeltsyn mulig med intraokulær patologi, som fører til en spredning av lysstrålene på netthinnen (for  astigmatisme, hornhinnen sykdommer, ved å starte med  grå stær, glasslegemet blødning) samt  hysteri; med paresis av de eksterne (striated) muskler i øyet monocular diplopia skjer ikke. Følelsen av imaginær jitter av objekter (oscilloskopi) er mulig med vestibulær patologi og noen former for  nystagmus.

[1], [2]

Eyeballs bevegelser og deres forskning

Det er to former for vennlige bevegelser av øyebollene - konjugert (øye), der øyebollene roterer samtidig i samme retning; og vergiant, eller diskonjugert, hvor øyebollene samtidig beveger seg i motsatte retninger (konvergens eller divergens).

Med nevrologisk patologi er det fire hovedtyper av oculomotoriske lidelser.

• Ulemper av øyeebobbevegelser på grunn av svakhet eller lammelse av en eller flere strikkede muskler i øyet; som et resultat er det strabisme (skjeling) og skygger på grunn av at objektet er projisert inn i høyre og venstre øye ikke er lik, og på retinal ulikhet deler.
• Vennlig overtredelse av konjugerte bevegelser av øyeboller, eller vennlig lammelse av øyet: begge øyebollene koordinerer (sammen) slutter å gå vilkårlig i en eller annen retning (høyre, venstre, ned eller opp); I begge øyne oppdages det samme svikt av bevegelser, mens dithering og strabismus ikke forekommer.
• Kombinasjonen av lammelse av øyets muskler og lammelse av øyet.
• Spontane patologiske bevegelser av øyebollene som forekommer hovedsakelig hos pasienter i koma.

Andre alternativer oculomotor forstyrrelser ( samtidig skjeling, inter oftalmoplegi ) er mindre vanlig. Disse neurologiske sykdommer skal skilles fra medfødt øye muskel ubalanse tone (eller nonparalytic skjeling nonparalytic medfødt strabisme, oftoforiya) ved hvilken uopprettheten mellom de optiske aksene til øyeeplet observert som i øye-bevegelser i alle retninger og i hvile. Ofte observere en latent ikke-paralytisk strabisme, der bildene ikke kan komme på identisk retinal plass, men denne defekten er kompensert av korrigerende refleksbevegelser skjult skjeling øye (diffusiv bevegelse). Ved avsugning, mentalt stress eller andre grunner fusjons bevegelse kan løsne, og det latente skjeling blir klar; i dette tilfellet er det en dobbeltsyn i fravær av en parese av øyets ytre muskler.

Evaluering av parallellisme for optisk akse, strabismus og diplopiaanalyse

Legen er foran pasienten og ber ham om å se rett og inn i avstanden og fikse øynene på det fjerne objektet. Normalt bør elever av begge øyne være midt i øyegapet. Avviket av aksen for en av øyeeplet innover (esotropia) eller utover (exotropia) når man ser direkte og viser avstanden som øyeeplet akse som ikke er parallell (skjeling), og at dette er på grunn av skyggebilder (dobbeltsyn). For å detektere små strabisme kan bruke følgende teknikker: som holder lyskilden (f.eks lampe) ved en avstand på 1 m fra pasientens øye nivå, overvåking av symmetrien av refleksjoner av lys fra iriser. I det øyet, hvis akse er avbøyet, faller refleksjonen ikke sammen med elevens midtpunkt.

Da tilbys pasienten å få et syn på motivet, som er på øynene (en penn, sin egen tommel), og i sin tur lukker det ene eller det andre øyet. Hvis lukking av de "normale" øyne skjeling øyne gjør ekstra bevegelse for å redde fiksering på motivet ( "justering bevegelse"), så mest sannsynlig, pasienten medfødt skjeling, snarere enn lammelse av øyemusklene. Med medfødte strabismusbevegelser av hver øyeboll, hvis de testes individuelt, blir de bevart og utført i sin helhet.

Evaluer ytelsen til den glatte sporingstesten. Be øynene til pasienten (uten å snu hodet) for å overvåke den gjenstanden som blir holdt ved en avstand på 1 m fra sin flate og beveger seg langsomt den horisontalt mot høyre, deretter til venstre, og deretter på hver side opp og ned (banelege bevegelser i luften må stemme overens med bokstaven "H "). Se bevegelsene til øyeepler i seks retninger: venstre, høyre, ned og opp med leads øyeepler svinger i begge retninger. De er interessert i om pasienten har en dobbeltsyn når man ser i en eller annen retning. I nærvær av diplopi finne ut når du beveger deg i hvilken retning fordobling øker. Hvis du satt foran en øyenfarge (rød) glass, til pasienten med dobbeltsyn lettere skille mellom dobbelt bilde, og legen for å finne ut hvilke bildet tilhører noen øye.

Den lyse parese av øyets ytre muskel gir ikke merkbar strabismus, men samtidig opplever pasienten allerede diplopi. Noen ganger kan en lege ha nok av pasientens rapport om forekomsten av dobbeltsyn med en bestemt bevegelse for å bestemme hvilken øyemuskulatur som er berørt. Nesten alle tilfeller av nyutviklet dobbeltsyn i øynene skyldes den oppkjøpte parese eller lammelse av en eller flere strikkede (eksterne, ekstraokulære) muskler i øyet. Som regel forårsaker noen nyoppstår parese av den ekstraokulære muskelen diplopi. Over tid, visuell oppfattelse på den berørte siden bremser ned, og dobling på samme tid passerer. Det er to grunnleggende regler som må tas i betraktning når man analyserer pasientens klager om diplopi for å avgjøre hvilken av musklene som øyet lider av:

• Avstanden mellom de to bildene øker når den ses i retning av virkningen av paretisk muskel;
• bildet skapt av øyet med den lammede muskelen, synes pasienten ligger mer perifert, det vil si mer fjernt fra nøytralposisjonen.

Spesielt kan du spørre en pasient hvis diplopi er forstørret når du ser til venstre, se på et objekt til venstre og spør ham hvilket bilde som forsvinner når legenes håndflate dekker pasientens høyre øye. Hvis bildet nær til nøytralposisjon forsvinner, betyr dette at det åpne venstre øye er ansvarlig for det perifere bildet, og derfor er muskelen defekt. Siden dobbeltsyn forekommer når det settes til venstre, er den laterale rektusmuskelen i venstre øye lammet.

Fullstendig tap av oculomotor nervestammen fører til dobbeltsyn i vertikal- og horisontalplanet som følge av svakheten i den øvre, midtre og nedre rectus muskel av øyeeplet. Videre, ved full lammelse av nerven ipsilaterale oppstår ptose (svakhet på oppreisnings muskel av den øvre øyelokk), avviket av øyeeplet utover og litt nedover (på grunn av virkningen av intakte lateral rectus muskelinnervert abducens, og overlegne skrå muskler innervert bloc nerve) , pupill-utvidelse og tap av dens respons på lys (lammelse av sphincter av pupillen).

Neses nederlag fører til lammelse av den ytre rektusmuskelen og dermed medial avbøyning av øyebollet ( konvergent strabismus ). Når du ser i retning av nederlag, vises horisontal dobling. Dermed tyder diplopi i horisontalplanet, ikke ledsaget av ptosis og endringer i pupillære reaksjoner, oftest en lesjon av VI-paret. Hvis lesjonen befinner seg i hjernestammen, i tillegg til lammelsen av den eksterne rektusmuskelen, oppstår også horisontal lammelse.

Nedslaget i nerveblokken forårsaker lammelse av den øvre skråmuskel og manifesteres ved å begrense bevegelsen av øyebollen nedover og klage på vertikal dobbeltsyn, som er mest uttalt når man ser ned og på motsatt side av fokuset. Diplopia er justert ved å vippe hodet til skulderen på den sunne siden.

Kombinasjonen av lammelse av øyemuskulaturen og lammelse av øyet indikerer skaden på strukturen til broen i hjernen eller midtbanen. Doubling i øynene, intensivere etter fysisk anstrengelse eller ved slutten av dagen, er typisk for myasthenia gravis.

Med en signifikant reduksjon av synsstyrken i ett eller begge øyne, kan pasienten ikke merke seg diplopi, selv om det er en lammelse av en eller flere ekstraokulære muskler.

[3], [4], [5],

Evaluering av koordinert bevegelse av øyenbryn

Lammelse av øynene oppstår som et resultat av supranukleære lidelser, og ikke på grunn av nederlaget på 3, 4 eller 6 par NN. Blikket (blikk) i normen er en vennlig konjugert bevegelse av øyebollene, det vil si deres koordinerte bevegelser i en retning. Det er to typer konjugerte bevegelser - saccades og jevn sporing. Rykninger - meget nøyaktig og rask (200 ms) fase tonic bevegelser av øyeeplet, som normalt oppstår ved tilfeldig eller synspunkter om emnet (kommandoen "se høyre", "ser til venstre og opp", osv), eller refleks , når en plutselig visuell eller auditiv stimulus fører til at øyet (vanligvis hodet) blir i retning av denne stimulansen. Cortex kontroll av saccades utføres av frontal lobe på kontralaterale halvkule.

Den andre typen konjugerte bevegelser av øyeeplet - jevn sporing: om objektet bevegelse, kom til seg oppmerksomheten, øynene ufrivillig festet på ham og følge ham, prøver å holde bildet av gjenstanden i sonen av de mest klar visjon, er at i de gule flekker. Øyebollene er langsommere i forhold til saccades, og i sammenligning med dem er det mer ufrivillig (refleks). Deres kortikale kontroll utføres av parisjonsloben på den ipsilaterale halvkule.

Forstyrrelser av syn (hvis ikke truffet kjerne 3, 4 eller 6 parene) er ikke ledsaget av isolerte brudd av bevegelsen til hvert av øyeeplet individuelt og ikke forårsake diplopia. Når du undersøker blikket, er det nødvendig å finne ut om pasienten har en nystagmus, som oppdages ved hjelp av en jevn sporingstest. Normalt vil eyeballs bevege seg jevnt og vennlig når du sporer en gjenstand. Forekomsten av støtvis rykninger øynene (ufrivillig korrigerende rykke-) utgjør et brudd av kapasiteten for jevn sporing (avhengig forsvinner straks den beste syn, søkte igjen med korrigerende øyebevegelser). Kontroller pasientens evne til å holde øynene i ekstrem posisjon når de ser i forskjellige retninger: til høyre, til venstre, opp og ned. Vær oppmerksom på om pasienten ikke oppstår fra midtposisjonen til den øyevirkede nystagmusen når han trekker øynene sine ut; nystagmus, som endrer retning avhengig av blikkets retning. Fast fase blikk indusert nystagmus rettet mot øyet (sett fra venstre rask nystagmus komponent rettet til venstre, når sett fra høyre - til høyre, som sett oppover - vertikalt oppover, sett fra ned - vertikalt nedover). Svekket evne til å glatte utseende og sporing av blikk indusert nystagmus er tegn på lesjoner cerebellare forbindelser med nevronene i hjernestammen eller sentrale vestibular forbindelser, og kan også være en følge av de tiltak sidekrampestillende midler, beroligende midler og andre stoffer. Når lesjon i occipital-parietalregion, uavhengig av nærvær eller fravær av hemianopsi, refleks langsom relativ øye bevegelse i retning av lesjonen er begrenset eller umulig, men frivillige bevegelser og bevegelsene lagret (som pasienten kan utføre vilkårlige øyebevegelser i alle retninger, men kan ikke følge gjenstanden som beveger seg til siden av lesjonen). Langsomme, fragmenterte, dismetrichnye sporing bevegelser observert ved supranukleær parese og andre e kstrapiramidnyh lidelser.

For å teste vilkårlige bevegelser av øyeboller og saccades, be patienten å se til høyre, venstre, opp og ned. Beregne tiden som kreves for å starte bevegelsen av deres nøyaktighet, hastighet og flyt (ofte detektert Lysskilt dysfunksjon vennlige bevegelser av øyeeplet i form av "tripping"). Deretter blir pasienten bedt om å skifte synet på spissene på to indeksfinger, som ligger i en avstand på 60 cm fra pasientens ansikt og ca 30 cm fra hverandre. Vurder nøyaktigheten og hastigheten til vilkårlig bevegelse av øyenbrynene.

Rykningsamplituden dysmetri ved hvilken en vilkårlig blikk ledsaget av en rekke rykkrykk øyebevegelser, typiske for de tap forbindelser av lillehjernen, men det kan også forekomme i patologien av occipital og parietallappen i hjernen - med andre ord, til den manglende evne innhente det formål øyet (gipometriya) eller "oversving" av syne gjennom målet på grunn av overdreven amplitude-bevegelser av øyeeplet (hypermetric) rettes opp ved hjelp av rykninger indikerer underskudd koordinatornyh kontroll. Merkede langsomhets rykninger kan forekomme ved sykdommer som hepa degenerering eller Huntingtons chorea. Ostro oppstått frontallapp skade (slag, traumatisk hjerneskade, infeksjon) ledsaget stirre parese horisontal herd i den motsatte retning. Begge øyeepler og hodet vendt nedover i retning av lesjon (pasientens ser hjemme "og vender seg bort fra de lamme lemmer) på grunn av de bevarte funksjoner motsatte sentrum av rotasjon av hodet og øynene til siden. Dette symptomet er midlertidig og varer bare noen få dager, da ubalansen i øynene snart kompenseres. Evnen til å reflektere sporing i frontal lammelse av øyet kan fortsette. Horisontal blikk parese med lesjoner i frontal lapp (bark og indre kapsel) er vanligvis ledsaget av hemiparesis eller hemiplegi. Når lokalisering av foci i midthjernen taket (pretectal skader som berører epithalamus del av den bakre commissure av hjernen) utvikler seg vertikalt blikk parese, kombinert med nedsatt konvergens ( Parinaud syndrom ); i større grad er øyet vanligvis opp ned. Hvis det påvirker hjernen av broen og den mediale langsgående fasciculus, gir dette nivået laterale vennlig øyebevegelser, er det et blikk parese horisontalt i retning av åren (øyne lagt på den motsatte herden side av den pasient "vendt bort" fra hjernestammen lesjon og ser på den lamme lem). Denne lammelsen av øyet varer vanligvis lenge.

[6], [7], [8]

Evaluering av diskonjugerte bevegelser av øyeboller (konvergens, divergens)

Konvergens kontrolleres ved å be patienten å fokusere på motivet som beveger seg mot hans øyne. For eksempel tilbys pasienten å fikse en titt på spissen av malleus eller pekefinger, som legen jevnt bringer seg nærmere nesen. Når objektet nærmer seg nesebroen, roterer begge øyebollens akse mot objektet. Samtidig smelter eleven, den ciliary (ciliary) muskelen slapper av, og linsen blir konveks. Takket være dette er bildet av motivet fokusert på netthinnen. En slik reaksjon i form av konvergens, innsnevring av eleven og innkvarteringen kalles iblant en overnattingstriad. Divergens er omvendt prosess: Når objektet er fjernet, ekspanderer eleven, og sammentrekningen av ciliarymusklene fører til flattning av linsen.

Hvis konvergens eller divergens brytes, oppstår horisontal diplopi når man ser på henholdsvis nærliggende eller slettede objekter.

Lammelse av konvergens oppstår når prefekturregionen av midbrain-taket er skadet på nivået av de øvre åsene på tallerken på firefasen. Det kan kombineres med en lammelse av øynene i Parino syndromet. Lammelse av divergens er vanligvis forårsaket av bilaterale lesjoner av 6 par kraniale nerver.

Den isolerte reaksjon av pupillen i boligen (ingen konvergens) er merket i hvert øyeeple enkeltvis: nevrologiske hammer tuppen eller finger stilt vinkelrett på pupillen (det andre øyet mens lukket) i en avstand på 1 til 1,5 m, og deretter hurtig nærmer øyet, karakterisert ved at eleven klemmer seg. Den frekvensen av elevene levende reagerer på lys og konvergens med overnatting.

[9], [10]

Spontane patologiske bevegelser av øynene

K syndromer spontan rytmisk lidelser øyet innbefatter okulogyre kriser, periodisk veksel stirre Vzorov syndrome "ping-pong" okulær gynget (Eng.), Okular Dipping (Eng.), At den alternerende skrå avvik, periodisk at den vekslende avvik stirre et al., De fleste av disse syndromer utvikles med alvorlig hjerneskade, de observeres hovedsakelig hos pasienter som er i koma.

• Oculogic kriser - plutselig utvikle og varige fra flere minutter til flere timer avvikelse av øyenbrynene opp, sjeldnere - ned. De observeres med rusmidler med nevoleptika, karbamazepin, litiumpreparater; med stammencefalitt, gliom i tredje ventrikel, craniocerebral trauma og noen andre patologiske prosesser. Den oculogiske krisen skal skille seg fra den toniske avviken fra blikket oppover, noen ganger observert hos pasienter i koma med diffus hypoksisk hjerneskade.
• Syndromet av "ping-pong" er observert hos pasienter som er i koma, det består i en periodisk (hvert 2-8 sekunders) vennlig øyeavvik fra en ekstrem posisjon til en annen.
• Hos pasienter med grov skader på hjernen eller brokonstruksjoner bakre grop noen ganger observert okulær Bobbing - rask rykkete bevegelse av øynene nedover fra midtstillingen, etterfulgt av en langsom retur til sin midtstilling. Horisontale øyebevegelser er fraværende.
• "Oksulær dipping" er et begrep for langsomme bevegelser av øyebollene, som erstattes etter noen få sekunder ved at de raskt går tilbake til sin opprinnelige posisjon. De horisontale bevegelsene til øyebollene er bevart. Den vanligste årsaken er hypoksisk encefalopati.

Elever og øye slits

Reaksjonene ved elevene og øye slisser avhenger ikke bare av den funksjon av nervus nerve - disse parametrene er også bestemt av tilstanden til netthinnen og synsnerven, som utgjør den afferente del av refleksbuen av reaksjonen av eleven til lys, samtidig som det sympatiske innflytelse på de glatte musklene i øyet. Likevel undersøkes pupillereaksjoner når man vurderer tilstanden til 3 par kraniale nerver.

Normalt er elevene runde, like i diameter. I vanlig rombelysning kan elevernes diameter variere fra 2 til 6 mm. Forskjellen i elevstørrelse (anisokoria), som ikke overstiger 1 mm, betraktes som en variant av normen. For å teste den direkte omsetning av eleven å tenne pasienten bedt om å se på avstand, deretter raskt omfatter en lommelykt og omfanget og bærekraft av innsnevring av pupillen i øyet. Inkludert pære kan bringe til øyet side fra den temporale siden, for å eliminere føyelig elev respons (sin begrensning i respons til tilnærming av gjenstanden). Normalt når eleven smelter, er denne innsnevringen stabil, det vil si at den vedvarer hele tiden mens lyskilden er nær øyet. Når lyskilden er eliminert, ekspanderer eleven. Deretter blir den venlige reaksjonen til den andre elev evaluert, noe som oppstår som svar på belysningen av øyet som undersøkes. Således dobbelt belyse pupillen i det ene øyet: den første lys utseende som reaksjon på lys lyser elev og det andre lyset observere reaksjonen av pupillen i et annet øye. Ikke-belyste pupillen i øyet vanligvis smalner av nøyaktig samme hastighet og i samme utstrekning som pupillene er tent, dvs. Normalt to elev reagere likt og samtidig. Test elever alternative belysnings avslører vinne den afferente delen av refleksbuen pupillen reaksjon på lys. Én elev er opplyst og lysresponsen hans er notert, da lyspæren raskt flyttes til det andre øyet, og reaksjonen til eleven hans blir igjen evaluert. Vanligvis når det belyses første pupillene andre øye innledningsvis smalner, men da, i det øyeblikk overføringen lyspæren litt utvidet (vennlig mot det første øyet reaksjon for å eliminere lys) og til slutt, i regi av sin bjelke igjen smalner av (direkte respons på lys) . Dersom det andre trinn av testen, blir det direkte lys av det andre øyet av sin elev ikke smalere, men har fortsatt å ekspandere (paradoksal reaksjon), men viser en skadet afferent pupillrefleks banen til øyet, dvs. Tap av netthinnen eller synsnerven. I dette tilfellet forårsaker direkte belysning av den andre eleven (blindeøyeblikket) ikke dens innsnevring. Men ved å gjøre det fortsetter han å utvide seg vennlig med den første elev som svar på opphør av belysning av sistnevnte.

For å sjekke pupillære reflekser av begge øynene på konvergens og innkvartering av pasienten blir bedt om å først se på avstand (for eksempel på veggen bak lege), og deretter overføre titt på nærmere motivet (for eksempel en fingertupp, som holdes rett foran pasientens nese bro). Hvis elevene er smale, blir rommet mørkt før testen. Normalt fiksering av blikket på en nær gjenstand for øynene ledsaget av en svak innsnevring av elevene fra begge øynene, kombinert med konvergens av øyeeplet og øke konveksiteten av linsen (føyelig triade).

Dermed smelter elever i norm som svar på direkte lys (direkte reaksjon fra eleven til lys); som svar på belysningen av et annet øye (vennlig med en annen elevs reaksjon på lys); når du fokuserer på et nært objekt. Plutselig skremsel, frykt, smerte forårsaker elevene til å utvide, bortsett fra når de sympatiske fiberene blir avskåret til øyet.

Symptomer på lesjoner

Ved å estimere bredden på øyeslittene og øyelokkets fremspring, kan man oppdage exofthalmos - fremspring av øyebollet fra banen og fra under øyelokk. Den enkleste måten å eksofthalmos kan identifiseres hvis du står bak en sittende pasient og ser ned på øyebolene sine. Årsakene til unilaterale exophthalmos kan være en svulst eller pseudotumor av bane, trombose av den cavernøse sinus, karotid-cavernøs anastomose. Bilaterale exofthalmos observeres med tyrotoksikose (unilaterale exophthalmos i denne tilstanden forekommer sjeldnere).

Vurder posisjonen til øyelokkene for ulike retninger av visning. Normalt, når det ses direkte, dekker øvre øyelokk øvre kant av hornhinnen 1-2 mm. Ptosis (nedstigning) av øvre øyelokk er en hyppig patologi, som vanligvis ledsages av en konstant sammentrekning av frontmusklen på grunn av et ufrivillig forsøk på pasienten for å holde øvre øyelokket hevet.

Utslipp av øvre øyelokk skyldes oftest oculomotorisk nerveskade; medfødt ptosis, som kan være en- eller tosidig; Bernard-Horner syndromet; myotonisk dystrofi; myasthenia gravis; blefarospasme; ødem i århundret på grunn av injeksjon, traumer, venøs stasis; aldersrelaterte endringer i vev.

• Ptosis (delvis eller fullstendig) kan være det første tegn på oculomotorisk nerveskade (den utvikler seg på grunn av svakhet i muskelen som løfter det øvre øyelokk). Vanligvis kombineres det med andre tegn på lesjon av 3 par kranialnervene (ipsilateral mydriasis, fravær av pupillær reaksjon på lys, forstyrrelser av øyebevegelser opp, ned og inne).
• I Bernard-Horners syndrom, innsnevring av øyegapet, er ptosis av øvre og nedre øyelokk forårsaket av funksjonell mangel på glatte muskler i øvre øyekropp (tarsal muskler). Ptosis er vanligvis delvis, ensidig. Det er kombinert med en myose forårsaket av en mangel på dilatatorfunksjonen til eleven (i forbindelse med mangelen på sympatisk innervering). Myosis er maksimal i mørket.
• Ptosis med myotonisk dystrofi (dystrophic myotonia) bilateral, symmetrisk. Størrelsen på elevene er ikke endret, deres reaksjon på lys er bevart. Det er andre tegn på denne sykdommen.
• Når myasthenia gravis ptosis vanligvis er delvis asymmetrisk, kan graden av alvorlighetsgrad variere betydelig gjennom dagen. Pupillære reaksjoner forstyrres ikke.
• Blefarospasme (ufrivillig sammentrekning av sirkulær øyemuskulatur) ledsages av en delvis eller fullstendig lukking av øyegapet. Lys blefarospasme kan forveksles med ptosis, men i første omgang øker øvre øyelokk aktivt og det er ingen frontal muskelkontrakt.

Uregelmessige angrep av utvidelse og sammentrekning av elevene, som varer i flere sekunder, er betegnet med uttrykkene "hippus" eller "undulation". Dette symptomet kan oppstå med metabolsk encefalopati, meningitt, multippel sklerose.

Unilateral mydriasis (dilated pupil) i kombinasjon med ptosis og parese av de ytre musklene observeres i nederlaget til den oculomotoriske nerven. Utvidelsen av eleven er ofte det første tegn på lesjonen av den oculomotoriske nerven når nerverens stamme komprimeres av en aneurisme og under forstyrrelsen av hjernestammen. Omvendt, med iskemiske lesjoner av 3 par (for eksempel i diabetes mellitus), lider de efferente motorfibrene som går til eleven vanligvis ikke, noe som er viktig for differensial diagnose. Unilateral mydriasis, som ikke kombinerer ptosis og parese av øyets ytre muskler, er ikke karakteristisk for nederlaget til den oculomotoriske nerven. Mulige årsaker til denne lidelsen inkluderer legemiddelparalytisk mydriasis, som oppstår når topisk påføring av atropinløsning og andre M-antikolinerger (pupillen slutter å taper som svar på påføring av 1% pilokarpinløsning); Adi elev; spastisk mydriasis forårsaket av sammentrekning av dilatatoren av eleven med irritasjon av innerverende sympatiske strukturer.

Adi-pupillen eller puchillotonia er vanligvis observert fra den ene siden. Vanligvis utvidet eleven på den berørte siden ( anisokoria ) og dens unormalt langsom og langvarig (myotonisk) reaksjon på lys og konvergens med innkvartering. Når eleven endelig reagerer på belysningen, reduseres anisocoria i prosessen med nevrologisk undersøkelse gradvis. Typisk denerveringsoverfølsomhet hos eleven: Etter innpilling av 0,1% pilokarpinoppløsning i øyet, smalner den kraftig til en punktstørrelse.

Pupillotoniyu observert i godartet sykdom (Holmes-adø syndrom), noe som ofte går i familier, forekommer oftere hos kvinner i alderen 20-30 år og, i tillegg til "tonic elev" kan være ledsaget av redusert eller fraværende reflekser, dypt ned (noen ganger med hendene) , segmental anhidrose (lokal svette) og ortostatisk arteriell hypotensjon.

Syndromet Argyll Robertson elev avsmalnes i nær fiksering syn (lagret i boligen reaksjonen), men reagerer ikke på lys. Vanligvis Argyll Robertson syndrom er bilaterale, kombinert med uregelmessig form av pupillen og anisocoria. I løpet av dagen, elevene har en konstant størrelse, ikke svare på drypping av atropin og andre Mydriatika. Dette syndromet er observert i lesjoner av midthjernen dekk, f.eks nevro, diabetes, multippel sklerose, pineal tumorer, alvorlig traumatisk hjerneskade med etterfølgende ekspansjon vannledningen et al.

Smal elev (på grunn av parese av iris dilator muskel), kombinert med en delvis ptose av den øvre øyelokk (parese av musklene i den øvre brusken i tallet), anoftalmi og brudd av svette på den samme side av ansiktet antyder Bernard-Horners syndrom. Dette syndromet er forårsaket av et brudd på øyets sympatiske innervering. I mørket vokser eleven ikke ut. Bernard-Horner syndrom ofte observert ved infarkter medulla (Zaharchenko-Wallen syndrom) og broen hjernen, tumorer i hjernestammen (sentral avbryte sympatiske synkende baner fra hypothalamus); lesjon av ryggmargen ved nivået tsiliospinalnogo sentrum i side horn av den grå materie av segmenter C, ₈ 'te ₂; ved fullt tverr lesjoner av ryggmargen på nivået av disse segmentene (Bernard-Horner-syndrom, bilateral, sammen med bevis for brudd på sympatisk innervasjon av organer som ligger under nivået for lesjonen så vel som ledningsforstyrrelser av frivillig bevegelse og følsomhet); sykdommer i toppen av lungen og pleura (pancost svulst, tuberkulose, etc.); med lesjoner av den første thoracale ryggraden og den nedre stammen av brachial plexus; aneurisme av den indre halspulsåren; svulster i jugular åpning, cavernous sinus; svulster eller betennelsesprosesser i den bane (avbryte postganglionic fibere som strekker seg fra den øvre cervikale ganglion sympatisk å glatte musklene i øyet).

Ved stimulering av sympatiske fibre til øyeeplet symptomene oppstår, "revers" symptom Bernard-Horner: mydriase, utvidelse øyevinkel og exophthalmos (Purfyur du Petit-syndrom).

Ved ensidig tap av syn på grunn av avbrytelse av den fremre visuelle veien (retina, optisk nerve, chiasm, den optiske tarmkanalen), forsvinner direkte reaksjon elev blinde øyne til lys (fordi avbrutte afferenter pupillrefleks) og vennlig respons på lys av pupillen til den andre, sunne øyne. Blindøyets elev er dermed i stand til å smale ved belysning av en elev av et sunt øye (det er den venlige reaksjonen på lys ved blinde øye holdes). Derfor, hvis en lyspære lommelykt flyttet fra friske til det rammede øye bemerkes ikke begrense, men snarere en utvidelse av pupillen i det angrepne øyet (som vennlig respons på hvilken opphørte friske øyne belysning) - et symptom på Marcus Gunn.

I studien skal du også være oppmerksom på fargen og ensartet fargen på iris. På siden der øyets sympatiske innervering er ødelagt, er iris lettere (Fuchs-symptom), det er vanligvis andre tegn på Bernard-Horner-syndromet. Hyalin degenerasjon av iris pupillermargin med depigmentering er mulig hos eldre som en manifestasjon av involasjonsprosessen. Symptomen på Axenfeld er preget av depigmentering av iris uten akkumulering av hyalin i den, det observeres i lidelser av sympatisk innervering og metabolisme. Ved hepatocerebral dystrofi blir kobber avsatt langs den ytre kanten av iris, som manifesteres av en gulgrønn eller grønn-brun pigmentering (Kaiser-Fleischer ring).