Konvergent skjeling

Konvergent strabismus (esotropi, manifest konvergent strabismus) kan være samtidig eller paralytisk. Ved samtidig konvergent strabismus observeres forskjeller i deviasjonsvinkelen innenfor 5 D i forskjellige horisontale blikkposisjoner. Ved paralytisk konvergent strabismus er deviasjonsvinkelen i forskjellige blikkposisjoner forskjellig som følge av svekket innervasjon eller restriksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typer konvergent strabismus

Akkommodativ konvergent strabismus

• Refraktiv konvergent strabismus
  • fullt imøtekommende
  • delvis imøtekommende
• Ikke-brytende konvergent strabismus
  • med overskudd av konvergens
  • med svakhet i akkommodasjon
• Blandet konvergent strabismus

Ikke-akkommodativ konvergent strabismus

• essensiell infantil
• mikrotropia
• hoved-
• overskudd av konvergens
• konvergensspasme
• divergensmangel
• divergenslammelse
• sensorisk
• sekundær
• med akutt innsettende
• syklisk

Akkommodativ konvergent strabismus

I synsprosessen på nært hold er begge prosessene involvert – akkommodasjon og konvergens. Akkommodasjon er prosessen der øyet fokuserer på et objekt i nærheten, noe som er ledsaget av en endring i linsens krumning. Samtidig konvergerer øynene for å oppnå bifoveal fiksering av objektet. Begge prosessene (akkommodasjon og konvergens) er kvantitativt relatert til avstanden til objektet og er preget av et relativt konstant forhold mellom dem. Endringer i AC/A-indeksen er hovedårsaken til noen former for konvergent strabismus.

Refraktiv akkommodativ konvergent strabismus

AC/A-indeksen er uendret, konvergent strabismus er en fysiologisk respons på overdreven hypermetropi. Vanligvis mellom +4,0 og +7,0 D. I dette tilfellet er akkommodasjonsspenningen som kreves for å fokusere selv et fjerntliggende objekt ledsaget av økt konvergens, som overskrider pasientens negative fusjonsreserver. Kontrollen går tapt, og en manifest form for konvergent strabismus oppstår. Forskjellen i strabismusvinkelen ved fiksering av nære og fjerne objekter er liten (vanligvis <10 D). Strabismus oppstår i en alder av 2,5 år (fra 6 måneder til 7 år).

1. Fullstendig akkommodativ konvergent strabismus elimineres fullstendig ved optisk korreksjon av hypermetropi.
2. Partiell akkommodativ konvergent strabismus reduseres ved optisk korreksjon av hypermetropi, men elimineres ikke fullstendig.

Ikke-brytende akkommodativ konvergent strabismus

Forårsaket av en høy AC/L-indeks, der økt akkommodasjon er ledsaget av en uforholdsmessig stor økning i konvergens i fravær av betydelig hypermetropi. Det finnes to typer:

Overdreven konvergens. Det er karakterisert av:

Høy AC/A-indeks på grunn av økt AC (akkommodasjon er normal, konvergens er forbedret).

• Normalt nært overnattingssted.
• Korrekt øyeposisjon når man fikserer et objekt på avstand, konvergent strabismus når man fikserer et objekt på nært hold.

Med nedsatt akkommodasjon (hypoakkommodasjon). Det er karakterisert ved:

• Høy AC/A-indeks på grunn av redusert A (svak akkommodasjon krever ytterligere innsats, som ledsages av økt konvergens).
• Avstand fra nærmeste overnattingssted.
• Når man fikserer et objekt nært, kreves det ekstra akkommodasjonsinnsats, noe som fører til overdreven konvergens.

Blandet akkommodativ konvergent strabismus

Langsynthet og en høy AC/A-indeks kan kombineres, noe som fører til konvergent strabismus ved fiksering av et objekt på avstand og betydelig økning av deviasjonsvinkelen (>10 D) ved fiksering av et objekt på nært hold. Deviasjon ved fiksering av et objekt på avstand korrigeres vanligvis med briller, mens konvergent strabismus ved fiksering av et objekt på nært hold vil vedvare hvis den ikke korrigeres med bifokale briller.

Behandling av akkommodativ konvergent strabismus

Brytningsfeil bør korrigeres som beskrevet ovenfor. For barn under 6 år anbefales full refraksjonskorreksjon, slik det er vist ved retinoskopi ved cykloplegi. Ved akkommodativ refraktiv konvergent strabismus eliminerer slik korreksjon vinkelen ved fiksering av nære og fjerne objekter. Etter 8 år bør retinoskopi utføres uten cykloplegi (manifest hypermetropi), og den maksimalt tolererte plusskorreksjonen bør foreskrives.

Bifokale briller foreskrives ved akkommodativ konvergent strabismus (høy AC/A-indeks). De letter akkommodasjon (og følgelig akkommodativ konvergens), slik at barnet kan opprettholde bifoveal fiksering og riktig øyeposisjon når det fikserer på et objekt på nært hold. Dette oppnås med minimal plusskorreksjon. Den mest praktiske formen for bifokale briller er når delesporet går langs pupillens nedre kant. Styrken til de nedre linsene bør gradvis reduseres med alderen: i tidlig ungdomstid anbefales det å bytte til monofokale briller. Den endelige prognosen for avslutning av brillekorreksjon er knyttet til AC/A-indeksen, samt graden av hypermetropi og astigmatisme. Briller kan bare være nødvendige når man arbeider med objekter på nært hold.

Miotisk behandling kan være kortvarig hos barn med akkommodativ konvergent strabismus på grunn av høy AC/A-indeks som ikke ønsker å bruke briller. Startdosen er 0,125 % ekotiopatjodid eller 4 % pilokarpin 4 ganger daglig i 6 uker. Hvis behandlingen er effektiv, reduseres styrken og hyppigheten gradvis til minimum effektiv dose. Dannelse av iriscyster forårsaket av ekotiopat kan forebygges ved samtidig administrering av 2,5 % fenylefrin 2 ganger daglig. Mekanismen for miotisk behandling er stimulering av "perifer" akkommodasjon (dvs. stimulering av ciliarmuskelen i større grad enn virkningen av det tredje paret av kraniale nerver). Mindre akkommodasjonsspenning er nødvendig, og akkommodativ konvergens induseres i mindre grad. En mulig bivirkning er tåkesyn ved fiksering av et fjerntliggende objekt.

Behandling av amblyopi er ekstremt viktig og bør gå forut for kirurgisk korreksjon.

Kirurgisk korreksjon er indisert etter behandling av amblyopi dersom briller ikke eliminerer avviket fullstendig. Prinsippet for kirurgisk inngrep er å svekke de indre rectusmusklene, dvs. musklene som er ansvarlige for konvergens.

• Bilateral resesjon av de intrinsiske musklene utføres hos pasienter med symmetrisk synsskarphet i begge øyne, når avviket ved fiksering av et objekt nært er større enn et fjernt.
• Hvis det ikke er noen signifikant forskjell mellom fikseringsvinklene på nært og fjernt, og synet er likt på begge øyne, utfører noen kirurger en kombinert prosedyre med reseksjon av mediale og laterale rectusmuskler, mens andre foretrekker bilateral reseksjon av mediale rectusmuskler.
• Resesjonsreseksjon på det amblyopiske øyet utføres hos pasienter med restamblyopi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Essensiell infantil konvergent strabismus

Essensiell infantil konvergent strabismus er idiopatisk og utvikler seg i løpet av de første 6 månedene av livet hos friske spedbarn i fravær av brytningsfeil og begrensninger i øyets mobilitet.

Symptomer

• Vinkelen er vanligvis stor (>30 D) og konstant.
• Hos de fleste pasienter er alternerende fiksering i primærposisjon og kryssfiksering av høyre øye når man ser til venstre (fig. 16.63b), og venstre øye når man ser til høyre (fig. 16.63a). Dette kan gi et feilaktig inntrykk av bilateral abduksjonsinsuffisiens, som ved bilateral sjette hjernenerveparese. Men abduksjon kan vanligvis demonstreres med "dukkehode"-manøveren eller ved å rotere barnet. Hvis dette er vanskelig, vil ensidig okklusjon i flere timer avsløre det andre øyets evne til å abdusere.
• Manifest nystagmus er vanligvis horisontal; hvis manifest, kan den være latent eller manifest-latent.
• Brytningsfeilen tilsvarer barnets alder (omtrent +1,5 D).
• Asymmetri av optokinetisk nystagmus.
• Hyperfunksjon av den nedre skrå muskelen kan være tilstede initialt eller utvikle seg senere.
• Dissosiert vertikal deviasjon forekommer hos 80 % av pasientene innen 3-årsalderen.
• Lavt potensial for utvikling av binokulært syn.

Differensialdiagnostikk

• Medfødt bilateral lammelse av det sjette paret av kraniale nerver, som kan utelukkes på grunnlag av de tidligere nevnte metodene.
• Sensorisk konvergent strabismus på grunn av organisk patologi i synsorganet.
• Nystagmusblokksyndrom, der horisontal nystagmus undertrykkes av konvergens.
• Duane syndrom type I og III.
• Möbius syndrom.
• Fast strabismus.

De første stadiene av behandlingen

Ideelt sett bør riktig øyeepleposisjon oppnås kirurgisk innen 12 måneders alder eller litt senere, innen 2 års alder, først etter at amblyopi eller betydelige refraksjonsfeil er korrigert. Først utføres en bilateral resesjon av de indre rectusmusklene. Ved store vinkler kan resesjonen være 6,5 mm eller mer. Kombinert hyperfunksjon av den nedre skrå muskelen må også tas i betraktning. Et akseptabelt resultat er en gjenværende konvergent strabismus på 10 D assosiert med perifer fusjon (bekjemper diplopi) og sentral suppresjon (bekjemper forvirring). En slik gjenværende liten vinkel er ganske stabil selv når barnet ikke har bifoveal fusjon.

Oppfølgingsbehandling

1. Underkorreksjon kan kreve ny retresesjon av den mediale rectusmuskelen eller reseksjon av en eller begge laterale rectusmuskler.
2. Hyperfunksjon av den nedre skrå muskelen kan utvikle seg senere, oftest innen 2-årsalderen. Foreldre bør derfor advares om at påfølgende kirurgisk behandling kan være nødvendig til tross for et i utgangspunktet godt resultat. I utgangspunktet er kirurgisk behandling ensidig, men ofte innen 6 måneder er kirurgi også nødvendig på det andre øyet. Prosedyrer som tar sikte på å svekke den nedre skrå muskelen inkluderer myotomi, myektomi og reseksjon.
3. Dissosiert vertikal deviasjon kan oppstå flere år etter første kirurgiske korreksjon, spesielt hos barn med nystagmus. Det kjennetegnes av følgende:
   • Oppovergående drivende øye med ekscyklodeviasjon under en lukker eller med nedsatt oppmerksomhet.
   • Når klaffen fjernes, vil det berørte øyet bevege seg nedover uten at det motsatte øyet beveger seg nedover.

VDD følger dermed ikke Herings lov. Avviket er vanligvis bilateralt og kan være asymmetrisk. Kirurgisk behandling er indisert av kosmetiske årsaker. Reseptjon av m. rectus superior med eller uten Faden-operasjon og/eller reposisjonering av m. oblique inferior er ofte brukte intervensjoner for VDD, selv om fullstendig korreksjon sjelden oppnås.

Amblyopi utvikler seg over tid i 50 % av tilfellene.

En akkommodasjonskomponent kan mistenkes dersom øyets posisjon etter operasjonen er korrekt eller nesten korrekt, og det deretter oppstår rekonvergens. For å korrigere den fremvoksende akkommodasjonskomponenten er det derfor nødvendig å undersøke refraksjonen på nytt hos alle barn.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Grunnleggende konvergent strabismus

Symptomer

• Det er ingen signifikante refraksjonsfeil.
• Samme vinkel når du fester nære og fjerne objekter.

Behandlingen er kirurgisk.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Overskudd av konvergens

Symptomer

• Det er ingen signifikante refraksjonsfeil.
• Ortofori eller lett esofori ved fiksering av et fjerntliggende objekt.
• Esofori ved fiksering av et nært objekt med normal eller lav AC/A-indeks.
• Vanlig nærmeste overnattingssted.

Behandling: bilateral recessjon av de indre rectusmusklene.

Syklisk okulomotorisk spasme

Det er et periodisk fenomen, vanligvis hysterisk, men kan være av organisk opprinnelse (traume eller svulst i den bakre skallegropen).

Symptomer under et anfall:

• Esotropi på grunn av støttet konvergens.
• Falsk nærsynthet på grunn av akkommodasjonsspasme.
• Bilateral miose.

Behandling med cykloplegiske legemidler og bifokale briller.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Mangel på divergens

Rammer friske unge mennesker.

Symptomer

• Intermitterende eller konstant esotropi når man fikserer et fjernt objekt.
• Minimalt eller ingen avvik ved fiksering av et objekt nært.
• Fullstendig bilateral abduksjon.
• Reduksjon av negative fusjonsreserver.
• Fravær av nevrologisk sykdom.

Behandling: prismatisk korreksjon inntil spontan bedring, og ved svikt - bilateral reseksjon av de ytre rectusmusklene.

Divergenslammelse

Kan manifestere seg i alle aldre. Differensialdiagnose med ensidig eller tosidig lammelse av det sjette paret av kraniale nerver er nødvendig. Divergenslammelse er karakterisert ved:

• Konvergent strabismus, som ikke endrer seg eller kan avta ved blikk utover, i motsetning til lammelse av det sjette paret av kraniale nerver.
• Negative fusjonsreserver er betydelig redusert eller fraværende.
• Kan være ledsaget av nevrologiske lidelser som hodetraume, intrakranielle romopptakende lesjoner og cerebrovaskulære hendelser.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sensorisk konvergent strabismus

Sensorisk konvergent strabismus er forårsaket av en ensidig reduksjon i synsskarphet som forstyrrer eller eliminerer fusjon, for eksempel ved grå stær, optisk atrofi eller hypoplasi, toksoplasmisk retinochoroiditt eller retinoblastom.

En undersøkelse av fundus under mydriasis er nødvendig hos barn med strabismus.

Sekundær konvergent strabismus

Sekundær konvergent strabismus følger overdreven korreksjon av eksodeviasjon. Hvis avviket ikke er veldig stort, bør kirurgisk korreksjon utsettes i flere måneder, da spontan bedring kan forekomme.

Akutt konvergent strabismus

Akutt konvergent strabismus oppstår ved plutselig dekompensasjon av konvergent strabismus eller mikrotropi. Pasienten klager over dobbeltsyn. Det er viktig å utelukke lammelse av det sjette paret av hjernenerver eller divergenslammelse.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Syklisk konvergent strabismus

Syklisk konvergent strabismus – CEOS er en svært sjelden tilstand som kjennetegnes av vekslende manifest konvergent strabismus og ortofori som varer i 24 timer. Tilstanden kan vedvare i måneder eller år og til slutt føre til permanent konvergent strabismus som krever kirurgisk behandling.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]