Okulomotorisk nerve

Okulomotornerven (n. oculomotorius) er blandet og har motoriske og autonome nervefibre, som er utløpere i cellene i de tilsvarende kjernene som ligger i tegmentum i mellomhjernen. Okulomotornerven inneholder også sensitive proprioseptive fibre fra de musklene i øyeeplet som denne nerven innerverer. Okulomotornerven er atskilt med 10-15 røtter fra den mediale overflaten av hjernestammen (i den interpedunkulære fossa) ved den fremre kanten av hjernebroen. Deretter passerer nerven i sideveggen til sinus cavernosa og trenger inn i orbita gjennom den øvre orbitalfissuren. I orbita eller før den går inn i den, deler okulomotornerven seg i øvre og nedre grener.

Den øvre grenen (r. superior) av oculomotornerven går langs siden av synsnerven og innerverer muskelen som løfter det øvre øyelokket og den øvre rectusmuskelen i øyet.

Den nedre grenen (r. inferior) er større og ligger også på siden av synsnerven. Den innerverer de nedre og mediale rectusmusklene i øyet, samt den nedre skrå muskelen i øyet. Autonome fibre strekker seg fra den nedre grenen av oculomotornerven i form av den oculomotoriske (parasympatiske) roten [radix oculomotoria (parasympathica)]. Denne roten inneholder preganglioniske fibre som går til ciliarganglion. Ciliarganglion har en diameter på omtrent 2 mm og er plassert på den laterale overflaten av synsnerven. Utløpene til cellene i denne ganglion (postganglioniske fibre) går til ciliarmuskelen i øyet og til muskelen som trekker sammen pupillen.

Nukleært kompleks av oculomotornerven

Kjernekomplekset til det tredje paret av kraniale nerver (oculomotor) ligger i mellomhjernen på nivå med den øvre colliculus, ventralt til Sylvian-akvedukten. Det består av følgende parede og uparede kjerner.

1. Levatorkjernen er en uparret kaudal mellomhjernestruktur som innerverer begge levatorene. Lesjoner begrenset til denne regionen forårsaker bilateral ptose.
2. Kjernen i den superiore rectus-muskelen er paret og innerverer den kontralaterale superiore rectus-muskelen. Lesjoner i kjernen i det tredje paret av kraniale nerver påvirker ikke den ipsilaterale, men påvirker den kontralaterale superiore rectus-muskelen.
3. Kjernene i den mediale rectusmuskelen, den inferiore rectusmuskelen og den inferiore oblique musklene er paret og innerverer de tilsvarende ipsilaterale musklene. Lesjoner begrenset til kjernekomplekset er relativt sjeldne. Mer vanlige lesjoner er assosiert med vaskulære lidelser, primære svulster og metastaser. Affeksjon av den parede kjernen i den mediale rectusmuskelen forårsaker bilateral internukleær oftalmoplegi med strabismus, karakterisert ved eksotropi, svekket konvergens og adduksjon. Lesjoner i hele kjernen er ofte assosiert med lesjoner i den tilstøtende og kaudale kjernen i det fjerde paret av kraniale nerver.

Oculomotorisk nervebunt

Fasciculus består av efferente fibre som utgår fra kjernen i den tredje hjernenerven gjennom den røde nucleus og den mediale delen av hjernepeduncle. De kommer deretter ut av mellomhjernen og beveger seg i det interpedunkulære rommet. Årsakene til kjerne- og fasciculuslesjoner er like, bortsett fra at fasciculus kan bli demyelinisert.

1. Benedikts syndrom, forårsaket av skade på fasciculus transversus cerebralis, er karakterisert ved skade på den ipsilaterale tredje hjernenerven og kontralaterale ekstrapyramidale symptomer som hemitremor.
2. Webers syndrom, forårsaket av skade på bunten som går gjennom hjernestammen, er karakterisert ved skade på det ipsilaterale tredje paret av kraniale nerver og kontralateral hemiparese.
3. Nothnagel syndrom med lesjoner i lillehjernen og lillehjernens øvre pedunkel er karakterisert ved skade på det ipsilaterale tredje paret av hjernenerver og lillehjernens ataksi. Hovedårsakene er vaskulære lidelser og svulster.
4. Claude syndrom er en kombinasjon av Benedikt- og Nothnagel-syndromene.

Basilar del av oculomotornerven

Den basilære delen begynner med en serie "rotsmåter" som forlater mellomhjernen på den mediale overflaten av hjernestammen, før den slutter seg til hovedstammen. Nerven går deretter lateralt mellom den bakre hjernearterien og den øvre lillehjernearterien og parallelt med den bakre kommuniserende arterien. Siden nerven ikke ledsages av andre hjernenerver når den passerer gjennom bunnen av hodeskallen i subaraknoidale rommet, er isolerte lesjoner av det tredje paret av hjernenerver vanligvis basilære. Det er to hovedårsaker:

1. En aneurisme i den bakre kommuniserende arterien før dens overgang med den indre halspulsåren presenterer seg vanligvis som en akutt, smertefull lesjon i det tredje paret av hjernenerver med pupillreaksjoner.
2. Hodetraume komplisert av ekstraduralt eller subduralt hematom kan føre til nedre herniering av temporallappen gjennom tentorium cerebelli. Kompresjon av det tredje paret av hjernenerver, som passerer over kanten av tentorium, forårsaker initialt irriterende miose etterfulgt av mydriasis og fullstendig skade på det tredje paret av hjernenerver.

Intrakavernøs del av okulomotornerven

Den okulomotoriske nerven går inn i sinus cavernøs ved å penetrere dura mater lateralt for den bakre clinoidprocessen. I sinus cavernøs går den okulomotoriske nerven i sideveggen over IV hjernenerve. I den fremre delen av sinus cavernøs deler nerven seg i øvre og nedre grener, som penetrerer orbita gjennom den øvre orbitalfissuren innenfor Zinn-sirkelen. Hovedårsakene til skade på den intrakavernøse delen av III hjernenerve kan være:

1. Diabetes, som kan forårsake vaskulær skade (i så fall er pupillen vanligvis intakt).
2. Hypofyseapopleksi (hemoragisk infarkt), som kan forårsake skade på det tredje paret av kraniale nerver (for eksempel etter fødsel), hvis hypofysen buler sidelengs og presses mot den kavernøse sinus.
3. Intrakavernøs patologi som aneurisme, meningiom, carotis-kavernøs fistel og granulomatøs betennelse (Tolosa-Hunt syndrom) kan være årsaken til lesjoner i hjernenerve III. På grunn av nærheten til andre hjernenerver er intrakavernøse lesjoner i hjernenerve III vanligvis assosiert med lesjoner i hjernenervene IV og VI, samt den første grenen av trigeminusnerven.

Intraorbital del av okulomotornerven

1. Den overlegne grenen innerverer levator- og superior rectus-muskler.
2. Den nedre grenen innerverer den mediale rectus rectus, den nedre rectus rectus og den nedre oblique musklen. Grenen til den nedre oblique musklen inneholder også preganglioniske parasympatiske fibre fra nucleus Edinger-Westphal som innerverer sphincter pupillae og ciliarmuskelen. Lesjoner i den nedre grenen er karakterisert ved begrenset adduksjon og depresjon av øyet og en utvidet pupill. Lesjoner i begge (øvre og nedre) grener er vanligvis traumatiske eller vaskulære.

Pupillomotorfibre i oculomotornerven

Mellom hjernestammen og sinus cavernous ligger de pupillomotoriske parasympatiske fibrene overfladisk i den superomediale delen av hjernenerve III. De forsynes av de piale blodårene, mens hovedstammen av hjernenerve III forsynes av vasa nervorum. Pupillavvik er svært viktige tegn, som ofte bidrar til å skille "kirurgiske" fra "terapeutiske" lesjoner. Pupillavvik, som andre manifestasjoner av lesjoner i hjernenerve III, er fullstendige eller delvise, og regresjonen av dem kan ha noen særegenheter. Dermed kan moderat mydriasis og areaktivitet være klinisk signifikant.

1. "Kirurgiske" lesjoner (aneurismer, traumer og krokkile) forårsaker pupillavvik ved å komprimere pialkarene og overfladiske pupillfibre.
2. "Terapeutiske" lesjoner (hypertensjon og diabetes) skåner vanligvis pupillen. Dette forklares med at mikroangiopati i disse tilfellene, som påvirker vasa nervorum og forårsaker iskemi i hovednervestammen, skåner de overfladiske pupillfibrene.

Disse prinsippene er imidlertid ikke ufeilbarlige; pupillavvik kan forekomme ved noen diabetesrelaterte lesjoner i det tredje paret av hjernenerver, mens det faktum at pupillen er intakt ikke alltid tillater å utelukke aneurisme eller andre kompresjonslesjoner. Noen ganger kan pupillavvik bare være et tegn på en lesjon i det tredje paret av hjernenerver (basal hjernehinnebetennelse, krokprolaps).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]