Flere myelomer

Multipelt myelom (myelomatose, plasma celle myelom) er en plasmacelle tumor som produserer en monoklonal immunoglobulin som implantater og ødelegger nærliggende bein.

De vanligste manifestasjonene av sykdommen er bein smerte, nyresvikt, hyperkalsemi, anemi, tilbakevendende infeksjoner. For diagnostisering krever en M-protein (ofte finnes i urin og serum er fraværende), destruktive endringer i bein, bestemmelse av lette kjeder i urinen, økes innholdet av plasmaceller i benmargen. En beinmargsbiopsi er vanligvis nødvendig. Spesifikk terapi inkluderer standard kjemoterapi (vanligvis med alkylerende legemidler, glukokortikoider, antracykliner, talidomid) og høydose melphalan med autolog transplantasjon av stamceller fra perifert blod.

Forekomsten av multiple myelom varierer fra 2 til 4 per 100 000 individer. Forholdet mellom menn og kvinner er 6: 1, de fleste pasienter eldre enn 40 år. Forekomsten av svarte er 2 ganger større enn for hvite. Etiologi er ukjent, selv om en viss rolle spilles av kromosomale og genetiske faktorer, bestråling, kjemiske forbindelser.

[1], [2],

Pathophysiology mnozhestvennnoy myelom-

Plasma celletumorer (plasmacytomer) produserer IgG i omtrent 55% og IgA hos ca. 20% av pasientene med multiple myelomer. Hos 40% av disse pasientene oppdages Bens-Jones proteinuri, som er tilstedeværelsen av frie monoklonale til eller X- lette kjeder i urinen. Hos 15-20% av pasientene utskiller plasmaceller bare Bence-Jones protein. Disse pasientene har en høyere forekomst av osteodestruksjon, hyperkalsemi, nyresvikt og amyloidose, sammenlignet med andre myelomsymptomer. Myelom IgD forekommer i ca 1% tilfeller.

Diffus osteoporose eller lokal ødeleggelse av beinvev utvikles oftere i bekkenben, ryggrad, ribber og skaller. Skader er forårsaket av erstatning av beinvev med en spredende plasmacytom eller aktivering av osteoklaster av cytokiner, som utskilles av ondartede plasmaceller. Osteolytiske lesjoner er som regel av flere natur, men noen ganger finnes det enkelte intraosseøse svulster. Ekstrinsiske plasmacytomer er sjeldne, men kan finnes i alle vev, spesielt vev i øvre luftveier.

Vanligvis er det hyperkalsemi og anemi. Ofte er det en nyresvikt (myelom nyre), som skyldes fylling av nyretubuli med proteinmasser, atrofi av rørformede epitelceller og utvikling av interstitial fibrose.

Økt sensitivitet for bakterielle infeksjoner skyldes en reduksjon i produksjonen av normal immunoglobulin og andre faktorer. Sekundær amyloidose forekommer hos 10% av pasienter med myelom, oftest hos pasienter med Bence-Jones proteinuri.

Symptomer på flere myelomer

Vedvarende smerter i beinene (spesielt i ryggraden og thoraxen), nyresvikt, tilbakevendende bakterielle infeksjoner er de mest typiske manifestasjonene av flere myelomer. Ofte er det patologiske brudd. Ødeleggelsen av vertebrale legemer kan føre til kompresjon av ryggmargen og paraplegi. Det overordnede symptomet er ofte anemi, som kan fungere som den eneste grunnen til å undersøke pasienten. Noen pasienter har manifestasjoner av hypervisositetssyndrom (se nedenfor). Ofte er det perifer neuropati, karpaltunnelsyndrom, unormal blødning, symptomer på hyperkalsemi (f.eks. Polyuri, polydipsi). Lymfadenopati og hepatosplenomegali er ikke typiske for pasienter med multiple myelomer.

Diagnose av flere myelomer

Multippel myelom er mistenkt hos pasienter eldre enn 40 år med tilstedeværelse av uforklarlige bensmerter (spesielt om natten eller i ferier), eller andre typiske symptomer på tilstedeværelsen av unormale laboratorieverdier såsom forhøyet proteinnivåer i blodet og urinen, hyperkalsemi, nyresvikt eller anemi. Undersøkelsen består av en standard definisjon av indikatorer på blod, protein elektroforese, røntgenundersøkelse og benmarg forskning.

Varianter av manifestasjoner av flere myelomer

Form	Funksjonen
Ekstramedullær plasmacytom	Plasmacytomer er funnet utenfor benmargen
Ensom beinplasmacytom	Et enkeltbenfokus av plasmacytom, som vanligvis produserer M-protein
Osteosklerotisk myelom (POEMS syndrom)	Polynevropati (kronisk inflammatorisk polynevropati), organomegali (hepatomegali, splenomegali, lymfadenopati), endokrinopati (f.eks, gynekomasti, testikkelatrofi), M-protein, Skin endringer (for eksempel hyperpigmentering, øket hårvekst)
Ikke-utskillende myelom	Fravær av M-protein i serum og urin, tilstedeværelse av M-protein i plasmaceller

Standard blodtelling inkluderer en generell blodprøve, en ESR og en biokjemisk blodprøve. Anemi er tilstede hos 80% av pasientene, vanligvis normocyt-normokromisk med dannelsen av en rekke agglutinater, vanligvis bestående av 3 til 12 erytrocytter.

Antall leukocytter og blodplater er vanligvis normale. Ofte er det en økning i urea, serumkreatinin og urinsyre, ESR kan overstige 100 mm / t. Anionintervallet er noen ganger lavt. Hypercalkemi er tilstede ved diagnosetid hos 10% av pasientene.

Proteinelektroforese utføres og i fravær av et bestemt resultat, blir proteiner fra 24-timers urinkonsentrat elektroforesert. I 80-90% av pasientene med elektroforese av myseproteiner, bestemmes M-protein. De resterende 10-20% av pasientene har vanligvis frie monoklonale lette kjeder (Bens-Jones protein) eller IgD. I disse pasientene er M-protein nesten alltid bestemt av elektroforese av urinproteiner. Elektroforese med immunfiksering identifiserer klassen av M-proteinimmunoglobulin og bestemmer ofte protein med lettkjede hvis immunoelektroforese av serumproteiner var falsk-negativ. Elektroforese med immunfiksering anbefales å bli utført i tilfeller der valleproteinelektroforese var negativ i nærvær av sterke baser for mistanke om myelom.

Radiografisk undersøkelse inkluderer en undersøkelse av skjelettbenet. I 80% av tilfellene er det diffus osteoporose eller lytiske forandringer av avrundede bein. Radionuklid skanning av bein er vanligvis ikke informativ. MR kan gi et mer detaljert bilde og anbefales i nærvær av smerte og nevrologiske symptomer og mangel på data på konvensjonell radiografi.

Aspirasjon og beinmarvsbiopsi utføres også, hvor en diffus fordeling eller akkumulering av plasmaceller oppdages, noe som indikerer tilstedeværelsen av en benmargetumor. Benmargenes nederlag er vanligvis ujevnt, og det økte antall plasmaceller med en annen grad av modning er oftere bestemt. Noen ganger er antall plasmaceller normale. Morfologien til plasmaceller er ikke avhengig av klassen av syntetisert immunoglobulin.

En pasient som har et M-protein i serum, er det grunn til å mistenke at myelom ved et nivå på proteinuri Bence Jones mer enn 300 mg / 24 timer, osteolytiske lesjoner (uten tegn på metastatisk sykdom eller granulomatøs sykdom) og nærværet av høye innhold av plasmaceller i benmargen.

[3], [4], [5], [6],

Behandling av flere myelomer

Pasienter trenger alvorlig vedlikeholdsbehandling. Ambulerende vedlikeholdsbehandling bidrar til å opprettholde bein tetthet. Analgetika og palliative doser av strålebehandling (18-24 Gy) kan lindre smerter i beinene. Men strålebehandling kan forstyrre oppførselen selvfølgelig kjemoterapi. Alle pasienter bør også motta bisfosfonater, noe som reduserer risikoen for å utvikle komplikasjoner fra skjelettet, lindrer bensmerter og har antitumoraktivitet.

Tilstrekkelig hydrering er forebygging av nyreskade. Selv pasienter med langvarig, massiv Bens-Jones proteinuri (10-30 g / dag) kan opprettholde nyrefunksjon hvis de opprettholder diurese over 2000 ml / dag. Hos pasienter med Bence-Jones proteinuri kan dehydrering som følger med administrering av en svært osmolær intravenøs kontrast føre til akutt nyresvikt.

For å behandle hyperkalsemi, brukes rikelig hydrering og bisfosfonater, noen ganger sammen med prednisolon 60-80 mg oralt per dag. Selv om de fleste pasienter ikke trenger å ta allopurinol, er det antatt å ta 300 mg per dag i nærvær av nyresvikt eller symptomer på hyperurikemi.

Forebyggende vaksinasjon mot pneumokokkinfeksjon og influensa har blitt vist. Administrasjon av antibiotika utføres med dokumentert bakteriell infeksjon, og rutinemessig forebyggende administrasjon av antibiotika anbefales ikke. Profylaktisk administrering av intravenøs immunoglobulin kan redusere risikoen for smittsomme komplikasjoner, vanligvis foreskrevet for pasienter med hyppige gjentatte infeksjoner.

Rekombinant erytropoietin (40.000 enheter subkutant 3 ganger i uken) brukes til pasienter med anemi som ikke er herdbar ved kjemoterapi. Hvis anemi fører til brudd fra kardiovaskulærsystemet, brukes transfusjon av erytrocytmasse. Ved utvikling av hyperviskositetssyndrom utføres plasmaferes. Behandling av kjemoterapi er indisert for å redusere serum eller urin M-protein. Post-cystostatisk nøytropeni kan bidra til utvikling av smittsomme komplikasjoner.

Standard kjemoterapi består vanligvis av kurer med orale melfalan [0,15mg / (kg x dager) innad] og prednisolon (20 mg tre ganger daglig) hver 6. Uke med anslaget respons etter 3-6 måneder. Polykemoterapi kan utføres ved bruk av ulike regimer med intravenøs administrering av legemidler. Disse regimene forbedrer ikke langsiktig overlevelse sammenlignet med kombinasjonen av melphalan og prednisolon, men kan gi en raskere respons hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Gjennomføring autolog transplantasjon av hematopoietiske stamceller er angitt i pasienter som er yngre enn 70 år med tilstrekkelig funksjon av hjerte, lever, lunge og nyre sykdom med stabil eller god respons etter flere kurs av konvensjonell kjemoterapi. Disse pasientene gjennomgår første kjemoterapi med vincristin, doxorubicin og dexametason eller dexametason med talidomid. Hvis det er nødvendig å foreskrive en myeloid vekstfaktor, er ikke legemidler som hemmer beinmargsfunksjon, alkyleringsmidler og nitrosoureer ikke foreskrevet. Gjennomføring av med ikke-myeloablative allogen transplantasjon kondisjoneringsregime (for eksempel lav dose og tsiklofosfomida fludarabin eller strålingsterapi), kan noen pasienter forbedre sykdomsfri overlevelse på 5-10 år på grunn av lavere toksisitet og nærvær av allogene immun anti-myeloma effekt. Denne metoden er indisert for pasienter yngre enn 55 år med en god fysiologisk reserve. I tilbakefall eller ildfast myelom anvende nye medikamenter (thalidomid, immunmodulerende midler, proteasom-inhibitorer), effekten av disse stoffene i terapi som den første linjen blir studert.

Støttende terapi leveres av ikke-kjemoterapeutiske stoffer, inkludert interferon, som gir en varig effekt, men har noen bivirkninger. Bruken av glukokortikoider som vedlikeholdsbehandling blir studert.

Prognose for flere myelomer

Multippel myelom kontinuerlig fremover, median overlevelse med standard kjemoterapi er ca 3-4 år, med høydose kjemoterapi med stamcelletransplantasjon - ca 4-5 år. Behandling forbedrer kvaliteten og levetiden hos 60% av pasientene. Dårlige prognostiske skilt ved diagnose er høye nivåer av M-proteinet i blodserum eller urin, forhøyede serumnivåer av beta- ₂ -makroglobulin (> 6 mg / ml), diffuse benskade, hyperkalsemi, anemi, og nyresvikt.