Arvelige og metabolske nefropatier hos barn: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Medfødte misdannelser i nyrer og urinveier står for opptil 30 % av det totale antallet medfødte anomalier i befolkningen. Arvelig nefropati og nyredysplasi kompliseres av kronisk nyresvikt allerede i barndommen og står for omtrent 10 % av alle tilfeller av terminal kronisk svikt hos barn og unge voksne. Det er praktisk viktig å identifisere den "medfødte komponenten" i hvert enkelt tilfelle. Det finnes fundamentalt forskjellige tilnærminger til behandling av medfødt og ervervet nefropati hos barn; ervervede nyresykdommer som utvikler seg på bakgrunn av medfødte har spesielle trekk i forløpet, i behandlingstilnærmingen og i prognosen; forebyggingsspørsmål for medfødt nefropati krever ofte genetisk veiledning.

Fra kliniske manifestasjoner kan alle arvelige og medfødte nefropatier deles inn i 7 grupper:

1. Anatomiske anomalier i strukturen til det urogenitale systemet: anomalier i antall, plassering og form på nyrene, anomalier i strukturen til nyrebekkenet og belegget; anomalier i utviklingen av urinledere, blære og urinrør. Denne gruppen inkluderer anomalier i blod- og lymfekarene i nyrene.
2. Anomalier i dannelsen av nyrevev med parenkymmangel, eller nyrehypoplasi - normonefronisk og oligonefronisk.
3. Anomalier av nyredifferensiering, eller dysplasi:
   • acystiske former - enkel total dysplasi, enkel fokal dysplasi, segmental nyredysplasi;
   • cystisk dysplasi - fokal cystisk eller multilakunær cyste, total cystisk dysplasi, multicystisk nyre, medullær cystisk sykdom eller Fanconi nefronoftis, kortikal nyredysplasi;
   • total polycystisk nyresykdom av to typer - autosomal dominant polycystisk sykdom, eller voksen type, og autosomal recessiv polycystisk sykdom, eller infantil type polycystisk sykdom;
   • kortikal polycystisk nyresykdom, eller glomerulocystisk nyre;
   • mikrocystisk cortex, inkludert medfødt familiær nefrose og finsk nefrose.
4. Primære og sekundære tubulopatier.

Primære tubulopatier som manifesterer seg ved overveiende skade på de proksimale tubuli er renal tubulær acidose type 2, glysinuri, renal melituri, De Toni-Debre-Fanconi syndrom, fosfatdiabetes, cystinuri. Primære tubulopatier med overveiende skade på de distale tubuli og samlekanaler er renal tubulær acidose type 1, nefrogen diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronisme (Lidls syndrom) og pseudohypoaldosteronisme. Fanconi-nefronoftis er en variant av tubulopati som oppstår ved skade på hele det tubulære apparatet.

Sekundære tubulopatier utvikles med arvelig metabolsk patologi. Denne store gruppen inkluderer galaktosemi, hepatocerebral dystrofi (Wilson-Konovalovs sykdom), familiær hyperkalsiuri, purinmetabolismeforstyrrelser, primær hyperparatyreoidisme, hypofosfaturi, glykogenose, diabetes mellitus, xantinuri, Lowes syndrom, oksaluri, tyrosinose, Fabrys sykdom, fruktosemi, cøliaki, cystinose.

5. Arvelig nefritt: Alports syndrom, familiær kronisk nefritt uten døvhet, nefritt med polynevropati, familiær benign hematuri.
6. Nefro- og uropatier i strukturen til kromosomale og monogene syndromer.
7. Embryonal nyresvulst (Wilms' svulst).

Vanlige trekk ved medfødt nefropati:

1. Patologisk obstetrisk historie og patologisk graviditet med et probandbarn. Faktum er at de fenotypiske manifestasjonene av et patologisk gen (eller gener) manifesteres under påvirkning av eksterne faktorer; penetransen av patologiske gener øker under ugunstige eksterne påvirkninger.
2. Vanligvis oppdages i tidlig alder (opptil 6-7 år).
3. For de fleste typer medfødt patologi finnes det et langt kompensert stadium, så "tilfeldige" deteksjoner er typiske.
4. Under en mer detaljert undersøkelse i det kompenserte stadiet oppdages ofte en tidlig nedgang i nefronets partielle tubulære funksjoner.
5. Typiske tegn på ustabilitet i cellemembraner: økte konsentrasjoner av etanolamin, fosfatidyletanolamin og 2-aminoetylfosfonat i blodet, økte fosfolipaser i urinen, krystalluri. Den betydelige hyppigheten av disse lidelsene kan åpenbart betraktes som en manifestasjon av dysembryogenese på subcellulært nivå.

Indikasjoner for undersøkelse av barn for arvelige og metabolske nefropatier er som følger.

1. Påvisning av nyrepatologi hos små barn (opptil 3-4 år).
2. "Tilfeldig" påvisning av patologi i urin under rutinemessige undersøkelser.
3. Påvisning av nyrepatologi i en familie der det er pasienter med nyrepatologi, med tidlige former for hypertensjon, med kroniske sykdommer i fordøyelsesorganene, med fedme, med hørsels- og synsfeil.
4. Tilstedeværelse av medfødte misdannelser i andre organer og systemer (skjelett, hjerte, blodkar). De viktigste tegnene for å diagnostisere den medfødte naturen til nefropati er tilstedeværelsen av mer enn 5 såkalte "mindre" stigmaer av dysembryogenese, en tendens til arteriell hypotensjon og oksalat-kalsiumkrystalluri. Ved tilstedeværelse av to av de tre listede er sannsynligheten for at nefropatien er medfødt eller at den ervervede sykdommen i urinveiene utvikler seg mot bakgrunn av en medfødt eller arvelig defekt 75 %.

De aller fleste av de listede variantene av medfødt nefropati er sjeldne, og det finnes enkeltstående eller dusinvis av beskrivelser av pålitelig dokumenterte tilfeller. En detaljert beskrivelse av individuelle typer arvelig nefropati finnes i faglitteratur.

En av de klinisk signifikante typene tubulopatier er en gruppe transportdefekter i bikarbonatreabsorpsjon, hydrogenionerutskillelse eller begge deler, definert som renal tubulær acidose (RTA).Forekomsten av slike defekter er ukjent, men er åpenbart mye høyere enn deteksjonsgraden. Kliniske varianter av syreregulerende nyrefunksjonsforstyrrelser hos barn er i de fleste tilfeller en medfødt defekt (arvelige eller sporadiske tilfeller). Renal tubulær acidose hos barn i de første levemånedene kan være en manifestasjon av funksjonell umodenhet i nyrene. Bendeformiteter som oppstår på grunn av kompenserende utvasking av kalsium fra beinvev som respons på kronisk metabolsk acidose, blir vanligvis sett på som manifestasjoner av rakitt med vitamin D-mangel og blir ikke gjenkjent. Vanligvis, i alderen 12-14 måneder, skjer modningen av enzymsystemer som er ansvarlige for nyrenes syreregulerende funksjon, og den infantile formen for renal tubulær acidose leges spontant. Ved en rekke sykdommer og forgiftninger kan sekundære former for renal tubulær acidose utvikles. Renal tubulær acidose er en hyperkloremisk metabolsk acidose med normale verdier av renal tubulær acidose (plasma-anionunderskudd). Formelen for renal tubulær acidose er basert på ideen om plasma-elektronøytralitet. Den er avledet fra et forenklet Gamble-diagram og gir en idé om konsentrasjonen av resterende, dvs. ikke-detekterbare anioner i plasma. Disse inkluderer sulfater, fosfater, laktat og anioner av organiske syrer. Normale verdier for renal tubulær acidose svinger innenfor 12,0 ± 4,0 mmol/l. Renal tubulær acidose hos barn antas når metabolsk acidose er ledsaget av hyperkloremi og normale verdier for renal tubulær acidose. Metabolsk acidose med forhøyede nivåer Renal tubulær acidose er assosiert med overdreven dannelse eller utilstrekkelig utskillelse av anioner, og ikke med en tubulær defekt av forsuring. Denne varianten forekommer ved ketoacidose mot bakgrunn av diabetes mellitus, under sult, ved uremi, forgiftning med metanol, toluen, etylenglykol, ved utvikling av en melkesyreacidotisk tilstand på grunn av hypoksi og sjokk.

Basert på kliniske og patofysiologiske tegn, er det tre typer renal tubulær acidose:

• Type I - distal;
• Type II - proksimal;
• Type III er en kombinasjon av type I og II eller en variant av type I og skilles for tiden ikke ut som en egen form;
• Type IV – hyperkalemisk – er sjelden og forekommer nesten utelukkende hos voksne.

Den enkleste omtrentlige inndelingen av renal tubulær acidose i proksimale og distale varianter kan utføres ved å vurdere utskillelsen av ammoniumioner. Den proksimale varianten er ledsaget av et normalt eller økt nivå av daglig utskillelse av NH4 _, den distale varianten - av en reduksjon. Proksimal renal tubulær acidose(Type II) - nedsatt bikarbonatreabsorpsjon i de proksimale tubuli og redusert nyreterskel for bikarbonatutskillelse. Isolerte former for primær proksimal renal tubular acidose er ganske sjeldne. Kliniske beskrivelser av proksimal renal tubular acidose type II i litteraturen er svært varierte. Tilsynelatende er renal tubular acidose type II i det overveldende flertallet kombinert med andre proksimale tubulære defekter. Det mest merkbare symptomet er vekstretardasjon. Pasienter har ikke nefrokalsiose og urolithiasis; rakittlignende deformiteter observeres sjelden. Muskelsvakhet og patologi i øynene og ekstraokulære muskler er mulig.

Distal renal tubulær acidose(Type I) er den vanligste formen for renal tubulær acidose. Defekten består av et brudd på distal forsuring, i nyrens manglende evne til å senke urinens pH til under 5,5 under ammoniumkloridbelastning. Cytokjemisk skilles det mellom fire varianter av lidelsene.

1. Klassisk, eller sekretorisk, fravær av enzymet H-ATPase i de interkalerte cellene i A-samlekanalene. Enzymet er ansvarlig for protonsekresjon.
2. Gradientdefekt manifesteres ved manglende evne til å skape en gradient av H₂-konsentrasjon mellom luminalmembranen og det intracellulære miljøet på grunn av økt motstrøm av allerede utskilte protoner. Nyren beholder evnen til å øke partialtrykket av CO₂ _i urin ved maksimal alkalisering og til normalt å surgjøre urinen som respons på en furasemidbelastning. Denne varianten blir noen ganger betraktet som en sekundær defekt på grunn av intracellulær acidose av epitelet i de proksimale tubuli, noe som forårsaker initialt økt utskillelse av ammonium, noe som fører til skade på de distale strukturatene og utviklingen av den gradientdefekte varianten av renal tubulær acidose. Dermed kan proksimal og distal renal tubulær acidose betraktes som tidlige og sene stadier av én prosess.
3. _{Den proporsjonsavhengige varianten manifesterer seg ved manglende evne til å opprettholde den transepiteliale potensialforskjellen. Denne varianten manifesterer seg ved en vedvarende, men lett metabolsk acidose; etter bikarbonatbelastning er} partialtrykkgradienten for CO2 i blod og urin svært liten.
4. Spenningsavhengig variant, der hyperkalemi oppstår på grunn av nedsatt kaliumsekresjon. For å diagnostisere denne varianten hos voksne brukes amiloridbelastning for å hemme og bumetamyl for å stimulere spenningsavhengig sekresjon av kalium- og hydrogenioner.

De vanligste kliniske tegnene på renal tubulær acidose type I er:betydelig veksthemming; skjelettdeformasjon utvikler seg kraftig i prepubertalperioden; polyuri er karakteristisk; hypokalemi med periodisk økende muskelsvakhet; konstant hyperkalsiuri, nefrokalsinose og nefrolitiasis fører til utvikling av kronisk nyresvikt. Morfologisk sett bestemmes kronisk tubulointerstitiell nefritt med utfall i sklerose hos unge voksne. Sensorinevralt hørselstap er mulig. I alle tilfeller av renal tubulær acidose inkluderer undersøkelsesprogrammet nødvendigvis et audiogram. Det antas at hos barn med renal tubulær acidose av distal type - nesten alltid en primær defekt, genetisk bestemt. Både familiære og sporadiske tilfeller er mulige. Det antas at overføring av defekten skjer i henhold til den autosomalt dominante typen, men det utviklede kliniske bildet forekommer bare hos homozygoter. Behandling av renal tubulær acidose er begrenset til lindring av kronisk acidose ved å foreskrive citratblandinger og alkaliske drikker og forsiktig foreskrive vitamin D i en individuell dosering for å undertrykke sekundær hyperparatyreoidisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]