Arvelig og metabolsk nefropati hos barn: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Medfødte misdannelser av nyrene og urinveiene står for opptil 30% av det totale antallet medfødte anomalier i befolkningen. Arvelige nefropatier og nyresykdom er komplisert ved kronisk nyresvikt allerede i barndommen og utgjør ca. 10% av alle tilfeller av terminal kronisk insuffisiens hos barn og unge. Det er praktisk viktig å identifisere den "medfødte komponenten" i hvert enkelt tilfelle. Til behandling av medfødt og oppkjøpt nefropati hos barn er det fundamentalt forskjellige tilnærminger; de overførte nyresykdommene som har utviklet seg mot bakgrunnen av medfødte har spesielle egenskaper i strømmen, i tilnærming til behandling, i prognosen; forebyggende problemer for medfødt nefropati krever ofte genetisk rådgivning.

Fra kliniske manifestasjoners synspunkt kan alle arvelige og medfødte nefropatier deles inn i 7 grupper:

1. Anatomiske abnormiteter i strukturen i det urogenitale systemet: anomalier i antall, stilling, nyrernes form, unormaliteter i skål- og bäckesystemets struktur; uregelmessigheter i utviklingen av urinledere, blære og urinrør. Denne gruppen inkluderer anomalier av blod- og lymfatiske nyrebeholdere.
2. Anomalier i dannelsen av nyrevev med mangel på parenchyma, eller nyrehypoplasi - normonephronisk og oligonephronisk.
3. Anomalier av nyredifferensiering, eller dysplasi:
   • ikke-cystiske former - enkel total dysplasi, enkel fokal dysplasi, segmental renal dysplasi;
   • cystisk dysplasi - lobulær cystisk eller multilakunarnaya cyste, total cystisk dysplasi, multicystic nyre, medullær cystisk sykdom, eller nefronoftiz fanconi kortikal renal dysplasi;
   • total polycystisk nyresykdom av to typer - autosomal dominant polycystose eller voksen type, og autosomal recessiv polycystose eller polycystose av infantiltypen;
   • cortisk polycystisk nyre eller glomerulokistozna nyre;
   • mikrocystisk cortex, inkludert medfødt familiær nephrose og nephrosis av finsk type.
4. Tubulopati er primær og sekundær.

Primær tubulopati, manifestert en primær lesjon i den proksimale tubulus, - renal tubulær acidose type 2, glitsinuriya, renal melituriya De syndrom Toni-Debre-fanconi, fosfat diabetes, cystinuria. Primær tubulopati har størst virkning på de distale tubuli og samlekanaler - er renal tubulær acidose type 1, nefrogen diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronism (Liddle syndrom) og Pseudohypoaldosteronism. Nephronophthisis Fanconi er en variant av tubulopati, som fortsetter med skade på hele det rørformede apparatet.

Sekundære tubulopatier utvikles med arvelig patologi av metabolisme. I dette store gruppen omfatter galaktosemi, hepa-degenerasjon (Wilsons sykdom), familiær hyperkalsiuri, forstyrrelser i purinmetabolismen, primær hyperparatyreoidisme, gipofosfaturiya, glycogenoses, diabetes, xanthinuria, Lowe syndrom, oxaluria, tirozinoz, Fabrys sykdom, fruktozemiya, cøliaki, cystinose .

5. Arvelig nephritis: Alport syndrom, familie kronisk nefrit uten døvhet, nefritt med polyneuropati, familiær godartet hematuri.
6. Nephro- og uropati i strukturen av kromosomale og monogene syndromer.
7. Embryonisk nyre tumor (Wilms tumor).

Vanlige trekk ved medfødte nefropatier:

1. Patologisk obstetrisk anamnese og patologisk graviditet av barnets proband. Faktum er at fenotypiske manifestasjoner av det patologiske genet (eller gener) manifesteres under påvirkning av eksterne faktorer; Gjennomgangen av patologiske gener øker med negative ytre påvirkninger.
2. Det er karakteristisk for å identifisere i en tidlig alder (opptil 6-7 år).
3. For de fleste typer medfødt patologi er det et langt kompensert stadium, så typisk "tilfeldig" deteksjon.
4. Med en grundig undersøkelse i kompensert stadium er det ofte funnet en tidlig nedgang i de delvise rørformede funksjonene til nephronen.
5. Typiske tegn på ustabilitet av cellemembraner: økte konsentrasjoner av etanolamin, fosfatidyletanolamin og 2-aminoetylfosfonat i blodet, økte fosfolipaser i urin, krystalluri. En signifikant frekvens av disse forstyrrelsene kan tydeligvis ses som en manifestasjon av dysembryogenesen på subcellulært nivå.

Indikasjoner for å undersøke barn for arvelige og metabolske nefropatier er som følger.

1. Avsløring av nyrepatologi hos barn i tidlig alder (opptil 3-4 år).
2. "Utilsiktet" avslørende patologi i urinen med rutinemessige undersøkelser.
3. Påvisning av nyresykdom hos en familie hvor det er pasienter med nyresykdommer, med tidlige former av hypertensjon, kronisk fordøyelsessykdommer, fedme, svekket hørsel og syn.
4. Tilstedeværelse av medfødte anomalier av andre organer og systemer (skjelett, hjerte, kar). Den mest merkbare symptomer for diagnostisering av medfødt nefropati karakter - er tilstedeværelsen av mer enn 5 såkalt "liten" stigma disembriogeneza, en tendens til hypotensjon og kalsiumoksalat krystalluri. Dersom det er to av disse tre sannsynlighet for at nefropati er medfødte eller ervervede sykdommer i urinveiene utvikles på bakgrunn av medfødt eller arvelig mangel, er det 75%.

De aller fleste av disse varianter av medfødte nefropatier er sjeldne, det er enkelt eller dusinvis av beskrivelser av pålitelig dokumenterte tilfeller. En detaljert beskrivelse av enkelte typer arvelige nefropatier finnes i spesialisert litteratur.

En av de klinisk relevante art tubulopati er en gruppe av transport defekt i reabsorpsjon av bikarbonat, hydrogenion utskillelse av eller begge disse faktorer er definert som renal tubulær acidose (PTA). Utbredelsen av slike feil er ikke kjent, men åpenbart mye høyere enn deres påvisning. Kliniske varianter av forstyrrelse av syreregulerende funksjon av nyrer hos barn - i de fleste tilfeller medfødt defekt (arvelige eller sporadiske tilfeller). Renal tubulær acidose hos barn i de første månedene av livet kan være en manifestasjon av nyres funksjonelle umodenhet. Bone deformasjon som oppstår på grunn av utlekking kompensatorisk kalsium fra ben i respons til kronisk metabolsk acidose, vanligvis betraktet som en manifestasjon av vitamin D-manglende rakitt og ikke gjenkjent. Vanligvis er mellom 12-14 måneder er det en modning enzymsystemer som er ansvarlige for kislotoreguliruyuschuyu nyrefunksjonen og spedbarn form av renal tubulær acidose spontant herdet. Med en rekke sykdommer og forgiftninger er utviklingen av sekundære former for renal tubulær acidose mulig. Renal tubulær acidose er en hyperkloremisk metabolisk acidose med normal renal tubulær acidose (plasma anion mangel). Formelen for renal tubulær acidose er basert på begrepet elektroneutralitet av plasma. Den er avledet fra et forenklet Gamble diagram og gir en ide om konsentrasjonen av rester, det vil si ikke-påviselige, anioner i plasmaet. De inkluderer sulfater, fosfater, laktat, anioner av organiske syrer. De normale verdiene for renal tubulær acidose varierer fra 12,0 ± 4,0 mmol / l. Renal tubulær acidose hos barn foreslås når metabolisk acidose ledsages av hyperkloremi og normale verdier av renal tubulær acidose. Metabolsk acidose med forhøyede nivåer av renal tubulær acidose assosiert med overdreven dannelse eller utilstrekkelig utskillelse av anioner og ikke med den rørformede defekten surgjøring. Dette alternativet er funnet i ketoacidose diabetes mellitus, faste, i uremi, med metanol toksisitet, toluen, etylenglykol, i utviklingen av laktatatsidoticheskogo tilstand av hypoksi og sjokk.

Ifølge kliniske og patofysiologiske trekk er det 3 typer renal tubulær acidose:

• Jeg skriver - distal;
• Type II - proksimal;
• III type er en kombinasjon av type I og II eller variant I av type og er ikke nå tildelt i en egen form;
• IV-type - hyperkalemisk - er sjelden og nesten utelukkende hos voksne.

Den enkleste orienteringsdelingen av renal tubulær acidose i proksimale og distale varianter kan utføres ved estimering av utskillelsen av ammoniumioner. Proksimal alternativ ledsaget av normale eller forhøyede nivåer av daglig utskillelse av NH ₄, distal - dens nedgang. Proksimal renal tubulær acidose (type II) er et brudd på reabsorpsjonen av bikarbonat i proksimale tubuli og en reduksjon i nyregrensen for utskillelse av bikarbonater. Isolerte former for primær proksimal renal tubulær acidose er sjeldne. Kliniske beskrivelser av proksimal renal tubulær acidose i litteraturen er svært varierte. Tydeligvis er renal tubulær acidose av type II kombinert overveldende med andre proksimale tubulære defekter. Det mest merkbare symptomet er svakheten i vekst. Pasienter har ikke neokrokose og uro-tyaza; Rickhitiform deformasjoner er sjelden notert. Muskelsvikt og patologi i øynene og oculomotoriske muskler er mulige.

Distal renal tubulær acidose (type I) er den vanligste formen for renal tubulær acidose. Defekten er forstyrrelsen av distal surgjøring, nyrens manglende evne til å senke pH i urinen under 5,5 når den er lastet med ammoniumklorid. Cytochemical skille 4 varianter av brudd.

1. Klassisk eller sekretorisk, fravær av enzymet H-ATPase i interkalleringscellene A av oppsamlingsrørene. Enzymet er ansvarlig for sekresjon av protonen.
2. Gradient-mangel tydelig manglende evne til å skape en konsentrasjonsgradient mellom H luminale membranen og intracellulære miljøet på grunn av økt motstrøms allerede utskilt proton. Nyre beholder evnen til å øke partialtrykket av CO ₂ av urin ved sin maksimale alkalisering og surgjøring normal urin som reaksjon på en belastning furasemid. Denne utførelsesform kan noen ganger betraktes som en sekundær defekt på grunn av intracellulær acidose proksimale tubuli epitel, forårsaker den innledningsvis forbedrede ammonium-utskillelse, som fører til skade og utviklings distale sturkture gradient-manglende variant av renal tubulær acidose. Således kan proksimal og distal renal tubulær acidose betraktes som de tidlige og sene stadier av prosessen.
3. Proportjonsavhengig variant manifesteres i manglende evne til å opprettholde transepitelial potensial forskjellen. Denne varianten manifesteres ved en konstant men ubetydelig metabolisk acidose; etter belastning med bikarbonat er partiell trykkgradienten _av blod-urin- CO ₂ svært liten.
4. Spenningsavhengig variant, der det er hyperkalemi på grunn av brudd på kaliumsekresjon. For å diagnostisere denne varianten er voksne lastet med amilorid for hemming og bumetamil - for å stimulere spenningsavhengig sekresjon av kalium- og hydrogenioner.

De mest typiske kliniske tegn på renal tubulær acidose I typa: signifikant lag i vekst; deformasjon av skjelettet utvikler seg dramatisk i prepbertaleperioden; typisk for polyuria; hypokalemi med periodisk økende muskel svakhet; den konstante hyperkalcuriuri, nephrocalcinosis og nephrolithiasis fører til utvikling av kronisk nyresvikt. Morfologisk diagnostiseres unge voksne med kronisk tubulo-interstitial nefrit med utfall i sklerose. Mulig sensorisk hørselstap. I alle tilfeller av renal tubulær acidose inneholder eksamensprogrammet nødvendigvis et audiogram. Det antas at hos barn med renal tubulær acidose av den distale typen - nesten alltid en primær defekt, genetisk betinget. Det er både familie og sporadiske saker. Det antas at overføringen av defekten forekommer i en autosomal dominant type, men en utvidet klinikk finner sted bare i homozygoter. Behandling av renal tubulær acidose begrenset cupping kronisk acidose formål citrat og blandinger av alkali drikking og forsiktig tildeling av vitamin D i en enkelt dose for undertrykkelse av sekundær hyperparathyroidisme.

[1], [2], [3]