Gipoaldosteronizm

Hypoaldosteronisme er et av de minst studerte spørsmålene om klinisk endokrinologi. Informasjon om denne sykdommen er ikke tilgjengelig i håndbøkene og i læreboken for endokrinologi, til tross for at isolert hypoaldosteronisme som et uavhengig klinisk syndrom er beskrevet for mer enn 30 år siden.

[1], [2], [3],

Patogenesen

Det er flere hypoteser om innholdet av det isolerte gipoaldosteronizm, patogenese av disse kan være forbundet med en defekt aldosteron biosyntese (primær isolert gipoaldosteronizm) eller i strid med reguleringen av de enkelte ledd (sekundær isolert gipoaldosteronizm).

Primær isolert gipoaldosteronizm sannsynligvis forårsaket av en mangel av to enzymsystemer, som styrer syntesen av aldosteron i de senere trinn: 18-hydroksylase (blokkerte omdannelse av korticosteron til 18-oksikortikosteron, type I) og / eller 18-dehydrogenase (hopping enhet 18 oksikortikosterona i aldosteron, type II ). Sa brudd biosyntese er ofte medfødt i naturen, manifestert i spedbarn eller i tidlig barndom. Symptomer som er kjennetegnet ved varierende grader av tap av salter, noen ganger dysplasi, mangel på seksualforstyrrelser. Tap av salt og vaskulær hypotensjon øker aldosteron-renin produksjon (giperreninemichesky gipoaldosteronizm). Stimulerende faktorer (orthostasis, diuretika, etc.) en betydelig økning i produksjonen av aldosteron. Med alderen har denne formen en spontan remisjon.

Et lignende klinisk syndrom med generell eller delvis enzymmangel kan oppnås og observeres i ungdomsår og hos voksne. Det er observasjoner, som ervervet 18-dehydrogenasemangel med klinisk isolert gipoaldosteronizm kombinert med multippel endokrin autoimmun mangel, inkludert struma Hashimoto, idiopatisk hypoparathyroidisme.

Defekt aldosteron-biosyntese kan induseres ved en rekke farmakologiske midler i deres langvarig bruk: heparin, indometacin, lakris preparater omfattende MLC-aktig substans, beta-blokkere, veroshpironom. Virkningen av sistnevnte direkte på glomerulær sone som resulterer i økt natriumutskillelse kan overlappe den stimulerer renin-angiotensin-effekten. Farmakologisk adrenalektomi av et bredt spekter er forårsaket av elepten, klorid, metopyron.

I tillegg til isolerte primære gipoaldosteronizm observert sekundært forbundet med utilstrekkelig nyre-renin produksjon eller dannelse av inaktive renin (giporeninemichesky gipoaldosteronizm). Med dette skjemaet blir ARP- og aldosteronproduksjonen dårlig stimulert av ortostatisk belastning, natriumrestriksjon i dietten, diuretika og til og med ACTH. 

Denne gruppen er også heterogent i patogenese og, sammen med den uavhengige kliniske utførelser giporeninemichesky gipoaldosteronizm ofte ledsager og kompliserer løpet av sykdommer slik som diabetes, kronisk nefritt med renal tubulær acidose og moderat nedsatt nyrefunksjon, særlig en reduksjon i kreatinin clearance. Universal vaskulære lesjoner, inkludert nyre og ketoacidose hos diabetikere skape en rekke forutsetninger for utvikling gipoaldosteronizm. De viktigste av dem: Produksjon av inaktivt renin, en mangel på insulin, indirekte påvirkning av syntesen av aldosteron; reduksjon i adrenerg aktivitet og prostaglandiner E1 og E2, stimulerende ARP. Autonom ubalanse lav adrenerg aktivitet ligger til grunn giporeninemicheskogo gipoaldosteronizm i Parkinsons sykdom og syndrom av ortostatisk hypotensjon.

Hypoaldosteronisme indusert av en forlenget tidligere reduksjon i ARP kan utvikles etter fjerning av aldosteromet av en av adrenalene som et resultat av atrofi av den glomerulære sonen til den andre. Etter å ha oppstått snart etter operasjonen, svekkes de karakteristiske periodiske angrepene av hypoaldosteronisme gradvis og forsvinner etter hvert som ARP øker og den glomerulære sonen gjenoppretter.

Gipoaldosteronizm sammen med mangel på produksjon av kortisol sett i Addisons sykdom, etter bilateral adrenalektomi, med medfødte feil i biosyntesen av kortikosteroider i pasienter med adrenal syndrom.

Mangel av aldosteron fremmer reabsorpsjon, sekresjon, og reduksjon av kaliumutskillelsen i nyretubulene. Hans forsinkelse, som vanligvis hersker over tap av natrium, fører til universell hyperkalemi. Hyperkalemic hyperkloremisk renal tubulær acidose og utskillelsen reduserer produksjonen av ammonium og øker tendensen til azotemi, særlig i primær nyresykdom hos diabetespasienter. Alvorlighetsgraden av metabolske sykdommer bestemmer klinisk symptomatologi av primær hyperaldosteronisme og dens alvorlighetsgrad.

[4], [5], [6], [7]

Symptomer gipoaldosteronizm

Isolert giporeninemichesky gipoaldosteronizm som en uavhengig klinisk syndrom ble først beskrevet av R. B. Hudson et al. Dette er en sjelden sykdom, observert hovedsakelig hos menn. Det er preget av den totale og muskelsvakhet, hypotensjon, svimmelhet, tendens til synkope,  bradykardi, noen ganger kommer blokk grad II, respirasjonsfrekvens, opp til angrep av Adams-Stokes ligningene med en dimming av bevissthet og kramper. Forløpet av sykdommen er kronisk og bølgende. Perioder med forverring med sirkulasjonssammenbrudd veksler med spontane tilbakemeldinger. Det er antatt at muligheten for plutselige forbedringer og langsiktige "tørkes av" strømmene skiller seg bare utsatt for ortostatisk hypotensjon, definert av en kompenserende økning i produksjonen av glukokortikoider og katekolaminer, partielt og midlertidig supplere underskudd av aldosteron.

I tilfeller hvor pasienter med kronisk adrenal insuffisiens ( Addisons sykdom, en tilstand etter bilateral adrenalektomi) er mer uttalt elektrolyttforstyrrelser (hyperkalemi, kramper, parestesi, nedsatt filtrering), bør tenke på utbredelsen av glukokortikoid mineralocorticoid mangel.

[8], [9], [10], [11]

Skjemaer

Mangel på aldosteron i kroppen kan være:

• isolert;
• Kombinere med mangel på andre kortikosteroider;
• forårsaket av en reduksjon i effektororganernes reseptorfølsomhet til virkningen av aldosteron, hvis syntese ikke brytes (pseudohyperdosteronisme).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostikk gipoaldosteronizm

Laboratoriediagnostisering er basert på den lave aldosteron hyperkalemi (6,8 mEq / L), noen ganger hyponatremi, heve koeffisient natrium / kalium i urinen, og spytt, normale eller forhøyede nivåer av kortisol, 17 glukokortikoider og katekolaminer i blod og urin. ATM er avhengig av formen av sykdommen, når det er et høyt nivå Pseudohypoaldosteronism og aldosteron, og ATM. EKG tegn på hyperkalemi registrert: PQ-intervallet, bradykardi, eller at graden av kryss blokade, høy strittende tann i brystet fører. Det bør understrekes at hyperkalemic syndrom med komplekse kardiovaskulære lidelser og ortostatisk hypotensjon av ukjent opprinnelse krever stor oppmerksomhet og leger, og endokrinologer.

[16]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av isolert gipoaldosteronizm som et uavhengig klinisk syndrom utføres gipoaldosteronizm som utviklet diabetes mellitus og kronisk nefritt, kongenital adrenal hyperplasi med 11-hydroksylase-mangel; med syndromet av ortostatisk hypotensjon basert på nederlaget i det autonome nervesystemet; med hypoaldosteronisme i uttakssyndrom etter langvarig inntak av mineralokortikoider; med hyperkalemi på grunn av hemolyse.

Behandling gipoaldosteronizm

Den økte klorid og innføringen av flytende natrium, mineralokortikoid serie preparater (injeksjoner av 0,5% Doxy 1 ml 2-3 ganger daglig, trimetylacetat 1 ml 1 hver 2 uker, florinefa på 0,5-2 mg / dag, for kortinefa 0,1 mg, Doxa inntak i tabletter 0,005 - 1 -3 ganger daglig). Glukokortikoider, selv i svært høye doser, er ineffektive, spesielt i perioder med forverring.

Behandling av pseudohyperdosteronisme inkluderer bare administrasjon av natriumklorid, siden nyrene "unnslipper" fra mineralokortikoide effekten av de tilsvarende legemidlene.