Ultralyd Doppler-ultralyd av nyrene

Ultralyd-Doppler er et viktig supplement til ultralyd av nyrene. Ved hjelp av ultralyd-Doppler kan nyrearteriestenose oppdages, slik at leger ikke lenger trenger å ty til den vage diagnosen "renal vaskulær atrofi". Doppler kan oppdage patologiske tilstander selv før de fører til strukturelle vevsendringer.

Nyretransplantater kan tydelig visualiseres med ultralyd når de er plassert i iliac fossa. Transplantatavstøtning kan oppdages på et tidlig stadium. I tillegg identifiseres arteriene og venene i transplantatet nøyaktig. Ultralyddopplerografi kan erstatte nesten alle radionuklid- og angiografiske studier ved vurdering av den transplanterte nyren.

Ultralyddopplerografi spiller også en viktig rolle i urologiske og andrologiske studier. På grunn av hastigheten utføres den i differensialdiagnostikken av akutte sykdommer i pungen og letter riktig beslutning om kirurgisk eller konservativ behandling. Ultralyddopplerografi gir også viktig etiologisk informasjon i vurderingen av erektil dysfunksjon. Denne metoden erstatter i økende grad invasive diagnostiske prosedyrer.

Situasjoner der ultralyd-dopplerografi er indisert:

• Hypertensjon hos personer under 30 år
• Forskjellen mellom størrelsen på høyre og venstre nyre er mer enn 1,5 cm
• Diastolisk trykk over 105 mmHg, til tross for antihypertensiv behandling med tre legemidler, spesielt ved alvorlig generalisert aterosklerose
• |Økt kreatinin under behandling med ACE-hemmere eller AT-1-reseptorantagonister

Indikasjoner for ultralyddopplerografi av nyrearteriene

Ultralyddopplerografi er kun indisert når kliniske data gir mistanke om renovaskulær hypertensjon. Det er ikke noe poeng i å undersøke alle pasienter med arteriell hypertensjon, da dette vil føre til et uberettiget antall falskt positive resultater.

Nyreundersøkelse: teknikk og normal ultralydanatomi

Pasienten undersøkes på tom mage. Fordi nyrearteriene vanligvis passerer på stor dybde, brukes en lavfrekvent sonde med en frekvens på 2,0 til 3,5 MHz.

Sensorens anatomi og plassering

Den høyre nyrearterien utgår fra aorta ved klokken 10-posisjonen (i tverrsnitt), og starter litt under origo av a. mesenterica superior. Den går posteriort og passerer bak vena cava inferior til hilum i høyre nyre. Den venstre nyrearterien utgår fra aorta omtrent klokken 4-posisjonen, vanligvis på samme nivå som den høyre. Den kan følges i omtrent 3 cm fra aorta mot hilum. Visualisering av venstre nyrearterie er vanligvis vanskeligere enn den høyre, siden den oftere er skjult av gass i de overliggende løkkene i tynntarmen.

Vinkelkorrigerte hastighetsmålinger gjøres på 5 punkter langs hovednyrearteriene. Normal topphastighet varierer fra 50 til 160 cm/s.

Ytterligere nyrearterier er tilstede hos 20 % av pasientene. For å unngå å overse dem, bør aorta skannes i kranial og kaudal retning fra utspringet til hovednyrearteriene.

Nyrearteriene kan visualiseres i et skrått koronalt longitudinelt snitt med transduseren plassert langs høyre medioklavikulære linje eller i en tverrgående posisjon når bukhulen skannes.

De beste bildene oppnås ved å plassere transduseren midt mellom xiphoid-prosessen og navlen. Hvis visualisering av aorta hindres av gass i tarmen, flytt transduseren høyere opp til subxiphoid-nivået og vipp den nedover, eller skann på et mer kaudalt nivå og vipp transduseren oppover. Det beste akustiske vinduet velges basert på gassens plassering under undersøkelsen.

Normalt ultralydbilde av nyrene

Når man undersøker opprinnelsen til høyre nyrearterie i fargemodus, sees ofte en sone med fargeinversjon i de buede karene. De relativt mørke nyansene bidrar til å skille dette normale fenomenet fra den lyse fargeendringen forårsaket av uskarphet på grunn av proksimal nyrearteriestenose.

Skrå koronale longitudinelle bilder tas med pasienten liggende på venstre side. Transduseren plasseres longitudinelt langs medioklavikulærlinjen. Den vippes i en vinkel til vena cava vises på det longitudinelle snittet. Hvis tilstedeværelsen av gass i tarmen gjør visualisering vanskelig, bør transduseren flyttes og vippes til et tilfredsstillende akustisk vindu er valgt. Aorta visualiseres "bak" vena cava. Den høyre nyrearterien går fra aorta direkte mot transduseren. Blodstrømmen mot transduseren forårsaker et betydelig skifte i Doppler-frekvenser og et tydelig Doppler-spektrum. Den venstre nyrearterien, som avgår fra aorta, er rettet i motsatt retning av transduseren. Dette planet er best egnet for å identifisere flere nyrearterier.

Dopplerspektre fra intrarenale interlobære arterier

Nyrene visualiseres best i B-modus med pasienten i høyre og venstre lateral posisjon. Hos de fleste pasienter kan de også visualiseres i standard ryggleie. Når et optimalt B-modusbilde er oppnådd, aktiver fargemodus og dupleksskanning og mål motstandsindeksverdiene sekvensielt i den proksimale, midtre og distale tredjedelen av de tre interlobære arteriene. Hos friske individer varierer motstandsindeksverdiene noe mellom én nyre og begge nyrer. Gjennomsnittsverdien beregnes ut fra motstandsindeksene for hver nyre.

Verdiene av motstandsindeksen hos friske individer avhenger av alder og området som måles. I hovedarterien er de høyere i hilumområdet (0,65+0,17) enn i de mer distale små arteriene, og de er lavest i interlobærarteriene (0,54±0,20). Sammenlignbare data kan bare oppnås ved å undersøke arterier av lik orden. Det er best å velge segmentale og interlobære arterier, siden disse karene er enkle å visualisere i området der nyrebekkenet og parenkym krysser. De er vanligvis plassert under sensoren og forårsaker et betydelig skifte i Doppler-frekvenser, noe som fører til at man får farge- og spektralbilder av god kvalitet.

Aldersrelaterte endringer i motstandsindeksen i nyrearteriene

Verdiene på motstandsindeksen avhenger av alder: jo eldre personen er, desto høyere er de. Hos eldre pasienter er blodstrømmen mer "pulserende". På grunn av interstitiell fibrose øker motstanden i nyrenes blodstrøm, og konsentrasjonsfunksjonen reduseres.

Faktorer som påvirker nyreperfusjon

Alder er ikke den eneste faktoren som påvirker den renale vaskulære motstandsindeksen. Tabellen viser intrarenale og ekstrarenale faktorer som må tas i betraktning når man tolker motstandsindeksverdiene. Disse faktorene er mye vanligere i transplanterte nyrer enn i native nyrer. Når de er tilstede på begge sider, påvirker de ikke sammenligningen av motstandsindeksen til høyre og venstre nyre ved diagnosen nyrearteriestenose (RAS).

Årsaken til økningen	Patofysiologi av motstand mot blodstrøm
Akutt nyresvikt	Hevelse i nyrene på grunn av interstitielt ødem, tubulo-juxtaglomerulær reversering med sammentrekning av mesangium og innsnevring av afferente kar
Obstruksjon av nyrebekkenet	Interstitielt ødem på grunn av tilbakefiltrering av væske i tubuli inn i interstitiet
Ekstrarenal kompresjon	Økt interstitielt trykk på grunn av subkapsulært hematom eller annen masse
Lavt diastolisk blodtrykk	Underskudd av fremdriftskraft i diastolen (f.eks. på grunn av alvorlig aortaklaffinsuffisiens)
Bradykaria	Utilstrekkelig blodstrøm på slutten av forlenget diastole
Interstitiell arrdannelse	Interstitiell fibrose eller sklerose av små arterier, som fører til fortynning av terminale arteriegrener med økt motstand mot blodstrøm
Akutt avstøting	Interstitiell avstøting: transplantatforstørrelse på grunn av lymfocytisk interstitiell infiltrat Vaskulær avstøting: økt motstand på grunn av innsnevring av små intrarenale arterier
Toksiske effekter av ciklosporin A	Ciklosporin A har en vasokonstriktiv effekt på de afferente karene

Innsnevring av arterielumen resulterer vanligvis i en akselerasjon av blodstrømmen. Stenose på mindre enn 50 % forårsaker bare en liten akselerasjon, hastigheten øker kraftig bare når graden øker, og synker deretter kraftig når stenosen nærmer seg 100 %. På grunn av denne akselerasjonen av blodstrømmen kodes stenoser i sterke farger på Doppler-ultralyd. Skanning med høy oppløsning lar en oppdage turbulens i form av en gulgrønn mosaikk som strekker seg distalt fra stenosen. Stenose kan imidlertid ikke diagnostiseres ved hjelp av fargemodus alene. I mistenkelige områder bør et spektralbilde innhentes som blodstrømningshastigheter kan bestemmes fra.

En erfaren spesialist (som har utført mer enn 500 ultralyd-Doppler-sonografier av nyrearteriene) kan visualisere 70–90 % av nyrearteriene ved hjelp av moderne utstyr. Visualisering av ytterligere nyrearterier er en vanskeligere oppgave og lykkes bare i 20–50 % av tilfellene. En erfaren lege kan utføre en fullstendig undersøkelse på 30–45 minutter.

Typiske ultralydtegn på høygradig nyrearteriestenose er blodstrømsakselerasjon større enn 20 cm/s (438 cm/s i denne figuren) og poststenotisk turbulens i lumen til den berørte nyrearterien.

Diagnostiske kriterier for nyrearteriestenose:

• Maksimal blodstrømningshastighet > 200 cm/s (direkte tegn).
• Forskjellen mellom motstandsindeksen for høyre og venstre punkt er > 0,05 (indirekte tegn) - stenose av nyrearterien i nyren med lav motstandsindeks.
• Motstandsindeksen på hver side er lavere enn den alderstilpassede verdien - bilateral nyrearteriestenose (indirekte tegn).
• Økningstid > 70 ms (målt i 10 segmentarterier).

Diagnostiske kriterier for nyrearteriestenose

Et direkte tegn på nyrearteriestenose er en økning i blodstrømningshastigheten i hovednyrearterien på mer enn 200 cm/s. Indirekte tegn er basert på det faktum at hver stenose over 70 % forårsaker blodstrømningsforstyrrelser i det poststenotiske segmentet av karet. Poststenotiske topper er avrundede), og den maksimale blodstrømningshastigheten er i dette tilfellet bare 8 cm/s. Dette fører til en reduksjon i motstandsindeksverdiene i det poststenotiske segmentet. Sammenligning med den motsatte nyren viser en normal bølge i en av de høyre interlobære arteriene.

Distalt for stenosen kan en økt akselerasjonstid måles. Dette er tiden fra starten av systolisk akselerasjon til kurven blir flat. Å se etter disse indirekte tegnene på stenose fører til forbedret deteksjon av nyrearteriestenose, selv i tilfeller der nyrearteriene ikke kan visualiseres på grunn av tilstedeværelsen av store mengder gass i tarmen.

Hos pasienter med atrieflimmer kan maksimal blodstrømshastighet variere betydelig fra en hjertesyklus til en annen på grunn av endringer i slagvolum fra slag til slag. Selv om kvaliteten på fargebildene av blodstrømmen på hver side var dårlig på grunn av pasientens fedme i dette tilfellet, er det tydelig at maksimal blodstrømshastighet er forhøyet til omtrent 395 cm/s i høyre og omtrent 410 cm/s i venstre nyrearterie.

Transplantert nyre - forskningsmetode

Teknikken for å undersøke en transplantert nyre bør ta hensyn til det faktum at transplantatarterien og -venen kan ha en mer bisarr form enn arterien og venen til den naturlige nyren, noe som skyldes transplantatets plassering og konfigurasjonen av de kirurgiske anastomosene. Undersøkelse er vanligvis enklere enn med den naturlige nyren, siden transplantatet er nærmere huden. Moderne utstyr muliggjør fullstendig visualisering av mer enn 95 % av alle transplantatarterier.

Stenose av transplantatarterien

Transplantatet er en fungerende, isolert nyre som kan gjennomgå kompensatorisk hypertrofi. Siden renal blodstrøm er svært avhengig av nyrefunksjonen, kan det ikke defineres et terskelnivå for blodstrømningshastighet som er tilstrekkelig til å diagnostisere nyrearteriestenose, slik det gjelder for native nyrer. Ved hypertrofiert fungerende transplantat kan blodstrømningshastigheten i den ikke-stenotiske arterien være høyere enn 250 cm/s. Ved kronisk dysfunksjon av den transplanterte nyren med en reduksjon i størrelse, kan en regional økning i blodstrømningshastighet på opptil 250 cm/s indikere betydelig nyrearteriestenose hvis blodstrømningshastighetene i de gjenværende delene av basilararterien bare er 50 cm/s.

Dermed er en lokal akselerasjon av blodstrømmen på 2,5 ganger fra prestenotisk eller fjern poststenotisk (for eksempel 260 cm/s versus 100 cm/s) det første tegnet på stenose i arterien til den transplanterte nyren. Sensitiviteten og spesifisiteten til ultralyd-dopplerografi for å oppdage stenoser overstiger 90 %. I motsetning til native nyrer, er det ingen indirekte tegn på stenose for transplantasjoner, fordi høyre og venstre nyre ikke kan sammenlignes med hverandre, og blodstrømningsmotstanden avhenger av mange andre faktorer.

Venetransplantattrombose

Fullstendig trombose av transplantatvenen gjenkjennes ved manglende evne til å detektere vener i hilumområdet og ved den patognomoniske toveis blodstrømmen i de intrarenale arteriene.

Dette mønsteret er et resultat av en maksimal økning i motstand mot blodstrøm forårsaket av fullstendig nyrevenetrombose. Blod som strømmer gjennom nyrearteriene i systole reverseres i diastole. Blodstrømmen gjennom nyrearteriene synker til null, og den gjennomsnittlige blodstrømningshastigheten over én hjertesyklus er også null. Dette betyr at på Doppler-spekteret er områdene over basen i perioder med systolisk blodstrøm lik områdene med diastolisk reversert blodstrøm under basen. Dette mønsteret er så spesifikt for transplantatvenetrombose at visualiseringen krever umiddelbar kirurgisk inngrep uten ytterligere studier.

Arteriovenøse fistler i transplanterte nyrer

Oftest er de forårsaket av biopsier. Fistel på fargedoppler-sonografi ser ut som et uspesifikt mosaikkmønster av rødt og blått. Diagnosen bekreftes hvis det bestemmes en reduksjon i motstand med økt diastolisk blodstrøm i næringsarteriene, og et pulserende mønster med økt blodstrøm oppdages i dreneringsvenene. Pasienter med en stor fistel har høy risiko for hemoragiske komplikasjoner ved utførelse av en gjentatt biopsi.

Transplantasjonsavstøtning

Doppler-ultralyd er spesielt viktig for å oppdage tidlige tegn på avstøting av nyretransplantasjon. Økt blodstrømsmotstand er et tidlig tegn på avstøting, og kommer nesten to dager før nedsatt nyrefunksjon (kreatininnivå). Økt motstand er ikke et spesifikt tegn, siden ulike intrarenale og ekstrarenale faktorer kan øke motstandsindeksen og pulsatilitetsindeksen i den transplanterte nyren.

En enkelt deteksjon av en forhøyet resistensindeks indikerer ikke om den skyldes akutt postiskemisk nyresvikt eller transplantatavstøtning. Bestemmelse av en forhøyet resistensindeks over en serie studier (hver 3.-4. dag) er en mer pålitelig indikator på avstøtning enn en enkelt endring i verdien. Siden nesten alle studier har vist omtrent samme diagnostiske verdi for resistensindeksen og pulsatilitetsindeksen, er en daglig økning i pulsatilitetsindeksen et bedre kriterium for avstøtning enn resistensindeksen, siden pulsatilitetsindeksen hos pasienter med konstant null diastolisk blodstrøm bedre reflekterer små endringer i systolisk innstrømning enn resistensindeksen.

Hvis pulsasjonsindeksen øker, anbefales det å utføre en transplantasjonsbiopsi. En biopsi muliggjør tidligere bekreftelse av transplantatavstøtning og behandling.

Hvis den forhøyede pulsatilitetsindeksen ikke avtar som respons på behandling, kan behandlingen være utilstrekkelig. I slike tilfeller anbefales gjentatt biopsi for å vurdere behovet for ytterligere immunsuppresjon.