Årsaker til økt kalsium i blodet (hyperkalsemi)

Til dags dato er det mange sykdommer og tilstander der det er økt kalsium i blodet. Dette er enda viktigere, siden definisjonen av totalt eller ionisert kalsium i serum brukes som en rutinemessig populasjonsscreeningstest.

Hyperkalsemi, eller forhøyet kalsium i blodet, er en tilstand der konsentrasjonen av totalt kalsium i blodplasmaet overstiger 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). I samsvar med fysiologi av kalsiummetabolismen bevirke umiddelbar økning av ekstracellulært kalsium er den forbedrede mobilisering av benvevet på grunn osteorezorbtivnyh prosesser, økt absorpsjon av kalsium i tarmene eller nyrer dens reabsorpsjon forsterket.

I den generelle befolkningen er primær årsak til økt kalsium i blodet primær hyperparathyroidisme, som står for mer enn 80% av alle tilfeller av kalsiumhøyde i blodet. Blant sykehuspasienter, blant årsakene til hyperkalsemi, kommer maligne neoplasmer (50-60%) først.

Primær hyperparathyroidisme rammer oftere kvinner, spesielt postmenopausal alder.

Sekundær hyperparatyreoidisme oppstår på grunn av langvarig stimulering av biskjoldkjertlene redusert kalsium i blodet (hovedsakelig som en kompenserende prosess). Derfor for denne sykdommen i de fleste tilfeller forbundet med kronisk nyresvikt karakteristikk er ikke hyperkalsemi og hypo- eller normalkalsemi. Økt blodkalsium oppstår i overgangen av sekundær hyperparatyreoidisme i en tertiær (dvs. I utviklingsprosessen Autonomisation hyperplastisk eller adenomatøs parathyroid modifisert med lang eksisterende sekundær hyperparatyreoidisme - er tapt og tilstrekkelig tilbakemelding PTH-syntese). Videre forsøk på å suspendere de kompenserende hyperfunksjon hyperplasi og biskjoldkjertlene i sekundær hyperparathyroidisme ved å tildele kalsium og høye doser av den aktive vitamin D3 iatrogen ofte fører til hyperkalsemi.

[1], [2], [3], [4]

Hovedårsakene til økt kalsium i blodet

• Primær hyperparathyroidisme
  • Primær hyperparathyroidisme er isolert;
  • Primær hyperparathyroidisme i MAEN 1, MEN 2a;
• tertiær giperparatereoz
• Ondartede neoplasmer:
  • Flere myelomer, Burkitt lymfom, Hodgkins lymfom
  • faste tumorer med benmetastaser: Brystkreft, lungekreft
  • faste svulster uten beinmetastaser: Hypernfroma, skallete cellekarsinom
• granulomatose
  • Sarcoidose, tuberkulose
• Iatrogen årsaker
  • Tiazid-diuretika, litiumpreparater, forgiftning med vitamin D, hypervitaminose A;
  • Melk-alkalisk syndrom;
  • immobilisering
• Familiehypokalcemisk hyperkalsemi
• Endokrine sykdommer
  • Thyrotoxicosis, hypothyroidism, hypercorticism, hypokorticism, feokromocytom, akromegali, overskudd av somatotropin og prolaktin

Ondartede neoplasmer

Hos pasienter som behandles på et sykehus, er årsaken til hyperkalsemi ofte forskjellige maligne neoplasmer. Årsakene til økt kalsium i blodet i ondartede svulster er ikke det samme, men økt kilde til kalsiuminntak i blodet er nesten alltid resorpsjon av benstoff.

Hematologiske neoplastiske sykdommer - myeloma, og noen typer lymfomer lymfosarkom - virker på benet ved å generere en spesiell gruppe av cytokiner, som stimulerer osteoklaster, forårsaker benresorpsjon, dannelse av osteolytiske endringer eller diffus osteopeni. Disse foci av osteolyse bør skilles fra fibrocystic osteitis, karakteristisk for alvorlig hyperparatyreoidisme. De har vanligvis klart definerte grenser, som ofte fører til patologiske brudd.

Den vanligste årsaken til hyperkalsemi hos ondartede svulster er solide tumorer med benmetastaser. Mer enn 50% av alle tilfeller av ondartet hyperkalsemi er brystkreft med fjerne benmetastaser. I slike pasienter forekommer osteorektomi enten som følge av lokal syntese av osteoklastaktiverende cytokiner eller prostaglandiner, eller ved direkte ødeleggelse av beinvev av en metastatisk tumor. Slike metastaser er vanligvis flere og kan detekteres ved radiografi eller scintigrafi).

I noen tilfeller oppstår hyperkalsemi hos pasienter med ondartede svulster uten benmetastaser. Dette er typisk for en rekke av karsinomer, renal celle karsinom, brystkreft eller eggstokk-cancer. Tidligere ble det antatt at denne tilstanden er forårsaket av ektopisk produksjon av parathyroidhormon. Imidlertid viser moderne forskning at ondartede svulster i svært sjeldne tilfeller produserer ekte parathyroidhormon. Dens nivå i standard laboratorie eller definisjon er undertrykt eller ikke definert, til tross for tilstedeværelsen av hypophosphatemia, phosphaturia nephrogenic cAMP og økningen i urinen. Paratyroid hormon-lignende peptid er nylig blitt isolert fra enkelte former for kreft-relatert hypercalcemia uten benmetastaser. Dette peptid betydelig mer naturlig PTHmolekylet men inneholder et N-terminalt fragment av sin kjede, som binder til PTH-reseptoren i ben og nyrer simulere mange av de hormonelle virkninger. Dette parathyroidlignende peptidet kan nå bestemmes ved standard laboratoriepakker. Det er mulig at det finnes andre former for peptid assosiert med individuelle humane tumorer. Det er også mulighet for syntese av enkelte patologiske tumorer (f.eks, lymfom eller leiomyoblastoma) av den aktive 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, noe som resulterer i en økning av kalsiumabsorpsjon i tarmen, forårsaker en økning av kalsium i blodet, selv om det er typisk å redusere nivåer av vitamin D i blodet i ondartet faste svulster.

Sarkoidose

Sarcoidose er forbundet med hyperkalsemi hos 20% av tilfellene, og med hyperkalsiuri - opptil 40% av tilfellene. Disse symptomene er også beskrevet i andre granulomatøse sykdommer, som tuberkulose, spedalskhet, berylliosis, histioplasmose, coccidiomykose. Årsaken til hyperkalsemi i disse tilfellene er tilsynelatende mindre aktiv ukontrollert overdreven omdannelse av 25 (OH) -Vitamin Dg en kraftig metabolitt 1,25 (OH) 2D3 grunn 1a-hydroksylase-ekspresjon i mononukleære granulomer.

Endokrine sykdommer og økt kalsium i blodet

Mange endokrine sykdommer kan også forekomme med moderat hyperkalsemi. Disse inkluderer tyrotoksikose, hypothyroidisme, gynekorticisme, hypokorticisme, feokromocytom, akromegali, overflødig somatotropin og prolaktin. Og hvis overskudd av hormoner virker hovedsakelig ved å stimulere sekretjonen av parathyroidhormon, fører deres mangel på hormoner til en reduksjon i mineraliseringsprosessene av beinvev. I tillegg har skjoldbruskkjertelhormoner og glukokortikoider en direkte osteo-resorpsjonseffekt som stimulerer osteoklastaktivitet, noe som forårsaker kalsiumøkninger i blodet.

[5], [6], [7]

Medisiner

Tiazid diuretika stimulerer reabsorpsjonen av kalsium og øker dermed kalsium i blodet.

Effekten av litiumpreparater er ikke fullstendig klarlagt. Det antas at litium interagerer med begge kalsiumreseptorer, reduserer følsomheten og direkte med parathyroidceller, stimulerer hypertrofi og hyperplasi ved langvarig bruk. Litium reduserer også funksjonell aktivitet av skjoldbruskkjertelceller, noe som fører til hypothyroidisme, som også forbinder andre hormonelle mekanismer for hyperkalsemi. Denne effekten av dette elementet førte til isolering av en separat form for primær hyperparathyroidisme - litiuminducert hyperparathyroidisme.

Det såkalte melkalkalinsyndromet (melkalkalinsyndrom), forbundet med et massivt inntak av overskudd av kalsium og alkalier med mat, kan føre til reversibel hyperkalsemi. Som regel observeres en økning i kalsium i blodet hos pasienter som ikke kontrolleres ved behandling av hyperacid gastritt eller magesår med alkaliske preparater og fersk kumelk. I dette tilfellet kan metabolisk alkalose og nyresvikt bli observert. Bruken av blokkere av protonpumpe og H2-blokkere reduserte signifikant sannsynligheten for en slik tilstand. Ved mistanke om melk-alkali-syndrom bør ikke glemme den mulige kombinasjon av peptisk ulcus (s vedvarende alvorlig), gastrinom og primær hyperparatyreoidisme i henhold til alternativ 1 MEN-syndrom eller Zollinger-Ellison-syndrom.

Iatrogen årsaker

Tilstanden for langvarig immobilisering, spesielt komplett, fører til hyperkalsemi forårsaket av akselerert resorpsjon av benstoff. Dette er ikke fullt utklarbar effekt på grunn av mangel på tyngdekraft og belastning på skjelettet. Økningen i kalsium i blodet utvikler seg innen 1-3 uker etter begynnelsen av sengestøtten på grunn av ortopediske prosedyrer (gips, skjelettfrekvens), ryggsmerter eller nevrologiske lidelser. Ved fornyelse av fysiologiske belastninger normaliseres tilstanden av kalsiummetabolisme.

En rekke iatrogena årsaker inkluderer overdose av vitamin D og A, langvarig bruk av tiazid diuretika, samt litiumpreparater.

Hypervitaminose D, som nevnt ovenfor, forårsaker hyperkalsemi ved å øke kalsiumabsorpsjonen i tarmen og stimulere osteorrhoebtion i nærvær av parathyroidhormon.

Arvelige sykdommer som fører til hyperkalsemi

Godartet hypoplektisk familiehypokalemi er en autosomal dominant arvelig patologi assosiert med mutasjonen av kalsiumfølsomme reseptorer, noe som øker terskelen for deres følsomhet. Sykdommen manifesterer seg fra fødselen, påvirker mer enn halvparten av slektninger og er mild, klinisk ubetydelig. Syndromet er karakterisert ved hyperkalsemi (uttrykt) gipokaltsiuriey (mindre enn 2 mg / dag), redusert klaringsforholdet mellom kalsium og kreatinin clearance (mindre enn 1%), moderat høy eller øvre-normale nivåer av PTH i blodet. Noen ganger er det en moderat diffus hyperplasi av parathyroidkjertlene.

Idiopatisk hyperkalsemi hos spedbarn er resultatet av sjeldne genetiske sykdommer, manifestert ved aktivering av kalsiumabsorpsjon i tarmen. Økt kalsium er assosiert med økt følsomhet for enterocytter til vitamin D eller forgiftning med vitamin D (vanligvis gjennom kroppen til en ammende mor som tar vitamin medisiner).

Differensiell diagnose av primær hyperparathyroidisme og annen hyperkalsemi er ofte et alvorlig klinisk problem, men noen grunnleggende bestemmelser tillater en kraftig innsnevring av rekkevidden av mulige årsaker til patologi.

Først av alt bør det bemerkes at karakteristikken for en utilstrekkelig økning i nivået av parathyreoideahormon i blodet (økt eller upassende øvre normale nivåer av ekstracellulær kalsium) for primær hyperparathyreoidisme. Den samtidige økning i kalsium og PTH i blod kan påvises unntatt under primær hyperparatyreoidisme og tertiær hyperparatyreoidisme familie gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Imidlertid har den sekundære og tilsvarende følgende tertiær hyperparathyroidisme en lang historie og en karakteristisk innledende patologi. I familiær gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii punktsreduksjon på kalsiumutskilling i urinen, arvelig sykdom, tidlig innsettende henne, atypisk for primær hyperparatyreoidisme høye nivåer av kalsium i blodet med en svak økning blod PTH.

Andre former for hyperkalsemi, bortsett fra i meget sjeldne ektopisk PTH-sekresjon av nevro-endokrine tumorer i andre organer, ledsaget av undertrykkelse av det naturlige nivået av parathyreoideahormon i blodet. I tilfelle av humoral hyperkalsemi hos ondartede svulster uten benmetastaser, kan et parathyroidlignende peptid detekteres i blodet, mens nivået av naturlig parathyroidhormon vil være nær null.

For et antall sykdommer forbundet med økt intestinal absorpsjon av kalsium, kan et forhøyet nivå på 1,25 (OH) 2-vitamin D3 i blodet detekteres i laboratoriet.

Andre metoder for instrumentell diagnostikk gjør det mulig å oppdage endringer i bein, nyrer og parathyroid kjertler, karakteristisk for primær hyperparathyroidisme, og bidrar dermed til å skille det med andre varianter av hyperkalsemi.