Nyrebiopsi

Biopsi er en livslang morfologisk studie av vev.

Nyrebiopsi brukes til å diagnostisere nyresykdom og bestemme behandlingstaktikker. Diagnostisk nyrebiopsi brukes etter at mulighetene for andre, mindre invasive instrumentelle metoder er uttømt, inkludert biopsi av endetarmsslimhinnen, nesesvelget, huden og lymfeknuten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikasjoner for nyrebiopsi

Det er nødvendig å avklare årsakene til massiv organisk proteinuri, primært nefrotisk syndrom, renal hematuri, hypertensjon, tubulopati. Biopsi gjør det mulig å skille mellom primær (lyse) nefritt og nefropati innenfor rammen av systemiske og metabolske sykdommer, vaskulitt, amyloidose, for å fastslå typen amyloid, noe som er viktig i forbindelse med differensiert behandling av primær og sekundær amyloidose. Ved nyreskade (mikrohematuri, nefrotisk, akutt nefrotisk syndrom ), som oppsto i de første årene av sykdommen ved ikke-insulinavhengig diabetes mellitus, er det som regel nødvendig å utføre en nyrebiopsi. Prognosen for hypertensjon, som vedvarer etter alvorlig nefropati under graviditet, avhenger i stor grad av den morfologiske varianten av nefropati: endoteliose, fokal segmental glomerulosklerose, sklerose av interlobulære arterier.

Nyrebiopsi er indisert ved akutt nyresvikt med uklar etiologi. Samtidig endrer det diagnosen og terapeutiske taktikken radikalt hos mer enn halvparten av pasientene med akutt nyresvikt med nyrefunksjon, og avdekker raskt progressiv glomerulonefritt (14 %) som krever immunsuppressiv behandling, allergisk akutt tubulointerstitiell nefritt (11 %), nekrotiserende vaskulitt (20 %). Av stor praktisk betydning er skillet mellom medikamentindusert akutt tubulointerstitiell nefritt som krever glukokortikoidbehandling og medikamentindusert prerenal akutt nyresvikt, medikamentindusert akutt tubulær og kortikal nekrose, intratubulær blokk.

Nyrebiopsi bestemmer i stor grad den overordnede strategien for nyrebehandling. Ved iskemisk nyresykdom og annen renovaskulær hypertensjon, tillater resultatene av nyrebiopsien å velge taktikk for kirurgisk behandling - nyrearterieangioplastikk eller nefrektomi. Nefrobiopsi tillater å oppdage relative kontraindikasjoner for nyretransplantasjon, og den utføres hos pasienter med kronisk nyresvikt som gjennomgår HD som forberedelse til nyretransplantasjon. Transplantatet opplever ofte tidlig tilbakefall og skader på grunn av antistoffbasert kronisk glomerulonefritt, hemolytisk uremisk syndrom, fokal segmental glomerulosklerose og mesangiokapillær glomerulonefritt. Ved hepatorenal svikt er levertransplantasjon effektiv når nyrebiopsi bekrefter diagnosen hepatorenal syndrom eller akutt tubulær nekrose (ATN). I tilfeller der tegn på diffus fibroplastisk nefritt oppdages mot bakgrunn av aktiv kronisk hepatitt med HBV (HCV)-replikasjon, er lever- og nyretransplantasjon nødvendig.

Diagnostiske indikasjoner for nyrebiopsi

Sykdom	Indikasjoner for nyrebiopsi
Nefropati Akutt nyresvikt i nyrene Nyretransplantasjonssykdommer	Organisk proteinuri, nefrotisk syndrom, glomerulær hematuri, renal hypertensjon av ukjent opprinnelse, tubulopati av ukjent opprinnelse Uklar etiologi, med systemisk manifestasjon, symptomer på glomerulonefritt og vaskulitt, anuri i mer enn 3 uker Akutt opphør og rask nedgang i funksjon, økende proteinuri og hypertensjon

Diagnostisk biopsi av nyretransplantasjon er utbredt, og årsakene til dens dysfunksjon er varierte. Akutt nyreavstøtningskrise skiller seg fra akutt medikamentindusert nefrotoksisitet forårsaket av kalsineurinhemmere, antibiotika, NSAIDs, lymfoproliferativt syndrom etter transplantasjon, viral akutt tubulointerstitiell nefritt ( cytomegalovirus ), tilbakefall av glomerulonefritt i transplantasjonen. I 30 % av tilfellene utvikles en subklinisk variant av akutt avstøtningskrise, diagnostisert hovedsakelig ved nyrebiopsi, mens den morfologiske varianten av krisen (interstitiell, vaskulær) i stor grad bestemmer prognosen og behandlingstaktikken.

En nyrebiopsi for å velge terapi og overvåke effektiviteten av behandlingen bør utføres i løpet av de første 2 årene av kronisk glomerulonefritt med obligatorisk bruk av immunoluminescerende og elektronmikroskopiske analysemetoder. Å fastslå den morfologiske varianten av kronisk glomerulonefritt med en vurdering av aktiviteten til nyreprosessen og alvorlighetsgraden av fibroplastisk transformasjon gjør det mulig å velge den optimale metoden for immunsuppressiv terapi og forutsi dens effektivitet ("Glomerulonefritt"). Gjentatte biopsier som overvåker effektiviteten av terapien utføres hos pasienter med aktiv kronisk glomerulonefritt (raskt progredierende glomerulonefritt) og hos nyretransplantasjonsmottakere; de utføres fra én til 4-6 ganger i året, avhengig av alvorlighetsgraden av nyreprosessen og terapiens egenskaper. Ved effektiv behandling av avstøtningskrisen er positive morfologiske endringer i biopsien flere dager foran utviklingen av biokjemisk dynamikk.

Forberedelse til en nyrebiopsi

Før du utfører en biopsi, er det nødvendig:

• vurdere tilstanden til blodkoagulasjonssystemet (blødningstid, antall blodplater, koagulogram );
• bestemme blodtype og Rh-faktor;
• bestemme nyrenes totale og individuelle funksjonskapasitet, deres plassering, mobilitet (intravenøs urografi).

Intravenøs urofagi utføres mens pasienten ligger og står.

Hvis det er kontraindikasjoner for intravenøs urografi, brukes dynamisk renoscintigrafi og ekkografi. Ultralyd gjør det mulig å bestemme nyrenes dybde og diagnostisere kontraindikasjoner for nefrobiopsi som polycystisk sykdom, nefrokalsinose og radiolucente nyrestein.

Før biopsien bør anemi (Ht over 35 %) og arterielt trykk korrigeres. Ved alvorlig arteriell hypertensjon på biopsitidspunktet og i 2–3 dager etter, brukes kontrollert hypotensjon ved intravenøs dryppadministrasjon av diazoksid, natriumnitroprussid eller trimetofan-kamsylat. Hos en dialysepasient bør en nyrebiopsi utføres minst 6 timer etter neste HD; neste HD-sesjon kan utføres tidligst 24 timer etter biopsien.

Teknikk for nyrebiopsi

Nyrebiopsi utføres ved hjelp av en lukket (perkutan punktering) eller kirurgisk (åpen, halvåpen biopsi) metode.

Siden tidlig på 80-tallet har en lukket nyrebiopsiteknikk blitt brukt under kontroll av sektorbasert ultralydskanning i sanntid. Ved nyrebiopsi hos pasienter med overvekt er computertomografi mer effektiv enn ultralydkontroll.

Hvis fullstendig korrigering av hypertensjon, hemoragisk syndrom og hypokoagulasjon ikke kan oppnås, brukes transjugulær endoskopisk nyrebiopsi eller åpen nyrebiopsi. Metoden for å ta en biopsi avhenger av strukturen til punkteringsnålen. Sammen med den tradisjonelle manuelle metoden brukes automatiske biopsinåler i økende grad.

Ultralydmonitorering av den punkterte nyren utføres umiddelbart etter biopsien. For å forhindre komplikasjoner ligger pasienten på en ispose i 3 timer etter punkteringen, og er i streng sengeleie de neste 2 dagene. Hemostatiske legemidler (menadionnatriumbisulfitt, kalsiumklorid) og antibiotika (makrolider eller semisyntetiske penisilliner) foreskrives.

Kontraindikasjoner for nyrebiopsi

Absolutte kontraindikasjoner for nyrebiopsi og metoder for diagnose gjenspeiles i tabellen.

Relative kontraindikasjoner:

• ukontrollert hypertensjon;
• alvorlig nyresvikt (blodkreatinin mer enn 0,44 mmol/l);
• hypokoagulasjon;
• trombocytopeni;
• utbredt aterosklerose;
• alvorlig nefrokalsinose;
• periarteritt nodosa;
• myelom nefropati;
• patologisk mobilitet av nyren;
• dagene før menstruasjon hos kvinner.

Absolutte kontraindikasjoner for nyrebiopsi og metoder for diagnose

Kontraindikasjoner	Diagnostiske metoder
Den eneste fungerende nyren Hydronefrose, polycystisk sykdom Nyresvulst, svulst i nyrebekkenet Aneurisme i nyrearterien Nyretrombose i venen Kronisk hjertesvikt Novokainintoleranse Psykisk utilstrekkelighet	Kromocystoskopi, dynamisk scintigrafi, intravenøs urografi Ultralyd, intravenøs urografi, computertomografi Ultralyd, intravenøs urografi, computertomografi Ultralyddopplerografi, nyregiografi Ultralyddopplerografi, nyrevenografi Ekkokardiografi (EchoCG), måling av sentralt venetrykk, blodstrømningshastighet Allergisk historie Konsultasjon med en nevropsykiater

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikasjoner av nyrebiopsi

Forekomsten av alvorlige komplikasjoner etter nyrebiopsi er 3,6 %, forekomsten av nefrektomier er 0,06 %, og dødeligheten når 0,1 %.

• I 20–30 % av tilfellene observeres mikrohematuri, som vedvarer de første 2 dagene etter biopsien.
• Makrohematuri observeres i 5–7 % av tilfellene. Det er vanligvis kortvarig og asymptomatisk. Langvarig makrohematuri, vanligvis forårsaket av nyreinfarkt, er ofte ledsaget av nyrekolikk, blæretamponade med blodpropper, som krever urologisk behandling.
• Massiv blødning under nyrekapselen eller inn i det paranefriske vevet med dannelse av et perirenalt hematom kjennetegnes av intense konstante smerter i korsryggen, redusert blodtrykk og hemoglobinnivå i blodet. Forbigående opphør av nyrefunksjon, komprimert av hematomet, er mulig. Hematom diagnostiseres med ultralyd og CT. Valg av behandling for perirenalt hematom (kirurgisk eller konservativ hemostatisk behandling) utføres sammen med en urolog.
• Sjeldne, ekstremt alvorlige komplikasjoner av nyrebiopsi inkluderer:
  • infeksjon av hematomet med utvikling av purulent paranefritt etter biopsi;
  • nyreruptur;
  • skader på andre organer (lever, milt, bukspyttkjertel);
  • skade på store kar (aorta, vena cava inferior).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]