Laryngoskopi

Laryngoskopi er den viktigste typen undersøkelse av strupehodet. Vanskeligheten med denne metoden er at strupehodets lengdeakse er plassert i rett vinkel i forhold til munnhulens akse, og det er derfor strupehodet ikke kan undersøkes på vanlig måte.

Undersøkelse av strupehodet kan utføres enten ved hjelp av et larynxspeil (indirekte laryngoskopi), der det laryngoskopiske bildet speiles, eller ved hjelp av spesielle direktoskoper designet for direkte laryngoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indirekte laryngoskopi

I 1854 oppfant den spanske sangeren Garcia (sønn) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) et laryngoskop for indirekte laryngoskopi. For denne oppfinnelsen ble han tildelt graden doktor i medisin i 1855. Det skal imidlertid bemerkes at metoden med indirekte laryngoskopi var kjent fra tidligere publikasjoner, helt tilbake til 1743 (glotoskopet til fødselslegen Levert). Deretter rapporterte Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genève, 1827) og Babynston (London, 1829) om lignende apparater som opererte etter periskopprinsippet og tillot en speilbildeundersøkelse av det indre av strupehodet. I 1836 og 1838 demonstrerte Lyon-kirurgen Baums et strupespeil som nøyaktig tilsvarte det moderne. Deretter, i 1840, brukte Liston et speil som lignet på et tannlegespeil, som han brukte til å undersøke strupehodet ved en sykdom som forårsaket hevelse. Den brede introduksjonen av Garcia-laryngoskopet i medisinsk praksis skyldes nevrologen ved sykehuset i Wien, L. Turck (1856). I 1858 brukte professor i fysiologi fra Pest (Ungarn) Schrotter først kunstig belysning og et rundt konkavt speil med et hull i midten (Schroetters reflektor) for indirekte laryngoskopi med et stivt vertikalt Kramer-hode tilpasset det. Tidligere ble sollys reflektert av et speil brukt til å belyse strupehodet og svelget.

Moderne teknikker for indirekte laryngoskopi er ikke forskjellige fra de som ble brukt for 150 år siden.

Flate larynxspeil med forskjellige diametre brukes, festet til en smal stang som settes inn i et spesielt håndtak med skruelås. For å unngå dugg på speilet varmes det vanligvis opp på en alkohollampe med speiloverflaten mot flammen eller i varmt vann. Før speilet settes inn i munnhulen, kontrolleres temperaturen ved å berøre den bakre metalloverflaten mot huden på baksiden av hånden. Indirekte laryngoskopi utføres vanligvis i sittende stilling med pasientens kropp litt tiltet forover og hodet litt tiltet bakover. Hvis det finnes avtakbare proteser, fjernes de. Teknikken med indirekte laryngoskopi krever visse ferdigheter og passende opplæring. Essensen av teknikken er som følger. Legen tar håndtaket med speilet festet i det med høyre hånd, som en penn, slik at speiloverflaten er rettet i en vinkel nedover. Pasienten åpner munnen vidt og stikker tungen ut så mye som mulig. Med venstre pekefinger og tredje pekefinger griper legen tungen som er pakket inn i en gasbindserviett og holder den i en utstående posisjon, samtidig som legen med andre pekefinger løfter overleppen for bedre utsikt over svelget, retter en lysstråle inn i munnhulen og setter et oppvarmet speil inn i den. Speilets bakside presses mot den myke ganen og beveger den bakover og oppover. For å unngå refleksjon av den myke ganens drøvel i speilet, som forstyrrer synet på strupehodet, må det være fullstendig dekket med et speil. Når speilet settes inn i munnhulen, må du ikke berøre tungeroten og bakveggen i svelget, for ikke å forårsake en svelgrefleks. Speilets stilk og håndtak hviler på venstre munnvik, og overflaten skal være orientert slik at den danner en vinkel på 45° med munnhulens akse. Lysstrømmen som rettes mot speilet og reflekteres fra det inn i strupehodet, belyser det og de tilsvarende anatomiske strukturene. For å undersøke alle strukturer i strupehodet, endres speilvinkelen ved å manipulere håndtaket slik at man konsekvent undersøker det interarytenoidale rommet, arytenoidene, vestibulære folder, stemmebåndene, pyriforme bihuler, osv. Noen ganger er det mulig å undersøke det subglottiske rommet og den bakre overflaten av to eller tre trakealringer. Larynx undersøkes under rolig og tvungen pust hos subjektet, deretter under fonering av lydene "i" og "e". Når disse lydene uttales, trekker musklene i den bløte ganen seg sammen, og det å stikke tungen ut bidrar til å løfte epiglottis og åpne det supraglottiske rommet for undersøkelse. Samtidig skjer fonatorisk lukking av stemmebåndene. Undersøkelse av strupehodet bør ikke vare mer enn 5-10 sekunder, en gjentatt undersøkelse utføres etter en kort pause.

Noen ganger forårsaker undersøkelse av strupehodet ved indirekte laryngoskopi betydelige vanskeligheter. De obstruksjonsfaktorene inkluderer en infantil, litt mobil epiglottis som blokkerer inngangen til strupehodet; en uttalt (ukontrollerbar) brekningsrefleks, oftest observert hos røykere, alkoholikere, nevropater; en tykk, "urolig" tunge og en kort frenulum; en komatøs eller soporøs tilstand hos den undersøkte personen og en rekke andre årsaker. En hindring for undersøkelse av strupehodet er kontraktur i kjeveleddet, som oppstår ved en peritonsillær abscess eller dens artrose, samt ved kusma, flegmone i munnhulen, et brudd i underkjeven eller trismus forårsaket av noen sykdommer i sentralnervesystemet. Den vanligste hindringen for indirekte laryngoskopi er en uttalt faryngeal refleks. Det finnes noen teknikker for å undertrykke den. For eksempel blir forsøkspersonen bedt om å telle tosifrede tall baklengs i hodet som en distraksjon, eller å holde hendene med bøyde fingre og trekke i dem med all kraft, eller forsøkspersonen blir bedt om å holde tungen. Denne teknikken er også nødvendig når legen må ha begge hendene fri for å utføre visse manipulasjoner inne i strupehodet, for eksempel å fjerne et fibrom på stemmebåndet.

Ved ukontrollerbar brekningsrefleks brukes anestesi på tungeroten, den myke ganen og bakveggen i svelget. Smøring bør foretrekkes fremfor aerosolspraying av anestesimiddelet, da sistnevnte forårsaker anestesi som sprer seg til slimhinnen i munnhulen og strupehodet, noe som kan forårsake spasmer i sistnevnte. Indirekte laryngoskopi er nesten umulig hos små barn, derfor brukes direkte laryngoskopi under anestesi hvis obligatorisk undersøkelse av strupehodet er nødvendig (for eksempel ved papillomatose).

Bilde av strupehodet under indirekte laryngoskopi

Bildet av strupehodet under indirekte laryngoskopi er svært karakteristisk, og siden det er resultatet av et speilbilde av det sanne bildet, og speilet er plassert i en vinkel på 45° i forhold til horisontalplanet (periskopprinsippet), er bildet plassert i vertikalplanet. Med denne anordningen av det viste endoskopiske bildet er de fremre delene av strupehodet synlige i den øvre delen av speilet, ofte dekket ved kommissuren av epiglottis; de bakre delene, inkludert arytenoidene og interarytenoidrommet, vises i den nedre delen av speilet.

Siden indirekte laryngoskopi tillater undersøkelse av strupehodet med kun venstre øye, dvs. monokulært (noe som lett kan verifiseres ved å lukke det), er alle elementer av strupehodet synlige i ett plan, selv om stemmebåndene er plassert 3-4 cm under kanten av strupehodet. Strupehodets sidevegger visualiseres som kraftig forkortet og som i profil. Ovenfra, dvs. faktisk forfra, er en del av tungeroten med den linguale mandelen synlig, deretter den blekrosa strupehodet, hvis frie kant stiger under fonering av lyden "i", og frigjør strupehodets hulrom for visning. Rett under strupehodet i midten av kanten kan man noen ganger se en liten tuberkel - tuberculum cpiglotticum, dannet av strupehodets ben. Under og bak epiglottis, divergerende fra vinkelen på skjoldbruskkjertelen og kommissuren til arytenoidbrusken, er stemmebåndene med en hvitaktig perlemorfarge, lett identifiserbare ved sine karakteristiske skjelvende bevegelser, og reagerer følsomt selv på et lite forsøk på fonering. Under rolig pust har lumen i strupehodet formen av en likebenet trekant, hvis laterale sider er representert av stemmebåndene, og apexen ser ut til å hvile mot epiglottis og er ofte dekket av den. Epiglottis er et hinder for å undersøke strupehodets fremre vegg. For å overvinne denne hindringen brukes Turk-stillingen, der personen som undersøkes kaster hodet bakover, og legen utfører indirekte laryngoskopi stående, som om ovenfra og ned. For bedre oversikt over de bakre delene av strupehodet brukes Killian-stillingen, der legen undersøker strupehodet nedenfra (stående på ett kne foran pasienten), og pasienten vipper hodet ned.

Normalt er kantene på stemmebåndene jevne og glatte; ved innånding divergerer de litt; under dyp innånding divergerer stemmebåndene til maksimal avstand og de øvre ringene i luftrøret blir synlige, og noen ganger til og med trakeal carina. I noen tilfeller har stemmebåndene en matt rødlig fargetone med et fint vaskulært nettverk. Hos tynne individer, med astenisk kroppsbygning med et uttalt adamseple, fremstår alle indre elementer i strupehodet tydeligere, grensene mellom fibrøst og bruskholdig vev er godt differensiert.

I de superolaterale områdene av strupehulen er de vestibulære foldene, rosa og mer massive, synlige over stemmebåndene. De er atskilt fra stemmebåndene av mellomrom som er mer synlige hos tynne individer. Disse mellomrommene er inngangene til strupehodets ventrikler. Det interarytenoidale rommet, som er som bunnen av den trekantede spalten i strupehodet, er begrenset av arytenoidbrusken, som er synlige som to kølleformede fortykkelser dekket med en rosa slimhinne. Under fonering kan de sees rotere mot hverandre med sine fremre deler og bringe stemmebåndene som er festet til dem nærmere hverandre. Slimhinnen som dekker bakveggen i strupehodet blir glatt når arytenoidbrusken divergerer under innånding; under fonering, når arytenoidbrusken kommer nærmere hverandre, samles den i små folder. Hos noen individer er arytenoidbrusken så tett inntil hverandre at de overlapper hverandre. Fra arytenoidbrusken strekker de aryepiglottiske foldene seg oppover og fremover, og når sidekantene av epiglottis og danner sammen med den den øvre grensen for inngangen til strupehodet. Noen ganger, ved subatrofisk slimhinne, kan man se små forhøyninger over de aryepiglottiske foldene i tykkelsen på de aryepiglottiske foldene; dette er cornicula-brusken; lateralt til dem er de kileformede bruskene. For å undersøke strupehodets bakre vegg brukes Killian-stillingen, der personen som undersøkes vipper hodet mot brystet, og legen undersøker strupehodet nedenfra og opp, enten knelende foran pasienten eller stående.

Indirekte laryngoskopi avdekker også noen andre anatomiske strukturer. Dermed er epiglottis, faktisk foran epiglottis, synlige, og dannet av den laterale glosso-epiglottiske folden og atskilt av den mediale glosso-epiglottiske folden. De laterale delene av epiglottis er forbundet med veggene i svelget ved hjelp av de faryngeale-epiglottiske foldene, som dekker inngangen til piriforme bihulene i den larynx-lignende delen av svelget. Under utvidelsen av glottis reduseres volumet av disse bihulene, og under innsnevring av glottis øker volumet. Dette fenomenet oppstår på grunn av sammentrekning av de interarytenoidale og aryepiglottiske musklene. Det er av stor diagnostisk betydning, siden fraværet av dette, spesielt på den ene siden, er det tidligste tegnet på tumorinfiltrasjon av disse musklene eller utbruddet av nevrogen skade på dem.

Fargen på strupeslimhinnen bør vurderes i samsvar med sykdommens anamnese og andre kliniske tegn, siden den normalt ikke er konstant og ofte avhenger av røyking, alkoholforbruk og eksponering for yrkesrisiko. Hos hypotrofiske (asteniske) personer med astenisk fysikk er fargen på strupeslimhinnen vanligvis lyserosa; hos normostheniske - rosa; hos overvektige, pletoriske (hyperstheniske) personer eller røykere kan fargen på strupeslimhinnen være fra rød til cyanotisk uten uttalte tegn på sykdom i dette organet.

Direkte laryngoskopi

Direkte laryngoskopi gjør det mulig å undersøke den indre strukturen i et direkte bilde og utføre ulike manipulasjoner på dens strukturer i et ganske bredt spekter (fjerning av polypper, fibromer, papillomer ved konvensjonelle, kryo- eller laserkirurgiske metoder), samt å utføre akutt eller planlagt intubasjon. Metoden ble introdusert i praksis av M. Kirshtein i 1895 og senere forbedret mange ganger. Den er basert på bruk av et stivt direktoskop, hvis innføring i laryngofarynks gjennom munnhulen blir mulig på grunn av elastisiteten og bøyeligheten til det omkringliggende vevet.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikasjoner for direkte laryngoskopi

Indikasjoner for direkte laryngoskopi er mange, og antallet øker stadig. Denne metoden er mye brukt i pediatrisk øre-nese-hals-klinikk, siden indirekte laryngoskopi hos barn er nesten umulig. For små barn brukes et laryngoskop i ett stykke med et ikke-avtakbart håndtak og en fast spatel. For ungdom og voksne brukes laryngoskoper med et avtakbart håndtak og en uttrekkbar spatelplate. Direkte laryngoskopi brukes når det er nødvendig å undersøke deler av strupehodet som er vanskelige å se med indirekte laryngoskopi - ventriklene, kommissuren, strupehodets fremre vegg mellom kommissuren og epiglottis, subglottisk rom. Direkte laryngoskopi muliggjør ulike endolaryngeale diagnostiske manipulasjoner, samt å sette inn et intubasjonsrør i strupehodet og luftrøret under anestesi eller intubasjon ved nødventilasjon.

Kontraindikasjoner for prosedyren

Direkte laryngoskopi er kontraindisert ved alvorlig stenotisk pust, alvorlige forandringer i det kardiovaskulære systemet (dekompenserte hjertefeil, alvorlig hypertensjon og angina), epilepsi med lav anfallsterskel, lesjoner i nakkevirvlene som ikke tillater at hodet kastes bakover, og aortaaneurisme. Midlertidige eller relative kontraindikasjoner inkluderer akutte inflammatoriske sykdommer i slimhinnen i munnhulen, svelget, strupehodet, blødning fra svelget og strupehodet.

[ 8 ], [ 9 ]

Teknikk for direkte laryngoskopi

Av stor betydning for effektiv utførelse av direkte laryngoskopi er det individuelle valget av passende laryngoskopmodell (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont, etc.), som bestemmes av mange kriterier - formålet med inngrepene (diagnostiske eller kirurgiske), pasientens posisjon der laryngoskopien skal utføres, alder, anatomiske trekk i kjeve- og cervikale områder og sykdommens art. Studien utføres på tom mage, unntatt i nødstilfeller. Hos små barn utføres direkte laryngoskopi uten anestesi, hos yngre barn - under anestesi, hos eldre barn - enten under anestesi eller under lokalbedøvelse med passende premedikasjon, som hos voksne. For lokalbedøvelse kan forskjellige topiske anestetika brukes i kombinasjon med beroligende midler og antikonvulsiva. For å redusere generell følsomhet, muskelspenninger og spyttsekresjon, får pasienten én tablett fenobarbital (0,1 g) og én tablett sibazon (0,005 g) 1 time før prosedyren. 30–40 minutter før inngrepet administreres 0,5–1,0 ml av en 1 % løsning av promedol og 0,5–1 ml av en 0,1 % løsning av atropinsulfat subkutant. 10–15 minutter før prosedyren administreres applikasjonsanestesi (2 ml av en 2 % løsning av dikain eller 1 ml av en 10 % løsning av kokain). 30 minutter før den angitte premedikasjonen anbefales det å administrere 1–5 ml av en 1 % løsning av dimedrom eller 1–2 ml av en 2,5 % løsning av diprazin (pipolfen) intramuskulært for å unngå anafylaktisk sjokk.

Pasientens stilling kan variere og bestemmes hovedsakelig av pasientens tilstand. Den kan utføres i sittende stilling, liggende på ryggen, sjeldnere i sidestilling eller på magen. Den mest komfortable stillingen for pasienten og legen er liggende stilling. Den er mindre slitsom for pasienten, forhindrer spytt i å strømme inn i luftrøret og bronkiene, og i nærvær av et fremmedlegeme forhindrer det at det trenger inn i de dypere delene av de nedre luftveiene. Direkte laryngoskopi utføres i samsvar med asepsisreglene.

Prosedyren består av tre trinn:

1. fremføring av spatelen mot epiglottis;
2. føre den gjennom kanten av epiglottis i retning av inngangen til strupehodet;
3. dens fremgang langs den bakre overflaten av epiglottis til stemmebåndene.

Den første fasen kan utføres i tre varianter:

1. med tungen som stikker ut, som holdes på plass med en gasbindserviett enten av legeassistenten eller av undersøkeren selv;
2. med tungen i normal posisjon i munnhulen;
3. når du fører en slikkepott inn fra munnviken.

I alle varianter av direkte laryngoskopi beveges overleppen oppover. Det første trinnet fullføres ved å presse tungeroten nedover og bevege spatelen til kanten av epiglottis.

I det andre trinnet heves enden av spatelen litt, plasseres bak kanten av epiglottis og føres frem 1 cm; deretter senkes enden av spatelen ned og dekker epiglottis. I dette tilfellet presser spatelen på de øvre fortennene (dette trykket skal ikke være for høyt). Riktig retning på spatelens fremføring bekreftes av tilstedeværelsen av hvitaktige stemmebånd i friksjonsfeltet bak arytenoidbrusken, som strekker seg ut fra dem i en vinkel.

Når man nærmer seg det tredje stadiet, vippes pasientens hode enda mer bakover. Tungen, hvis den ble holdt utenfor, slippes. Undersøkeren øker trykket fra spatelen på tungeroten og epiglottis (se tredje posisjon - pilenes retning) og holder seg til midtlinjen, plasserer spatelen vertikalt (med pasienten i sittende stilling) tilsvarende langs strupehodets lengdeakse (med pasienten i liggende stilling). I begge tilfeller er enden av spatelen rettet langs den midtre delen av respirasjonsspalten. I dette tilfellet kommer først strupehodets bakre vegg inn i synsfeltet, deretter vestibulære og stemmebånd, og strupehodets ventrikler. For bedre oversikt over de fremre delene av strupehodet, bør tungeroten presses litt ned.

Spesielle typer direkte laryngoskopi inkluderer den såkalte suspensjonslaryngoskopien foreslått av Killian, et eksempel på dette er Seifert-metoden. For tiden brukes Seifert-prinsippet når trykk på tungeroten (hovedbetingelsen for å føre spatelen inn i strupehodet) tilveiebringes ved mottrykk fra en spak som hviler på et spesielt metallstativ eller på brystet til personen som undersøkes.

Hovedfordelen med Seifert-metoden er at den frigjør begge legens hender, noe som er spesielt viktig under lange og komplekse endolaryngeale kirurgiske inngrep.

Moderne utenlandske laryngoskoper for opphengs- og støttelaryngoskopi er komplekse systemer, som inkluderer spatler i forskjellige størrelser og sett med forskjellige kirurgiske instrumenter, spesielt tilpasset for endolaryngeal intervensjon. Disse systemene er utstyrt med tekniske midler for infeksiøs kunstig ventilasjon, injeksjonsanestesi og spesielt videoutstyr, som gjør det mulig å utføre kirurgiske inngrep ved hjelp av et operasjonsmikroskop og en TV-skjerm.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]