Laryngoskopi

Laryngoskopi er den viktigste typen av strupehode undersøkelse. Kompleksiteten til denne metoden ligger i det faktum at strupets lengdeakse befinner seg i en rett vinkel mot munnhulenes akse, på grunn av hvilken strupehode ikke kan inspiseres på vanlig måte.

Inspeksjon av strupehodet kan utføres enten ved laryngeale speil ( indirekte laryngoskop ) ved hjelp av figuren som har speilende laryngoskop, eller ved hjelp av spesielle direktoskopov beregnet for direkte laryngoskop.

[1], [2], [3]

Indirekte laryngoskopi

I 1854, spanske sangeren Garcia (sønn) Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906) oppfant laryngoskop for indirekte laryngoskopi. For denne oppfinnelsen i 1855 ble han tildelt doktorgradsgraden. Det bør bemerkes imidlertid at metoden for indirekte laryngoskopi var kjent fra tidligere publikasjoner siden 1743 (glotoskop fødselslege Levert). Deretter Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genève, 1827), Vabingston (London, 1829) rapporterte lignende enheter som opererer på prinsippet om periskop og tillater visning i speilbilde det indre av strupehodet. I 1836, Mr. Lyons i 1838 kirurgen Vaums demonstrert laryngeal speil, som tilsvarer nøyaktig det moderne. Deretter Liston i 1840 å bruke et speil, som en tannlege, som han brukte under inspeksjon av strupehodet i sykdommer forårsaket av svelling. Den utbredte innføring i klinisk praksis laryngoskop Garcia forpliktet nevrolog wiener sykehus L.Turck (1856). I 1858, professor i fysiologi fra Pest (Ungarn) Schrotter først brukt til indirekte laryngoskop kunstig belysning og et sirkulært konkavt speil med et hull i midten (reflektor Shrettera) for å tilpasse seg til en stiv vertikal hodebånd Kramer. Tidligere belysning strupehode og svelg ved hjelp av sollys reflekteres av speilet.

Den moderne teknikken for indirekte laryngoskopi er ikke forskjellig fra det som ble brukt for 150 år siden.

Strupe bruk flate speil med forskjellig diameter er festet til den smale stammen er satt inn i et spesielt håndtak med en skrueklemme. For å unngå duggdannelse speil, blir det vanligvis oppvarmet på et ånd speiloverflaten til en flamme eller varmt vann. Før innføring i munnhulen speil temperaturen blir kontrollert ved å trykke på baksiden av metalloverflaten til den bakre flate av hudens egen børste. Indirekte laryngoskop utføres vanligvis i en sittende stilling med et svakt avbøyd forover i kroppen til individet og litt avbøyd bakover hode. Med avtagbare proteser blir de fjernet. Teknikken for indirekte laryngoskopi krever visse ferdigheter og passende opplæring. Essensen av metodikken er som følger. Legen tar håndtaket med høyre hånd med å styrke et speil, som skriver penn, slik at speilet overflaten ble rettet nedover på skrå. Eksaminandøren åpner munnen sin og maksimerer tungen sin. Legen I og III fingrene på venstre hånd griper innpakket i kompress tungen og holder den i en utstikkende tilstand samtidig II fingeren på samme hånd løfter den øvre leppe for en bedre visning gjesping område, retter en stråle av lys i munnen og trer inn i den varme speil . Den bakre overflaten av speilet trykkes mot den myke himmelen, skyver den bakover og oppover. For å unngå refleksjon av tungen av den myke ganen i speilet, som er en hindring for strupehodet gjennomgang, er det nødvendig å fullstendig dekke speilet. På tidspunktet for innføring i munnhulen speilene ikke berører roten av tungen og den bakre faryngeale vegg, for ikke å forårsake en gag refleks. Spindelen og håndtaks speil understøttet på venstre munnvikene, og dens overflate bør være orientert slik at den er utformet med aksen for munn vinkel på 45 °. Lysstrøm rettet mot speilet og reflekteres fra den i hulrommet i strupehodet, og den begynner å lyse de tilsvarende anatomiske strukturer. For inspeksjon av alle strukturer av larynx speilvinkelen ved å manipulere et håndtak endres til i rekkefølge å inspisere mezhcherpalovidnoe plass øses, vestibulare folder, stemmebåndene, pæreformet sinus og t. D. Det er noen ganger mulig å inspisere podskladochnoe plass og den bakre flate av to eller tre ringer av luftrøret. Undersøk strupehodet under rolige og tvunget pust av faget, så i phonation sound "og" og "e". I ytring av disse lydene, er det en reduksjon av musklene i den bløte gane og tunge stikker bidrar til fremveksten av epiglottis og åpningen for å gjennomgå supraglottic plass. Samtidig er det en fantomspenning av vokalfoldene. Inspeksjon av strupehodet bør ikke vare mer enn 5-10 sekunder, er re-inspeksjon utført etter en kort pause.

Noen ganger forårsaker en undersøkelse av strupehode med indirekte laryngoskopi betydelige vanskeligheter. Ved inhibering av faktorene omfatter et stillesittende infantil epiglottis tilslører inngangen til strupehodet; uttalt (ukuelig) brekningsrefleksen, observeres oftere hos røykere, alkoholikere, neuropati; en tykk "ulydig" tunge og en kort trille; komatose eller sammorbid tilstand hos individet og en rekke andre grunner. En hindring for visning av strupehodet er kontraktur temporomandibular ledd, som oppstår når peritonsillar abscess eller artrozoartrite, samt kusma, phlegmon oral underkjevens frakturer eller stivkrampe, forårsaket av visse sykdommer i sentralnervesystemet. Det hyppigste hindret for indirekte laryngoskopi er den uttrykte pharyngeal reflex. Det er noen triks for sin undertrykkelse. For eksempel vil faget tilbys som en distraksjon produsere i sinnet av nedtellingen eller tosifrede tall, griper hånden bøyde fingrene, trekk dem hardt, eller tilby kandidaten å holde tungen. Denne teknikken er nødvendig i det tilfelle når en lege må ha begge hender fri for å utføre visse manipulasjoner inne i strupehodet, slik som fjerning av fibroider på stemmebåndene.

Med ugjennomtrengelig gag refleks, ty til narkose av roten av tungen, myk gane og bakre faryngeal veggen. Forurensning bør gis til smøring, i stedet for aerosolprøyting av anestesi, siden anestesi utvikles i sistnevnte, spredes til munnhulen i munnhulen og strupehodet, noe som kan forårsake spasme av sistnevnte. Hos små barn er indirekte laryngoskopi nesten ikke mulig, så om nødvendig utfører obligatorisk undersøkelse av strupehodet (for eksempel med papillomatose) direkte laryngoskopi under anestesi.

Bildet av strupehode med indirekte laryngoskopi

Maleri strupehode under indirekte laryngoskop er meget karakteristisk, og siden det er et resultat av speiler den virkelige bildet, og speilet en vinkel på 45 ° i forhold til horisontalplanet (prinsippet periskopiske), at skjermen er lokalisert i et vertikalplan. Med dette arrangementet av det viste endoskopiske bildet er den fremre delen av strupehode synlig i spissens øvre del, ofte dekket av epiglottis i kommisjonen; De bakre delene, inkludert skop- og mellomhodet, vises i nedre del av speilet.

Siden den indirekte laryngoskop undersøkelse av strupehodet bare kan være ett venstre øye, t. E. Monokulært (som er lett å se når den er lukket), kan alle elementene i strupehodet bli sett i det samme plan, selv om stemmebåndene er plassert på 3-4 cm under epiglottis kant. Sideveggen av strupehodet visualisert dramatisk forkortet, og som i profil. Ovenfor, t. E. Effektivt i fronten, er synlig til roten av tungen med den linguale mandel, deretter blek rosa epiglottis, som i sin frie kant "og" lyd phonation stiger, frigjør for visning av larynx hulrom. Direkte under strupelokket i sentrum av kantene kan du noen ganger se en liten bump - tuberculum cpiglotticum, dannet av en etappe av epiglottis. Under og bak epiglottis, avviker fra vinkelen av skjoldbruskkjertelen og commissure til arytenoid brusk, er stemmebåndene ligger hvitaktig farge-perle, lett identifiseres ved deres karakteristiske skjelvende bevegelser, som reagerer på til og med en liten forsøk på å phonation. Under rolige puste laryngal klaring har form av en likebent trekant, hvis sider som representerte de stemmebåndene, den øverste som den hviler på epiglottis og ofte er det dekket. Epiglottis er et hinder for undersøkelsen av larynxens fremre vegg. For å overvinne denne hindringen, gjelder bestemmelsen Turk, med den utsikten kaster hodet tilbake, og legen har en indirekte laryngoskopi stående, som det var, fra topp til bunn. For en bedre visning av strupehode bakre divisjoner gjelder bestemmelsen Killian, der legen undersøker strupehodet nedenfor (stående på kne foran pasienten) og pasienten bøyer hodet ned.

Vanligvis er kantene på vokalfoldene jevn, glatte; når de inhalerer, divergerer de noe, under et dypt åndedrag svinger vokalvollene til maksimal avstand og øvre trakealringer, og noen ganger til og med trakealkjel, blir synlige. I noen tilfeller har vokalfoldene en kjedelig rødaktig nyanse med et grunt karet nettverk. I ansiktet av et tynt, astenisk lager med et uttalt Adams eple, er alle de indre elementene av strupehodet mer tydelig, og grensene mellom de fibrøse og bruskvævene er godt differensiert.

I de øvre sidene av larynxhulen over vokalbrettene, er brettene på vestibulen synlige, rosa og mer massive. De er skilt fra vokalfoldene av mellomrom som er bedre sett fra tynne mennesker. Disse mellomrommene er innganger til strupene i strupehodet. Mezhcherpalovidnoe plass som i likhet med undersiden av den trekantede slissen i strupehodet er begrenset arytenoid brusk, som er synlige som to fortykkelser clavate belagt rosa mucosa. Under phonation kan man se hvordan de roterer mot hverandre med sine forreste deler og samler de vedlagte vokalfoldene sammen. Slimhinnen som dekker larynks bakre vegg blir jevn når arytenoidbruskene er divergerende ved innånding; når pharyngeal, når arytenoid brusk nærmer seg, samles det i små folder. I enkelte individer berører arytenoidbruskene så tett at de ser ut til å gå for hverandre. Fra arytenoid brusk er rettet oppover og fremover trakk sin-epiglottiske folder som når den sidekant av epiglottis og sammen med det er den øvre grense for inngangen til strupehodet. Noen ganger, med den subatrofiske slimhinnet, i tykkelsen av cherpal-nasale bretter kan man se små høyder over arytenoidbruskene; det er carobs brusk; Sideveis fra dem ligger kileformede brusk. Killian stilling benyttes til inspeksjon av den bakre vegg av strupehodet, karakterisert ved at inntil observert vippes hodet mot brystet og halsen lege undersøker bunnen opp eller står foran pasienten på et kne, eller pasienten tar stående stilling.

Med indirekte laryngoskopi kan du se noen andre anatomiske formasjoner. Således, over epiglottis, praktisk talt foran seg, epiglottis synlige groper dannet sideveis glossoepiglottidean fold og adskilt av en midtre folde glossoepiglottidean. Sidepartiene er forbundet med epiglottis faryngeale vegger ved hjelp supraglottic-faryngeale folder, som dekker inngangen til pæreformet sinus hypofarynx. Under utvidelsen av glottisene oppstår en reduksjon i volumet av disse bihulene, under innsnevringen av glottisene, øker volumet deres. Dette fenomenet oppstår på grunn av reduksjon av inter-capillar og cherpalodnagortan muskler. Han får en stor diagnostisk betydning, siden hans fravær, spesielt på den ene siden, er det tidligste tegn på svulstinfiltrasjon av disse musklene eller utbruddet av nevrogen skade på dem.

Fargen på slimhinnen i strupehodet bør vurderes i henhold til sykdomshistorien og andre kliniske tegn, som i normen er det ikke konstant og avhenger ofte av røyking, alkoholinntak, yrkeseksponering. Hos hypotrofiske (astheniske) personer med asthenisk fysikk er fargen på slimhinnen i strupehodet vanligvis blekrosa; i normostenics - rosa; hos personer med fett, fullblodig (hypersthenisk) eller røykere, kan fargen på strupehinnen i strupehodet være fra rød til blåaktig uten noen signifikante tegn på sykdommen i dette organet.

Direkte laryngoskopi

Direkte laryngoskop tillater visning den indre strukturen i og for seg i den fremre bilde og fremstille et tilstrekkelig bredt skjerm forskjellige manipuleringer ved sine strukturer (fjerning av polypper, fibromas, papillomer konvensjonelle, cryo- eller lazerohirurgicheskimi metoder), og for å utføre planlagte eller nødsituasjon intubasjon. Metoden ble satt i bruk av M. Kirshtein i 1895 og ble senere forbedret flere ganger. Den er basert på å bruke hardt direktoskopa, som innføring i hypopharynx gjennom munnen blir mulig på grunn av elastisitet og etterlevelse av omkringliggende vev.

[4], [5], [6], [7],

Indikasjoner for direkte laryngoskopi

Indikasjoner for direkte laryngoskopi er mange, og deres antall vokser kontinuerlig. Denne metoden er mye brukt i pediatrisk otorhinolaryngologi, fordi indirekte laryngoskopi hos barn er nesten umulig. For spedbarn brukes en enkelt laryngoskop med et fast håndtak og en fast spatel. For ungdom og voksne brukes laryngoskoper med et avtakbart håndtak og en uttrekkbar spatelplate. Direkte laryngoskopi brukes dersom det er nødvendig for inspeksjon vanskelig visning etter indirekte laryngoskopi strupehode - sin ventriklene commissure, anterior commissure mellom strupehodet veggen av epiglottis og podskladochnogo plass. Direkte laryngoskop tillater forskjellige manipule endolaryngeal diagnostiske så vel som for innføring inn i luftrøret og strupehodet når det endotrakeale rør eller intubasjon anestesi med det presserende behov for å respiratoren.

Kontraindikasjoner

Direkte laryngoskop er kontraindisert i skarp stenotiske pusting, alvorlige endringer i det kardiovaskulære systemet (dekompensert hjertesykdommer, alvorlig hypertensjon og angina), epilepsi, lav krampeterskelen, da lesjoner i halsvirvler som ikke tillater vipping av hodet, aneurisme i aorta. Midlertidige eller relative kontraindikasjoner er akutte inflammatoriske sykdommer i munnslimhinnen, svelget, strupehodet, blødning i svelget og strupehodet.

[8], [9]

Direkte laryngoskopi teknikk

Avgjørende for effektiv om å gjennomføre direkte laryngoskop har et unikt valg av en hensiktsmessig modell fra et laryngoskop (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Som er bestemt) mange kriterier - med det formål å intervensjoner (diagnostiske eller kirurgiske), plasseringen av pasienten, noe som er forventet å utføre laryngoskop, dets alder, anatomiske kjeve og cervical områder og arten av sykdommen. Studien utføres på tom mage, unntatt i nødstilfeller. Hos spedbarn direkte laryngoskopi utføres uten bedøvelse hos små barn - under narkose, eldre - enten i narkose eller under lokalbedøvelse med egnet premedikasjon, som hos voksne. For lokalbedøvelse kan ulike bedøvelsesmidler brukes i kombinasjon med beroligende midler og antikonvulsiva midler. For å redusere den totale følsomhet, spyttavsondring og muskelspenning examinee i 1 time før den fremgangsmåte som er angitt en tablett av fenobarbital (0,1 g) og en tablett sibazona (0,005 g). I 30-40 minutter injisert subkutant 0,5 til 1,0 ml av en 1% oppløsning av promedol og 0,5-1 ml av en 0,1% løsning av atropinsulfat. I 10-15 minutter før bedøvelse prosedyren utføres søknaden (2 ml 2% tetrakain oppløsning eller 1 ml av en 10% oppløsning av kokain). 30 min før nevnte pre-medisinering for å unngå anafylaktisk sjokk anbefales intramuskulær 1-5 ml 1% oppløsning dimedrom eller 1-2 ml 2,5% oppløsning diprazina (Pipolphenum).

Fagets stilling kan være forskjellig og bestemmes hovedsakelig av pasientens tilstand. Den kan holdes i en sittestilling, liggende på ryggen, mindre ofte i en stilling på siden eller på magen. Den mest praktiske stillingen for pasienten og legen er liggende stilling. Det er mindre slitsomt for pasienten, forhindrer spytt fra å strømme inn i luftrøret og bronkiene, og i nærvær av en fremmedlegeme forhindrer dens penetrering i de dypere delene av nedre luftveier. Direkte laryngoskopi utføres i samsvar med regler for asepsis.

Prosedyren består av tre faser:

1. Forflytting av spatelen til epiglottis;
2. bærer den over kanten av epiglottis mot inngangen til strupehode;
3. Forsøk det på baksiden av epiglottis til vokalfoldene.

Første trinn kan utføres i tre versjoner:

1. med tungen stikker ut, som holdes ved hjelp av en gauze pad eller av en assisterende lege, eller av undersøkende person;
2. ved vanlig posisjon av tungen i munnhulen
3. når du setter inn en spatel fra munnvinkelen.

Med alle varianter av direkte laryngoskopi beveges overleppen oppover. Første etappe er fullført ved å klemme roten av tungen nedover og holde en spatel i kanten av epiglottis.

I andre etappe er spatelens ende litt hevet, fører den til kanten av epiglottis og fremmer den med 1 cm; Etter dette senker spatelens ende ned og dekker epiglottisene. I dette tilfellet presser spatelen på de øvre snittene (dette trykket bør ikke være overdrevet). Den riktige retningen for spatelutviklingen er bekreftet av utseendet i friksjonsfeltet bakover fra arytenoidbruskene i de hvite vokalfoldene som forlater dem i en vinkel.

Ved tilnærming til tredje fase avvises pasientens hode bakover enda mer. Språk, hvis det ble holdt utenfor, utgitt. Sensor spatel øker trykket på roten av tungen og epiglottis (refererer til tredje stilling -. Retningspilene), og man følger midtlinjen, en spatel vertikalt (når sittestilling i faget) på strupehodet til lengdeaksen av emnet liggende stilling). Og i det, og i det andre tilfellet, er spatelens ende rettet langs den midterste delen av luftveiene. I synsfeltet faller første bakre vegg av strupehodet, og deretter preddverno stemmebåndene, strupehode ventriklene. For en bedre utsikt over den fremre strupehodet, må du klemme roten av tungen noe nedover.

Til de spesielle typene direkte laryngoskopi er den såkalte pendulous laryngoskopi, foreslått av Killian, et eksempel på dette er Seifert-metoden. For tiden benyttes Seifert-prinsippet når trykket på roten av tungen (hovedbetingelsen for å holde spatelen i strupehodet) er tilveiebrakt ved mottrykket til spaken hviler på et spesielt metallstativ eller på undersøkelsens bryst.

Hovedfordelen ved Seiferts metode er frigjøringen av begge hender til legen, noe som er spesielt viktig for lange og komplekse endolaryngeale kirurgiske inngrep.

Moderne utenlandske laryngoskoper for hengende og understøttende laryngoskopi er komplekse komplekser, inkludert spatler av forskjellige størrelser og sett av forskjellige kirurgiske instrumenter spesielt tilpasset endolaryngeal intervensjon. Disse kompleksene er utstyrt med tekniske midler for smittsom ventilasjon, injeksjonsbedøvelse og spesialvideoutstyr som gjør det mulig å utføre kirurgiske prosedyrer ved bruk av et operasjonsmikroskop og en TV-skjerm.

[10], [11], [12], [13]