Trombotisk trombocytopenisk purpura og hemolytisk uremisk syndrom: diagnose og behandling

Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og hemolytisk uremisk syndrom (HUS) tilhører gruppen trombotiske mikroangiopatier (TMA) – sykdommer der mikrotromber dannes i mikrokar, noe som fører til mekanisk hemolyse (mikroangiopatisk hemolytisk anemi), trombocytopeni og organiskemi. Ved TTP er den viktigste defekten en alvorlig mangel på ADAMTS13 (et enzym som spalter ultrastore multimerer av von Willebrands faktor), oftest på grunn av autoantistoffer (immun TTP, iTTP) eller sjeldnere på grunn av en ADAMTS13-mutasjon (medfødt TTP, cTTP). HUS er klassisk delt inn i Shiga-toksin-assosiert (typisk, STEC-HUS) og atypisk (aHUS, komplementmediert), der dysregulering av komplementsystemet spiller en viktig rolle. [1]

Klinisk sett har begge nosologiene en akutt debut: anemi med fragmentering av røde blodlegemer (schistocytter), trombocytopeni og økt laktatdehydrogenase og bilirubin. Imidlertid er "målet" for organskade forskjellig: nevrologiske symptomer og hjerteiskemi er typiske for TTP, mens HUS forårsaker akutt nyreskade, som til og med krever dialyse. Terapien er fundamentalt forskjellig: for iTTP involverer den akutt plasmautskiftning + immunsuppresjon + kaplasizumab; for cTTP involverer den ADAMTS13-erstatning (som fikk en større oppdatering i 2024–2025); og for aHUS involverer den C5-hemmere (eculizumab/ravulizumab). [2]

I løpet av de siste to årene har det blitt publisert ISTH-fokuserte oppdateringer (2025) til internasjonale retningslinjer: for medfødt TTP (cTTP) prioriteres nå rekombinant ADAMTS13 (hvis tilgjengelig) for både remisjon og profylakse; for immun TTP er de tre kjernemetodene (plasmabytting, steroider, kaplasizumab) fortsatt standarden, med tidlig tillegg av rituximab ved risiko for tilbakefall. Hurtig ADAMTS13-aktivitetstester med en tid til resultat på mindre enn 1 time introduseres i diagnostikk, noe som bidrar til å unngå unødvendige inngrep. [3]

For Shiga-toksin-assosiert HUS er støttende behandling og unngåelse av antibiotika og antidiarémidler som lammer peristaltikken kritisk, da de øker risikoen for HUS. For atypisk (komplementmediert) HUS støtter KDIGO/nefrologiforeningens konsensusuttalelser den sentrale rollen til komplementblokkere og vektlegger problemstillingene rundt varighet og deeskalering, inkludert bytte fra eculizumab til ravulizumab. [4]

ICD-10- og ICD-11-koder

I ICD-10 er TMA representert i flere kategorier. Trombotisk trombocytopenisk purpura er vanligvis kodet som M31.1, noen ganger som D69.4 (annen primær trombocytopeni) i nasjonale tilpasninger; HUS er kodet som D59.3 («hemolytisk uremisk syndrom»). Leger legger ofte til koder for komplikasjoner (akutt nyresvikt, nevrologiske lidelser, hjerteinfarkt) og årsaker (enterohemorragisk tarminfeksjon ved STEC-HUS).

ICD-11 bruker blokk 4A40 «Trombotiske mikroangiopatier» med følgende presiseringer: 4A40.0 «Trombotisk trombocytopenisk purpura», 4A40.1 «Hemolytisk uremisk syndrom» (underinndelt i STEC-assosiert og komplementmediert), samt oppføringer for TMA ved andre tilstander (graviditet, transplantasjon, medisiner). Det er viktig å spesifisere den etiologiske subtypen (iTTP/cTTP; STEC-HUS/aHUS), da den påvirker behandling og prognose.

Tabell 1. Kodeeksempler

Klinisk situasjon	ICD-10 (eksempel)	ICD-11 (eksempel)
Immun TTP (iTTP)	M31.1	4A40.0
Medfødt TTP (cTTP, ADAMTS13-mangel)	M31.1 + Q99.* (hvis nødvendig)	4A40.0 + avklaring «medfødt»
STEC-assosiert HUS	D59.3 + A04.3 (EHEC)	4A40.1 (STEC-HUS) + infeksjonskode
Atypisk HUS (komplementmediert)	D59.3	4A40.1 (komplementmediert aHUS)

Epidemiologi

TTP er en sjelden, men livstruende sykdom. Den årlige forekomsten av iTTP er anslått å variere fra noen få tilfeller per 1 000 000 til 1 per 100 000 i forskjellige populasjoner, oftere hos middelaldrende kvinner. Innføringen av kaplasizumab og tidligere immunsuppresjon har redusert dødeligheten til ensifret antall, mens dødeligheten uten behandling historisk sett oversteg 90 %. Medfødt TTP (cTTP) er svært sjelden og begynner ofte i barndommen/ungdomsårene. [5]

HUS er vanligere hos barn, spesielt i STEC-varianten: utbrudd er forbundet med mat og kontakt; omtrent 5–15 % av pasienter med STEC-infeksjon utvikler HUS. STEC-HUS er også mulig hos voksne, men er vanligvis mild. Atypisk HUS (aHUS) er en sjelden sykdom i alle aldre; uten komplementblokkere utvikler noen pasienter raskt til nyresvikt i sluttstadiet. [6]

Andelen iTTP blant alle TMA-er i akuttpraksis er lavere enn for ulike «sekundære» TMA-er (sepsis, ondartet hypertensjon, graviditet, transplantasjon). Det er imidlertid kritisk å «ikke gå glipp av» iTTP, ettersom tidlig akuttbehandling fundamentalt endrer utfallet. PLASMIC- og French-skårene spiller en viktig rolle – de hjelper raskt med å vurdere sannsynligheten for TTP før ADAMTS13 er klar. [7]

Innen nefrologi øker antallet pasienter med aHUS etter nyretransplantasjon (tilbakefall av komplementmediert TMA) og utover; data fra 2024–2025 støtter effekten av ravulizumab og bytte fra eculizumab for stabil sykdomskontroll. [8]

Tabell 2. Epidemiologiske landemerker

Indikator	Vurdering/kommentar
Forekomst av iTTP	enheter per 1 000 000 per år
Dødelighet av iTTP med moderne behandling	lav ensifret %
Risiko for HUS ved STEC-infeksjon	≈5–15 %
Andelen aHUS blant TMA hos voksne	liten, men klinisk kritisk

Årsaker

ITTP er en autoimmun sykdom: antistoffer mot ADAMTS13 forårsaker alvorlig funksjonell mangel på enzymet (aktiviteten er vanligvis <10 %). cTTP er en medfødt form (ADAMTS13-mutasjoner) med en kronisk predisposisjon for episoder med TMA når den provoseres (infeksjoner, graviditet, kirurgi). I begge tilfeller utløser overskudd av ultrastore multimerer av von Willebrand-faktor mikrotrombose. [9]

STEC-HUS er forårsaket av en infeksjon som produserer Shiga-toksin (vanligst E. coli O157:H7, etc.). Toksinet skader endotelet, spesielt i nyrene, og utløser TMA. Antibiotika og antiperistaltiske midler øker risikoen for HUS og unngås derfor ved STEC-infeksjoner. [10]

Atypisk HUS (aHUS) er forårsaket av medfødte/ervervede defekter i komplementregulering (varianter i CFH, CFI, MCP/CD46, C3, CFB, etc., samt autoantistoffer mot faktor H). Resultatet er ukontrollert aktivering av den alternative komplementveien, som primært påvirker nyrene. Utløsere inkluderer infeksjoner, graviditet, kirurgi og visse medisiner. [11]

I tillegg kan TMA-er oppstå sekundært: ved ondartet hypertensjon, ondartede neoplasmer, transplantasjon, etter visse cellegiftmedisiner og hemmere av kaleucytter-kinin-systemet; det er viktig å skille dem fra iTTP/aHUS, siden behandlingen vil være annerledes.

Risikofaktorer

For iTTP inkluderer risikofaktorer for tilbakefall vedvarende lave nivåer av ADAMTS13 under remisjon og ufullstendig immunologisk remisjon; hos kvinner spiller graviditet og postpartumperioden en rolle. Infeksjoner og kirurgiske inngrep kan utløse forverring av både iTTP og cTTP. [12]

For STEC-HUS er risikoene knyttet til smitteveiene: upasteurisert mat, utilstrekkelig kokt kjøtt, forurensede grønnsaker og utbrudd i husholdningskontakt. Små barn har høyere risiko for å utvikle HUS etter diaré. [13]

For aHUS er det genetisk predisposisjon eller autoantistoffer mot faktor H, samt utløsere (infeksjon, graviditet, kirurgi, visse legemidler). Etter nyretransplantasjon har pasienter med komplementvarianter høy risiko for tilbakefall uten profylakse. [14]

Ved sekundær TMA dikteres risikofaktorene av den primære tilstanden (malign hypertensjon, onkologi, immunreaksjoner, VEGF-hemmere, etc.), og korrekt identifisering av disse bestemmer taktikken.

Patogenese

Ved TTP forhindrer ADAMTS13-mangel spaltingen av ultrastore von Willebrand-faktor-multimerer. Disse "klebrige" multimerene fanger blodplater i mikrokar og danner flere mikrotromber. Mekanisk ødeleggelse av røde blodlegemer på mikrotrombinivå forårsaker schistocytose og hemolyse med økt laktatdehydrogenase og indirekte bilirubin. Nevrologiske og kardiale symptomer gjenspeiler iskemi. [15]

STEC-HUS starter med kolitt og påfølgende systemisk eksponering for Shiga-toksin, som binder seg til Gb3-reseptoren på nyreendotelet, skader det og aktiverer koagulasjon. Antibiotika, ved å ødelegge bakterier, øker toksinfrigjøringen og risikoen for HUS, så de unngås hvis STEC bekreftes. [16]

Ved aHUS aktiveres den alternative komplementveien ukontrollert, noe som fører til endotelskade og mikrotrombose, primært i glomeruli. C5-blokade (eculizumab/ravulizumab) avbryter terminal komplementaktivering og forhindrer dannelsen av membranangrepskomplekset. Nåværende data diskuterer optimale regimer for å starte og deeskalere behandling. [17]

Ved cTTP er ADAMTS13-mangel medfødt; regelmessig enzymerstatning forhindrer TMA-episoder. I 2024–2025 bestod rekombinant ADAMTS13 EUs godkjenningsfaser og ble inkludert i oppdaterte ISTH-retningslinjer som det foretrukne alternativet der det var tilgjengelig. [18]

Symptomer

Generelle trekk ved TMA inkluderer trombocytopeni, anemi med gulsott/mørk urin og organsymptomer. Ved iTTP/cTTP dominerer nevrologiske manifestasjoner (hodepine, forvirring, afasi, anfall), feber og tegn på myokardisk iskemi; nyrene er mindre påvirket enn ved HUS, men kan være involvert. Debuten er ofte brått og krever umiddelbar behandling. [19]

Med STEC-HUS utvikles svakhet, oliguri og ødem 3–10 dager etter diaré med eller uten blod; laboratoriefunn inkluderer hemolyse, trombocytopeni og azotemi. Barn kan trenge dialyse, men med riktig støtte blir de fleste friske. Antibiotika for STEC forverrer prognosen for HUS. [20]

AHUS kan oppstå uten forutgående diaré: nyresvikt, noen ganger hypertensjon, nevrologiske eller gastrointestinale symptomer blir fremtredende. Uten komplementblokkere er forløpet alvorlig, med risiko for rask progresjon til dialyse. [21]

Røde flagg: hos en voksen med TMA og betydelige nevrologiske symptomer, vurder iTTP; hos et barn etter diaré, vurder STEC-HUS; ved TMA uten diaré og med alvorlig nyreskade, vurder aHUS. Riktig diagnostisk veiledning sparer tid og liv.

Tabell 3. Kliniske tegn etter nosologi

Skilt	Mer for TPP	Mer for STEC-GUS	Mer for aHUS
Nevrologi, hjerteinfarkt, lunger, nyrer	︎	±	±
Diaré 3–10 dager før debut	±	︎	-
Alvorlig nyresvikt	±	︎	︎ (ofte uten diaré)
ADAMTS13 <10 %	︎	-	-

Klassifisering, former og stadier

TTP: immun (iTTP) - autoantistoffer mot ADAMTS13; medfødt (cTTP) - ADAMTS13-mutasjoner. Etter fase: akutt episode og remisjon (klinisk/immunologisk). Under remisjon ved iTTP overvåkes ADAMTS13 og antistoffer for å forutsi tilbakefall. [22]

HUS: STEC-assosiert (typisk) og atypisk (aHUS) - komplementmediert. Sekundær TMA (graviditet, transplantasjon, medikamenter, ondartet hypertensjon, systemiske infeksjoner) skilles separat. Riktig posisjonering avgjør valg av behandling (plasmabytte/kaplasizumab vs. komplementblokade vs. behandling av den underliggende årsaken). [23]

Alvorlighetsgraden varierer fra mild til livstruende med multiorgansvikt. Ved iTTP er risikoen for tilbakefall høy de første månedene; ved aHUS uten C5-blokk er risikoen for nyretap høy. Ved cTTP uten ADAMTS13-erstatning oppstår tilbakefall med utløsere. [24]

Tabell 4. Arbeidsklassifisering av TMA

Gruppe	Undertyper	Nøkkelterapi
TTP	iTTP (immun), cTTP (medfødt)	Plasmautskiftning + steroider + kaplasizumab; cTTP - ADAMTS13-erstatning
GUS	STEC-HUS, aHUS (komplement)	STEC: støttende, ingen antibiotika; aHUS: eculizumab/ravulizumab
Sekundær TMA	Graviditet, transplantasjon, medisiner, hypertensjon, etc.	Behandling av årsaken ± målrettet terapi

Komplikasjoner og konsekvenser

Uten behandling fører iTTP raskt til hjerneslag, hjerteinfarkt, arytmier, koma og død. Selv med behandling er tilbakefall og kognitiv svekkelse med "glitch" mulig. Overvåking av ADAMTS13 under remisjon muliggjør forutsigelse av tilbakefall og forebyggende immunsuppresjon. [25]

Komplikasjoner av STEC-HUS inkluderer akutt nyresvikt, kolitt med perforasjon, nevrologiske manifestasjoner; langsiktige komplikasjoner inkluderer hypertensjon og påfølgende arrdannelse i nyrene hos noen pasienter. Upassende antibiotikabehandling øker risikoen for HUS. [26]

Uten komplementblokkere fører AHUS ofte til nyresvikt i sluttstadiet. Selv med behandling gjenstår det spørsmål om varighet og risiko for tilbakefall med deeskalering. I posttransplantasjonssammenheng kan tilbakefall av AHUS føre til transplantattap uten profylakse. [27]

Ubehandlet cTTP kjennetegnes av gjentatte episoder med TMA med kumulativ organskade (CNS, hjerte, morkake under graviditet). Fremveksten av rekombinant ADAMTS13 forbedrer forebygging og livskvalitet betydelig. [28]

Når du skal oppsøke lege

Umiddelbart – hvis det er en kombinasjon av blåmerker/petekkier, alvorlig svakhet, gulsott/mørk urin, nevrologiske symptomer (sløvhet, anfall, talevansker) eller oligo-/anuri. Alle disse symptomene er grunnlag for akutt sykehusinnleggelse ved mistanke om TMA.

Etter en episode med diaré (spesielt med blod) hos et barn eller en voksen, er tegn på dehydrering, redusert urinproduksjon og blekhet grunner til øyeblikkelig undersøkelse for STEC-HUS. Ikke gi antidiarémedisiner som bremser peristaltikken eller antibiotika uten resept før konsultasjon. [29]

Hvis du har en kjent iTTP, oppsøk legehjelp ved eventuelle symptomer på tilbakefall (blåmerker, nevrologiske symptomer), og planlegg regelmessig ADAMTS13-overvåking under remisjon. For cTTP-bærere er det viktig å ha en nødplan for ADAMTS13-erstatning ved infeksjoner, operasjoner og graviditet. [30]

Pasienter med aHUS – med tegn på forverret nyrefunksjon, hypertensjon, nevrologi eller i forbindelse med infeksjoner/kirurgi – krever rask evaluering med lav terskel for gjeninnsettelse/opptrapping av komplementblokade. [31]

Diagnostikk

Trinn 1. Bekreft TMA. Fullstendig blodtelling (anemi, trombocytopeni), utstryk (schistocytter), biokjemi (↑LDH, ↑indirekte bilirubin, ↓haptoglobin), koagulasjon (vanligvis uten DIC-mønster), kreatinin/urin. Samtidig skal alternativer utelukkes, men spesifikk behandling skal ikke utsettes hvis det er høy sannsynlighet for iTTP.

Trinn 2. Vurder sannsynligheten for TTP. Beregn PLASMIC- og/eller French-skåren: høye skårer indikerer en høy sannsynlighet for ADAMTS13 ≤10 %. Hvis sannsynligheten er høy, start umiddelbart plasmautskiftning, steroider og vurder tidlig caplacizumab – det er upassende å vente på ADAMTS13-resultatet. [32]

Trinn 3. Rask ADAMTS13. Bruk ADAMTS13-aktivitetstester med en behandlingstid på <1 time der det er tilgjengelig – dette bidrar til raskt å bekrefte/ekskludere iTTP og unngå unødvendig plasmautveksling/kaplasizumab hos pasienter uten TTP. For iTTP forventer vi aktivitet <10 %; for cTTP er aktiviteten også lav, men uten en inhibitor. [33]

Trinn 4. Diaré og HUS. Ved diaré, utfør avføringstest for Shiga-toksin/STEC-genetiske markører og dyrking. Bekreftet STEC → unngå antibiotika/loperamid; støttende behandling + dialyse hvis indisert. Ved TMA uten diaré og med betydelig nyreskade, vurder aHUS og igangsett komplementblokade etter baseline-testing (og utelukkelse av TTP). [34]

Tabell 5. Minialgoritme (forenklet)

Situasjon	Handling
TMA + høy PLASMISK/Fransk	Start PE + steroider snarest + vurder kaplasizumab; ta ADAMTS13
TMA + diaré/positiv STEC	Støtte, uten antibiotika/loperamid; nefrostøtte
TMA uten diaré, alvorlige nyrer	Utelukk TTP; hvis aHUS mistenkes, igangsett C5-blokkering
Bekreftet cTTP	ADAMTS13-erstatning (rekombinant/plasma)

Differensialdiagnose

DIC-syndrom gir lignende laboratorietegn på hemolyse og trombocytopeni, men koagulasjonsprofilen er ofte «dårlig» (↑PT/APTT, ↓fibrinogen, ↑D-dimer), mens koagulasjonstester ved TTP/HUS vanligvis er moderat unormale. Kliniske trekk som sepsis/sjokk og en infeksjonskilde predisponerer for DIC.

Malign hypertensjon kan etterligne TMA med nyrepåvirkning og schistocytter; prioriteten er trykkkontroll, hvoretter hemolyse ofte går tilbake.

Medikamentindusert TMA (VEGF-hemmere, kaneukrein-kinin-systemhemmere, kjemoterapi) – forholdet til legemidlet og tidsprofilen indikerer retningen: seponer det forårsakende agenset og håndter i henhold til profilen.

Transplantasjons-TMA og TMA under graviditet/etter fødsel har sine egne kontekster; under graviditet er det en spesiell overlapping med HELLP-syndrom, noe som krever ekspertkonsultasjoner og målrettet testing.

Behandling

Immun TTP (iTTP): Start ved første mistanke. Grunnlaget: terapeutisk plasmautskiftning (TE) daglig inntil klinisk og laboratoriemessig remisjon, glukokortikosteroider (f.eks. metylprednisolon), tidlig kaplasizumab (et nanostoff mot von Willebrands faktor A1-domenet), helst i løpet av de første 3 dagene, og rituximab ved høy risiko for tilbakefall/inhibitorpersistens. Denne «firedoblings» tilnærmingen forkorter tiden til blodplatenormalisering og reduserer tilbakefall. [35]

Reservasjoner og nyanser. I refraktære tilfeller diskuteres eskalering av immunsuppresjon (cyklofosfamid, vinkristin, basert på lokal erfaring), økt intensitet av PE og forlengelse av caplacizumab. Dynamisk overvåking av ADAMTS13 bidrar til å bestemme varigheten av caplacizumab og behovet for "forebyggende" rituximab. [36]

Medfødt TTP (cTTP). Grunnlaget er ADAMTS13-erstatning. ISTH-2025-oppdateringen anbefaler rekombinant ADAMTS13 som foretrukket behandling (hvis tilgjengelig) for både remisjon og profylakse; hvis ikke tilgjengelig, brukes plasma. Dette reduserer hyppigheten av episoder og forbedrer livskvaliteten, spesielt hos kvinner under graviditet/etter fødsel. [37]

Støtte for iTTP/cTTP. Blodplatehemmende/antikoagulerende legemidler brukes med forsiktighet i den akutte fasen (høy blødningsrisiko med PE og kaplasizumab); overvåking av hjerteskade (troponin), nevromonitorering og infeksjonsforebygging under immunsuppresjon er standardbehandling i et tverrfaglig team. [38]

STEC-HUS: støttende behandling er gullstandarden. Rehydrering, elektrolyttkorrigering, blodtrykksmåling, dialyse når det er indisert, ernæringsstøtte, behandling av kolittkomplikasjoner; unngå antibiotika og antimykotika (loperamid, etc.), da de øker risikoen/alvorlighetsgraden av HUS. De fleste barn, med riktig støtte, opplever bedring av nyrefunksjonen. [39]

AHUS: umiddelbar komplementblokade. Førstelinjebehandling er eculizumab (C5-hemmer) eller ravulizumab (langtidsvirkende): de stopper raskt TMA og forbedrer hematologi og nyrefunksjon. Behandlingsvarigheten individualiseres; bytte fra eculizumab til ravulizumab er mulig med stabil kontroll og for å redusere pasientens belastning. Vaksinasjon mot meningokokker og profylakse i løpet av "vinduet" inntil immunitet utvikles er nødvendig før oppstart. [40]

Transplantasjon og aHUS. Hos pasienter med komplementvarianter som gjennomgår elektiv transplantasjon, vurderes profylaktisk komplementblokade for å forhindre tilbakefall. Hvis manifestasjoner oppstår etter transplantasjon, anbefales umiddelbar igangsetting av blokaden. Avgjørelser tas i fellesskap av nefrolog og transplantasjonskirurg. [41]

Sekundær TMA. Nøkkelen er behandling av den underliggende årsaken (hypertensjonskontroll, seponering av det aktuelle legemidlet, behandling av sepsis). Plasmautskiftning er ikke rutinemessig indisert med mindre iTTP er tilgjengelig; komplementblokade vurderes i tilfeller av påvist komplementinvolvering eller alvorlig refraktær sykdom etter at alternativer har blitt utelukket.

Rollen til ADAMTS13-hurtigtester. Der de er tilgjengelige, gjør de det mulig å unngå unødvendig PE og kaplasizumab hos pasienter uten iTTP, noe som sparer ressurser og reduserer risikoen for komplikasjoner. Selv med høy sannsynlighet for iTTP, igangsettes behandlingen fortsatt inntil testen er vellykket. [42]

Oppfølging. Etter at iTTP har opphørt, periodisk ADAMTS13-monitorering for tidlig oppdagelse av immunologisk tilbakefall og forebyggende behandling; ved cTTP, en plan for profylaktisk/ved behov ADAMTS13-erstatning; ved aHUS, en tidsplan for C5-hemmerinfusjoner, nefrobeskyttelse og diskusjon av deeskalering. [43]

Tabell 6. «Raske mål» for terapi

Tilstand	Første linje	Viktige mål
iTTP	PE + steroider + tidlig kaplasizumab ± rituximab	Normalisering av PLT, lindring av TMA, forebygging av tilbakefall
cTTP	ADAMTS13-substitusjon (rekombinant foretrukket)	Forebygging av episoder, overvåking av svangerskap/operasjoner
STEC-GUS	Støtte, ingen antibiotika/loperamid	Hemodynamisk/renal stabilisering, dialyse som indisert
aHUS	Eculizumab/ravulizumab	Rask kontroll av TMA, nefrobeskyttelse

Forebygging

STEC-HUS: mathygiene (varmebehandling av kjøtt, pasteurisering av melk, vasking av grønnsaker), unngå krysskontaminering av kjøkkenutstyr, håndhygiene. Ved bekreftet STEC-infeksjon, unngå antibiotika og motilitetshemmende legemidler uten resept fra spesialist. [44]

ITTP/cTTP: for iTTP - ADAMTS13-monitorering under remisjon og rettidig rituximab hvis aktiviteten avtar; for cTTP - en plan for profylaktisk ADAMTS13-erstatning (spesielt under graviditet/operasjoner/infeksjoner), pasientinformasjonskort. Opplæring i å gjenkjenne tidlige tegn på tilbakefall. [45]

AHUS: vaksinasjon mot meningokokker/pneumokokk/Haemophilus influenzae før og under komplementblokkade; individuell plan for graviditet og invasive inngrep; nefroprotektiv livsstil (blodtrykkskontroll, unngåelse av NSAIDs ved kronisk nyresykdom). [46]

Sekundær TMA: kontroll av risikofaktorer (arteriell hypertensjon, medisiner), onkologisk screening etter behov, forsiktighet med legemidler assosiert med TMA.

Prognose

Ved iTTP har moderne kombinasjonsbehandling forbedret resultatene dramatisk; tilbakefall og sene kognitive effekter er imidlertid mulige. Regelmessig ADAMTS13-overvåking og, om nødvendig, forebyggende immunsuppresjon reduserer risikoen for tilbakefall. [47]

Med STEC-HUS blir de fleste barn friske igjen med passende støtte, men noen beholder moderat nedsatt nyrefunksjon eller hypertensjon, noe som krever langtidsovervåking. Feil bruk av antibiotika kan forverre sykdomsforløpet. [48]

Ved aHUS har tilgang til C5-blokade dramatisk forbedret overlevelse og nyreutfall; varighet og deeskalering er individualisert, og bytte til ravulizumab reduserer pasientbyrden med sammenlignbar effekt/sikkerhet. [49]

Med fremveksten av rekombinant ADAMTS13 har CTTP gått inn i en ny terapeutisk æra: profylaktisk erstatning reduserer hyppigheten av episoder, forbedrer graviditetsutfall og livskvalitet. [50]

Vanlige spørsmål

Bør iTTP-behandling startes før ADAMTS13-resultatet?
Ja. Hvis PLASMIC/French-skåren er høy, start umiddelbart plasmautskiftning, steroider og kaplasizumab. ADAMTS13-resultatet vil forbedre strategien ytterligere. [51]

Kan antibiotika gis mot STEC-diaré?
Nei. Ved STEC øker antibiotika og antimotilitetsmedisiner risikoen for HUS; behandlingen er støttende. [52]

Hva er forskjellen mellom iTTP og cTTP i behandling?
ITTP: plasmautskiftning + immunsuppresjon + kaplasizumab. cTTP: ADAMTS13-erstatning (rekombinant foretrukket hvis tilgjengelig), plasma hvis ikke tilgjengelig. [53]

Er livslang C5-blokkering alltid nødvendig for aHUS?
Ikke alltid. Varigheten individualiseres; deeskaleringer/overganger (f.eks. til ravulizumab) er mulige med stabil overvåking under tilsyn av en nefrolog. [54]

Hvorfor ADAMTS13-hurtigtester?
De gir svar på <1 time og bidrar til å unngå unødvendig PE/caplacizumab hos pasienter uten TTP. Hvis den kliniske sannsynligheten er høy, startes behandlingen likevel umiddelbart. [55]

Referansetabeller

Tabell 7. TTP-sannsynlighetsskalaer

Skala	Hva tar den hensyn til?	Tolkning
PLASMISK	PLT, hemolyse, ingen aktiv kreft, ADAMTS13 proxy (INR/kreatinin), MCV, etc.	0–4 lav, 5 – middels, 6–7 – høy sannsynlighet for ADAMTS13 ≤10 %
Fransk poengsum	PLT, kreatinin, hjerteinfarkt/nevro, etc.	0 - lav, 1 - moderat, ≥2 - høy sannsynlighet for TTP

Tabell 8. Korte terskler/mål

Parameter	Landemerke
ADAMTS13 for iTTP	≤10 % (svært spesifikk)
Oppstart av kaplasizumab	I løpet av de første 1–3 dagene med høy sannsynlighet for iTTP
Indikasjon for C5-blokk ved aHUS	TMA med nyrepåvirkning etter eksklusjon av TTP/STEC
Antibiotika for STEC	Ikke forskriv