Trombofili: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Trombofili er en kronisk tilstand i kroppen, der det over en lengre periode (måneder, år, gjennom hele livet) er en tendens til enten spontan trombedannelse eller ukontrollert spredning av tromben utover skaden. Vanligvis forstås begrepet "trombofili" som en genetisk betinget tilstand, men det finnes ervervede tilstander med økt tendens til trombedannelse. Derfor mener vi at det er rasjonelt å dele trombofili inn i medfødt og ervervet.

Hemostasens hovedrolle er å opprettholde blodets flytende tilstand i karene og skape en hemostatisk "plugg" som lukker kardefekten under traumer eller patologiske prosesser, og forhindrer blodtap. Den hemostatiske pluggen skal ikke forstyrre blodtilførselen til organene.

Trombedannelse er en dynamisk prosess som involverer tre hovedfaktorer: hemostatiske komponenter i blodet, tilstanden til karveggen og dynamikken i blodstrømmen (Virchows triade). Normalt er komponentene i dynamisk likevekt, noe som bidrar til å opprettholde hemostatisk balanse. Brudd på noen av komponentene i Virchows triade kan føre til en endring i den hemostatiske balansen mot utilstrekkelig eller overdreven trombedannelse. Ved trombofili er som regel flere komponenter i hemostasesystemet forstyrret, og det er ofte umulig å isolere den ledende lidelsen.

Det er umulig å sette likhetstegn mellom trombofili, trombose og tromboembolisme, siden trombofili bare definerer en potensiell mulighet, som ikke nødvendigvis realiseres i form av trombose.

Trombose er en patologisk tilstand assosiert med nedsatt blodstrøm og organiskemi på grunn av lukking av karets lumen av en trombe. Tromboembolisme er obstruksjon av et arterielt kar av en trombe som har dannet seg i de overliggende delene av sirkulasjonssystemet og kommet inn i karet med blodstrømmen.

Utviklingen av trombose er en konsekvens av samspillet mellom faktorer som spiller inn i patogenesen for trombedannelse. Trombose kan være arteriell og venøs.

Arterielle og intrakardiale tromber består hovedsakelig av blodplater forbundet med fibrinbroer - hvite tromber. Arterielle tromber er hovedsakelig parietale. De viktigste faktorene i dannelsen av en arteriell trombe er en medfødt eller ervervet anomali i karveggen og patologisk aktivering av blodplater. Den vanligste anomalien er aterosklerose. I tillegg er medfødte vaskulære utviklingsforstyrrelser, angiomatøse formasjoner, infeksiøs endotelskade og iatrogene lidelser mulige.

Venøse tromber inkluderer en betydelig mengde røde blodlegemer og fibrin; de tetter ofte lumen i karet fullstendig. Hovedmekanismen for dannelse av venøse tromber er assosiert med økt blodkoagulerbarhet og stase. I barndommen er venekateterisering for infusjoner av største betydning.

Trombose hos barn er mye mindre vanlig enn hos voksne. I løpet av de første seks månedene av livet er hyppigheten av trombotiske episoder 5,1 per 100 000 barn per år, og etter 6 måneder varierer den fra 0,7 til 1,9 per 100 000 barn per år. Venøs trombose hos barn er omtrent dobbelt så vanlig som arteriell trombose.

Faktorene for patogenesen av patologisk trombedannelse kan være medfødte og ervervede. Blant medfødte faktorer skilles arvelige faktorer som regel assosiert med en genetisk bestemt endring i aktiviteten til forskjellige hemostaseproteiner eller med en økning i konsentrasjonen av stoffer i blodet som har protrombotisk aktivitet.

Trombofilifaktorer assosiert med endringer i aktiviteten til hemostaseproteiner kan igjen deles inn i flere grupper:

• patologisk reduksjon i antikoagulant aktivitet;
• patologisk økning i aktiviteten til prokoagulantia;
• polymorfisme av prokoagulanter, som beskytter dem mot effekten av inhibitorer.

Betydningen av hver gruppe av faktorer er ikke den samme: hvis rollen til faktorer i den første og andre kategorien er bevist, er faktorer i den andre kategorien åpenbart mindre betydningsfulle.

Denne gruppen av faktorer kan også omfatte ulike anomalier i utviklingen av blodårer, som øker risikoen for patologisk trombedannelse betydelig, men som ikke kan klassifiseres som arvelige.

Ervervede faktorer er varierte. Hos barn blir de sjelden den eneste årsaken til patologisk trombedannelse, men fungerer ofte som den "siste dråpen" som fører til trombose eller emboli. Blant de ervervede faktorene hos barn inntar intravenøse katetre en ledende plass.

Arvelige risikofaktorer for trombose hos barn:

• antitrombin III-mangel;
• protein C-mangel;
• Protein S-mangel;
• faktor V-genpolymorfisme (faktor V Leiden);
• protrombin-genpolymorfisme (enkeltnukleotidsubstitusjon G20210A);
• polymorfisme av blodplatereseptor glykoprotein IIIa;
• dysfibrinogenemi;
• hyperlipoproteinemi;
• hyperhomocysteinemi (hos barn, vanligvis arvelig);
• thalassemia (levervenetrombose etter splenektomi);
• sigdcelleanemi.

Ervervede risikofaktorer for trombose hos barn:

• venekateterisering, spesielt langvarig tilstedeværelse av et kateter i en vene;
• økt blodviskositet (polycytemi, væsketap med reduksjon i sirkulerende blodvolum);
• kirurgi eller skade;
• infeksjon (HIV, vannkopper, purulent tromboflebitt);
• autoimmune sykdommer (lupus antikoagulant, antifosfolipidsyndrom, diabetes mellitus, Behcets sykdom, etc.);
• nefrotisk syndrom;
• medfødte misdannelser i hjertet og blodårene;
• onkologiske sykdommer;
• cellegift: asparaginase (L-asparaginase), prednisolon;
• leversykdom;
• Formålet med protein C-konsentrater.

Faktorer hvis rolle i utviklingen av trombose er uklar:

• høyt aktivitetsnivå av blodkoagulasjonsfaktorene VIII, XI, XII, von Willebrand-faktor, plasminogenaktivatorhemmer;
• mangel på faktor XII, heparin-kofaktor II, plasminogen, plasminogenaktivatorer, trombomodulin.

En viktig faktor som tas i betraktning i risikoen for patologisk trombedannelse er pasientens alder. Hos barn er risikoen for trombedannelse størst i nyfødtperioden. Det antas at nyfødte har økt risiko for trombedannelse på grunn av den lave fibrinolytiske aktiviteten til naturlige antikoagulantia (antitrombin III, proteiner S og C (III, IIC)) og den relativt høye aktiviteten til faktor VIII og von Willebrand-faktor. Kanskje er det mer korrekt å snakke om en lavere stabilitet i den hemostatiske balansen, som er assosiert med en relativt lav konsentrasjon av mange hemostatiske proteiner, noe som fører til en lettere forekomst av trombotiske eller hemorragiske lidelser.

Risikoen for å utvikle trombotiske komplikasjoner øker hos premature babyer eller babyer med intrauterin veksthemming.

Utvikling av trombose i barndommen krever samspillet mellom en rekke faktorer. Med én isolert risikofaktor manifesterer trombose seg vanligvis i voksen alder. Hos pasienter med alvorlig ATIII-, IIC- og ns-mangel kan imidlertid spontan eller minimalt indusert trombose utvikles i tidlig alder.

Blant de ervervede risikofaktorene for trombose, rangerer sentral venekateterisering først hos barn i alle aldre. Denne faktoren er tilstede hos 90 % av barn med trombose under ett år og hos 66 % av barn med trombose over ett år. Dessuten har barn med omfattende trombose på grunn av sentral venekateterisering en alvorlig risiko for langsiktige komplikasjoner, inkludert posttrombotisk syndrom. I de fleste tilfeller forekommer trombose forbundet med installasjon av katetre i det øvre vena cava-systemet og i hjertet. Det nedre vena cava-systemet kan bli påvirket når et kateter installeres i navlevenen.

Laboratoriediagnostikk av trombofili

Laboratorieanalyse for å identifisere patogenetiske faktorer for trombose bør utføres umiddelbart etter diagnose, før behandling. Det anbefalte settet med tester inkluderer: APTT, protrombintid, fibrinogen, blodkoagulasjonsfaktorer V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, en studie av resistens mot aktivert IIC, aktiviteten til ATIII, IIC, ns, plasminogen, D-dimerer, euglobulin-koagellysetid, tester for påvisning av lupusantikoagulant - en test med Russells huggormgift, nøytraliseringstester på fosfolipider eller blodplater, en studie av aktiviteten til faktorer i seriefortynninger av plasma, blandede tester for å bestemme inhibitorens natur. Aktiviteten og tilstedeværelsen av plasminogenaktivatorantigen og plasminogenaktivatorinhibitor-1 bestemmes. Det er nødvendig å bestemme nivået av homocystein i blodet, samt den genetiske polymorfismen til faktor V Leiden, metyltetrahydrofolatreduktase, protrombin (enkeltnukleotidsubstitusjon G20210A).

Behandling av trombofili og trombose hos barn

For tiden er ikke problemet med behandling av barn tilstrekkelig studert. Det er mulig at tilnærmingene til behandling av trombose som brukes hos voksne er akseptable for eldre barn. Det finnes imidlertid data som tyder på forskjeller i reaksjonene til voksne og barn (spesielt under 6 måneder) på antikoagulant og trombolytisk behandling. Aldersrelaterte egenskaper ved hemostasesystemet bør tas i betraktning ved forskrivning av behandling.

Hovedtaktikken for behandling av trombose hos barn er å foreskrive heparinbehandling i den første fasen, etterfulgt av en overgang til langvarig bruk av indirekte antikoagulantia. Det anbefales å utføre vedlikeholdsbehandling med antikoagulantia i minst 3 måneder etter at effekten av trombosepatogenesefaktorene har opphørt. Ved milde arvelige trombofilifaktorer bør effekten av antikoagulantia forlenges til 6 måneder, og hvis det er en vedvarende alvorlig risiko for tilbakevendende trombose, kan indirekte antikoagulantia brukes i årevis.

Erstatningsbruk av C3II eller protein C-konsentrater (IIC), AT III kan utføres for behandling av trombotiske episoder assosiert med alvorlig mangel på IIC, ns, AT III, for å forebygge trombose når invasiv behandling er nødvendig eller når ytterligere risikofaktorer for trombose legges til (f.eks. infeksjoner), spesielt hos små barn. Hos nyfødte og barn i de første levemånedene kan antikoagulant og trombolytisk behandling være ineffektiv på grunn av det lave aldersrelaterte nivået av AT III og plasminogen. I dette tilfellet er infusjon av C3II indisert.

Rekombinant vevsplasminogenaktivator (alteplase) brukes med hell i trombolytisk behandling av arterielle og venøse tromboser. Kombinasjonen av prourokinase og natriumheparin (heparin) er effektiv og relativt trygg hos barn.

Andre antikoagulantia inkluderer syntetiske analoger av hirudin, som blokkerer aktive steder for trombin, inkludert det som er assosiert med fibrinogen. De påvirker ikke APTT og binder seg ikke til blodplater, og forårsaker sjelden hemoragiske komplikasjoner. Det finnes bevis for at de er effektive hos barn.

Ankrod - forhindrer dannelsen av fibrin-tverrbindinger og letter spaltingen av dem av plasmin. Det har vist seg godt ved heparinindusert trombocytopeni med trombose. Effektiviteten av legemidlet hos barn i behandlingen av trombofili er ennå ikke studert.