Trofoblastisk sykdom

Trofoblastisk sykdom er en generell betegnelse for spekteret av graviditetsrelaterte proliferative anomalier avledet fra trofoblast. Et viktig tegn på trofoblastisk sykdom er dannelsen av luteale ovariecyster, som forekommer i 50% tilfeller. De fleste pasienter har bilaterale luteale cyster, som kan nå store størrelser og fylle hele bukhulen.

Epidemiologi

Frekvensen av trofoblastisk sykdom har et visst geografisk mønster - fra 0,36% i asiatisk til 0,008% i europeiske land (i forhold til antall graviditeter). Slike epidemiologi er forbundet med et brudd på immunstatus hos kvinner med et stort antall graviditeter og et kort intervall mellom dem. Imidlertid er det ikke funnet en nøyaktig forklaring på dette faktum.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Symptomer trofoblastisk sykdom

Det ledende symptom på trofoblastisk sykdom - etter amenoré er det livmorblødning, noen ganger ledsaget av utgivelse av mange bobler med gjennomsiktig innhold.

Andre symptomer på trofoblastisk sykdom:

• uttalte tidlig gestose (kvalme, oppkast), preeklampsi;
• Størrelsen på livmoren overstiger forventet varighet av graviditeten;
• med vaginal undersøkelse - livmor av tett elastisk konsistens, lengre enn forventet graviditet;
• palpasjon av livmoren (med store størrelser - mangel på tegn på fosteret);
• Fravær av palpitasjon og fosterbevegelse;
• Fravær av tegn på fosteret i livmor (ifølge ultralyd);
• kvalitativ og kvantitativ gjenkjenning av chorionisk gonadotropin i urinen og i blodet (med boblingsdrift overstiger nivået av choriongonadotropin sin indeks i normal graviditet med 50-100 ganger).
• smerte i underlivet med utvikling av chorionkarcinom;
• Symptomer forårsaket av dominerende lokalisering av tumormetastaser (hemoptysis, nevrologiske symptomer, etc.).

Stages

Klinisk klassifisering av korionisk karsinom (FIGO, 1992):

• Jeg scenen - lesjonen er begrenset til livmoren, det er ingen metastase.
• II stadium - nederlaget strekker seg utover livmoren, men er fortsatt begrenset av kjønnsorganene.
• Trinn III - metastase til lungene.
• IV stadium - metastatisk kjærlighet av andre organer.

[8], [9], [10]

Skjemaer

Trofoblastisk sykdom inkluderer:

• blære skid,
• invasiv (ondartet) skid,
• khorionkartsinomu
• trofoblastisk svulst på placentaområdet.

[11], [12], [13], [14], [15],

Bumpy drift

Bubblesliping preges av ødem og økning i placenta villi med hyperplasi av begge trofoblastlagene. Den har to varianter - helt og delvis; Sistnevnte preges av tilstedeværelsen av fosteret eller dets deler sammen med intakt villi.

Invasiv sliping - en blæredrift med spiring av myometrium, hyperplasi av trofoblast og bevaring av placenta struktur av villi.

Med en bobldrift kan luteale cyster forekomme innen de første 2 ukene. Deres tilstedeværelse tjener som et ugunstig prognostisk tegn. Den omvendte utviklingen av luteale cyster forekommer innen 3 måneder. Etter fjerning av blæren.

Trofoblastisk svulst på placentasiden

Den trofoblastiske svulsten på placentas sted stammer fra placentas trofoblast og består hovedsakelig av cytotrofoblastcellene, den har lav og høy grad av malignitet.

[16]

Khorionkartsinoma

Horionkartsinoma forbundet med graviditet, oppstår fra cyto- og syncytiotrophoblast, t. E. Begge lagene av trofoblast, mest ofte lokalisert i uterus, kan det forekomme både under og etter fullførelse av normal eller patologisk svangerskap (abort, abort, fødsel, cystisk drift, ektopisk graviditet). I tilfelle av ektopisk svangerskap er lokalisert i røret eller eggstokk, som er ytterst sjelden. Horionkartsinoma eggstokk kunne utvikles fra germinalceller, og er ikke forbundet med graviditet og relaterer seg til kjønnscellesvulster (m. E. Er ikke trophoblastic).

Makroskopisk horionkartsinoma kan være i form av nodulær tumor, som ligger på den indre overflaten av livmorhulen, intra-muskulær, serøs under tak eller i form av diffuse vekster. Svulsten er mørk lilla, har en myk konsistens, inneholder ikke blodkar, verdien er fra 0,5 til 12 eller flere centimeter. I de fleste tilfeller er den plassert submucøs.

Mikroskopisk har det chorioniske karsinom 3 histotyper: syncytial, cytotrophoblastic og blandet. Karakteristisk er invasjon av korionisk epitel, omfattende nekrose og blødninger, isolerte klynger av Langhans-celler.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Komplikasjoner og konsekvenser

Å ta etoposid øker risikoen for å utvikle leukemi. Det skal bare brukes til pasienter med alvorlig blødning.

[23], [24], [25]

Diagnostikk trofoblastisk sykdom

Diagnose av trofoblastisk sykdom er basert på data:

• historie;
• klinisk undersøkelse;
• stråle, histologiske og hormonelle metoder for forskning.

Klinisk viktig: detaljert anamnese, gynekologisk undersøkelse med påvisning av cyanose av slimhinnene i skjeden og livmorhalsen, økt og ømhet i livmoren, mulige metastaser.

Radiodiagnose inkluderer ultralyd, dopplerografi, angiografi, magnetisk resonansbilder (MR) og røntgenbasert tomografi (CT).

Ultralyd og dopplerografi er informativ, enkel, pålitelig og kan brukes til å diagnostisere cystisk og invasiv drift og chorionkarsinom, samt metastaser i leveren, nyrene og eggstokkene. Å være ikke-invasiv og ufarlig, er de uunnværlige for å overvåke effekten av kjemoterapi. Kontrastangiografi gjør det mulig å klargjøre diagnosen chorionkarcinom, spesielt med negative histologiske tegn på skraping av endometrium og trofoblastiske hormoner.

[26], [27]

Behandling trofoblastisk sykdom

Trofoblastisk sykdom er en av de sjeldne former for ondartede sykdommer, karakterisert ved en høy hyppighet av kur ved kjemoterapi, selv i nærvær av fjerne metastaser.

Den viktigste metoden for behandling av trofoblastisk sykdom er kjemoterapeutisk, som brukes både uavhengig og i kompleks terapi. I den komplekse behandlingen av individuelle former for trofoblastisk sykdom, brukes kirurgisk og radioterapi.

Prinsipper for behandling av blæreklipping

1. Vakuum aspirasjon eller fjerning av vesical drift ved å skrape uterus med utnevnelse av uterine kontraktmidler (intravenøst oksytocin, etc.).
2. Hysterektomi med store dimensjoner av kramper, signifikant blødning, ingen betingelser for tømming av livmoren; uvilje av en kvinne til å fortsette å ha en graviditet. Ovarier med teko-luteale cyster fjernes ikke.
3. Etter fjerning av glidebanen, blir observasjonen gjennomført i to år (overvåking av innholdet av choriongonadotropin i urinen 1 gang per måned).
4. Profylaktisk kjemoterapi (metotreksat), etter tømming blæremola ved hjelp vakuumaspirasjon blir utført under de følgende betingelser: alder over 40 år, den forskjellen livmor størrelse sikt antatt graviditet, tilstedeværelse av lutein cyster mellom blæremola, forhøyede nivåer av humant choriongonadotropin mer enn 20.000 IU / ml etter 2-3 evakuering eller etter kirurgisk behandling av invasive drift, mangel på dynamisk kontroll av nivået av humant koriongonadotropin.

Prinsipper for behandling av choriumkarcinom

1. Første linje kjemoterapi (metotreksat, actinomycin D, kloram-butyl, 6-merkaptopurin, adriamycin, platinapreparater og alkaloider).
2. Kirurgisk behandling. Indikasjoner: kraftig livmorblødning, tumorens tendens til perforering, livmorstørrelsen, motstanden til svulsten til kontinuerlig kjemoterapi. Operasjonsvolumet: hos unge kvinner i nærvær av en svulst uten metastaser - utryddelse av uterus uten appendages, etter 40 år - utryddelse av uterus med vedlegg.
3. Ekstraktet er laget etter 3 negative tester for korionisk gonadotropin, utført med intervaller på 1 uke.
4. Observasjon. Innen 3 måneder. Bestemmelse av titer av choriongonadotropin (1 gang i 2 uker), deretter innen 2 år 1 gang på 6 måneder. Radiografi på brystet 1 gang i 3 måneder. (innen et år). Prevensjon (COC) anbefales hele året.

Valget av behandlingsregime utføres for tiden under hensyntagen til risikoen for utvikling av tumorresistens mot kjemoterapi på WHO-skalaen.

Ifølge WHO-skalaen ble 3 grader av risiko for utvikling av resistens identifisert: lav (poengsum mindre enn 5), moderat (5-7 poeng) og høyt (8 eller flere poeng).

Ved lav risiko for å utvikle resistens mot kjemoterapi tumor (ingen metastase, en liten, opp til 3 cm, verdien av uterine tumorer, lave nivåer av hCG i serum og sykdomsvarighet mindre enn 4 måneder) er. Utført monochemotherapy "første" linje ved hjelp av en metotreksat eller dactinomycin. Effektiviteten av monokemoterapi varierer fra 68,7 til 100%.

Den tidligste indikasjonen av tumorresistens mot kjemoterapi er fraværet av en reduksjon eller økning i CG i serumet med to gjentatte analyser med 1 uke intervaller.

WHO-skalaen for å bestemme koroninkarsinomotstand mot kjemoterapi

Risikofaktor	Antall poeng
	0	1	2	3
Alder, år	Opptil 39	Eldre enn 39
Resultat av tidligere graviditet	Bumpy drift	Abort	Fødsel
Intervall *, måned	Mindre enn 4	4-6	7-12	Mer enn 12
Nivå ХГ, МЕ / л	Mindre enn 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Mer enn 10 5
Blodgruppe		0 eller A	B eller A B
Den største svulsten, inkludert svulst i livmoren	Mindre enn 3 cm	3-5 centimeter	Mer enn 5 cm
Lokalisering av metastaser		Milt, nyre	Mage-tarmkanalen, leveren	Hjernen
Antall metastaser		1-3	4-8	Mer enn 8
Tidligere kjemoterapi			1 preparat	2 cytostatika eller mer

• * Intervallet mellom slutten av forrige graviditet og begynnelsen av kjemoterapi.
• ** Lave nivåer av choriongonadotropin kan forekomme med trofoblastiske svulster på stedet av moderkagen.

For behandling av pasienter med resistente svulstformer, brukes ulike kjemoterapibehandlingssystemer (linje 2) med en økning i dosen av legemidlene administrert og frekvensen av kursene.

Ved moderat og høy risiko for utvikling av resistens av tumor (tilstedeværelse av metastase, tumorstørrelsen på mer enn 3 cm, et høyt nivå av humant choriongonadotropin, symptomvarighet på mer enn 4 måneder, utseendet av sykdommen like etter fødselen) gjelder en kombinert kjemoterapi på forskjellige skjemaer: MAC (metotreksat, dactinomycin, hlorambutsin) ; EMA-CO (etoposid, dactinomycin, metotreksat, vinkristin, cyklofosfamid, leucovorin.) SNAMOSA (hydroksyurea, dactinomycin, metotreksat, leukovorin, vinkristin, cyklofosfamid, doksorubicin); PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin), ENMMAS (etoposid, hydroksyurea, dactinomycin, metotreksat, vinkristin). Den mest effektive og mindre giftige kombinasjonen av preparater av 2. Linjen er EMA-CO-ordningen.

For behandling av resistente foci av tumorer er en kombinasjon av deres kirurgiske fjerning og kjemoterapi av den andre linjen viktig. Ved fjernmetastaser blir kombinert polykemoterapi i kombinasjon med strålebehandling for hele hjernen utført i hjernen; Strålebehandling er mulig når metastasering til en parameter.

Dermed er kirurgisk behandling og radioterapi ytterligere behandlingsmetoder.

Forebygging

Klinisk undersøkelse av pasientene etter en boblingsdrift utføres i 4 år. Hun napraachena for tidlig diagnose mulig horionkartsinoma og inneholder følgende: kontroll av menstruasjonssyklusen, prevensjon i 2 år, en generell undersøkelse og gynekologisk undersøkelse, måling av hCG i serum jeg en gang hver 2. Uke. Før normalisering av indikatorer og deretter hver 6. Uke. I de første seks månedene, deretter hver 8. Uke. I de neste 6 månedene.

1 gang i 4 måneder. - i andre år og en gang i året i tredje og fjerde år Ultralyd av bekkenorganene og radiografi av lungene etter 2 uker. Etter evakuering av en boble drift og deretter en gang i året for de første to årene. Pasienter som fikk forebyggende kjemoterapi etter en boblingsdrift anbefales følgende observasjonsperioder: de første 3 månedene. - 1 gang om 2 uker, deretter innen 3 måneder. - månedlig, videre - under den angitte ordningen.

Klinisk undersøkelse av pasienter horionkartsinoma holdt i 5 år og omfatter også vedlikehold menogrammy, prevensjon i 2 år, en generell undersøkelse med bryst eksamen, bekken eksamen, fastsettelse av serum hCG nivå på månedsbasis i det første året, en gang i 3 måneder. I 2 år, 1 gang i 4 måneder. I det tredje året og 2 ganger i året i fjerde og femte år, deretter en gang i året. Ultralyd av bekkenorganene og radiografi eller lungeangioplastikk i lungene 1 gang om 2 måneder. I det første året og ytterligere 1 gang per år under dispensarobservasjon.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]