Spontan abort (spontanabort)

Spontan spontanabort er spontan avslutning av svangerskapet før fosteret når en levedyktig svangerskapsalder.

I følge WHOs definisjon er abort spontan utstøting eller ekstraksjon av et embryo eller foster som veier opptil 500 g, noe som tilsvarer en svangerskapsalder på opptil 22 uker med svangerskap.

Epidemiologi

Totalt sett ender 10 % til 20 % av klinisk diagnostiserte svangerskap med tidlig abort.[ 1 ],[ 2 ] Denne statistikken undervurderer imidlertid sannsynligvis den sanne forekomsten av spontanabort, ettersom mange spontanaborter forblir udiagnostiserte og den resulterende blødningen forveksles med kraftig sen menstruasjon. Studier som har overvåket svangerskap ved hjelp av daglige serum β-hCG-målinger anslår en høyere forekomst på omtrent 38 %.[ 3 ] I tillegg ender 12 % til 57 % av svangerskap med blødning i første trimester med spontanabort.[ 4 ]

Andelen tidlige aborter hos kvinner i alderen 20 til 30 år er bare 9–17 %, mens andelen aborter ved 45 års alder er 75–80 %. Tidligere aborter øker også risikoen for gjentatte aborter, og risikoen øker etter hvert ytterligere abort. For eksempel er risikoen for spontanabort i et fremtidig svangerskap omtrent 20 % etter én spontanabort, 28 % etter to påfølgende spontanaborter og 43 % etter ≥3 påfølgende spontanaborter.[ 5 ] I tillegg er vaginal blødning i første trimester av svangerskapet, som forekommer i 25 % av svangerskapene, assosiert med en høyere risiko for abort.[ 6 ],[ 7 ]

Fører til spontanabort

Omtrent 50 % av sporadiske tidlige spontanaborter er forårsaket av kromosomfeil; i perioden 8–11 uker er andelen kromosompatologi 41–50 %, og i perioden 16–19 uker synker den til 30 %.

De vanligste typene kromosompatologi ved tidlige spontanaborter er autosomale trisomier (52 %), monosomi X (19 %), polyploidi (22 %), andre former utgjør 7 %. [ 8 ]

I 80 % av tilfellene dør eggcellen først og utstøtes deretter. Blant andre årsaker til sporadiske tidlige spontanaborter skilles anatomiske, endokrine, infeksiøse og immune faktorer, som i stor grad er årsakene til vanemessige spontanaborter. [ 9 ], [ 10 ]

Årsakene til spontanaborter er ekstremt varierte; ofte fører ikke én, men flere årsaksfaktorer til svangerskapsavbrudd. Til tross for all konvensjonalitet kan disse faktorene grupperes som følger:

• Abort i første trimester (mindre enn 12 uker av svangerskapet) er vanligvis forårsaket av kromosomavvik, oftest Turners syndrom (45,X0 );
• livmorpatologi;
• patologi av det befruktede egget (føtale sekk uten embryo eller plommesekk);
• immunologiske lidelser; [ 11 ]
• endokrin patologi;
• smittsom faktor;
• somatiske sykdommer (diabetes) og rusmiddelbruk;
• mental faktor.
• Abort i andre trimester (12–20 uker av svangerskapet) er vanligvis forårsaket av organiske lesjoner i livmoren (anomalier i fusjonen av Müller-kanalene, fibroider) eller livmorhalsen ( istmisk-cervikal insuffisiens ).

Livmorpatologier som bidrar til spontanabort inkluderer cervikale anomalier ( septum, salformet, bihornet livmor ), synechi i livmorhulen ( Ashermans syndrom ), istmisk-cervikal insuffisiens, uterin hypoplasi og fibroider.

Anomalier i kromosomapparatet, som oftest fører til spontanaborter i de tidlige stadiene av svangerskapet, er forbundet med strukturelle forstyrrelser eller kvantitative avvik i kromosomene.

I de senere årene har problemstillinger knyttet til immunfaktorers rolle i spontanabort blitt intensivt utviklet. Litteraturdataene om dette problemet er motstridende, men det er ingen tvil om at cellulær og humoral immunitet hos kvinner med habituelle spontanaborter er redusert. Mange forfattere vektlegger rollen til histokompatibilitetsantigener i etiologien til spontanabort. Sammenfallet av HLA-antigener hos mor og far fører til en økning i antall spontanaborter. Gravide kvinner som ikke har lymfocytotoksiske antistoffer mot ektemannens lymfocytter, har hyppigere spontanaborter.

Endokrin patologi med betydelige endringer i organfunksjoner fører ofte til infertilitet. Spontane spontanaborter forekommer vanligvis hos kvinner med latente former for hormonforstyrrelser. Først og fremst gjelder dette ovariell hypofunksjon, vanligvis uttrykt ved luteal insuffisiens, samt androgenisme av binyre- og ovariegenese. I dette tilfellet kan spontan abort forekomme både ved spontan graviditet og ved medikamentindusert graviditet.

En vanlig årsak til spontanaborter er infeksjon i mors kropp. Denne gruppen av etiologiske faktorer inkluderer både generelle akutte og kroniske infeksjonssykdommer og lokale lesjoner i reproduksjonssystemet forårsaket av bakterieflora, mykoplasma, klamydia, toksoplasma, listeria, virus og sopp.

Rollen til en psykogen faktor, som ofte fungerer som en utløsende faktor på bakgrunn av andre predisponerende faktorer, kan ikke utelukkes.

Enhver av de ovennevnte årsakene fører til slutt til økt kontraktil aktivitet i livmoren, separasjon av det befruktede egget fra livmorveggen og utstøting av det. I første og tidlig andre trimester (før morkaken er fullstendig dannet) separerer det befruktede egget seg og frigjøres fra livmoren uten å briste fostervannet. På et senere stadium, når morkaken er dannet, skjer avslutningen av svangerskapet på en fødselslignende måte: livmorhalsen åpnes, fostervannet frigjøres, fosteret blir født, og deretter morkaken.

Risikofaktorer for spontanabort

• Mors alder er en av de viktigste risikofaktorene for spontanabort hos friske kvinner. Hos kvinner i alderen 20–30 år er den 9–17 %, 35 år – 20 %, 40 år – 40 %, 45 år – 80 %. Dataene ble innhentet basert på analyse av utfallene fra 1 million graviditeter.
• Paritet: Kvinner med to eller flere tidligere svangerskap har høyere risiko for spontanabort enn kvinner som aldri har født, og denne risikoen er ikke avhengig av alder.
• Historie om spontanaborter. Risikoen for spontanaborter øker med antall mislykkede aborter: hos kvinner med én spontanabort i sykehistorien er risikoen 18–20 %, etter to spontanaborter når den 30 %, etter tre spontanaborter – 43 %. Til sammenligning er risikoen for spontanabort hos kvinner med et vellykket tidligere svangerskap 5 %.
• Røyking. Røyking av mer enn 10 sigaretter om dagen øker risikoen for spontanabort i første trimester. Disse dataene er mest indikative når man analyserer spontanabort med normale kromosomer.
• Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) i perioden rundt unnfangelse. Det finnes bevis for en negativ effekt av hemming av prostaglandinsyntese på vellykket implantasjon. Ved bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler i perioden rundt unnfangelse og tidlig i svangerskapet var spontanabortraten 25 % sammenlignet med 15 % hos kvinner som ikke fikk NSAIDs. Denne trenden ble ikke bekreftet med hensyn til paracetamol.
• Feber (hypertermi). En økning i temperatur over 37,7 °C fører til en økning i hyppigheten av tidlige spontanaborter.
• Traumer, inkludert invasive prenatale diagnostiske teknikker (med koriocentese, fostervannsprøve, kordocentese er risikoen 3–5 %).
• Koffeinforbruk. Ved daglig inntak av mer enn 100 mg koffein (4–5 kopper kaffe) øker risikoen for tidlige spontanaborter betydelig, og denne trenden vedvarer for fostre med normal karyotype. [ 12 ]

Andre faktorer i utviklingen av spontanabort

• Eksponering for teratogener - smittestoffer, giftige stoffer, legemidler med teratogen effekt.
• Folsyremangel - når konsentrasjonen av folsyre i blodserumet er mindre enn 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), øker risikoen for spontanabort betydelig fra 6. til 12. uke av svangerskapet, noe som er forbundet med en høyere frekvens av dannelse av en unormal karyotype hos fosteret.
• Hormonelle forstyrrelser og trombofile tilstander forårsaker oftere vanemessige spontanaborter enn sporadiske. Ifølge American Society for the Prevention and Treatment of Diseases øker ikke assistert befruktning risikoen for spontanaborter.

Visse kroniske medisinske tilstander kan predisponere en gravid kvinne for tidlig graviditetstap, inkludert fedme, diabetes, hyperprolaktinemi, cøliaki, skjoldbruskkjertelsykdom og autoimmune tilstander, spesielt antifosfolipidsyndrom.[ 13 ] I tillegg er visse infeksjoner forbundet med økt risiko for tidlig graviditetstap, som syfilis, parvovirus B19, Zika-virus og cytomegalovirusinfeksjon.[ 14 ] Strukturelle livmoravvik (f.eks. medfødte Müllerske anomalier, leiomyom og intrauterine adhesjoner) og intrauterin graviditet med en spiral øker også risikoen for tidlig graviditetstap. Kronisk stress sekundært til sosiale helsedeterminanter (f.eks. rasisme, bolig- eller matusikkerhet, eller å leve med trusselen om vold) er også forbundet med økt risiko for graviditetstap. Til slutt har miljøforurensninger, inkludert arsenikk, bly og organiske løsemidler, også vært knyttet til tidlig graviditetstap.

Symptomer spontanabort

Symptomer på spontanabort (abort) uttrykkes i pasientens klager over blodig utflod fra kjønnsorganene, smerter i underlivet og korsryggen i nærvær av forsinkelse i menstruasjonen.

Avhengig av de kliniske symptomene skilles det mellom truende spontanabort, abort pågående (ufullstendig eller fullstendig), ikke-levedyktig graviditet og infisert abort.

• Vaginal blødning (lett eller kraftig, konstant eller periodisk). Det kan være vanskelig å si om blødning er et tegn på spontanabort, men hvis det samtidig er smerter, er risikoen høyere.
• Utseendet av smerter i nedre del av magen, korsryggen eller bekkenorganene.
• Vaginal utflod av abortert vev.

Symptomer på truende abort

Truende abort manifesteres av gnagende smerter i nedre del av magen og korsryggen, noen ganger sparsom blodig utflod fra kjønnsorganene. Livmorens tonus er økt, livmorhalsen er ikke forkortet, det indre åpningsåpningen er lukket, livmorens kropp samsvarer med svangerskapsalderen. Fosterets hjerterytme registreres under ultralyd.

Symptomer på en abort som har begynt

Når en abort har startet, er smertene og den blodige utfloden fra skjeden mer uttalt, og livmorhalskanalen er litt åpen. Det er nødvendig å diagnostisere følgende obstetriske komplikasjoner: løsning av chorion (placenta) og dens størrelse, presentasjon eller lav plassering av chorion (placenta), blødning fra livmorens andre horn ved utviklingsdefekter, død av ett egg ved flerlingsgraviditet.

Symptomer på abort som pågår

Under en abort bestemmes regelmessige krampesammentrekninger i myometriet, livmorens størrelse er mindre enn forventet svangerskapsalder, og i senere stadier av svangerskapet kan fostervann lekke. Det indre og ytre egget er åpent, eggcellene er i livmorhalskanalen eller i skjeden. Blodig utflod kan være av varierende intensitet, ofte rikelig.

Symptomer på ufullstendig abort

Ufullstendig abort er en tilstand forbundet med tilbakeholdelse av elementer av det befruktede egget i livmorhulen. Fravær av full sammentrekning av livmoren og lukking av hulrommet fører til vedvarende blødning, som i noen tilfeller kan føre til betydelig blodtap og hypovolemisk sjokk. Det er vanligere etter 12 ukers svangerskap når spontanaborten begynner med utskillelse av fostervann. Under en bimanuell undersøkelse er livmoren mindre enn forventet svangerskapsalder, blodig utskillelse fra livmorhalskanalen er rikelig, under ultralyd oppdages rester av det befruktede egget i livmorhulen, i andre trimester - rester av morkakevev.

Symptomer på en infisert abort

Infisert abort er en tilstand ledsaget av feber, frysninger, uvelhet, smerter i nedre del av magen, blodig, noen ganger purulent utflod fra kjønnsorganene. Fysisk undersøkelse avslører takykardi, takypné, forsvar av musklene i den fremre bukveggen, bimanuell undersøkelse avslører en smertefull, myk livmor og en forstørret livmorhals. Den inflammatoriske prosessen er oftest forårsaket av Staphylococcus aureus, Streptococcus, gramnegative mikroorganismer og grampositive kokker. Hvis infeksjonen ikke behandles, kan den generalisere seg til salpingitt, lokal eller diffus peritonitt og sepsis.

Ikke-utviklende graviditet (føtal død) er død av et embryo eller foster før 20 ukers svangerskap i fravær av utstøting av elementer av det befruktede egget fra livmorhulen.

I første trimester er en kombinasjon av smertesymptomer og blodig utflod typisk for spontanabort. I andre trimester er de første manifestasjonene av abort krampesmerter i nedre del av magen, blødning oppstår etter fosterets fødsel. Et unntak er svangerskapsavbrudd mot forliggende placenta, når hovedsymptomet er blødning, vanligvis kraftig.

Truende spontanabort manifesterer seg ved mindre smerter i nedre del av magen. En spontanabort som har begynt er ledsaget av økt smerte og mulig forekomst av sparsom blodig utflod. Abort "pågående" er preget av en kraftig økning i krampesmerter og kraftig blødning. Ufullstendig abort er preget av en reduksjon i smerte mot bakgrunn av pågående blødninger av varierende alvorlighetsgrad. Ved fullstendig abort avtar smertene og blødningen stopper.

Særtrekkene ved symptomene på spontanabort kan bestemmes av den etiologiske faktoren som forårsaket det. Dermed forekommer en abort forårsaket av istmisk-cervikal insuffisiens i andre trimester av svangerskapet, begynner med utskillelse av fostervann og slutter med rask fødsel av fosteret i foajéen med svake, litt smertefulle rier. Genetiske faktorer fører til spontanabort i de tidlige stadiene av svangerskapet. Abort mot bakgrunn av androgenisme i de tidlige stadiene begynner med blodig utflod, deretter kommer et smertesymptom, og ofte dannes det i slike tilfeller en frossen graviditet. Intrauterin fosterdød er mulig i de senere stadiene. Eggdød med påfølgende utstøting fra livmoren kan observeres i nærvær av kronisk og akutt infeksjon, blødning er i dette tilfellet sjelden rikelig.

For å avklare diagnosen er det nødvendig å utføre en undersøkelse av livmorhalsen og skjeden ved hjelp av spekulum (hvis det er mistanke om neoplasmer i livmorhalsen, utføres en kolposkopi og biopsi), en nøye bimanuell undersøkelse og bestemmelse av nivået av humant koriongonadotropin.

I utviklingen av taktikker for graviditetshåndtering ved blødning i første trimester av svangerskapet spiller ultralyd en avgjørende rolle.

Ugunstige tegn angående utviklingen av det befruktede egget under livmorgraviditet under ultralyd:

• fravær av hjerteslag i et embryo med en krone-rumpe-lengde på mer enn 5 mm;
• fravær av et embryo med en eggstørrelse på mer enn 25 mm i 3 ortogonale plan under transabdominal skanning og mer enn 18 mm under transvaginal skanning.

Ytterligere ultralydtegn som indikerer et ugunstig graviditetsutfall inkluderer:

• en unormal plommesekk, som kan være større enn svangerskapsalderen, uregelmessig formet, forskjøvet til periferien eller forkalket;
• embryonal hjertefrekvens mindre enn 100 slag per minutt ved en svangerskapsalder på 5–7 uker med graviditet;
• stor størrelse på retrokorial hematom - mer enn 25% av eggets overflate.

Diagnostikk spontanabort

Diagnostisering av spontanaborter er vanligvis enkel. Den består av klager fra pasienten; data fra en generell og gynekologisk undersøkelse; resultater av kolposkopi, hormonelle undersøkelser og ultralydundersøkelser.

Pasientens generelle tilstand kan bestemmes av både selve svangerskapet og graden av blodtap forbundet med formen for spontanabort. Ved truende eller begynnende spontanabort er kvinnens tilstand vanligvis tilfredsstillende, med mindre tidlig svangerskapsforgiftning er lagt til side og spontanaborten ikke er provosert av alvorlig somatisk patologi. Ved abort "under utvikling", ufullstendig og fullstendig abort, avhenger pasientens tilstand av varigheten, intensiteten og graden av blodtapet. Langvarig, mindre blødning fører til anemi hos pasienten, hvis alvorlighetsgrad bestemmer kvinnens tilstand. Akutt blodtap kan forårsake sjokktilstand.

Data fra gynekologiske undersøkelser ved truende spontanabort indikerer at livmorens størrelse samsvarer med menstruasjonsperioden. Livmoren reagerer på palpasjon med sammentrekninger. Det er ingen strukturelle endringer i livmorhalsen. Ved begynnende spontanabort kan livmorhalsen være noe forkortet med et litt gapende ytre os. Livmorens krampaktige kropp, som samsvarer med svangerskapsalderen, og eggets nedre pol som lett nås gjennom livmorhalskanalen, indikerer en abort som er "pågående". Ved ufullstendig abort er livmorens størrelse mindre enn svangerskapsalderen, og livmorhalskanalen eller det ytre os er litt åpent.

Det er ikke nødvendig å ty til ytterligere diagnostiske metoder for spontanaborter i alle tilfeller av sykdommen. Abort er "i bruk", og som regel krever ikke ufullstendig abort bruk av ytterligere diagnostiske metoder. Bare i noen tilfeller brukes ultralydundersøkelse for å skille ufullstendig abort fra en som har begynt.

Laboratorie- og maskinvaremetoder brukes til tidlig diagnose og dynamisk overvåking av de innledende stadiene av svangerskapsavbrudd.

Kolpocytologiske studier bidrar til å identifisere trusselen om svangerskapsavbrudd lenge før kliniske symptomer oppstår. Det er kjent at den karyopyknotiske indeksen (KPI) i de første 12 ukene av svangerskapet ikke bør overstige 10 %, i uke 13–16 er den 3–9 %, og i senere perioder er KPI innenfor 5 %. En økning i KPI indikerer en trussel om svangerskapsavbrudd og krever hormonell korreksjon.

Det bør imidlertid huskes at i tilfelle graviditet mot bakgrunn av androgenisme, er en reduksjon i KPI et ugunstig tegn, som dikterer behovet for å bruke østrogenmedisiner.

Bestemmelse av koriongonin, østradiol og progesteron i blodplasma har prognostisk verdi. Avbrytelse av graviditet i første trimester blir ganske reell hvis koriongoninnivået er under 10 000 mIU/ml, progesteron er under 10 ng/ml, østradiol er under 300 pg/ml.

Hos kvinner med androgenisme har bestemmelsen av 17-KS-nivået i det daglige urinvolumet stor diagnostisk og prognostisk verdi. Hvis mengden 17-KS overstiger 42 μmol/l, eller 12 mg/dag, blir trusselen om spontanabort reell.

Verdien av laboratoriemetoder for å diagnostisere trusselen om spontanabort øker dersom en ultralydundersøkelse utføres samtidig. Ekkografiske tegn på truende spontanabort i de tidlige stadiene av svangerskapet er plasseringen av eggcellen i de nedre delene av livmoren, utseendet på uklare konturer, deformasjoner og innsnevringer av eggcellen. Fra slutten av første trimester av svangerskapet, med trusselen om abort, er det mulig å identifisere områder med morkakeløsning og måle diameteren på eidet.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk utføres ved ektopisk graviditet, hydatidiform føflekk, menstruasjonsforstyrrelser (oligomenoré), godartede og ondartede sykdommer i livmorhalsen, livmorkroppen og skjeden.

[ 24 ]

Behandling spontanabort

Behandling av spontanabort bør utføres med tanke på svangerskapsalder, stadium i det kliniske forløpet og årsaken til sykdommen. Det er nødvendig å starte behandlingen så tidlig som mulig, fordi det er lettere å redde et svangerskap i stadiet med truende spontanabort, vanskeligere i stadiet med begynnende spontanabort og umulig i alle påfølgende stadier. Når man foreskriver behandling og velger dosering av medisiner i første trimester av svangerskapet, er det nødvendig å huske på mulige embryotoksiske og teratogene effekter. Dessverre er det ikke alltid mulig å identifisere årsaken som forårsaket trusselen om abort, men det er alltid nødvendig å strebe etter dette for å oppnå suksess med minst mulig innsats. [ 25 ]

Det finnes ingen måte å stoppe en spontanabort på. Hvis det ikke er betydelig blodtap, feber, svakhet eller andre tegn på betennelse, vil spontanaborten skje av seg selv. Dette kan ta flere dager. Hvis du har en negativ Rh-faktor, bør du ta en Rh-antistoffvaksine for å forhindre fremtidige spontanaborter.

De fleste spontanaborter krever ikke medisinsk inngrep, bortsett fra i sjeldne tilfeller. Hvis du har en spontanabort, må du samarbeide med legen din for å forhindre at problemer utvikler seg. Hvis livmoren ikke kan forsvinne raskt, blir det mye blodtap og betennelse utvikler seg. I slike tilfeller utføres utskrapning av livmorhulen. Abort skjer ikke raskt. Det tar tid, og symptomene varierer fra tilfelle til tilfelle. Ved spontanabort, bruk følgende anbefalinger.

• Bruk bind (ikke tamponger) under blødning, som vil vare i en uke eller mer. Blødningen vil være kraftigere enn vanlig. Tamponger kan brukes i løpet av neste syklus, som starter om 3 til 6 uker.
• Ta paracetamol (Paracet) mot smerter som kan vare i noen dager etter spontanaborten. Les pakningsvedlegget nøye.
• Spis et balansert kosthold, og spis mat rik på jern og vitamin C, da blødning kan forårsake anemi. Matvarer rike på jern inkluderer kjøtt, skalldyr, egg, belgfrukter og grønne grønnsaker. Vitamin C finnes i sitrusfrukter, tomater og brokkoli. Snakk med legen din om å ta jerntabletter og multivitaminer.
• Diskuter planene dine for fremtidig graviditet med legen din. Eksperter er enige om at du kan prøve å bli gravid etter én normal syklus. Hvis du ikke ønsker å få barn ennå, bør du rådføre deg med legen din om prevensjon.

Mål for behandling av spontanabort (spontan abort)

Avslapning av livmoren, stopp av blødning og opprettholdelse av graviditet hvis det er et levedyktig embryo eller foster i livmoren.

I følge anbefalingene som er vedtatt i vårt land, er en truende spontanabort en indikasjon på sykehusinnleggelse.

Medisinsk behandling av spontanabort

Behandling av kvinner med truende og begynnende spontanabort bør kun utføres på sykehus. Komplekset av behandlingstiltak inkluderer:

1. et komplett, balansert kosthold rikt på vitaminer;
2. sengeleie;
3. bruk av ikke-medikamentelle påvirkningsmetoder;
4. bruk av legemidler som reduserer psykoemosjonelt stress og slapper av de glatte musklene i livmoren.

Som beroligende midler i første trimester av svangerskapet er det bedre å begrense seg til valerianrot-infusjon (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 spiseskje 3 ganger daglig eller valerianrot-tinktur (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 dråper også 3 ganger daglig, eller morsrot-infusjon (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) og morsrot-tinktur (T-rae Leonuri 30.0) i samme dosering. I andre trimester av svangerskapet kan beroligende midler som sibazon (diazepam, relanium) brukes med 5 mg 2-3 ganger daglig.

Følgende brukes som antispasmodika: papaverin, i tabletter (0,02-0,04 g), i stikkpiller (0,02 g), i form av injeksjoner (2 ml av 2 % løsning); no-shpa i tabletter (0,04 g) eller i form av injeksjoner (2 ml av 2 % løsning); metacin i tabletter (0,002 g) eller i form av injeksjoner (1 ml av 0,1 % løsning); baralgin, 1 tablett 3 ganger daglig eller intramuskulært, 5 ml. Avslapning av livmormusklene kan lettes ved intramuskulær administrering av 25 % magnesiumsulfatløsning, 10 ml i intervaller på 12 timer.

Noen beta-adrenerge agonister har en hemmende effekt på myometriets kontraktile aktivitet. I innenlandsk obstetrikk er de mest brukte partusisten (fenoterol, berotek) og ritodrin (utopar). Den tokolytiske effekten av disse legemidlene brukes ofte for å forhindre for tidlig fødsel, men de kan med hell brukes til å behandle truende og begynnende spontanabort i andre trimester av svangerskapet. Tilgjengelig informasjon om den embryotoksiske effekten av tokolytika i dyreforsøk begrenser muligheten for å bruke dem tidlig i svangerskapet.

Partusisten administreres oralt i form av tabletter eller intravenøst. Tabletter som inneholder 5 mg av legemidlet foreskrives hver 2.-3.-4. time (maksimal daglig dose er 40 mg). Hvis en spontanabort har begynt, bør behandlingen startes med intravenøs administrering; 0,5 ml av legemidlet fortynnes i 250-500 ml av en 5 % glukoseløsning eller 0,9 % natriumkloridløsning og infunderes dråpevis med en hastighet på 5-8 til 15-20 dråper per minutt, for å oppnå undertrykkelse av livmorkontraksjoner. 30 minutter før slutten av dryppadministrasjonen av legemidlet gis pasienten en tablett Partusisten og overføres deretter til enteral administreringsvei. Når en stabil effekt oppnås, reduseres doseringen av legemidlet gradvis i løpet av en uke. Behandlingsvarigheten er 2-3 uker.

Ritodrin kan brukes oralt (5–10 mg 4–6 ganger daglig), intramuskulært (10 mg hver 4.–6. time) eller intravenøst (50 mg av legemidlet i 500 ml isotonisk natriumkloridløsning med en hastighet på 10–15 dråper per minutt), avhengig av alvorlighetsgraden av faren for svangerskapsavbrudd. Behandlingsforløpet er 2–4 uker.

Tokolytika kan forårsake takykardi, redusert blodtrykk, svetting, kvalme og muskelsvakhet. Derfor bør beta-adrenerg behandling kun utføres på sykehus, med sengeleie. For å redusere bivirkningene av tokolytika kan verapamil (isoptin, finoptin), som er en kalsiumionantagonist, foreskrives, spesielt siden dette legemidlet i seg selv har en viss hemmende effekt på livmorens kontraktilitet. For å forhindre bivirkninger av beta-adrenerge agonister brukes isoptin i form av tabletter på 0,04 g 3 ganger daglig. For å lindre alvorlige bivirkninger kan 2 ml av en 0,25 % isoptinløsning administreres intravenøst.

For pasienter med kardiovaskulær patologi er behandling av truende spontanabort med tocolytika kontraindisert.

Hormonbehandling for truende og begynnende spontanabort, ifølge moderne konsepter, tilhører ikke de viktigste, ledende behandlingsmetodene, men med riktig valg av midler og administrasjonsmetoder kan det bidra betydelig til den gunstige effekten av behandlingen.

Gestagener brukes i første trimester av svangerskapet ved tidligere diagnostisert corpus luteum-insuffisiens. Allylestrenol (turinal) foretrekkes, som foreskrives 1-2 tabletter (5-10 mg) 3 ganger daglig i 2 uker. En individuell dose velges under kontroll av en kolpocytologisk studie med beregning av KPI. Ved økning i KPI økes dosen av Turinal. Legemidlet bør seponeres etter en gradvis dosereduksjon over 2-3 uker. Turinal kan erstattes med progesteron (1 ml av en 1 % løsning intramuskulært annenhver dag) eller oksyprogesteronkapronat (1 ml av en 12,5 % løsning intramuskulært én gang i uken).

Gode resultater oppnås ved behandling med et nytt innenlandsk progestogenlegemiddel, acetomepregenol. Acetomepregenol har en positiv effekt på gravides hormonelle status og bidrar til å eliminere trusselen om svangerskapsavbrudd. Legemidlet tas fra og med 1 tablett (0,5 mg) per dag. Når effekten er oppnådd, reduseres dosen til 1/2-1/4 tablett. Behandlingsforløpet er 2-3 uker.

Hos kvinner med hypoplasi og misdannelser i livmoren, med ovariell hypofunksjon etablert før graviditet, bør gestagener kombineres med østrogener dersom blodig utflod oppstår. Etinyløstradiol (mikrofollin), follikulin eller østradioldipropionat kan brukes som østrogene legemidler. Avhengig av KPI-indikatorene foreskrives etinyløstradiol med 1/2 - 1/4 tablett per dag (0,0125-0,025 mg), follikulin med 2500-5000 U (0,5-1,0 ml av 0,05 % løsning intramuskulært). Noen leger anser det som tilrådelig å starte behandling med østrogen hemostase når en spontanabort begynner i uke 5-10, ved å foreskrive 1 ml av en 0,1 % løsning av østradiol-dnpropionat intramuskulært den første dagen etter 8 timer, den andre - etter 12 timer, den tredje-fjerde - etter 24 timer. Deretter kan du bytte til kombinasjonsbehandling med mikrofollin og turinal.

Hos kvinner med potensielt korrigerbar ovariell hypofunksjon oppnås et positivt resultat ved å inkludere koriogonin i komplekset av terapeutiske midler: legemidlet foreskrives opptil 12-ukers perioden med 1000-5000 IE 2 ganger i uken, deretter opptil 16-ukers perioden - 1 gang per uke. Parallelt fortsettes inntaket av østrogener og gestagener.

Bruk av gestagener er kontraindisert hos kvinner med truende eller igangsatt spontanabort, som lider av hyperandrogenisme av binyregenese. I slike situasjoner er administrering av kortikosteroider - prednisolon eller deksametason - patogenetisk begrunnet. Behandlingen utføres under kontroll av utskillelse av 17-KS i den daglige urinmengden. I første trimester bør denne indikatoren ikke overstige 10 mg/dag (34,7 μmol/dag), i andre trimester - 12 mg/dag (41,6 μmol/dag). Vanligvis er en tilstrekkelig dose prednisolon fra 1/2 til 1/4 av en tablett (2,5-7,5 mg). Bruk av deksametason er mer rasjonell, siden det ikke forårsaker natrium- og væskeansamling i kroppen, dvs. ikke fører til utvikling av ødem selv ved langvarig bruk. Avhengig av initialnivået av 17-KS, anbefales følgende doser deksametason: hvis 17-KS-utskillelsen ikke overstiger 15 mg/dag (52 μmol/dag), foreskrives en initialdose på 0,125 mg (1/2 tablett); ved 15–20 mg/dag (52–69,3 μmol/dag) – 0,25 mg (1/2 tablett); ved 20–25 mg/dag (69,3–86,7 μmol/dag) – 0,375 mg (3/4 tablett); hvis 17-KS-nivået overstiger 25 mg/dag (86,7 μmol/dag) – 0,5 mg (1 tablett). Doseringen av legemidlet justeres deretter under kontroll av 17-KS-utskillelsen. En obligatorisk undersøkelse hos slike pasienter er et kolpocytogram med KPI-beregning. Hvis KPI er under normale verdier for en gitt svangerskapsalder, er det nødvendig å legge til østrogener (0,0 (25-0,025 mg mikrofollin) til behandlingskomplekset. Østrogener kombineres med glukokortikoidlegemidler, og hvis det oppstår blodig utflod.

I alle tilfeller av en spontanabort som har begynt og er ledsaget av blødning, er bruk av symptomatiske medisiner ikke utelukket: askorutin, 1 tablett 3 ganger daglig, etamsylat (dicynon), 1 tablett (0,25 g) 3 ganger daglig.

For å redusere medikamentbelastningen på mors kropp og det utviklende fosteret, anbefales det å inkludere fysiske faktorer i komplekset av behandlingstiltak som tar sikte på å eliminere trusselen om svangerskapsavbrudd. I moderne innenlandsk obstetrisk praksis er de mest utbredte fysioterapeutiske prosedyrer som påvirker de sentrale eller perifere mekanismene som regulerer livmorens kontraktile aktivitet:

• endonasal galvanisering;
• elektroforese av magnesium med sinusformet modulert strøm;
• induktotermi av nyreområdet;
• Elektrorelaksasjon av livmoren ved bruk av vekslende sinusformet strøm.

For å hemme livmorens kontraktile aktivitet brukes i økende grad ulike metoder innen refleksologi, først og fremst akupunktur.

Ved istmisk-cervikal insuffisiens er medisinske og fysiske behandlingsmetoder et hjelpemiddel. Hovedbehandlingsmetoden i slike tilfeller er anerkjent som kirurgisk korreksjon, som anbefales å utføre i uke 13-18 av svangerskapet.

Ved truende spontanabort foreskrives sengeleie (fysisk og seksuell hvile), krampeløsende medisiner (drotaverinhydroklorid, rektale stikkpiller med papaverinhydroklorid, magnesiumpreparater), urtebaserte beroligende midler (avkok av morwort, valerian).

• Folsyre foreskrives med 0,4 mg/dag daglig frem til 16 uker av svangerskapet.
• Drotaverinhydroklorid foreskrives for sterke smerter intramuskulært med 40 mg (2 ml) 2-3 ganger daglig, etterfulgt av en overgang til oral administrering av 3 til 6 tabletter per dag (40 mg i 1 tablett).
• Stikkpiller med papaverinhydroklorid brukes rektalt med 20–40 mg 2 ganger daglig.
• Magnesiumpreparater (i 1 tablett: magnesiumlaktat 470 mg + pyridoksinhydroklorid 5 mg), som har krampestillende og beroligende aktivitet, foreskrives 2 tabletter 2 ganger daglig eller 1 tablett om morgenen, 1 tablett om dagen og 2 tabletter om kvelden, administrasjonsvarigheten er 2 uker eller mer (som angitt).
• Ved uttalt blodig utflod fra kjønnsorganene brukes etamsylat til hemostatiske formål i en dose på 250 mg i 1 ml - 2 ml intramuskulært 2 ganger daglig med overgang til oral administrering av 1 tablett (250 mg) 2-3 ganger daglig; behandlingsvarigheten bestemmes individuelt avhengig av intensiteten og varigheten av den blodige utfloden.

Etter å ha avklart årsakene til trusselen om svangerskapsavbrudd, brukes legemidler for å korrigere de identifiserte lidelsene.

Behandling for ikke-levedyktig graviditet

Kirurgisk behandling av spontanabort

Skraping av livmorveggene eller vakuumaspirasjon er den foretrukne metoden ved ufullstendig spontanabort og den resulterende blødningen, samt infisert spontanabort. Kirurgisk behandling muliggjør fjerning av gjenværende korion- eller morkakevev, stopp av blødning og, i tilfelle infisert spontanabort, evakuering av vev som er påvirket av den inflammatoriske prosessen.

Ved ikke-utviklet graviditet utføres også kirurgisk behandling i vårt land, og den foretrukne metoden er vakuumaspirasjon.

De gunstigste resultatene gis ved operasjoner som eliminerer underlegenheten til den indre åpningen i livmorhalsen: ulike modifikasjoner av Shirodkar-metoden. En god effekt gis ved en operasjon som er nærmest Shirodkar-metoden.

Et tverrgående snitt i slimhinnen gjøres ved grensen av livmorhalsen og den fremre vaginale fornixen. Vaginalveggen beveges oppover sammen med urinblæren. Et andre snitt i slimhinnen gjøres ved grensen av livmorhalsen og den bakre vaginale fornixen, parallelt med det første. Vaginalveggen separeres også bakover. Ved hjelp av en Deschamps-nål føres en tykk silke-, lavsan- eller annen tråd under den gjenværende intakte septum av slimhinnen i den laterale vaginale fornixen. Den andre enden av tråden føres under slimhinnen på motsatt side. En sirkulær sutur oppnås, plassert nær det indre åpningen av livmorhalsen. Ligaturen bindes i den fremre fornixen. Slimhinnesnittene sutureres med separate catgut-suturer.

Teknisk sett er McDonald-modifikasjonen enklere, som oppnår en innsnevring av livmorhalskanalen under området med den indre suturen. Essensen av denne operasjonen er at en pungestrengsutur laget av lavsan, silke eller kromkatgut påføres ved grensen for overgangen mellom slimhinnen i vaginalens hvelv og livmorhalsen.

En enkel og effektiv metode for å korrigere istmisk-cervikal insuffisiens er metoden til AI Lyubimova og NM Mamedalieva (1981).

U-formede suturer festes til livmorhalsen i overgangsområdet til slimhinnen i den fremre fornixen. Ved å trekke 0,5 cm tilbake fra midtlinjen til høyre, føres en lavsantråd gjennom hele tykkelsen av livmorhalsen, slik at det lages et stikk på den bakre veggen. Deretter, med en nål og samme tråd, føres slimhinnen og en del av tykkelsen av livmorhalsen på venstre side, og stikket gjøres i den fremre fornixen. Den andre tråden føres på lignende måte, slik at det første stikket gjøres 0,5 cm til venstre for midtlinjen og det andre - i tykkelsen av sideveggen til høyre. Begge stingene bindes i området rundt den fremre fornixen.

Operasjoner som styrker den ytre åpningen av livmorhalsen brukes sjelden i dag.

Vaginale operasjoner som korrigerer istmisk-cervikal insuffisiens kan ikke utføres med en overdrevent deformert, forkortet eller delvis fraværende livmorhals. I de senere år har transabdominal suturering av livmorhalsen på nivå med det indre os blitt utført med hell i slike tilfeller.

Når vi oppsummerer diskusjonen om behandlingsmetoder for truende eller igangsatt spontanabort, understreker vi nok en gang at behandlingens suksess avhenger av hvor aktuelt og tilstrekkelig valget av midler er. Sykehusinnleggelse av pasienter bør utføres ved de første, selv minimale, symptomene på sykdommen; behandling fra de første minuttene av sykehusoppholdet bør utføres i maksimalt nødvendig volum, og først når effekten er oppnådd, kan doseringen av medisiner gradvis reduseres og utvalget av midler og behandlingsmetoder innsnevres.

Hvis behandlingen ikke gir noen effekt, eller hvis pasienten søker legehjelp sent, mistes forbindelsen mellom det befruktede egget og fosterets utløp, ledsaget av økt blødning. Det blir umulig å opprettholde svangerskapet.

Hvis en abort pågår eller en ufullstendig abort diagnostiseres i første trimester av svangerskapet, består akuttmottaket av å tømme livmorhulen med en kyrett, som raskt stopper blødningen.

I andre trimester av svangerskapet (spesielt etter uke 16) lekker ofte fostervann ut, mens utstøtingen av fosteret og morkaken forsinkes. I slike tilfeller er det nødvendig å foreskrive midler som stimulerer livmorkontraksjoner. Ulike modifikasjoner av Stein-Kurdinovsky-skjemaet kan brukes. For eksempel, etter å ha opprettet en østrogen bakgrunn ved intramuskulær administrering av 3 ml av en 0,1 % follikulinløsning eller 1 ml av en 0,1 % østradioldipropionatløsning, bør pasienten drikke 40-50 ml ricinusolje, og etter en halv time gis et rensende klyster. Etter tømming av tarmene utføres den andre delen av skjemaet i form av å gi kinin og pituitrin (oksytocin) i fraksjonerte doser. Kininhydroklorid brukes vanligvis med 0,05 g hvert 30. minutt (totalt 8 pulver); Etter inntak av annethvert kininpulver administreres 0,25 ml pituitrin eller oksytocin subkutant.

Rask utstøting av egget kan oppnås ved intravenøs dryppadministrasjon av oksytocin (5 U oksytocin per 500 ml 5 % glukoseløsning) eller prostaglandin F2a (5 mg av legemidlet fortynnes i 500 ml 5/6 glukoseløsning eller isoton natriumkloridløsning). Infusjonen starter med 10–15 dråper per minutt, deretter økes administrasjonshastigheten hvert 10. minutt med 4–5 dråper per minutt inntil rier oppstår, men antall dråper bør ikke overstige 40 per minutt. Etter fødselen av egget, selv i fravær av synlige defekter i morkakevevet eller membranene, er det indisert å skrape livmorveggene med en stor, stump kyrett. Hvis det er en forsinkelse i separasjon og utskillelse av morkaken, utføres instrumentell tømming av livmoren ved hjelp av en aborttang og en kyrett.

Hvis blødningen fortsetter etter at livmoren er tømt, er det nødvendig med ytterligere administrering av livmorkontraksjonsmidler (1 ml 0,02 % metylergometrin, 1 ml 0,05 % ergotal eller 1 ml 0,05 % ergotaminhydrotartrat). Disse legemidlene kan administreres subkutant, intramuskulært, sakte i en vene eller i livmorhalsen. Parallelt med å stoppe blødningen, iverksettes alle tiltak for å korrigere blodtap, forhindre eller behandle mulige smittsomme komplikasjoner ved spontanabort.

Spesiell forsiktighet er nødvendig hvis det døde fosteret holdes i livmoren i mer enn 4-5 uker. Instrumentell evakuering av livmoren kan i slike tilfeller kompliseres av blødning, ikke bare på grunn av tap av tonus i livmormusklene, men også på grunn av utvikling av DIC-syndrom. Disse komplikasjonene oppstår vanligvis ved graviditet på 16 IE eller mer. Pasienter bør observeres spesielt nøye i løpet av de første 6 timene etter evakuering av livmoren, siden klinisk praksis viser at blødning forårsaket av DIC-syndrom i nesten halvparten av tilfellene oppstår 2-4 timer etter evakuering av livmoren mot en bakgrunn av tilsynelatende velvære med en godt kontrahert livmor. Behandlingstiltak bør rettes mot å eliminere forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet, og hvis behandlingen er ineffektiv, er det nødvendig å umiddelbart fortsette med fjerning av livmoren.

Konservativ behandling av pasienten

Taktikken som brukes i europeiske land for ikke-levedyktig graviditet i første trimester inkluderer en konservativ tilnærming, som består i å vente på spontan evakuering av innholdet i livmorhulen i fravær av intens blødning og tegn på infeksjon.

Oftest forekommer spontan abort 2 uker etter at eggcelleutviklingen har opphørt. Ved intens blødning, ufullstendig abort eller tegn på infeksjon utføres vakuumaspirasjon eller utskrapning. En slik avventende taktikk dikteres av økt risiko for livmorhalsskader, perforasjon av livmoren, dannelse av sammenvoksninger, utvikling av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene og bivirkninger fra anestesi under kirurgisk behandling.

I vårt land, i tilfelle graviditet som ikke utvikler seg, foretrekkes den kirurgiske metoden.

Kirurgisk behandling utføres ikke ved fullstendig spontanabort. Ved fullstendig tømming av det befruktede egget fra livmorhulen er livmorhalsen lukket, det er ingen blødning, blodig utflod er sparsom, livmoren har trukket seg godt sammen og er tett. Ultralydkontroll er obligatorisk for å utelukke tilbakeholdelse av elementer av det befruktede egget i livmorhulen.

Medikamentell behandling av spontanabort

I de senere år har en alternativ måte å håndtere et svangerskap som ikke er under utvikling blitt diskutert – introduksjon av prostaglandinanaloger. Ved vaginal bruk av prostaglandin E1-analogen – misoprostol i en dose på 80 mg én gang, forekom en fullstendig spontanabort i 83 % av tilfellene innen 5 dager.

Misoprostol er kontraindisert ved astma og glaukom og er ikke godkjent for bruk i USA.

I vårt land utføres ikke medikamentell behandling for ikke-levedyktige svangerskap; det gis preferanse til den kirurgiske metoden.

Medisiner og kirurgisk behandling for spontanabort

Det er ikke mulig å forhindre eller stoppe en spontanabort med medisiner. Målet med behandlingen er å forhindre betennelse og overdrevent blodtap. Slike komplikasjoner oppstår vanligvis når livmoren ikke er fullstendig renset. I flere tiår ble ufullstendige spontanaborter vanligvis behandlet med en utskrapningsprosedyre. Kvinner har nå flere alternativer: ikke-kirurgisk behandling er å foretrekke for spontanaborter i første trimester uten symptomer på komplikasjoner (høy feber og kraftig blødning).

• Hos mange kvinner fullfører kroppen selv prosessen med å rense livmoren, mens legen bare nøye overvåker pasientens helse.
• Kirurgisk inngrep er rettet mot rask rengjøring av livmoren, det utføres vanligvis ved alvorlig blødning og symptomer på betennelse.
• Medisiner har som mål å akselerere prosessen med livmorsammentrekninger og dens rensing. Medisinene tas over lengre tid og kan forårsake smerter og bivirkninger, men i dette tilfellet er det ikke behov for anestesi, som i seg selv er full av konsekvenser.
• Ikke-kirurgiske behandlinger renser ikke alltid livmoren effektivt, så hvis det ikke er noe positivt resultat, vil legen vanligvis anbefale utskrapning.

Postoperativ behandling

Profylaktisk antibakteriell behandling med 100 mg doksycyklin oralt på dagen for vakuumaspirasjon eller utskrapning av livmorhulen anbefales.

Hos pasienter med en historie med inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene (endometritt, salpingitt, oophoritt, tubo-ovarie abscess, bekkenperitonitt), bør antibakteriell behandling fortsette i 5–7 dager.

Hos Rh-negative kvinner (i svangerskap med en Rh-positiv partner) i løpet av de første 72 timene etter vakuumaspirasjon eller utskrapning ved en svangerskapsperiode på mer enn 7 uker i fravær av Rh-antistoffer, utføres profylakse av Rh-immunisering ved å administrere anti-Rh0(D)-immunoglobulin i en dose på 300 mcg intramuskulært.

Videre behandling av pasienten med spontanabort

Etter utskrapning av livmorveggene eller vakuumaspirasjon anbefales det å ikke bruke tamponger og å avstå fra samleie i 2 uker.

Neste svangerskap anbefales tidligst 3 måneder senere, og i den forbindelse gis det anbefalinger om prevensjon i 3 menstruasjonssykluser.

Pasientopplæring

Pasienter bør informeres om behovet for å konsultere lege under graviditet dersom de opplever smerter i nedre del av magen, korsryggen eller hvis de opplever blodig utflod fra kjønnsorganene.

Forebygging

Det finnes ingen spesifikke metoder for å forhindre sporadisk spontanabort.

For å forebygge nevralrørsdefekter, som kan forårsake tidlige spontanaborter, anbefales det å ta folsyre 2–3 menstruasjonssykluser før unnfangelse og i løpet av de første 12 ukene av svangerskapet med en daglig dose på 0,4 mg. Hvis en kvinne har hatt nevralrørsdefekter hos fosteret under tidligere svangerskap, bør den profylaktiske dosen økes til 4 mg/dag.

Prognose

Som regel har spontanabort en gunstig prognose. Etter én spontanabort øker risikoen for påfølgende spontanabort noe og når 18–20 % sammenlignet med 15 % uten tidligere spontanaborter. Ved to spontanaborter på rad anbefales det å gjennomføre en undersøkelse før ønsket graviditet for å identifisere årsakene til spontanabort hos dette paret.