Syfilis

Syfilis er en kronisk infeksjonssykdom som overføres hovedsakelig gjennom samleie. Den er preget av periodisk forløp og ulike kliniske manifestasjoner.

Hva er syfilis?

Syfilis er en systemisk sykdom forårsaket av Treponema pallidum. Hos pasienter med syfilis kan behandlingen rettes mot å eliminere symptomer og tegn på primær infeksjon (sår eller sjanker på infeksjonsstedet), sekundær infeksjon (manifestasjoner inkludert utslett, slimhinne- og hudlesjoner, adenopati) eller tertiær infeksjon (hjerte-, nerve-, øye-, hørsels- og tannkjøttsykdommer). Infeksjon kan også oppdages i latent stadium ved serologiske tester. Pasienter med latent (skjult) syfilis som er kjent for å ha blitt smittet i løpet av det foregående året, anses å ha tidlig latent syfilis; alle andre tilfeller anses å ha sen latent syfilis eller syfilis av ukjent varighet. Teoretisk sett bør behandling for sen latent syfilis (så vel som for tertiær syfilis) være lengre fordi organismene deler seg saktere; gyldigheten og betydningen av dette konseptet er imidlertid ikke fastslått.

Årsaker til syfilis

Den årsakende agensen til sykdommen er blekt treponem, som tilhører slekten Treponema. Blek treponem er en korketrekkerformet spiral som smalner litt av mot endene. Den har 8 til 14 ensartede krøller. Lengden på hver krøll er omtrent µm, og lengden på hele treponemet avhenger av antall krøller. Som andre celler består blekt treponem av en cellevegg, cytoplasma og kjerne. I begge endene og på sidene er det tynne spiralformede flageller, noe som gjør blekt treponem svært mobilt. Det finnes fire typer bevegelser: translasjonell (periodisk, med forskjellige hastigheter - fra 3 til 20 µm/t); roterende (rotasjon rundt sin akse); fleksjon (pendelformet, piskelignende); kontraktil; (bølgelignende, krampaktig). Ofte er alle disse bevegelsene kombinert. Blek spiroket er veldig lik Sp. buccalis og Sp. Dentium, som er saprofytter eller opportunistisk flora av slimhinner. Bevegelsen og formen til blekt treponem skiller det fra disse mikroorganismene. Kilden til infeksjonen er en person med syfilis, og infeksjonen kan oppstå på ethvert stadium av sykdommen, inkludert latent. Blek spiroket kommer inn i kroppen hovedsakelig gjennom skadet hud, slimhinner og også under transfusjon av infisert blod. Den kan finnes på overflaten av syfilitiske elementer (erosjoner, magesår), i lymfeknuter, cerebrospinalvæske, nerveceller, vev i indre organer, samt i morsmelk og sædvæske. En pasient med aktive manifestasjoner av syfilis er smittsom for andre. Det finnes en husholdningsvei for overføring av smitte, for eksempel gjennom vanlige husholdningsartikler (skjeer, krus, glass, tannbørster, røykepipe, sigaretter), gjennom kyssing, biting, amming.

Litteraturen beskriver tilfeller av syfilisinfeksjon hos medisinsk personell (spesielt gynekologer og kirurger) under uforsiktig undersøkelse av pasienter, patologer fra lik av personer som har hatt syfilis. Syfilisinfeksjon er preget av varierende varighet (fra flere måneder til flere år) og et bølgelignende forløp, forårsaket av endring av aktive manifestasjoner med perioder med latent tilstand. Forløpets periodisitet er assosiert med den smittsomme immuniteten som oppstår med denne sykdommen, hvis intensitet varierer i forskjellige perioder med syfilis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på syfilis

Det skilles mellom medfødt og ervervet syfilis. Den første oppstår hvis den bleke spiroketten kommer inn i fosterets kropp gjennom morkaken. Under ervervet syfilis skilles det mellom fire perioder: inkubasjon, primær, sekundær og tertiær.

Inkubasjonsperioden for syfilis regnes som fra det øyeblikket organismen blir smittet med blekt treponem til det første kliniske symptomet – hard sjanker – oppstår, og varer vanligvis 20–40 dager. Den kan imidlertid forkortes til 10–15 dager (ved massiv infeksjon, som manifesterer seg ved multiple eller bipolare sjanker, samt ved superinfeksjon i form av «sekvensielle sjanker» eller «avtrykkssjanker») eller forlenges til 4 måneder. En forlengelse av inkubasjonsperioden observeres ved alvorlige samtidige sykdommer, hos eldre, etter behandling med små doser antibiotika for sammenkommende sykdommer, spesielt ved samtidig infeksjon med gonoré. I løpet av denne perioden multipliserer blekt treponem seg i organismen og sprer seg gjennom lymfesystemet. Treponemer fraktes av blodbanen til forskjellige organer og systemer, noe som forårsaker forskjellige patologiske prosesser og endrer organismens reaktivitet.

Primærperioden begynner med utseendet av en hard sjanker på stedet for innføringen av bleke treponemer og inntil utseendet til det første generaliserte utslettet. Denne perioden varer i gjennomsnitt 6–7 uker.

Den harde sjankeren som oppstår på stedet der patogenen introduseres, er den eneste syfiliden i primærperioden, og er ledsaget av regional lymfangitt og regional lymfadenitt, som på slutten av perioden går over til en spesifikk polyadspit, som vedvarer uten spesielle endringer i seks måneder. Det skilles mellom primær seronegativ (fra det øyeblikket den harde sjankeren oppstår til serologiske reaksjoner endres fra negativ til positiv) og primær seropositiv (fra det øyeblikket serologiske reaksjoner blir positive til det oppstår et generalisert utslett) perioder med syfilis.

Den sekundære perioden (fra det første generaliserte utslettet til forekomsten av tertiære syfilider - tuberkler og tannkjøtt) varer 2-4 år og er preget av et bølgelignende forløp, overflod og mangfold av kliniske symptomer. De viktigste manifestasjonene av denne perioden er flekkete, papulære, pustulære, pigmenterte syfilider og skallethet.

Den aktive fasen i denne perioden er preget av de mest levende og rikelige utslettene (sekundær fersk syfilis), som er ledsaget av rester av hard sjanker, uttalt polyadenitt. Utslettet varer i flere uker eller, sjeldnere, måneder, og forsvinner deretter spontant. Gjentatte episoder med utslett (sekundær tilbakevendende syfilis) veksler med perioder med fullstendig fravær av manifestasjoner (sekundær latent syfilis). Utslett ved sekundær tilbakevendende syfilis er mindre rikelig, men større i størrelse. I første halvdel av året er de ledsaget av polyadenitt. Prosessen involverer ofte slimhinner, indre organer (viscerosyfilis) og nervesystemet (nevrosyfilis). Sekundære syfilider er svært smittsomme, siden de inneholder et stort antall spiroketer.

Tertiærperioden observeres hos personer som ikke har fått eller har fått utilstrekkelig behandling. Den begynner vanligvis i det tredje eller fjerde året av sykdommen og varer, i fravær av behandling, til slutten av pasientens liv.

Symptomene i denne perioden er de mest alvorlige, og fører til permanent misdannelse av utseende, uførhet og ofte død. Tertiær syfilis kjennetegnes av et bølgelignende forløp med vekslende aktive manifestasjoner i ulike organer og vev (primært i hud, slimhinner og bein) og langvarige latente tilstander. Tertiære syfilider er representert av tuberkler og noder (gummaer). De inneholder et lite antall bleke treponemer. Det skilles mellom tertiær aktiv, eller manifest, og tertiær latent syfilis. Kliniske manifestasjoner av viscero- og nevrosyfilis observeres ofte.

Noen pasienter viser avvik fra det klassiske syfilisforløpet. Dette er den såkalte «hodeløse» («stille») syfilisen eller «syfilis uten hard sjanker», når patogenet umiddelbart trenger dypt inn i vevet eller kommer inn i et kar (for eksempel med et dypt kutt, under en blodoverføring). I dette tilfellet er det ingen primærperiode, og sykdommen begynner etter en tilsvarende forlenget inkubasjonsperiode med utslett fra den sekundære syfilisperioden.

Det finnes ingen medfødt immunitet mot syfilis, dvs. at en person kan bli smittet igjen etter å ha blitt frisk (reinfeksjon). Ved syfilis finnes det ikke-steril eller infeksiøs immunitet. Superinfeksjon er en ny infeksjon med syfilis hos en person som allerede er syk med syfilis. Ved ytterligere infeksjon tilsvarer kliniske manifestasjoner den syfilisperioden som for øyeblikket observeres hos pasienten.

Differensialdiagnose av primær syfilis utføres ved en rekke erosive og ulcerøse dermatoser, spesielt ved furunkel i sårstadiet, erosiv og ulcerøs balapostitt og vulvitt, herpes simplex, spinocellulært epiteliom. Syfilitisk roseola differensieres fra manifestasjoner av tyfus og tyfusfeber og andre akutte infeksjonssykdommer, fra giftig roseola; ved allergisk medikamenttoksikodermi, når sekundære periodeutslett lokaliseres i svelgområdet - fra vanlig tonsillitt. Papulære syfilider differensieres fra psoriasis, lichen planus, parapsoriasis, etc.; brede kondylomer i analområdet - fra spisse kondylomer, hemoroider; pustulære syfilider - fra pustulære hudsykdommer; manifestasjoner av tertiærperioden - fra tuberkulose, spedalskhet, hudkreft, etc.

Diagnose av syfilis

Undersøkelse av ekssudat eller berørt vev i et mørkt synsfelt eller bruk av direkte immunofluorescens (DIF) er nøyaktige metoder for å diagnostisere tidlig syfilis. Foreløpig diagnostikk utføres ved hjelp av to typer tester: a) ikke-treponemal - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) og RPR; b) treponemal (absorpsjon av treponemal fluorescerende antistoffer - RIF-abs, og passiv mikrohemagglutinasjonsreaksjon - RPHA). Bruk av bare én type test gir ikke nøyaktige resultater på grunn av muligheten for å få falskt positive svar i ikke-treponemal tester. Titre av ikke-treponemal tester korrelerer vanligvis med sykdomsaktivitet. En 4-dobling av titer vurderes, tilsvarende en endring på 2 fortynninger (f.eks. fra 1:16 til 1:4, eller fra 1:8 til 1:32). Ikke-treponemal tester forventes å bli negative etter behandling, men hos noen pasienter forblir de positive ved lave titre i en periode, og noen ganger resten av livet. Hos 15–25 % av pasientene som behandles i syfilis' primære stadium, kan serologiske reaksjoner gå tilbake og gi negative testresultater etter 2–3 år. Antistofftitre i treponemtester korrelerer dårlig med sykdomsaktivitet og bør ikke brukes til å vurdere respons på behandling.

Påfølgende serologisk testing bør utføres med de samme serologiske analysene (f.eks. VDRL eller RPR) og i samme laboratorium. VDRL og RPR er like gyldige, men kvantitative resultater fra disse testene kan ikke sammenlignes fordi RPR-titrene ofte er litt høyere enn VDRL-titrene.

Uvanlige serologiske testresultater (uvanlig høye, uvanlig lave og fluktuerende titere) er vanlige hos HIV-infiserte pasienter. Hos slike pasienter bør andre tester (f.eks. biopsi og direkte mikroskopi) brukes. Serologiske tester har imidlertid vist seg å være nøyaktige og pålitelige for å diagnostisere syfilis og vurdere behandlingsrespons hos de fleste HIV-infiserte pasienter.

Ingen enkelt test kan brukes til å diagnostisere alle tilfeller av nevrosyfilis. Diagnosen nevrosyfilis, med eller uten kliniske manifestasjoner, bør baseres på resultatene av ulike serologiske tester i kombinasjon med celle- og proteintellinger i cerebrospinalvæske (CSF) og resultatene av CSF VDRL (RPR brukes ikke for CSF). Ved aktiv syfilis er antallet hvite blodlegemer i CSF vanligvis forhøyet (>5/mm3 ⁾; denne testen er også en sensitiv metode for å vurdere responsen på behandling. VDRL-testen er standard serologisk test for CSF; hvis den er reaktiv i fravær av betydelig CSF-forurensning med blod, kan den betraktes som en diagnostisk test for nevrosyfilis. Imidlertid kan CSF VDRL være negativ ved nevrosyfilis. Noen eksperter anbefaler CSF RIF-ABS-testen. RIF-ABS med CSF er mindre spesifikk for diagnose av nevrosyfilis (dvs. den gir flere falskt positive resultater) enn VDRL. Denne testen har imidlertid høy sensitivitet, og noen eksperter mener at en negativ RIF-ABS med CSF tillater å utelukke nevrosyfilis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av syfilis

Penicillin G, administrert parenteralt, er det foretrukne legemidlet for behandling av alle stadier av syfilis. Type legemiddel(er) (f.eks. benzatin, vandig prokain eller vandig krystallinsk), dosering og behandlingsvarighet avhenger av sykdomsstadiet og de kliniske manifestasjonene.

Effekten av penicillin i behandling av syfilis ble fastslått i klinisk bruk før resultatene av randomiserte kliniske studier var tilgjengelige. Følgelig er nesten alle anbefalinger for behandling av syfilis basert på ekspertvurderinger og støttet av en rekke åpne kliniske studier og 50 års klinisk bruk.

Parenteral penicillin G er det eneste legemidlet som har vist seg effektivt i behandlingen av nevrosyfilis eller syfilis under graviditet. Pasienter som er allergiske mot penicillin, inkludert de med nevrosyfilis og gravide kvinner med alle stadier av syfilis, bør behandles med penicillin etter desensibilisering. I noen tilfeller kan penicillin-hudtesting brukes (se Behandling av pasienter med penicillinallergi i sykehistorien). Slik testing er imidlertid vanskelig fordi kommersielle allergener ikke er tilgjengelige.

Jarisch-Hexheimer-reaksjonen, en akutt feberreaksjon med hodepine, muskelsmerter og andre symptomer, kan oppstå i løpet av de første 24 timene av syfilisbehandlingen. Pasienten bør advares om muligheten for denne reaksjonen. Jarisch-Hexheimer-reaksjonen sees oftest hos pasienter med tidlig syfilis. Febernedsettende legemidler kan anbefales. Det finnes for øyeblikket ingen måter å forhindre denne reaksjonen på. Hos gravide kan Jarisch-Hexheimer-reaksjonen utløse for tidlig fødsel eller forårsake patologiske tilstander hos fosteret. Denne omstendigheten bør ikke være en grunn til å nekte eller utsette behandling.

Behandling av syfilis avhenger av kliniske former og er beskrevet mer detaljert i instruksjonene for diagnose, behandling og forebygging av syfilis, godkjent av Helsedepartementet. Denne publikasjonen gir generell informasjon og noen behandlingsregimer som brukes.

Forebyggende behandling gis til personer som har hatt kontakt med en pasient med syfilis i ikke mer enn 2 måneder.

For forebyggende behandling brukes en av følgende metoder: benzathin benzylpenicillin eller bicillin 2,4 millioner enheter intramuskulært én gang, eller bicillin-3 1,8 millioner enheter, eller bicillin-5 1,5 millioner enheter intramuskulært 2 ganger i uken nr. 2, eller benzylpenicillin 600 tusen enheter intramuskulært 2 ganger daglig i 7 dager, eller benzylpenicillinprokain 1,2 millioner enheter intramuskulært 2 ganger daglig daglig nr. 7.

For behandling av pasienter med primær syfilis brukes en av følgende metoder: benzathin benzylpenicillin 2,4 millioner IE intramuskulært én gang hver 7. dag nr. 2, eller bicillin 2,4 millioner IE intramuskulært én gang hver 5. dag nr. 3, eller bicillin-3 1,8 millioner IE eller bicillin-5 1,5 millioner IE intramuskulært 2 ganger daglig nr. 5, eller benzylpenicillinprokain 1,2 millioner IE intramuskulært 1 gang per dag daglig nr. 10, eller benzylpenicillin 600 000 IE intramuskulært 2 ganger per dag daglig i 10 dager, eller benzylpenicillin millioner IE intramuskulært hver 6. time (4 ganger per dag) daglig i 10 dager.

For behandling av pasienter med sekundær og tidlig latent syfilis, bruk en av følgende metoder: benzathin benzylpenicillin 2,4 millioner IE intramuskulært én gang hver 7. dag nr. 3 eller bicillin 2,4 millioner IE intramuskulært én gang hver 5. dag nr. 6, eller bicillin-3 1,8 millioner IE eller bicillin-5 1,4 millioner IE intramuskulært 2 ganger i uken nr. 10, eller benzylpenicillin prokain 1,2 millioner IE intramuskulært én gang daglig nr. 20, eller benzylpenicillin 600 000 IE intramuskulært 2 ganger daglig i 20 dager, eller benzylpenicillin 1 million IE intramuskulært hver 6. time (4 ganger daglig) daglig i 20 dager.

For behandling av pasienter med tertiær latent, sen og latent, uspesifisert syfilis, bruk en av følgende metoder: benzylpenicillin millioner enheter intramuskulært hver 6. time (4 ganger daglig) daglig i 28 dager, etter 2 uker - en andre kur med benzylpenicillin i lignende doser eller et av legemidlene med middels holdbarhet (benzylpenicillin eller benzylpenicillinprokain) i 14 dager, eller benzylpenicillinprokain 1,2 millioner enheter intramuskulært én gang daglig. Daglig nr. 20, etter 2 uker - en andre kur med benzylpenicillinprokain i en lignende dose nr. 10, eller benzylpenicillin 600 000 enheter intramuskulært 2 ganger daglig. Daglig i 28 dager, etter 2 uker - en andre kur med benzylpenicillin i en lignende dose i 14 dager.

Ved allergiske reaksjoner på penicillin brukes reservepreparater: doksycyklin, 0,1 g per os 2 ganger daglig i 10 dager - for forebyggende behandling, 15 dager - for behandling av primær og 30 dager - for behandling av sekundær og tidlig latent syfilis, eller tetracyklin, 0,5 g per os 4 ganger daglig i 10 dager - for forebyggende behandling, 15 dager - for behandling av primær og 30 dager - for behandling av sekundær og tidlig latent syfilis, eller erytromycin, 0,5 g per os 4 ganger daglig i 10 dager - for forebyggende behandling, 15 dager - for behandling av primær og 30 dager - for behandling av sekundær og tidlig latent syfilis, eller oksacillin eller ampicillin i million IE intramuskulært 4 ganger daglig. (hver 6. time) daglig i 10 dager for forebyggende behandling, 14 dager for primærbehandling og 28 dager for sekundær og tidlig latent syfilis.

Ved behandling med doksycyklin og tetracyklin om sommeren bør pasienter unngå langvarig eksponering for direkte sollys på grunn av deres fotosensibiliserende bivirkninger.

Behandling av seksuelle partnere med syfilis

Seksuell overføring av T. pallidum observeres kun ved syfilitiske lesjoner i slimhinner og hud; disse manifestasjonene sees sjelden 1 år etter infeksjon. Personer som har hatt seksuell kontakt med pasienter med syfilis i alle stadier, må imidlertid gjennomgå klinisk og serologisk undersøkelse i samsvar med følgende anbefalinger:

• Personer som har hatt kontakt med en pasient med primær, sekundær eller latent (mindre enn 1 år) syfilis innen 90 dager før syfilisdiagnosen, kan være smittet selv om de er seronegative og bør gis forebyggende behandling.
• Personer som har hatt seksuell kontakt med en pasient med primær, sekundær eller latent (mindre enn 1 års varighet) syfilis mer enn 90 dager før diagnosen syfilis, bør behandles forebyggende dersom serologiske testresultater ikke er umiddelbart tilgjengelige og muligheten for oppfølging ikke er klart fastslått.
• For partneridentifisering og forebyggende behandling bør pasienter med syfilis av ukjent varighet som har høye titere i ikke-treponemale tester (< 1:32) anses å ha tidlig syfilis. Titrene av serologiske reaksjoner bør imidlertid ikke brukes til å skille tidlig latent syfilis fra sen latent syfilis med det formål å bestemme behandling (se Behandling av latent syfilis).
• Permanente partnere til pasienter med sen syfilis gjennomgår klinisk og serologisk undersøkelse for syfilis, og avhengig av resultatene foreskrives behandling.

Tidsperiodene før behandlingsstart der risikofylte seksuelle partnere identifiseres, er 3 måneder pluss symptomvarigheten for primær syfilis, 6 måneder pluss symptomvarigheten for sekundær syfilis og 1 år for tidlig latent syfilis.

Forebygging av syfilis

Forebygging av syfilis er delt inn i offentlig og individuell. Offentlige forebyggingsmetoder inkluderer gratis behandling av kvalifiserte spesialister ved dermatovenerologiske dispensarer, aktiv identifisering og involvering av smittekilder og kontakter til syfilispasienter i behandlingen, sikring av klinisk og serologisk overvåking av pasienter inntil de er fjernet fra registeret, forebyggende undersøkelser for syfilis hos donorer, gravide, alle sykehuspasienter, arbeidere i næringsmiddelbedrifter og barneinstitusjoner. I henhold til epidemiologiske indikasjoner kan såkalte risikogrupper i en gitt region (prostituerte, hjemløse, taxisjåfører osv.) også være involvert i undersøkelsen. Helseopplæringsarbeid spiller en viktig rolle, spesielt i ungdomsgrupper. Et nettverk av 24-timers individuelle forebyggingspunkter for syfilis og andre seksuelt overførbare sykdommer er utplassert ved dermatovenerologiske dispensarer. Personlig (individuell) forebygging av syfilis er basert på utelukkelse av tilfeldige seksuelle forhold og spesielt promiskuøst seksualliv, bruk av kondom når det er nødvendig, og også implementering av et sett med hygieniske tiltak etter mistenkelig kontakt både hjemme og på det individuelle forebyggingssenteret. Det tradisjonelle forebyggende komplekset, utført på apotek, består av umiddelbar vannlating, vask av kjønnsorganer og perigenitale områder med varmt vann og vaskemiddel, tørking av disse områdene med en av desinfeksjonsløsningene (kvikksølvklorid 1: 1000, 0,05 % løsning av klorheksidinbiglukonat, cidipol), drypping av en 2-3 % løsning av protargol eller 0,05 % løsning av klorheksidinbiglukonat (gibitan) i urinrøret. Denne behandlingen er effektiv i løpet av de første 2 timene etter en mulig infeksjon, når patogener av kjønnssykdommer fortsatt er på overflaten av hud og slimhinner. Etter 6 timers kontakt blir den ubrukelig. For tiden er umiddelbar autoprofylakse av kjønnssykdommer mulig i enhver situasjon ved bruk av ferdige "lomme"-profylaktiske midler som selges på apotek (cidipol, miramistin, gibitan, etc.).