Vanemessig spontanabort

Hademessig spontanabort er en vanlig graviditetspatologi, som har alvorlige psykologiske konsekvenser.

Etiologien og patogenesen til habituell spontanabort, diagnose, metoder for moderne behandling av disse tilstandene og forebygging av spontanabort vises.

Nøkkelord: habituell spontanabort, etiopatogenese, diagnostikk, behandling, forebygging. I de senere år har omfanget av vitenskapelige interesser innen perinatal fosteromsorg fokusert på de tidlige stadiene av svangerskapet - første trimester, siden det er i denne perioden at det føtoplacentale systemet dannes, fosterets vev og organer, ekstraembryonale strukturer og provisoriske organer legges ned, noe som i de fleste tilfeller bestemmer det videre forløpet av svangerskapet.

Gjentatt graviditetstap (RPL) er fortsatt et presserende problem i moderne obstetrikk, til tross for fremskrittene som er gjort de siste årene innen forebygging og behandling av denne patologien.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Hyppigheten av spontanaborter holder seg ganske høy og stabil, og viser ingen tendens til å synke. Ifølge diverse forfattere varierer den fra 2 til 55 %, og når 50 % i første trimester, og noen forfattere mener at omtrent 70 % av svangerskapene avbrytes, hvorav halvparten av spontanabortene skjer veldig tidlig, før menstruasjonsforsinkelsen, og ikke diagnostiseres. Ifølge andre forfattere avbrytes bare 31 % av svangerskapene etter implantasjon.

Hyppigheten av spontan svangerskapsavbrudd fra diagnosetidspunktet til 20 uker (teller fra den første dagen i siste menstruasjon) er 15 %.

Diagnosen habituell spontanabort stilles etter 2 eller flere spontane spontanaborter på rad (i noen land - etter 3 eller flere), dvs. etter 2-3 eller flere spontane avbrytelser av svangerskapet før 20 uker. Forekomsten av habituell spontanabort er omtrent 1 av 300 svangerskap. TF Tatarczuk mener at undersøkelse av en kvinne bør starte etter to spontanaborter på rad, spesielt i tilfeller der fosterets hjerterytme ble oppdaget med ultralyd før aborten, kvinnen er over 35 år gammel og hun har blitt behandlet for infertilitet.

Det antas at etter hvert som antallet spontanaborter øker, øker risikoen for spontanabort i påfølgende svangerskap dramatisk.

Forfatterne bemerker at etter fire spontanaborter er risikoen for en femte 40–50 %.

Mangelen på en reduksjon i hyppigheten av denne patologien indikerer vanskelighetene som oppstår i behandlingen av kvinner med en slik diagnose, habituell spontanabort. På den ene siden skyldes de den multifaktorielle naturen til etiologien og de patogenetiske mekanismene til sykdommen, på den andre siden ufullkommenheten i de diagnostiske metodene som brukes og mangelen på tilstrekkelig overvåking av komplikasjoner som oppstår under graviditet. Dette bør huskes når man vurderer effektiviteten av ulike metoder for behandling av habituell spontanabort.

Fører til vanlig spontanabort

Ofte forblir opprinnelsen til spontanabort ukjent. De fleste kvinner må gjennomgå undersøkelse og behandling under graviditeten, noe som ikke alltid tillater rettidig oppdagelse og eliminering av eksisterende lidelser, til tross for den dokumenterte høye effektiviteten av forberedelser før graviditet. I denne forbindelse observeres et ugunstig graviditetsutfall for fosteret hos gravide kvinner med vanemessig spontanabort i 51 % av observasjonene.

Ønsket om å redusere disse indikatorene ved spontanabort tjente som en grunn til å søke etter de grunnleggende prinsippene for tidlig forebygging, rettidig diagnose og tilstrekkelig behandling av vanemessig spontanabort.

Årsaken til habesøkende abort er ennå ikke fullt ut forstått, selv om flere hovedårsaker har blitt navngitt. Kromosomavvik hos partnere er den eneste årsaken til habesøkende spontanabort som forskere ikke tviler på. De finnes hos 5 % av par. Andre årsaker inkluderer organisk patologi i kjønnsorganene (13 %), endokrine sykdommer (17 %), inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene (5 %) og immunsykdommer (50 %). De resterende tilfellene skyldes andre, sjeldnere årsaker. Til tross for dette, selv med den mest grundige undersøkelsen, forblir etiologien til habesøkende spontanabort uklar i 60 % av tilfellene.

J. Hill har satt sammen en liste over de viktigste etiologiske faktorene som fører til vanemessig svangerskapsavbrudd:

• genetiske lidelser (kromosomale og andre anomalier) - 5%;
• organisk patologi i kjønnsorganene - 13%;
• medfødt patologi (misdannelser): misdannelser i derivatene av Müller-kanalene, mors inntak av dietylstilbestrol under graviditet, anomalier i opprinnelsen og forgreningen av livmorarteriene, istmisk-cervikal insuffisiens;
• ervervet patologi: istmisk-cervikal insuffisiens, Ashermans syndrom, livmorfibroider, endometriose;
• endokrine sykdommer - 17 %: corpus luteum-insuffisiens, skjoldbruskkjertelsykdom, diabetes mellitus, androgensekresjonsforstyrrelse, prolaktinsekresjonsforstyrrelse;
• inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene - 5 %: bakteriell; virus; parasittisk; zoonoser; sopp;
• immunforstyrrelser - 50 % humoral kobling (antifosfolipidantistoffer, antispermantistoffer, trofoblastantistoffer, mangel på blokkerende antistoffer);
• cellulær kobling (immunrespons mot antigener dannet under graviditet, mediert av T-hjelper type 1, mangel på immunresponsen mediert av T-hjelper type 2, mangel på T-suppressorer, uttrykk av visse HLA-antistoffer);
• andre årsaker - 10 %: ugunstige miljøfaktorer; medisiner; morkake omgitt av en pute;
• indre sykdommer: hjerte- og karsykdommer, nyresykdommer, blodsykdommer, patologi hos partneren, avvik mellom tidspunktet for eggløsning og befruktning, samleie under graviditet, fysisk aktivitet under graviditet.

TF Tatarczuk mener at alle årsaker til habegynnende spontanabort kan deles inn i tre grupper: de som er basert på resultater fra kontrollerte studier (bevist); sannsynlige, dvs. som krever mer bevis av høy kvalitet; og de som er under forskning.

La oss prøve å vurdere mer detaljert alle disse årsakene til vanemessig spontanabort.

Genetiske lidelser

Den vanligste kromosomavviket hos ektefeller som fører til habituell spontanabort er kompensert translokasjon. Det fører vanligvis til trisomi hos fosteret. Imidlertid kan verken familiehistorie eller informasjon om tidligere fødsler utelukke kromosomavvik, og de kan bare oppdages ved å bestemme karyotypen. I tillegg til translokasjoner kan habituell spontanabort være forårsaket av mosaikk, mutasjoner av individuelle gener og inversjoner.

Kjønnsorganenes patologi kan være medfødt og ervervet (misdannelser i derivatene av Müller-kanalene, misdannelser i livmorhalsen som fører til utvikling av istmisk-cervikal insuffisiens). Med en septum i livmoren når hyppigheten av spontanaborter 60 %, og abort forekommer oftest i andre trimester av svangerskapet. Ervervet patologi i kjønnsorganene som øker risikoen for spontan abort er Ashermans syndrom, submukøs uterinmyom, endometriose. Patogenesen for spontanabort under disse tilstandene er ukjent, selv om noen forfattere mener at dette kan være et brudd på blodtilførselen ved uterinmyom og Ashermans syndrom og immunforstyrrelser ved endometriose.

Endokrine lidelser

Blant de endokrine årsakene som fører til habituell spontanabort, er det nødvendig å merke seg insuffisiens av corpus luteum, hypersekresjon av luteiniserende hormon, diabetes mellitus og skjoldbruskkjertelsykdommer. Betydningen av lutealfaseinsuffisiens kan være en konsekvens av mange forskjellige faktorer og deres kombinasjoner - samtidig endokrin patologi. Men i dag er det viktigste diagnostiske kriteriet konsentrasjonen av progesteron. I de tidlige stadiene av svangerskapet produseres det av corpus luteum, deretter hovedsakelig av trofoblasten. Det antas at spontanabort før 10. svangerskapsuke er assosiert med utilstrekkelig sekresjon av progesteron fra corpus luteum eller resistens mot det i decidua og endometrium. Ved hypotyreose er abort assosiert med eggløsningsforstyrrelser og insuffisiens av corpus luteum. Det har nylig blitt bevist at kvinner med habituell spontanabort ofte har forhøyede titere av antityreoidea-antistoffer i serum.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene (IDG)

Infeksjoners rolle i utviklingen av habituell spontanabort er den mest kontroversielle, selv om den har blitt studert ganske godt.

Det antas at spontanabort er forårsaket av betennelsessykdommer i bekkenet forårsaket av bakterier, virus og sopp, først og fremst Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, etc.

Immunforstyrrelser

Gjenkjenning av et fremmedlegeme og utvikling av en immunrespons reguleres av HLA-antistoffer. Genene som koder for dem er lokalisert på kromosom 6. HLA-antigener er delt inn i to klasser - HLA klasse I (antigener A, B, C) er nødvendige for gjenkjenning av transformerte celler av cytotoksiske T-lymfocytter, og HLA klasse II (antistoffene DR, DP, DA) sikrer interaksjon mellom makrofager og T-lymfocytter under immunresponsen.

Vanemessig spontanabort er også assosiert med andre forstyrrelser i den cellulære immunitetskoblingen. Blant dem fremheves insuffisiens av T-suppressorer og makrofager. Noen forfattere antyder at aktiveringen av cytotoksiske T-lymfocytter, som fører til spontanabort, fremmes av uttrykket av HLA klasse I-antigener fra syncytiotrofoblasten.

Andre forfattere avviser denne patogenetiske mekanismen, siden HLA-antigener ikke påvises i elementene i det befruktede egget.

Rollen til forstyrrelser i immunitetens humorale kobling i patogenesen av habituell spontanabort er mer underbygget og avklart. Først og fremst snakker vi om antifosfolipidsyndrom.

SI Zhuk mener at årsakene til trombofile lidelser under spontanabort er antifosfolipidsyndrom, hyperhomocysteinemi og arvelige hemostasedefekter.

Antifosfolipidsyndrom diagnostiseres hos 3–5 % av pasienter med habituell spontanabort. Habituell spontanabort ved antifosfolipidsyndrom forklares tilsynelatende med trombose i morkakekarene, som er forårsaket av forstyrrelser i både blodplate- og vaskulær hemostase.

Hypotesen om rollen til antisperm-antistoffer, trofoblast-antistoffer og mangel på blokkerende antistoffer i patogenesen til habetentlig spontanabort er ikke bekreftet.

Andre årsaker til spontanabort og vanlig spontanabort inkluderer kontakt med giftige stoffer, spesielt tungmetaller og organiske løsemidler, bruk av legemidler (cytostatika, mifepriston, inhalasjonsanestetika), røyking, alkoholforbruk, ioniserende stråling, kroniske sykdommer i kjønnsområdet, som fører til forstyrrelser i blodtilførselen til livmoren.

En økning i antall spontanaborter observeres ved trombocytose (trombocyttall over 1 000 000/μl) og hyperhomocysteinemi, som fører til dannelse av subkorioniske hematomer og spontan avbrytelse av svangerskapet i tidlige stadier.

Det er ikke fastslått noen sammenheng mellom spontanabort og arbeid ved datamaskin, å være i nærheten av en mikrobølgeovn eller å bo i nærheten av kraftledninger.

Moderat kaffeforbruk (ikke mer enn 300 mg/dag koffein), samt moderat fysisk aktivitet, påvirker heller ikke hyppigheten av spontanaborter, men kan øke risikoen for intrauterin veksthemming hos fosteret.

Forskernes meninger om rollen til samleie tidlig i svangerskapet i patogenesen til spontanabort er motstridende.

Ofte har kvinner med habituell spontanabort flere av årsakene ovenfor. I de tidlige stadiene av svangerskapet er det kritiske perioder preget av ulike etiologiske faktorer i utviklingen av habituell spontanabort.

Diagnostikk vanlig spontanabort

Kunnskap om disse periodene vil tillate en praktiserende lege å mistenke med ganske høy sannsynlighet for tilstedeværelsen av en bestemt patologi hos en gravid kvinne; svangerskapsavbrudd før 5-6 uker skyldes oftest genetiske og immunologiske lidelser; svangerskapsavbrudd i uke 7-9 er hovedsakelig assosiert med hormonelle lidelser: lutealfaseinsuffisiens av enhver genese, hyperandrogenisme (binyre, eggstokk, blandet), sensibilisering for ens egne hormoner (tilstedeværelsen av antistoffer mot hCG og endogent progesteron); svangerskapsavbrudd i uke 10-16 er oftere forårsaket av autoimmune lidelser, inkludert antifosfolipidsyndrom, eller trombofile lidelser av en annen genese (arvelig hemofili, overskytende homocystein, etc.); svangerskapsavbrudd etter 16 uker - patologiske prosesser i kjønnsorganene: infeksjonssykdommer; istmisk-cervikal insuffisiens; trombofile lidelser.

Ved habituell spontanabort er det nødvendig å samle nøye anamnese fra begge partnere før graviditet og utføre gynekologisk og laboratorieundersøkelse. Nedenfor er et omtrentlig skjema for undersøkelse av en kvinne med habituell spontanabort.

Anamnese: periode, manifestasjoner av tidligere spontanaborter; kontakt med giftige stoffer og inntak av legemidler; spiral; manifestasjoner av antifosfolipidsyndrom (inkludert trombose og falskt positive ikke-treponemale reaksjoner); blodsbånd mellom partnere (genetisk likhet); haemorøs spontanabort i familien; resultater av tidligere laboratorietester; fysisk undersøkelse; laboratorietester; bestemmelse av partnernes karyotype; hysterosalpingografi, hysteroskopi, laparoskopi; endometrial aspirasjonsbiopsi; undersøkelse av TSH-nivå i serum og nivå av antityreoid-antistoffer; bestemmelse av antifosfolipid-antistoffer; bestemmelse av aktivert partiell tromboplastintid (APTT); fullstendig blodtelling; utelukkelse av seksuelt overførbare infeksjoner.

Behandling vanlig spontanabort

Behandling av vanemessig spontanabort består av å gjenopprette kjønnsorganenes normale anatomi, behandle endokrine lidelser og VZMP, immunterapi, in vitro-fertilisering av donoregg og kunstig inseminasjon med donorsæd. Psykologisk støtte er også nødvendig. På kort tid har en rekke immunterapeutiske metoder for behandling av vanemessig spontanabort blitt foreslått (intravenøs administrering av syncytiotrofoblast-mikrovilli-plasmamembraner, stikkpiller med den flytende delen av donorsæd, men den mest lovende i behandlingen av vanemessig spontanabort er subkutan administrering av kryopreservert morkakevev i de tidlige stadiene av svangerskapet. Metoden ble foreslått av akademiker ved NAI i Ukraina VI Grishchenko og testet ved Specialized City Clinical Maternity Hospital nr. 5 i Kharkov. Beskrivelser av metodene finnes i publikasjoner fra ansatte ved Institutt for obstetrikk og gynekologi ved Kharkiv National Medical University.

Pasienter med antifosfolipidsyndrom under graviditet får foreskrevet aspirin (80 mg/dag oralt) og heparin (5000–10 000 enheter subkutant 2 ganger daglig). Prednisolon brukes også, men det har ingen fordel fremfor kombinasjonen av aspirin og heparin. APTB bestemmes ukentlig. For å korrigere trombofile lidelser anbefales det å bruke folsyre med 4–8 mg per dag gjennom hele svangerskapet, Neurovitan - 1 tablett 3 ganger daglig, acetylsalisylsyre i en dose på 75 mg (unntatt i 3. trimester), dydrogesteron med 10 mg 2–3 ganger daglig inntil 24–25 uker.

Teoretisk sett kan bruk av ciklosporin, pentoksifyllin og nifedipin være effektivt ved habituell spontanabort. Bruken av disse er imidlertid begrenset av alvorlige bivirkninger.

Progesteron har en immunsuppressiv effekt i doser som sikrer et nivå i blodserum på mer enn 10–2 μmol/l. Nylig har dydrogesteron (Duphaston) i en dosering på 10 mg 2 ganger daglig blitt oftere brukt i stedet for progesteron. TF Tatarczuk undersøkte kvinner med haemorøs spontanabort og utførte forberedelser før graviditet, og delte dem inn i 3 grupper: i gruppe 1 fikk pasientene kun antistressbehandling, i gruppe 2 - antistressbehandling + dydrogesteron 10 mg × 2 ganger daglig fra 16. til 26. dag i syklusen, gruppe 3 tok dydrogesteron 10 mg fra 16. til 26. dag i syklusen i en dose på 10 mg × 2 ganger daglig. De beste resultatene når det gjelder korreksjon av hormonelle og psykometriske parametere ble oppnådd i gruppe II, men det mest interessante var at bruken av Duphaston bidro til en økning i nivået av follikkelstimulerende og luteiniserende hormoner i den første fasen og periovulatoriske perioden.

Utfallet av graviditeten avhenger av årsaken til og antall spontanaborter i anamnesen.

Selv etter fire spontanaborter er sannsynligheten for et gunstig utfall 60 %, med genetiske lidelser - 20–80 %, etter kirurgisk behandling av patologi i kjønnsorganene - 60–90 %. Etter behandling av endokrine sykdommer forløper 90 % av svangerskapene normalt, etter behandling av antifosfolipidsyndrom - 70–90 %.

Den prognostiske verdien av å bestemme cytokiner som skilles ut av T-hjelpere type I er vist. Ultralydundersøkelse har også prognostisk verdi. Hvis fosterets hjerteslag oppdages i uke 6 av svangerskapet, er sannsynligheten for et gunstig graviditetsutfall hos en kvinne med to eller flere spontanaborter med uklar etiologi i sykehistorien 77 %.

Kilder

PhD VS LUPOYAD. Habituell spontanabort // International Medical Journal, 2012, nr. 4, s. 53–57