Cøliaki: gluten enteropati, symptomer og behandling

Cøliaki er en autoimmun sykdom i tynntarmen utløst av gluten (et protein som finnes i hvete, rug og bygg) hos genetisk disponerte individer (bærere av HLA-DQ2/DQ8). Den er karakterisert av spesifikk serologi, varierende grad av mukosal villusatrofi og en klinisk respons på et livslangt glutenfritt kosthold. Sykdommen kan debutere i alle aldre og påvirke flere organer, så den kliniske presentasjonen varierer fra "stille" former til alvorlig malabsorpsjon. [1]

I løpet av det siste tiåret har diagnostikken blitt mer nøyaktig: standarden er antistoffer mot vevstransglutaminase IgA (anti-tTG IgA), med obligatorisk måling av total IgA, bekreftelse med endomysiale antistoffer (EMA), og om nødvendig en duodenalbiopsi. For barn, i henhold til kriteriene fra European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), er "biopsifri" verifisering tillatt med høye tTG IgA-titere (≥10 øvre normalgrenser) og positiv EMA i en uavhengig prøve. [2]

Forståelsen av immunopatogenese har blitt tydeligere: vevstransglutaminase 2 deaminerer glutenpeptider, noe som øker deres affinitet for HLA-DQ2/8. Dette aktiverer deretter T-celleresponser, noe som fører til betennelse med økt antall intraepiteliale lymfocytter og villøs skade. Dette har banet vei for målrettede legemidler (TG2-hemmeren ZED1227 og andre), som er i klinisk utvikling som kosttilskudd. [3]

Cøliaki er assosiert med osteoporose, jernmangelanemi, hypertransaminasemi, infertilitet, nevrologiske og hudmanifestasjoner (dermatitis herpetiformis), og i refraktære tilfeller med risiko for enteropatisk T-cellelymfom. Tidlig diagnose og et strengt kosthold reduserer komplikasjoner og normaliserer livskvaliteten. [4]

Kode i henhold til ICD-10 og ICD-11

I ICD-10 er cøliaki kodet som K90.0 (cøliaki, ikke-tropisk sprue, glutensensitiv enteropati). Denne koden brukes for en bekreftet diagnose; under pasientbehandling legges koder for tilknyttede tilstander (anemi, osteoporose, hyposplenisme, etc.) til – dette er viktig for ruteplanlegging, rapportering og betaling av behandling. [5]

I ICD-11 klassifiseres sykdommer i tynntarmen i DA90-DA9Z-blokken; cøliaki i seg selv er kodet DA95 "Cøliaki" (MMS versjon 2025-01). ICD-11-systemet støtter etterkoordinering (legge til ekspandere), noe som muliggjør koding av organmanifestasjoner og alvorlighetsgrad. Dette forenkler konsistent koding på tvers av registre og studier. [6]

Tabell 1. Koder for cøliakisykdom i ICD-10 og ICD-11

Klassifikasjon	Kode	Navn / Merknad
ICD-10	K90.0	Cøliaki (gluten enteropati), inkluderer "ikke-tropisk sprue"
ICD-11 (MMS)	DA95	Cøliaki; etterkoordinering etter komplikasjoner/organer er tillatt

Epidemiologi

Den globale forekomsten av cøliaki i befolkningen er anslått til omtrent 0,7–1,4 %: omtrent 1,4 % ved serologi og 0,7 % ved biopsi (metaanalyse). Ratene varierer fra region til region: i Europa og Oseania – omtrent 0,8 % ved biopsi; i Nord-Amerika – sammenlignbart; i Sør-Amerika – lavere. Sykdommen oppdages oftere hos kvinner. [7]

I Spania er den estimerte prevalensen rundt 1 % av befolkningen, med aldersspesifikke forskjeller: noen studier har rapportert høyere prevalens hos barn (f.eks. 1:71 hos barn mot 1:357 hos voksne i tidlige serier), men nåværende regionale data indikerer underrapportering og variasjon mellom autonome regioner.[8]

Hos førstegradsslektninger er risikoen betydelig høyere enn i den generelle befolkningen: omtrent 11 % er serologisk positive og 7 % har biopsibekreftet cøliaki (metaanalyse fra 34 studier fra 2024). Dette rettferdiggjør aktiv screening i denne gruppen. [9]

Insidensutviklingen de siste årene viser en økning i deteksjon hos voksne og eldre, mens andelene hos barn har stabilisert seg, delvis som følge av forbedret bevissthet og tilgjengelighet av testing. Det klassiske «malabsorpsjonsmønsteret» blir mindre vanlig blant nye tilfeller. [10]

Tabell 2. Epidemiologiske landemerker

Indikator	Karakter
Global prevalens (serologi/biopsi)	≈1,4 % / ≈0,7 %
Europa (biopsi)	≈0,8 %
Spania (generelt)	~1 %, betydelig underdiagnostisering
Førstegradsslektninger	11 % seropositivitet; 7 % biopsibekreftet cøliaki

Årsaker

Hovedårsaken er en immunreaksjon mot glutenpeptider (primært gliadin) hos HLA-DQ2- eller HLA-DQ8-bærere. Disse viktigste histokompatibilitetskompleksmolekylene presenterer deaminerte glutenpeptider til T-celler, noe som utløser inflammatoriske kaskader i tynntarmslimhinnen. Uten gluteneksponering oppstår ikke sykdommen. [11]

Enzymet vevstransglutaminase 2 (TG2) spiller en sentral rolle ved å deaminere glutenepitoper og øke deres affinitet for HLA-DQ2/8. Produksjonen av antistoffer mot TG2 er det serologiske kjennetegnet ved diagnosen. Nye legemiddelutviklinger (TG2-hemmere) retter seg mot denne koblingen. [12]

Sammen med HLA-gener bidrar en rekke ikke-HLA-loci til medfødt og adaptiv immunitet. Mikrobiota, infeksjoner og andre miljøfaktorer kan endre risiko og klinisk fenotype, selv om deres rolle er støttende. [13]

Når gluteninntaket stopper, avtar betennelsen og slimhinnen gjenopprettes, noe som bekrefter årsak-virkningsforholdet og forklarer effektiviteten av den strenge dietten. [14]

Risikofaktorer

Den høyeste risikoen er hos førstegradsslektninger (foreldre, barn, søsken). En metaanalyse fra 2024 fant at 11 % er seropositive og 7 % har bekreftet cøliaki; døtre og søstre er mest sårbare. Dette rettferdiggjør regelmessig testing selv uten symptomer. [15]

Genetiske syndromer (Down, Turner, Williams), autoimmune sykdommer (autoimmun tyreoiditt, diabetes mellitus type 1), IgA-mangel og dermatitis herpetiformis er markører for økt sannsynlighet. I disse gruppene er en lav terskel for screening standarden. [16]

Kvinnelig kjønn og europeisk avstamning er assosiert med en høyere prevalens, men cøliaki forekommer over hele verden og i alle etniske grupper. Forsiktighet er viktig ved «atypiske» symptomer (anemi, osteopeni, forhøyede transaminaser, nevrologiske symptomer). [17]

Hos pasienter med irritabel tarm-syndrom er forekomsten av cøliaki høyere enn i befolkningen: omtrent 2 % ved biopsi (6 % ved serologi), så testing er berettiget ved diaré eller blandet subtype. [18]

Tabell 3. Høyrisikogrupper for målrettet screening

Gruppe	Omtrentlige tall/notater
Førstegradsslektninger	7 % - biopsibekreftet cøliaki
Autoimmune tilstander	Tyreoiditt, diabetes type 1
Genetiske syndromer	Down, Turner, Williams
Gastro-fenotyper	IBS-D/blandet subtype: opptil 2 % ved biopsi

Patogenese

Etter gluteninntak modifiseres fragmentene (deaminerte gliadinpeptider) av TG2 og binder seg til HLA-DQ2/8 på antigenpresenterende celler; CD4+ T-celler aktiveres, B-celler produserer antistoffer (mot TG2, EMA), og antallet intraepiteliale lymfocytter øker. Resultatet er betennelse, krypthyperplasi og villøs atrofi. [19]

Over tid, med fortsatt gluteneksponering, utvikles mangler (jern, folat, vitamin D), osteopeni/osteoporose, transaminasemi og nevrologiske symptomer. En liten andel av pasientene kan utvikle et refraktært forløp med atypiske T-cellekloner. [20]

Den grunnleggende ideen om «triggerterapi» støttes av kliniske observasjoner og transkriptomiske data: blokkering av deaminering (TG2-hemmere) eller enzymatisk nedbrytning av gluten demper betennelse på molekylært og histologisk nivå når det fremkalles av gluten. [21]

Morfologiske endringer beskrives i henhold til den modifiserte Marsh-Oberhuber-klassifiseringen (Marsh 0 til 3c) – fra enkel lymfocytose til fullstendig villøs atrofi. Imidlertid krever interobservatørvariabilitet en standardisert biopsiteknikk og en erfaren morfolog. [22]

Symptomer

Typiske tarmmanifestasjoner inkluderer kronisk diaré, vekttap, steatoré, oppblåsthet og magesmerter. Mange voksne opplever hovedsakelig "ikke-intestinale" symptomer, inkludert jernmangelanemi, osteopeni/osteoporose, nedsatt fertilitet, kronisk tretthet, perifer nevropati og depresjon. [23]

Milde og monosymptomatiske varianter er vanlige: isolert anemi, vedvarende forhøyede transaminaser, aftøs stomatitt eller dermatitis herpetiformis. Sistnevnte er praktisk talt patognomonisk: dens tilstedeværelse tilsvarer cøliaki og krever samme tilnærming. [24]

Hos barn observeres veksthemming, oppblåsthet, kronisk diaré og i sjeldne tilfeller asymptomatisk progresjon med positiv serologi. Det er viktig å gjenkjenne aldersrelaterte faktorer og raskt søke testing hvis IgA tTG-titeren er høy. [25]

Røde flagg for mistenkte tilfeller inkluderer: betydelig vekttap, dehydrering, hypoproteinemi, resistent anemi, blodig avføring (som krever at en alternativ årsak søkes), nattlige symptomer og feber – disse bør føre til rask diagnose og utelukke samtidige sykdommer. [26]

Klassifisering, former og stadier

Det skilles mellom klassiske (malabsorpsjon) og ikke-klassiske (hovedsakelig ekstraintestinale) former, samt «stille» (screeningdeteksjon uten uttalte plager) og potensiell cøliaki (positiv serologi uten atrofi). Dette bestemmer tilnærmingen til overvåking og revurdering. [27]

Histologisk aktivitet beskrives i henhold til Marsh-Oberhuber: Marsh 1 - intraepitelial lymfocytose; Marsh 2 - krypthyperplasi legges til; Marsh 3a-3c - stadier av villøs atrofi. Kontrollbiopsi hos voksne vurderes tradisjonelt i tilfeller av vedvarende symptomer og tvil. [28]

Refraktær cøliaki (RCD) er vedvarende atrofi og symptomer i ≥12 måneder med dokumentert kostholdsoverholdelse; det skilles mellom RCD-1 (polyklonal IEL) og RCD-2 (avvikende IEL-kloner, med dårligere prognose). Disse er sjeldne, men klinisk signifikante varianter. [29]

Tabell 4. Marsh-Oberhuber-klassifisering (forenklet)

Skritt	Histologiske trekk
Mars 0	Norm
1. mars	Intraepitelial lymfocytose (>25–30 per 100 enterocytter)
2. mars	+ Krypt-hyperplasi
Myr 3a-3c	+ Villøs atrofi (delvis → delsum → totalt)

Komplikasjoner og konsekvenser

Manglende overholdelse av kostholdet kan føre til vedvarende mangler (jern, folat, vitamin D/B12), osteoporose og brudd, nedsatt fertilitet, uønskede svangerskapsutfall, polynevropati og kognitive plager. Kontroll av betennelse reduserer disse risikoene. [30]

Refraktær sykdom øker risikoen for enteropatisk T-cellelymfom og tynntarmsadenokarsinom. Tidlig identifisering av RCD-2 er avgjørende for onkologisk årvåkenhet og målrettet behandling. [31]

Dermatitis herpetiformis, uten diett, beholder kløende blemmer og erytem, men responderer godt på streng diett; sulfoner brukes kortsiktig som en bro til dietteffekten. [32]

Tabell 5. Vanlige komplikasjoner ved cøliaki

System	Komplikasjoner
Bein	Osteopeni/osteoporose, brudd
Hematopoiesen	Jernmangelanemi, folatmangel
Nevro/psyko	Perifer nevropati, depresjon, kognitiv svikt
Onkorisk (sjelden)	EATL, tynntarmsadenokarsinom ved RCD

Når du skal oppsøke lege

Du bør søke øyeblikkelig legehjelp hvis du har alvorlig diaré med dehydrering, progressivt vekttap, tegn på malabsorpsjon hos et barn, alvorlig anemi, langvarige nattsymptomer og feber – dette krever øyeblikkelig undersøkelse og korrigering. [33]

En rutinemessig konsultasjon er indisert i tilfeller av vedvarende jernmangelanemi uten åpenbar årsak, osteopeni/osteoporose, kronisk diaré, forhøyede transaminaser, dermatitis herpetiformis, og ved tilstedeværelse av førstegradsslektninger med cøliaki. [34]

Pasienter med etablert cøliaki bør konsulteres dersom symptomene kommer tilbake, antistofftiterne forblir høye på diett, vekttap, nattesmerter eller nye ekstraintestinale symptomer oppstår – dette kan tyde på gluteninntak, underliggende sykdom eller RCD.[35]

Diagnostikk

Trinn 1. Serologi mot bakgrunn av glutenforbruk. Test nr. 1 - anti-tTG IgA pluss total IgA; ved IgA-mangel - tTG IgG/deaminerte gliadinpeptider (DGP-IgG). Et positivt resultat bekreftes med EMA IgA/IgG. Serologi utføres FØR enhver diett. [36]

Trinn 2. Endoskopi med flere duodenumbiopsier. Hos voksne med positiv serologi er standarden histologisk bekreftelse (minst 4–6 biopsier fra D2 + 1–2 fra bulben). Marsh-Oberhuber-vurderingen brukes, med tanke på lesjonens mulige "mosaikk"-natur. [37]

Trinn 3. «Biopsifri» tilnærming i pediatri (ESPGHAN). Hos symptomatiske barn med IgA tTG ≥10 ULN og positiv EMA i et uavhengig utvalg er diagnose mulig uten biopsi (med riktig testteknikk). I kontroversielle tilfeller utføres biopsi; hvis resultatene er inkonsistente, innhentes en gjennomgang av lysbildene/en annen vurdering. [38]

Trinn 4. HLA-typing og ytterligere testing. Tilstedeværelsen av HLA-DQ2/DQ8 er nødvendig, men ikke tilstrekkelig for diagnose; fraværet av disse allelene gjør cøliaki sykdom ekstremt usannsynlig. I "atypiske" scenarier (langvarig GFD før testing, potensiell cøliaki), bidrar HLA til å stratifisere risiko. Screening for mangler og vurdering av bentetthet er en del av baseline-evalueringen. [39]

Tabell 6. Serologiske tester: hva og når

Test	Rolle	Kommentarer
anti-tTG IgA + total IgA	Screening nr. 1 for voksne og barn	Å gjøre mot bakgrunnen av gluten
EMA IgA	Bekreftelse	Høy spesifisitet
DGP-IgG	For IgA-mangel/hos spedbarn	Mindre spesifikk hos voksne
HLA-DQ2/DQ8	Eksklusiv betydning	Hvis HLA er negativ, er cøliaki usannsynlig.

Differensialdiagnose

Det er nødvendig å skille mellom ikke-cøliaki-relatert gluten-/hvetefølsomhet (symptomer - ja, serologi/biopsi av typiske tegn - nei), laktasemangel, irritabel tarm-syndrom, mikroskopisk kolitt, kroniske infeksjoner i tynntarmen og inflammatoriske tarmsykdommer. [40]

Jernmangelanemi uten diaré krever utelukkelse av okkult blødning, HP-assosiert gastritt og aklorhydri, men hvis det ikke finnes noen kilde, er serologi for cøliaki indikert. Hvis transaminaser er forhøyede, bør viral hepatitt og fettleversykdom utelukkes; cøliaki er fortsatt en vanlig "skjult" årsak. [41]

Hos barn differensieres det fra funksjonelle lidelser og matallergier; hos voksne fra IBS (cøliaki er vanligere hos pasienter med IBS enn i den generelle befolkningen). Med Marsh 1-2 er utvalget av alternativer spesielt bredt, så en kombinasjon av serologi, morfologi og klinisk evaluering er viktig. [42]

Tabell 7. Cøliaki og etterligningstilstander

Tilstand	Hva er likt	Hva gjør det annerledes
NCGH/hvetefølsomhet	Smerter, oppblåsthet, diaré	Negativ tTG/EMA og biopsi
IBS	Smerter/vansker med avføring	Normal serologi/biopsi
Mikroskopisk kolitt	Vannaktig diaré	Kolonbiopsier (lymfocytisk/kollagenøs kolitt)
Laktoseintoleranse	Oppblåsthet, gassdannelse	Sammenheng med meieriprodukter som inneholder sukker

Behandling

Den primære og eneste velprøvde basismetoden er en streng livslang glutenfri diett (GFD) som ekskluderer hvete, rug og bygg. De fleste pasienter tolererer «ren» havre, men bare hvis det er en garanti for ingen krysskontaminering. Kostholdstrening gjøres best med en ernæringsfysiolog som er kjent med cøliaki: dette øker etterlevelsen, reduserer angst og akselererer slimhinnetilheling. Markører (tTG/EMA) bør avta innen de første 6–12 månedene. [43]

Ernæringsstøtte er viktig: korrigering av jern-, folat-, vitamin D- og B12-mangler, og kalsiummangel; densitometri ved risikofaktorer (kvinner etter overgangsalderen, langvarig ubehandlet sykdom). Ved alvorlig malabsorpsjon er gradvis kostrehabilitering indisert; ved hypolaktasi, midlertidig laktosebegrensning. [44]

Overvåking inkluderer klinisk undersøkelse og serologi hver 6.–12. måned i løpet av det første året, deretter individuelt. Ved «manglende respons» på glutenfri glukosekontroll kontrolleres skjult gluteninntak (kostholdsundersøkelse, søk etter spor av gluten i matvarer), samtidige tilstander (mikroskopisk kolitt, SIBO, pankreatisk insuffisiens) og overholdelse av behandlingsregimet. Koloskopi/gjentatt biopsi vurderes ved behov. [45]

Refraktær cøliaki (RCD-1) behandles «fra enkel til kompleks»: åpen behandling med budesonidkapsler (3–9 mg/dag) i 3 måneder, etterfulgt av azatioprin 2–2,5 mg/kg hvis respons oppnås; målet er klinisk og histologisk remisjon og steroidreduksjon. Overvåkingen inkluderer risiko for beinvev og infeksjoner. [46]

RCD-2 krever behandling ved et referansesenter: budesonid/systemiske steroider kombineres ofte med tiopuriner; ved fravær av respons diskuteres kladarabin, alemtuzumab og andre strategier under veiledning av en hematolog-onkolog. Screening og overvåking for EATL er obligatorisk. [47]

Dermatitis herpetiformis: streng GFD er grunnlaget; for rask kontroll av hudmanifestasjoner kan dapson brukes i minimal effektiv dose (under G6PD og hematologisk overvåking), deretter gradvis seponeres etter hvert som dietten er effektiv. Langvarig bruk av sulfoner erstatter ikke GFD. [48]

Nye og lovende tilnærminger: Den orale TG2-hemmeren ZED1227 har vist seg å redusere glutenindusert slimhinneskade i en randomisert studie og støttes av molekylære transkriptomiske data. Legemidlet vurderes som et adjuvans til glutenfri for å beskytte mot utilsiktede spor av gluten. Ytterligere studier og optimalisering av formuleringer (TAK-227/varianter) pågår. [49]

Enzympreparater (latiglutenase/kombinerte glutenaser) har vist seg å redusere glutenutfordringsskader og symptomer i undergrupper i en rekke studier, men resultatene er heterogene; dette anses strengt tatt som en eksperimentell/adjuvant tilnærming og ikke en erstatning for GFD.[50]

Intercellulære overgangstetthetsmodulatorer (larazotid) viste ikke effekt i fase 3, og den sentrale studien er avsluttet. Derfor anbefales ikke bruk av dem i rutinebehandling ennå. Pasienter bør fokusere på kosthold og støttende ernæringsstrategier. [51]

Tabell 8. Håndtering og behandling: «hva, når og hvorfor»

Oppgave	Hva driver vi med?	Kommentarer
Basis	Strenge budsjettbegrensninger for livet	Med en ernæringsfysiolog, tTG/EMA-overvåking
Underskudd	Jern, folat, vitamin D/B12, kalsium	Risikodensitometri
Ikke-responder	Kostholdsrevisjon, tilhørende årsaker	Om nødvendig, gjenta biopsier
Jordfeilbryter-1	Budesonid → azatioprin	I sentrum med erfaring
Nye alternativer	TG2-hemmere (under utredning)	Som adjuvanser til GFD

Forebygging

Det finnes ingen spesifikk primærforebygging: HLA-DQ2/8-bærerskap er utbredt, men sykdommen manifesterer seg ikke alltid. Den beste «forebyggingen av komplikasjoner» er tidlig oppdagelse og streng kostholdsstyring, spesielt i høyrisikogrupper. [52]

Familieopplæring er viktig: førstegradsslektninger tilbys serologisk screening selv i fravær av symptomer, og hvis negative, ny testing når plager oppstår eller med noen års mellomrom. [53]

Sekundærforebygging av komplikasjoner inkluderer korrigering av mangler, vedlikehold av bentetthet og alderstilpassede vaksiner mot hyposplenisme. Regelmessig konsultasjon med en ernæringsfysiolog reduserer risikoen for skjult gluteneksponering. [54]

Prognose

Med streng GFD er prognosen gunstig: symptomene går tilbake, serologien normaliseres, og slimhinnen gjenopprettes hos de fleste pasienter innen 12–24 måneder. Livskvaliteten er sammenlignbar med den generelle befolkningen med høy etterlevelse og riktig kostholdsbehandling. [55]

Ugunstige faktorer inkluderer en lang historie med stille sykdom før diagnose, dårlig kostholdsoverholdelse, refraktære former og samtidige autoimmune tilstander. I disse tilfellene bør overvåkings- og behandlingsstrategien være hyppigere og tverrfaglig. [56]

Fremveksten av nye adjuvante midler (TG2-hemmere, osv.) kan redusere virkningen av tilfeldige "spor" av gluten i fremtiden, men de er ennå ikke i stand til å erstatte kosthold. Derfor er rollen til pasient- og teamopplæring (lege og ernæringsfysiolog) fortsatt sentral. [57]

Tabell 9. Hva som påvirker prognosen

Faktor	Innflytelse
Tidlig diagnose, streng GFD	Forbedrer resultatene
Høyt engasjement	Færre tilbakefall/mangler
RCD-2, langsiktig sen diagnose	Forverrer prognosen
Komorbide autoimmune sykdommer	Krever nøye overvåking

Vanlige spørsmål

Bør alle ta en biopsi?
Hos voksne er svaret vanligvis ja: positiv serologi pluss biopsi er fortsatt standarden. Hos barn gir ESPGHAN en "biopsifri" diagnose med IgA tTG ≥10 ULN og bekreftelse av EMA i en andre prøve. [58]

Hvor ofte bør dietten gjennomgås og antistoffer overvåkes?
Vanligvis 6–12 måneder etter diettstart, og deretter individuelt. Hvis antistoffnivåene forblir positive eller symptomene vedvarer, undersøkes «skjult» gluten og tilhørende årsaker. [59]

Er det mulig å behandle med «piller i stedet for diett»?
Nei. Orale medisiner er under utvikling; TG2-hemmere (f.eks. ZED1227) har vist seg lovende som et tillegg til diett, men ikke som en erstatning. Larazotid har ikke vist effekt i fase 3. [60]

Hvilke slektninger bør testes?
Alle førstegradsslektninger, selv de uten symptomer. De har 7 % risiko for biopsibekreftet cøliaki; serologi bør gjentas med jevne mellomrom. [61]