Myom i livmoren

Livmormyom er en godartet, hormonavhengig svulst som utvikler seg fra livmorens muskellag.

Svulsten består av glatte muskelfibre med inkludering av bindevev. Muskelvev er svulstens parenkym, og bindevevet er stroma. Utviklingen av svulster av denne typen er ledsaget av absolutt eller relativ hyperøstrogenisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Dette er en av de vanligste svulstene i kvinnelige kjønnsorganer. Den oppdages hos 10–27 % av gynekologiske pasienter, og under forebyggende undersøkelser oppdages den først hos 1–5 % av de som undersøkes.

Etter 50 år utvikler det seg fibroider hos 20 %–80 % av kvinnene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fører til uterine myomer

Den eksakte årsaken til livmorfibroider er uklar. Imidlertid antas hormonell ubalanse, fedme og genetisk predisposisjon å spille en rolle i utviklingen av sykdommen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer uterine myomer

Livmormyom har svært polymorfe symptomer, og de avhenger av pasientens alder, sykdomsvarighet, lokalisering og størrelse på svulsten, dens morfogenetiske type, samt samtidige genitale og ekstragenitale sykdommer. I 42 % av tilfellene utvikler svulstene seg asymptomatisk over lang tid.

Risikoen for ondartet transformasjon av livmorfibroider er ganske lav - innenfor 0,25–0,75 % (i postmenopausen - 2,6–3,7 %). Samtidig er disse neoplasmene ofte kombinert med livmorkreft (4–37 %), brystkjertler (1,3–5,7 %), bukspyttkjertel (opptil 16,5 %).

Symptomene er nært knyttet til plasseringen av den myomatiske knuten, dens størrelse og vekstraten for svulsten. De første symptomene på livmormyom viser seg i de fleste tilfeller i alderen trettifem til førti år, siden det er i denne perioden at produksjonen av kjønnshormoner i kroppen begynner å avta. I de tidlige stadiene kan noen former for sykdommen være asymptomatiske.

Hovedfunksjoner:

• livmorblødning;
• kraftige og langvarige menstruasjoner;
• smerter som trekker og presser i nedre del av magen;
• bestråling av smerte i korsryggen, nedre lemmer;
• hyppig vannlating;
• forstoppelse;
• hetetokter;
• anemi.
• smerte,
• blør,
• dysfunksjon av tilstøtende organer,
• tumorvekst.

Hyppig trang til å urinere oppstår hvis svulsten vokser mot blæren og legger press på den. Forstoppelse er forbundet med veksten av svulsten mot endetarmen, noe som komprimerer lumen og forårsaker avføringsretensjon. Det er også viktig å være oppmerksom på hvilke symptomer på livmorfibroider som er sekundære. Disse inkluderer svimmelhet, hodepine og generell forverring av helsen, ofte forbundet med anemi som følge av en reduksjon i hemoglobin- og røde blodlegemer, hjertesmerter kan være en bekymring, og ubehag og smerter kan også oppstå under samleie.

Smerte

Som regel er smerten lokalisert i nedre del av magen og korsryggen. Konstant verkende smerte følger med subperitoneal myom og er forårsaket av strekking av peritoneum og/eller kompresjon av bekkennervepleksene. Ofte er sterke langvarige smerter forbundet med rask tumorvekst. Akutte smerter oppstår hovedsakelig når blodtilførselen til svulsten forstyrres, hvis progresjon kan føre til utvikling av et klinisk bilde av akutt mage. Krampesmerter under menstruasjon følger med submukosal lokalisering av svulsten og indikerer en lang historie med den patologiske prosessen. Samtidig kan smerter hos pasienter med livmormyom være forårsaket av sykdommer i andre organer eller systemer: blærekatarr, kolitt, endometriose, betennelse i livmorvedhengene, nevritt av ulik opprinnelse, etc.

Blør

Blødning er det vanligste symptomet på livmormyom. Kraftig og langvarig menstruasjon (menoragi) er typisk for submukosal lokalisering av svulsten. Opprinnelsen skyldes en reduksjon i livmortonus, en økning i menstruasjonsoverflaten, samt de strukturelle egenskapene til karene som forsyner de submukosale myomatiske knutene (adventitia går tapt i disse karene, noe som øker permeabiliteten deres og samtidig reduserer kontraktil aktivitet når karenes integritet er kompromittert). Asyklisk livmorblødning (metroragi) er mer typisk for intermuskulær og subperitoneal lokalisering av neoplasmen, men den vanligste årsaken er samtidige patologiske forandringer i endometriet.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dysfunksjon i tilstøtende organer

Endringer i funksjonen til tilstøtende organer observeres vanligvis ved subperitoneal, cervikal og interligamentøs lokalisering av lymfeknuter og/eller relativt store svulster. Lymfeknuter plassert foran livmoren legger press på urinveiene og bidrar til nedsatt vannlating med påfølgende dannelse av hydroureter, hydronefrose og pyelonefritt; retrocervikale svulster kompliserer avføringen. I noen tilfeller kan imidlertid årsaken til dysfunksjon i tilstøtende organer være et lite livmormyom; dette faktum forklares av de vanlige mekanismene for innervasjon, blod- og lymfesirkulasjon i reproduksjons- og urinveissystemet hos kvinner, samt de anatomiske og embryonale forholdene mellom organene i disse systemene.

Tumorvekst

Veksten av livmormyom bestemmer ofte sykdommens kliniske forløp. Generelt vokser svulsten sakte, men det er også en rask økning i svulststørrelsen. Rask vekst av en neoplasme betyr en økning i dens parametere over et år eller en kortere periode med en mengde som tilsvarer en 5-ukers graviditet. Årsakene til rask vekst av en neoplasme kan være akselererte proliferasjonsprosesser i tumorvevet, dens ondartede transformasjon. En økning i livmorens størrelse er mulig med utvikling av ødem i lymfeknuten på grunn av en forstyrrelse av blodtilførselen.

Submukøs livmormyom

Et av de vanligste tegnene på submukøs myomdannelse er livmorblødning. Det kan observeres både under menstruasjon og i perioden mellom dem. Under menstruasjon kan det være krampesmerter. Og bare i svært sjeldne tilfeller kan det ikke manifestere seg på noen måte. Mengden blod som frigjøres har ingen sammenheng med størrelsen på nodulformasjonen. Tegn på submukøs myom inkluderer også pasientens anemiske tilstand, karakterisert ved generell svakhet, blekhet i huden, assosiert med kraftig blodtap, både under menstruasjon og mellom dem.

Skjemaer

Livmorfibroider kan klassifiseres etter histologisk struktur, morfogenetisk type, samt etter antall og plassering av fibroidknuter.

I henhold til svulstens histologiske struktur skilles følgende: selve myomen - en svulst som primært utvikler seg fra muskelvev; fibromyomen - en svulst fra bindevev; fibradenomyomen - en svulst primært fra kjertelvev.

I henhold til den morfogenetiske typen, avhengig av muskelelementenes funksjonelle tilstand, skilles følgende:

• enkel (godartet muskelhyperplasi, ingen mitoser);
• prolifererende (tumorceller beholder en normal struktur, men i sammenligning med enkel livmormyom er antallet per arealenhet betydelig høyere, antallet mitoser overstiger ikke 25%);
• presarkomer (svulster med tilstedeværelse av flere fokus på proliferasjon av myogene elementer med atypi, antall mitoser når 75%).

I henhold til lokaliseringen av myomatiske noder skilles følgende typer:

• subserøs - foci er hovedsakelig plassert under bukhinnen på livmoroverflaten;
• intramural - med noder plassert i tykkelsen av myometriumet;
• submukøs eller submukøs - med myomatøse noder lokalisert under endometrium og forstyrrer formen på livmorhulen;
• intrapigmentær - foci er plassert i tykkelsen av livmorens brede ligament, og endrer topografien til livmorkarene og urinlederne;
• Livmorhalssvulster er preget av en lav plassering av neoplasmen i livmorhalsen og livmoris isthmus.

Myomatøse noder er ikke tilstrekkelig forsynt med blodårer, hvorav de fleste går gjennom bindevevskapselen.

Utviklingsgraden av karene avhenger av plasseringen av nodene. Intramurale noder har en uttalt vaskulær pedikkel; subserøse noder er dårlig forsynt med kar; submukøse noder har ikke en vaskulær pedikkel. Direkte i de myomatiske nodene er karene rette, svakt forgrenede, og det er ingen adventitia i dem. Alt dette predisponerer for nekrobiotiske prosesser i svulsten, lungebetennelse, åreknuter, trombose, hemorragiske infarkter.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Komplikasjoner forbundet med nedsatt blodsirkulasjon i svulstområdet ledsages i de fleste tilfeller av det kliniske bildet av en akutt inflammatorisk prosess, opp til utviklingen av et akutt mageproblem.

1. Ødem. Knutepunktene er myke, bleke i fargen på tvers, fuktige med en "flat homogen overflate". Bindevev og muskelelementer skyves fra hverandre av væskeutstrømning og gjennomgår degenerative forandringer. De samme prosessene skjer i veggene i blodårene. Interstitielle myomer er oftest utsatt for ødem. Etter hvert som ødemet utvikler seg, dannes hulrom fylt med væske. Muskelfibre gjennomgår hyalin degenerasjon. Når en knute hovner opp, blir den hyalinisert og ulike forstyrrelser i ernæringen oppstår. Slike neoplasmer kalles cystiske.
2. Nekrose av lymfeknuter. Det observeres i 6,8–16 % av tilfellene. Det observeres oftest i subserøse og submukøse lymfeknuter, spesielt under graviditet og i postpartumperioden. Tørr, våt og rød nekrose forekommer. Tørr (koagulasjons)nekrose er preget av vevskrymping, og hulrom dannes i områdene som er utsatt for nekrose. Disse endringene forekommer hovedsakelig i overgangsalderen. Våt nekrose er preget av mykgjøring og våt nekrose med dannelse av cystelignende hulrom fylt med nekrotisk vev. Rød nekrose (hemoragisk infarkt) utvikles oftest under graviditet og ved intramurale myomer. Knuten blir rød eller brunrød, myk i konsistensen og lukter råtten fisk. Mikroskopisk - utvidelse og trombose av vener med hemolyse av blodet. Kliniske manifestasjoner av lymfeknekrose er sterke smerter i nedre del av magen, noen ganger kramper, økt kroppstemperatur og frysninger.
3. Infeksjon av lymfeknuter, pussdannelse og abscess. Disse endringene oppstår ofte på grunn av nekrose av submukøse lymfeknuter på grunn av oppadstigende infeksjon. Lignende endringer er mulige i subserøse og intramurale lymfeknuter - via hematogen rute. Oftest er årsakene streptokokker, stafylokokker og E. coli. Symptomer på pussdannelse i lymfeknuten manifesteres av feber, frysninger, endringer i allmenntilstanden, smerter i nedre del av magen.
4. Saltavleiringer i noder. De observeres i områder som har gjennomgått sekundære endringer. Fosfor-, karbon- og sulfatsalter er impregnert. Disse avleiringene observeres ofte på overflaten av svulsten og danner et steintett rammeverk. Total forkalkning av svulsten er også mulig.
5. Slimtransformasjon. Myxomatøse forandringer avsløres. Svulsten har et geléaktig utseende med massive gjennomskinnelige gulaktige inneslutninger.
6. Atrofi av lymfeknuter. Gradvis krymping og reduksjon av svulsten bestemmes. Slike endringer forekommer oftest i overgangsalderen. Atrofi er også mulig ved kastrering eller androgenbehandling.
7. Endometriehyperplasi av forskjellige typer forekommer ofte. Glandulær-cystisk endometriehyperplasi observeres i 4 % av tilfellene, basal hyperplasi - i 3,6 %, atypisk og fokal adenomatose - i 1,8 %, og endometriepolypper - i 10 % av observasjonene. I følge Ya. V. Bohman (1985) observeres atypisk hyperplasi i 5,5 %, adenokarsinom - i 1,6 % av tilfellene.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostikk uterine myomer

Anamnese. Pasientenes alder er karakteristisk, siden livmormyom forekommer oftere i aktiv reproduktiv alder, før overgangsalderen; menstruasjonsdysfunksjon, smertesyndrom, tegn på kompresjon av tilstøtende organer.

Gynekologisk status. Ved undersøkelse av livmorhalsen er det nødvendig å utelukke tilstedeværelsen av livmorhalsknuter, cervisitt, livmorhalssykdommer og utføre en kolposkopi.

Ved cervikalmyom bestemmes forskyvning av det ytre os, økning i livmorhalsens størrelse, komprimering og deformasjon av det.

Under vaginal undersøkelse er det nødvendig å være oppmerksom på livmorhalsens mobilitet og størrelse, størrelsen, konsistensen og egenskapene til livmoroverflaten. For å bestemme lokaliseringen av lymfeknuter er det nødvendig å være oppmerksom på tilstanden til ligamentapparatet og plasseringen av vedhengene.

Ultralyddiagnostikk bidrar til å nøyaktig identifisere svulsten, dens plassering, størrelse og skille myomatiske lymfeknuter fra eggstokksvulster og andre prosesser i det lille bekkenet. Moderne prinsipper for diagnostikk av livmormyomer inkluderer bestemmelse av livmorens volum under ultralydundersøkelse, siden denne indikatoren mest objektivt gjenspeiler svulstens sanne størrelse.

Livmorstørrelse under objektiv og ultralydundersøkelse

Menstruasjon (uker)	Unnfangelsesperiode (uker)	Lengde (mm)	Bredde (mm)	Foran-bak dimensjon (mm)	Volum ( mm² )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Magnetisk resonansavbildning hos pasienter med livmormyom og endometriose bidrar til å bestemme lokaliseringen av lymfeknuter, inkludert livmorhalslymfeknuter, og til å etablere degenerative forandringer. Ved subserøse lymfeknuter er det mulig å bestemme lymfeknutens "pedikkel", dens sentripetale vekst. I tillegg avsløres et klart bilde av forholdet til livmorhulen og veggene, og focikapselen kontureres.

En viktig rolle blant diagnostiske metoder spiller invasive undersøkelsesmetoder, som: livmorsondering, hysteroskopi og diagnostisk utskrapning av livmorhulen.

Undersøkelse. Ved intramurale og submukøse noder øker livmorhulen, og fremspring av livmorveggene avsløres i nærvær av submukøse noder.

Diagnostisk curettage. Den utføres for å diagnostisere endringer i tilstanden til livmorslimhinnen: faser i menstruasjonssyklusen, polypose og kreft. I praksis, for å utelukke kreft i livmorhalskanalen, utføres separat diagnostisk curettage av slimhinnen i livmoren og livmorhalskanalen.

Undersøkelse og spesielt utskrapning av livmoren ved myom er farlig på grunn av muligheten for å introdusere infeksjon i lymfeknutene og forstyrre integriteten til de submukøse lymfeknutene. Med tanke på det ovennevnte anbefales det å bruke hysteroskopi i større grad.

Hysteroskopi. Brukes til å diagnostisere submukøse lymfeknuter og bestemme tilstanden til endometriumet.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling uterine myomer

Taktikken med passiv medisinsk observasjon av pasienter bør utelukkes.

Behandling av livmorfibroider avhenger av symptomer, størrelse, antall og plassering av fibroidknuter, pasientens ønske om å bevare reproduktiv funksjon, alder, tilstedeværelse av samtidig patologi, trekk ved tumorpatogenese og morfogenese, og lokalisering av foci.

Det patogenetisk begrunnede behandlingskonseptet er en kombinert effekt – kirurgisk og medisinsk. Til tross for fremveksten av nye kirurgiske teknologier (bruk av endoskopisk utstyr, lasere, elektro- og kryokirurgi), har hormonbehandling ikke mistet sin betydning. Målet med konservativ behandling er å redusere alvorlighetsgraden av kliniske symptomer og/eller størrelsen på svulsten. For dette formålet er gestagener, androgener, antiandrogener og gonadotropinfrigivende hormonagonister (α-Gn-RH) for tiden mye brukt.

GnRH-agonister (zoladex) foreskrives til pasienter som preoperativ forberedelse med det formål å:

• redusere tumorvolumet og skape gunstige forhold for kirurgisk inngrep;
• reduserer det forventede intraoperative blodtapet.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av pasienter er:

• stor svulststørrelse (over 14 ukers svangerskap);
• submukosal plassering av neoplasmen, ledsaget av langvarig og kraftig menstruasjon, anemi;
• rask tumorvekst;
• subperitoneal myom på en tynn base (på en "pedikkel"); disse svulstene er forbundet med høy risiko for torsjon av knutebunnen og den påfølgende utviklingen av nekrose;
• nekrose av myomatøs node;
• dysfunksjon av tilstøtende organer;
• livmorhalsmyom lokalisert i skjeden;
• kombinasjon av neoplasma med andre sykdommer i kjønnsorganene som krever kirurgisk inngrep;
• infertilitet (i de tilfellene der det er overbevisende bevist at årsaken til infertilitet er livmorfibroider).

Kirurgisk behandling er delt inn i radikal, semi-radikal og konservativ. Avhengig av tilgangen til bekkenorganenes art er operasjonene delt inn i abdominal og vaginal. Omfanget av det kirurgiske inngrepet avhenger av pasientens alder, samtidige gynekologiske sykdommer (tilstanden til endometriet, livmorhalsen, eggstokkene, egglederne), reproduktiv funksjon.

Radikale operasjoner inkluderer:

• hysterektomi;
• supravaginal amputasjon av livmoren.

Semi-radikale operasjoner, hvoretter menstruasjonsfunksjonen bevares, men kvinnens reproduktive funksjon er fraværende, kan omfatte:

• defundasjon av livmoren;
• høy amputasjon av livmoren.

Til den konservative:

• enukleasjon av noder (konservativ myomektomi);
• fjerning av submukosale noder.

Konservativ myomektomi utføres på unge kvinner som er interessert i å bevare sin reproduktive funksjon. Konservativ myomektomi for subserøse svulster utføres både ved laparotomi og laparoskopi. For submukosale svulster kan myomektomi utføres ved hjelp av hysteroresektoskopi.

Strålebehandling for livmorfibroider er først og fremst av historisk betydning.

Indikasjoner for bruk av strålebehandling er umuligheten av å bruke kirurgisk og hormonell behandling.

Effektiviteten av strålebehandling skyldes nedstengning av eggstokkfunksjonen og manifesteres av en reduksjon i svulstens størrelse og opphør av blødning.