Myom i livmoren

Myoma livmor er en godartet hormonavhengig tumor som utvikler seg fra livmorskelen.

Svulsten består av glatte muskelfibre med bindevev. Muskelvev er parankymen av svulsten, og bindevevet er stroma. Utviklingen av svulster av denne typen er ledsaget av absolutt eller relativ hyperestrogeni.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemiologi

Dette er en av de vanligste svulstene av kvinnelige kjønnsorganer. Det oppdages hos 10-27% av gynekologiske pasienter, og for forebyggende undersøkelser, er det for første gang funnet i 1-5% av undersøkelsen.

Etter 50 år utvikler myoma hos 20% - 80% av kvinnene.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Fører til livmorfibroider

Den nøyaktige årsaken til utviklingen av livmorfibre er uklart. Likevel antas rollen som hormonell ubalanse, fedme og genetisk predisponering i utviklingen av sykdommen.

[16], [17], [18]

Symptomer livmorfibroider

Hysteromyomer har svært polymorfe symptomer, og de avhenger av pasientens alder, varighet av sykdommen, lokalisering og størrelse av tumoren, dens morfogenetiske typen, og også samtidig extragenital og genital sykdommer. I 42% av tilfellene utvikler svulster asymptomatisk i lang tid.

Risikoen for ondartet transformasjon av livmorfibroider er ganske lav - i området 0,25-0,75% (i postmenopausen - 2,6-3,7%). Samtidig kombineres disse neoplasmaene ofte med endometriecancer (4-37%), brystkirtler (1,3-5,7%), bukspyttkjertel (opptil 16,5%).

Symptomer har et nært forhold til plasseringen av den myomatiske noden, dens størrelse og tumorvekst. De første symptomene på livmorfibroider gjør i de fleste tilfeller seg i trettifem til førti år siden det er i denne perioden at produksjonen av kjønnshormoner i kroppen begynner å synke. I de tidlige stadier kan enkelte former for sykdommen være asymptomatisk.

Hovedtrekk:

• livmorblodning;
• rikelig og langvarig perioder;
• trekker og presser smerter i underlivet;
• bestråling av smerte i lumbalområdet, nedre lemmer;
• hyppig vannlating
• forstoppelse,
• hot flushes;
• anemi.
• smerte,
• blødning,
• brudd på nabolagets funksjon,
• svulstvekst.

Hyppige oppfordringer til å urinere oppstår hvis veksten av svulsten oppstår mot blæren, komprimerer den. Forstoppelse forbundet med veksten av tumorer i retning av endetarmen, noe som er grunnen til at det er komprimert, og hulrommet skjer forsinket krakk. Det bør også være oppmerksom på hvilke symptomer på uterine myoma er sekundære. Disse innbefatter svimmelhet, hodepine, og generell svekkelse av helsen, ofte assosiert med anemi som skyldes reduksjon av hemoglobin og røde blodceller, kan forstyrre sorg, og ubehag og smerte kan oppstå ved seksuell kontakt.

Smerte

Som regel er smerten lokalisert i underlivet og nedre delen av ryggen. Konstant smertestillende smerter følger med subperitoneal myoma og skyldes dilatasjon av brystkreft og / eller kompresjon av bekken pleksus i bekkenet. Ofte uttrykte langsiktige smerter er forbundet med rask vekst av svulsten. Akutte smerter oppstår, hovedsakelig i strid med blodtilførselen til svulsten, hvor progresjonen kan føre til utvikling av et klinisk bilde av akutt underliv. Kramper i løpet av menstruasjonen følger med submukosal lokalisering av svulsten og indikerer resept av den patologiske prosessen. Samtidig kan smerte hos pasienter med uterusmoment forårsake av sykdommer i andre organer eller systemer: blærebetennelse, kolitt, endometriose, betennelse i livmorforbindelsene, neuritt av forskjellig opprinnelse, etc.

Blødning

Blødning er den vanligste symptomet på livmor fibroids. Rikelig og langvarig menstruasjon (menoragi) er karakteristisk for submucosal tumorlokalisering. Opprinnelsen til sin nedgang på grunn av livmor tone, øker mensen overflate, samt trekk ved vaskulær struktur, leverer de submukosale fibroider (tapt i disse fartøyer adventitia, noe som øker deres permeabilitet og samtidig reduserer den kontraktile aktivitet av vaskulær integritet i henhold til misbruk). Acyklisk uterin blødning (metroragi) er mer vanlig i intramuskulær og subperitoneal lokalisering av tumorer, men den vanligste årsaken til disse er knyttet patologiske forandringer i endometriet.

[19], [20], [21], [22]

Overtredelse av nabolagets funksjon

Forandringen i funksjonen til naboorganer blir i hovedsak observert i tilfelle av subperitoneal, cervikal og intermuskulær lokalisering av noder og / eller den relativt store størrelsen av svulsten. Noder ligger fremre for livmor, utøve trykk på urinveiene og bidrar til urin dysfunksjon, etterfulgt av dannelse av hydroureter, hydronephrosis og pyelonefritis; Back-bein svulster kompliserer avføringen av avføring. Men i noen tilfeller kan årsaken til brudd på funksjonen til tilstøtende organer være et lite livmor myom; Dette faktum forklares av de vanlige mekanismer for innervering, blod og lymfesirkulasjon av seksuelle og urinære systemer hos kvinner, samt av anatomiske og embryonale sammenhenger mellom organene i disse systemene.

Tumorvekst

Veksten av livmorfibroider bestemmer ofte det kliniske løpet av sykdommen. Generelt er veksten av svulsten sakte, men samtidig er det en rask økning i tumorens størrelse. Under den raske veksten i neoplasma menes en økning i parametrene over et år eller mindre en kort periode med et beløp som tilsvarer en 5-ukers graviditet. Årsakene til den raske veksten av svulsten kan være akselererte prosesser for proliferasjon i svulstvevet, malign transformasjon. Økningen i livmorstørrelsen er mulig ved utvikling av ødemets ødem på grunn av brudd på blodtilførselen.

Submukøs livmor myom

Et av de vanligste tegnene på dannelsen av submukøse fibroider er livmorblødning. De kan observeres i menstruasjonsprosessen, og i perioden mellom dem. Under menstruasjon kan det være smerter i en kramper. Og bare i svært sjeldne tilfeller kan han ikke vise seg selv. Mengden blod som er tildelt, har ingen forbindelse med størrelsen på nodalformasjonen. Også den anemiske tilstanden til pasienten, karakterisert ved generell svakhet, hudens hud, er forbundet med tegn på submukøs myom, forbundet med tungt blodtap både under menstruasjon og mellom dem.

Skjemaer

Myom i livmoren kan klassifiseres ved histologisk struktur, morfogenetisk type, samt ved antall og plassering av myomatiske noder.

Ifølge den histologiske strukturen av svulsten, blir en svulst som utvikler seg hovedsakelig fra muskelvev, utskilt: selve myomaen; fibromiom - en bindevevs svulst; fibradenomyoma - en svulst hovedsakelig av kjevevev.

I henhold til den morfogenetiske typen, avhenger av den funksjonelle tilstanden til muskelelementene:

• Enkel (godartet muskulær hyperplasi, mitose fraværende);
• proliferating (svulstceller beholder sin normale struktur, men i sammenligning med den enkle myom i livmoren er antallet av dem per enhet område mye høyere, antall mitoser ikke overstiger 25%);
• pre-sarcomer (tumorer med tilstedeværelse av flere foci av proliferasjon av myogene elementer med fenomener atypi, antall mitoser når 75%).

Ved lokalisering av myomatiske noder utmerker seg følgende typer:

• subserous - foci er plassert hovedsakelig under bukhinnen på overflaten av livmoren;
• intramural - med anordning av noder i tykkelsen av myometriumet;
• submukøse eller submukosale - med myomatiske noder lokalisert under endometrium og forstyrre formen av livmorhulen
• intrapigamentary - foci lokalisert i tykkelsen av en bred leddbond, endrer topografi av livmorskar og urinledere;
• Cervikal er preget av en lav plassering av neoplasma i nakken og livmorhalsen.

Myomatiske noder er ikke tilstrekkelig forsynt med blodkar, hvorav de fleste går i en bindevevskapsel.

Graden av utvikling av fartøyene avhenger av plasseringen av noderne. Intramurale knuter har en utpreget vaskulær pedicle; subserosal noder dårlig utstyrt med blodkar; submucøse noder av vaskulær pedicle gjør det ikke. Direkte i de myomatiske noderne er karene rettlinjede, svake forgreninger, og i dem er det ingen adventitia. Alt dette forutsettes for nekrobiotiske prosesser i svulsten, stasis, varicose vasodilatasjon, trombose, hemorragisk infarkt.

[23], [24], [25]

Komplikasjoner og konsekvenser

Komplikasjoner forbundet med nedsatt blodsirkulasjon i svulsterområdet ledsages i de fleste tilfeller av klinikken med akutt inflammatorisk prosess opp til utviklingen av det akutte abdominalbildet.

1. Hevelse. Nodene er myke, på den skjæreblegne, våt med en "flatterende homogen overflate. Bindevev og muskelelementer beveger seg fra hverandre ved å svette væsken og gjennomgå degenerative forandringer. De samme prosessene skjer i vegger av fartøyene. Oftem blir oftest utsatt for interstitiale fibroider. Når ødemet utvikler seg, utvikler hulrom fylt med væske. Muskelfibre gjennomgår hyalinregenerering. Ved hevelse av knuten blir det hyalinisert og ytterligere brudd på ernæringen oppstår. Slike neoplasmer kalles cystisk.
2. Nekrose av noder. Det er notert i 6,8-16% av tilfellene. Det blir oftere observert i subserøse og submukøse noder, spesielt under graviditet og i postpartumperioden. Det er tørr, våt og rød nekrose. Med tørr (koagulativ) nekrose er vevet rynket, hulrom dannes i nekroseområdet. Disse endringene forekommer hovedsakelig i overgangsalderen. Ved våt nekrose blir bløtdannelse og fuktig nekrose observert med dannelsen av racemosehulrom fylt med nekrotisk vev. Rød nekrose (hemorragisk infarkt) utvikler ofte under graviditet og intramurale myomer. Knuten blir rød eller brunaktig rød, av myk konsistens med lukten av rått fisk. Mikroskopisk - forstørrelsen og trombosen av vener med fenomenene hemolyse av blodet. Kliniske manifestasjoner av node nekrose - alvorlig smerte i underlivet, noen ganger kramper, økning av kroppstemperatur, kulderystelser.
3. Infeksjon av noder, suppuration og abscess. Disse endringene forekommer ofte på grunnlag av nekrose av submukøse noder på grunn av en stigende infeksjon. Det er lignende endringer i de underliggende og intramurale noder - den hematogene vei. De vanligste årsakene er strepto-, stafylokokker og E. Coli. Symptomer med suppuration av node manifesteres av feber, kulderystelser, endringer i generell tilstand, lavere magesmerter.
4. Avsetning av salter i noder. De er kjent i fociene som gjennomgikk sekundære endringer. Impregnert fosforsyre-, karbonat- og sulfatsalter. Disse forekomstene observeres ofte på overflaten av svulsten, og danner en stent tetthet av rammen. Det er mulig og total forkalkning av svulsten.
5. Slimtransformasjon. Myxomatøse endringer avsløres. Svulsten har et gelélignende utseende med massive gjennomsiktige gulaktige inneslutninger.
6. Atrofi av noder. Gradvis rynke og reduksjon av svulsten bestemmes. Ofte skjer slike endringer i menopausale perioden. Atrofi er også mulig med kastrering eller med androgenbehandling.
7. Ofte er det hyperplasi av endometrium av forskjellige slag. Cystisk kjertel hyperplasi av endometriet bemerket i 4% av basal hyperplasi - 3,6%, og atypisk fokal adenomatosis - 1,8% og endometriepolypper - i 10% av tilfellene. Ifølge Ya. V. Bokhman (1985) er atypisk hyperplasi notert i 5,5%, adenokarcinom i 1,6% tilfeller.

[26], [27]

Diagnostikk livmorfibroider

Anamnesis. Karakteristisk er pasientens alder, siden livmor myom oppstår oftere i den aktive reproduksjonsalderen, premenopause; brudd på menstruasjon, smertesyndrom, tegn på kompresjon av tilstøtende organer.

Gynekologisk status. Når man undersøker livmorhalsen, er det nødvendig å utelukke tilstedeværelse av livmoderhalshinner, cervicitt, livmorhalskreft og kolposkopi.

I cervikal myoma bestemmes forskyvningen av den eksterne svelgen, økningen i størrelsen av livmorhalsen, komprimeringen og deformeringen av den.

Når vaginal undersøkelse bør ta hensyn til mobilitet og størrelse på nakken, størrelsen, konsistensen og egenskapene til livmorflaten. For å klargjøre lokalisering av noder, er det nødvendig å være oppmerksom på tilstanden til det ligamentale apparatet, plasseringen av vedleggene.

Ultralyddiagnose hjelper til med å nøyaktig identifisere svulsten, dens plassering, størrelse, samt differensieringen av myoma noder fra eggstokkene og andre prosesser i det lille bekkenet. Moderne prinsipper for diagnose av livmorfibroider sørger for å bestemme volumet av livmoren under ultralydsundersøkelse, siden denne indikatoren mest objektivt reflekterer sanne dimensjoner av svulsten.

Uterin størrelse for objektiv og ultralyd undersøkelse

Menstruasjon (ned)	Oppdragstiden (uker)	Lengde (mm)	Bredde (mm)	Anteroposterior størrelse (mm)	Volum (mm 2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Magnetic resonance imaging hos pasienter med uterine myoma og endometriose bidrar til å bestemme lokalisering av noder, inkludert livmorhalskreft, og etablering av degenerative endringer. Med subserosal noder er det mulig å bestemme "ben" på knuten, dens sentripetale vekst. I tillegg et klart bilde av forholdet til kaviteten og veggene i livmoren, sammenhengende kapselfoci.

En viktig rolle blant diagnostiske metoder tilhører invasive undersøkelsesmetoder, som: livmorhalsing, hysteroskopi og diagnostisk curettage av livmorhulen.

Lydende. Med intramurale og submukøse noder er livmorhulen forstørret og fremspringet av livmorveggene avsløres i nærvær av submukøse noder.

Diagnostisk curettage. Det utføres for å diagnostisere endringer i tilstanden til endometrium: fase i menstruasjonssyklusen, polyposis og kreft. I praksis, for å utelukke kreft i livmoderhalsen, utføres en separat diagnostisk curettage av livmorhindeklemmene og livmorhalskanalen.

Probing og spesielt skraping av uterus med myoma er farlig på grunn av muligheten for infeksjon i noder og forstyrrelse av integriteten til submukosal noder. I lys av det foregående er det tilrådelig å gjøre mer omfattende bruk av hysteroskopi.

Hysteroskopi. Brukes til å diagnostisere submukøse noder og bestemme tilstanden til endometrium.

[28], [29], [30], [31]

Behandling livmorfibroider

Taktikk for passivt medisinsk tilsyn av pasienter bør utelukkes.

Uterin fibroid behandling er avhengig av symptomene, størrelse, antall og plassering av fibroider, ønsker å holde pasientens reproduktive funksjon, alder, nærvær av andre sykdommer og patologiske funksjoner morfogenese tumor foci lokalisering.

Patogenetisk begrunnet konseptbehandling er en kombinert effekt - kirurgisk og medisinsk. Derfor har hormonbehandling ikke mistet sin betydning, til tross for fremveksten av nye operasjonelle teknologier (bruk av endoskopiske teknikker, lasere, elektro- og kryokirurgi). Målet med konservativ behandling er å redusere alvorlighetsgraden av kliniske symptomer og / eller størrelsen på lesjonen. For dette formål er gestagener, androgener, antiandrogener, gonadotropinfrigivende hormonagonister (a-HH-RG) nå mye brukt.

Agonistene til Gn-RG (zoladex) foreskrives for pasienter som preoperative preparater for å:

• reduksjon av tumorvolum og etablering av gunstige forhold for kirurgisk inngrep;
• reduksjon i estimert intraoperativt blodtap.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av pasienter er:

• store tumorstørrelser (over 14 ukers svangerskap);
• submukosal neoplasma, ledsaget av langvarig og kraftig menstruasjon, anemi;
• rask vekst av svulsten;
• subperitoneale fibroids på en tynn base (på en "pedicle"); disse svulstene er forbundet med høy risiko for vridning av knutens basis og påfølgende utvikling av nekrose;
• nekrose av den myomatiske noden;
• brudd på nabolagets funksjon
• Livmorhalsk livmor, lokalisert i skjeden;
• kombinasjon av neoplasma med andre kjønnsykdommer som krever kirurgisk inngrep;
• infertilitet (i de tilfellene når det er endelige bevis på at årsaken til infertilitet er livmoromyomen).

Kirurgisk behandling er delt inn i radikal, semi-radikal og konservativ. I henhold til arten av tilgang til bekkenorganene, er operasjonen delt inn i abdominal og vaginal. Omfanget av kirurgisk inngrep avhenger av pasientens alder, samtidig gynekologiske sykdommer (tilstanden til endometrium, livmoderhalsen, eggstokkene, egglederne), reproduktiv funksjon.

De radikale operasjonene inkluderer:

• utryddelse av uterus
• overvektig amputasjon uterines.

Ved semi-radikale operasjoner, hvoretter menstruasjonsperioden holdes, men det er ingen reproduktiv funksjon av kvinnen, kan følgende klassifiseres:

• utløsning av livmoren;
• høy amputasjon av livmoren.

Til den konservative:

• enucleering av noder (konservativ myomektomi);
• fjerning av submukøse noder.

Unge kvinner som er interessert i å bevare reproduktiv funksjonen, får konservativ myomektomi. Konservativ myomektomi med en subserøs tumorplassering utføres både laparoskopisk og quadroretisk. Med submukosal tumor lokalisering, kan myomektomi utføres med hysteroresektoskopi.

Strålebehandling av livmorfibroider har i hovedsak historisk betydning.

Indikasjoner for utnevnelse av strålebehandling er umuligheten av å bruke kirurgisk og hormonell behandling.

Effekten av strålebehandling er på grunn av at ovariefunksjonen blir slått av og manifesteres av en reduksjon av tumorens størrelse, blødningstopp.