Kvinnelig infertilitet

Kvinnelig infertilitet er manglende evne til å bli gravid i løpet av fødselsårene.

Et ekteskap regnes som infertilt dersom graviditet ikke inntreffer innen ett år, til tross for regelmessig seksuell aktivitet og fravær av prevensjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hyppigheten av infertile ekteskap er 15–17 %, hvorav kvinnelig infertilitet står for 40–60 %. De vanligste formene for kvinnelig infertilitet er tubal-peritoneal (50–60 %) og anovulatorisk (endokrin) (30–40 %) former, samt ekstern genital endometriose (25 %); kombinerte former for infertilitet står for 20–30 %. I 2–3 % av tilfellene kan ikke årsaken til infertilitet bestemmes.

I hvert område av reproduksjonssystemet til den mannlige og kvinnelige kroppen kan patologiske prosesser forekomme som forstyrrer den komplekse biologiske mekanismen i arbeidet deres og fører til infertilitet.

Primær og sekundær infertilitet skilles mellom. Primær infertilitet er infertilitet hos kvinner (eller menn) som har regelmessig ubeskyttet samleie og ikke blir gravide (infertil sædcelle hos menn). Sekundær infertilitet er fravær av graviditet (evne til å befrukte hos menn) innen et år etter regelmessig samleie etter tidligere graviditeter. Absolutt infertilitet er infertilitet forbundet med fravær eller unormal utvikling av kjønnsorganene.

Tilstedeværelsen av ulike former for infertilitet hos en av partnerne defineres som kombinert infertilitet; tilstedeværelsen av infertilitetsfaktorer hos begge partnere er en kombinert form for infertilitet i et par.

Et av de viktigste problemene innen gynekologi og reproduktiv medisin er infertilitet. Infertilitet, som utgjør 15 % av ektepar i Russland, er knyttet til problemet med millioner av innbyggeres barnløse fremtid, reduksjonen og tapet av landets genbasseng. Kanskje dette problemet er mer relevant enn mange andre innen medisin, fordi det først etter en persons fødsel kan vi snakke om viktigheten og betydningen av å gi ham den eller den medisinske behandlingen.

• Reproduksjon er evnen til å reprodusere individer som ligner på en selv, og dermed sikre livets kontinuitet og rekkefølge.
• Reproduktiv helse er definert av WHO som fravær av sykdommer i reproduksjonssystemet eller forstyrrelser i reproduksjonsfunksjonen, med evnen til å utføre reproduksjonsprosesser med fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære.
• Seksuell helse er en kombinasjon av fysiske, emosjonelle og sosiale aspekter ved seksuallivet som beriker personligheten på en positiv måte, fremmer gjensidig forståelse og kjærlighet.
• Familieplanlegging er et sett med sosioøkonomiske, juridiske og medisinske tiltak som tar sikte på å føde de friske barna som familien ønsker, forebygge aborter, bevare reproduktiv helse og oppnå harmoni i ekteskapet.
• Fruktbarhet er evnen til å reprodusere avkom.
• Sterilitet er mangel på evne til å reprodusere avkom.
• Infertilt ekteskap er fravær av graviditet i løpet av 12 måneder med regelmessig samleie uten bruk av prevensjon, forutsatt at ektefellene (seksuelle partnere) er i fertil alder (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fører til kvinnelig infertilitet

Kvinnelig infertilitet kan være en konsekvens av mange sykdommer og tilstander.

Primær infertilitet hos kvinner

• Genital infantilisme, unormal utvikling av kvinnelige kjønnsorganer.
• Forstyrrelser i reguleringen av hormonell funksjon av eggstokkene, funksjonell insuffisiens av kjønnskjertlene.
• Sykdommer i livmoren og livmorvedheng som forhindrer graviditet.

[ 12 ], [ 13 ]

Sekundær infertilitet hos kvinner

• Inflammatoriske sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer, komplikasjoner etter abort, spiral.
• Sykdommer i det endokrine systemet.
• Svulster i kjønnsorganene.
• Svangerskap utenfor livmoren.
• Somatiske sykdommer (tuberkulose, kollagenose, blodsykdommer, etc.).
• Traumatiske skader i skjeden, livmorhalsen, perineum.
• Kronisk rus (alkohol, nikotin, tungmetallsalter, etc.).
• Industrielle og profesjonelle faktorer (mikrobølgefelt, lave doser ioniserende stråling).
• Underernæring.

Hovedårsaken til kvinnelig infertilitet er betennelsessykdommer i de kvinnelige kjønnsorganene eller deres konsekvenser (i 60–70 % av tilfellene). Blant betennelsesprosessene er infertilitet oftest ledsaget av betennelse i livmorvedhengene, noe som forårsaker obstruksjon av egglederne og ulike forstyrrelser i eggstokkenes funksjonelle tilstand.

Obstruksjon av egglederne forekommer spesielt ofte ved gonorésalpingitt, men kan også være en konsekvens av uspesifikk betennelse. Infertilitet oppstår ofte etter abort eller patologisk fødsel. Abort kan resultere i salpingitt med utvikling av obstruksjon av egglederne og skade på livmorslimhinnen.

Salpingitt fører ikke bare til obstruksjon av egglederne, men også til forstyrrelse av deres motoriske aktivitet, til dystrofiske forandringer i slimhinnen i egglederen, som forhindrer befruktning.

Betennelse i eggstokkene kan forstyrre eggløsningen, slik at egget ikke kommer inn i bukhulen, og når det dannes sammenvoksninger rundt eggstokken (ved normal eggløsning), kan det ikke komme inn i egglederen. I tillegg kan oophoritt forstyrre eggstokkenes endokrine funksjon.

Endocervisitt spiller en betydelig rolle i årsaken til infertilitet, ettersom det endrer funksjonen til epitelet i livmorhalskanalen. Kolpitt kan også være en årsak til infertilitet (endringer i egenskapene til vaginalvæsken på bakgrunn av ulike sykdommer kan føre til sædcellenes død).

Ved infertilitets etiologi forekommer endokrine lidelser i 40–60 % av tilfellene. I dette tilfellet kan eggstokkfunksjonen primært være svekket, noe som observeres ved abnormiteter i utviklingen av kjønnsorganene eller ved skade på eggstokkenes follikulære apparat på grunn av infeksjonssykdommer eller forgiftninger (modningsprosessen av egget og eggløsning er svekket, den hormonelle funksjonen til eggstokkene, som er nødvendig for modning, transport av egget og befruktning, er redusert).

Infantilisme og hypoplasi av kjønnsorganene kan være årsaken til infertilitet hos kvinner. I dette tilfellet fremmes infertilitet av både anatomiske og funksjonelle trekk ved reproduksjonssystemet assosiert med dets underutvikling (lang smal vagina med en grunn bakre fornix, smal livmorhalskanal, redusert hormonell funksjon i eggstokkene, ufullstendige sykliske prosesser i endometriet, dysfunksjon i egglederne, etc.).

Eggstokkfunksjonen kan endres sekundært på grunn av sykdommer i hypofysen, skjoldbruskkjertelen og binyrene. Infertilitet er forårsaket av sykdommer som myxødem, hypotyreose, alvorlige former for diabetes mellitus, Itsenko-Cushings sykdom, fedme, etc.

Infertilitet kan skyldes skader og forskyvninger av kjønnsorganene (gammel perinealruptur, gapende kjønnsåpning, hengende skjedevegger, bøyninger og forskyvninger av livmoren, eversjon av livmorhalsen, urogenitale fistler, sammenvoksninger i livmorhulen, lukking av livmorhalskanalen).

I noen tilfeller er infertilitet et samtidig symptom på endometriose og svulster i de kvinnelige kjønnsorganene.

Generelle sykdommer og rusmidler (tuberkulose, syfilis, alkoholisme, etc.), samt dårlig ernæring, vitaminmangel, psykiske lidelser forårsaker komplekse lidelser som fører til eggstokkdysfunksjon, som også kan føre til infertilitet.

Årsaken til infertilitet er immunologiske faktorer (dannelsen av antistoffer mot sædceller i en kvinnes kropp).

Hyppigheten av påvisning av ulike faktorer for reproduktiv dysfunksjon hos ektepar.

Faktorer for infertilitet	Deteksjonsfrekvens
Herre	37 %
Kvinner (totalt)	82 %
hvorav:
hormonell	56 %
cervikovaginal	51 %
tuboperitoneal	48 %

Det bør tas i betraktning at blant kvinner som lider av infertilitet, har mer enn 60 % to eller flere faktorer som bidrar til nedsatt fertilitet.

Unormalt slim i livmorhalsen

Unormalt livmorhalsslim kan svekke fertiliteten ved å hemme penetrasjon eller øke sæddestruksjonen. Normalt livmorhalsslim endres fra tykt, ugjennomtrengelig til tynnere, klarere og tøyelig etter hvert som østradiolnivåene øker i løpet av follikulærfasen av menstruasjonssyklusen. Unormalt livmorhalsslim kan forbli ugjennomtrengelig for sædceller ved eggløsningstidspunktet eller kan forårsake sæddestruksjon ved å legge til rette for inntrengning av vaginale bakterier (f.eks. som ved cervisitt). Av og til inneholder unormalt livmorhalsslim antistoffer mot sædceller. Unormalt slim svekker sjelden fertiliteten betydelig, bortsett fra i tilfeller av kronisk cervisitt eller cervikal stenose som følge av behandling for cervikal intraepitelial neoplasi.

Kvinner undersøkes for cervisitt og cervikalstenose. Hvis de ikke har noen av disse tilstandene, utføres en postcoital cervikal mucus-test for å sjekke infertilitet.

Redusert ovariereserve

Redusert eggstokkreserve er en reduksjon i mengden eller kvaliteten på oocytter, noe som fører til redusert fertilitet. Ovariereserven kan begynne å avta i 30-årene og tidligere, og avtar raskt etter 40-årsalderen. Ovarielle lesjoner reduserer også reserven. Selv om høyere alder er en risikofaktor for redusert eggstokkreserve, er både alder og redusert eggstokkreserve i seg selv indikatorer på infertilitet og resulterer i lavere behandlingssuksess.

Tester for redusert ovarialreserve er indisert for kvinner over 35 år som har gjennomgått ovarialkirurgi eller har mislyktes i ovarialstimulering med eksogene gonadotropiner. Diagnosen mistenkes hvis FSH-nivåene er høyere enn 10 mIU/ml eller østradiolnivåene er lavere enn 80 pg/ml daglig tre ganger i løpet av menstruasjonssyklusen. Diagnosen kan stilles ved å gi kvinnen klomifen 100 mg oralt én gang daglig på dag 5–9 i menstruasjonssyklusen (klomifensitrat bekrefter testen). En signifikant økning i FSH- og østradiolnivåer fra dag 3–10 i syklusen indikerer redusert ovarialreserve. Hos kvinner over 42 år, eller hvis ovarialreserven er redusert, kan donoroocytter brukes.

Andre årsaker til kvinnelig infertilitet

• Problemer med eggløsning

En menstruasjonssyklus som varer mindre enn tjueen dager og mer enn trettifem dager kan signalisere at egget ikke kan befruktes. Hvis eggløsning ikke finner sted, klarer ikke eggstokkene å produsere modne follikler, og dermed egg som kan befruktes. Dette er en av de vanligste årsakene til kvinnelig infertilitet.

• Ovariedysfunksjon

Forstyrrelser i hormonproduksjonen i hypothalamus-hypofysesystemet kan noen ganger forårsake dysfunksjon i eggstokkene. Luteotropin og follitropin produseres enten i svært store eller svært små mengder, og forholdet mellom dem forstyrres, og som et resultat modnes ikke follikkelen tilstrekkelig, egget er ikke levedyktig eller modnes ikke i det hele tatt. Årsaken til slik dysfunksjon kan være en hodeskade, en svulst eller andre lidelser i den nedre hjernehalvdelen.

• Hormonell ubalanse

Hormonell ubalanse i kroppen kan føre til at menstruasjonen forsvinner eller at egget ikke modnes. Denne lidelsen har mange årsaker, inkludert genetisk predisposisjon, tidligere infeksjonssykdommer, svekket immunforsvar, endokrine sykdommer, kirurgiske inngrep og skader på mageorganene og urogenitallet.

• Genetisk predisposisjon

Kvinnelig infertilitet kan være forårsaket av genetiske faktorer, arvelig predisposisjon, der egget ikke kan modnes.

• Polycystisk ovariesyndrom

Ved polycystisk sykdom reduseres produksjonen av follikkelstimulerende hormon, mens nivåene av luteotropin, østrogen og testosteron forblir normale eller overstiger dem. Det antas at reduserte nivåer av follikkelstimulerende hormon forårsaker utilstrekkelig utvikling av folliklene som produseres av eggstokkene. Som et resultat dannes flere follikulære cyster (opptil seks til åtte millimeter), som diagnostiseres med ultralyd. Den berørte eggstokken er vanligvis forstørret, og det dannes en hvit kapsel på overflaten, som egget ikke kan passere gjennom, selv om det er modent.

• Forstyrrelser i livmorhalskanalen

Som et resultat av slike lidelser klarer ikke sædcellene å trenge inn i livmorslimhinnen, noe som forårsaker deres død.

• Cervikal erosjon

Årsaken til kvinnelig infertilitet kan være en slik patologi som erosjon - ulcerøse formasjoner på livmorhalsens slimhinne, som kan være medfødt eller oppstå på grunn av infeksjoner og skader. Utviklingen av patologien fremmes av hormonelle forstyrrelser, menstruasjonssvikt, tidlig debut av samleie, mangel på en fast seksuell partner, svakt immunforsvar. Som regel er slik patologi asymptomatisk og bestemmes under undersøkelse av en gynekolog. Noen ganger kan det være brun utflod fra kjønnsorganene og smerter under samleie.

• Arr på eggstokkslimhinnen

Denne patologien fører til at eggstokkene mister evnen til å produsere follikler, noe som resulterer i fravær av eggløsning. Arr kan oppstå etter operasjoner (for eksempel ved fjerning av cyster) og infeksjonssykdommer.

• Urupturert follikkelsyndrom

Ved dette syndromet brister ikke den modne follikkelen og forvandles til en cyste. Årsakene til denne lidelsen kan være hormonell ubalanse, fortykkelse av eggstokkkapselen eller patologi i dens struktur. Dette fenomenet er imidlertid ikke fullt ut studert.

• Endometriose

Med denne sykdommen begynner endometriecellene å vokse og danne polypper som trenger inn ikke bare i egglederne og eggstokkene, men også i bukhulen. Denne sykdommen lar ikke egget modnes og forhindrer det i å smelte sammen med sædcellene, og i tilfelle befruktning forhindrer den egget i å feste seg til livmorveggen.

• Psykologisk faktor

Hyppige stressende situasjoner kan føre til forstyrrelser i naturlige fysiologiske funksjoner, noe som har en negativ innvirkning på befruktningsprosessen. Psykologiske faktorer inkluderer også kvinnelig infertilitet av ukjent opprinnelse (omtrent ti prosent av parene har ingen lidelser som fremkaller kvinnelig infertilitet).

• Patologi i livmorstrukturen

Eventuelle deformasjoner av livmoren har en effekt som ligner på spiralen – de hindrer egget i å feste seg til endometriet. Slike patologier inkluderer polypper og livmormyomer, endometriose og medfødte strukturelle patologier.

Diagnostikk kvinnelig infertilitet

Ved diagnostikk er det nødvendig å undersøke begge partnere uavhengig av hvilke plager som presenteres. Først og fremst er det nødvendig å utelukke tilstedeværelsen av seksuelt overførbare sykdommer, arvelige patologier og sykdommer i det endokrine systemet. Etter at all nødvendig informasjon om tilstedeværelse eller fravær av samtidige sykdommer er samlet inn, undersøkes pasienten for sekundære seksuelle karakteristika, det utføres en rektal undersøkelse og en undersøkelse av bekkenorganene.

Diagnostiske prosedyrer inkluderer også hysterosalpingografi (utført på den sjette til åttende dagen fra begynnelsen av syklusen). Hysterosalpingografi brukes til å bestemme tilstanden til livmorhulen og egglederne. De fylles med et kontrastmiddel gjennom livmorhalskanalen. Hvis egglederne har normal åpenhet, beholdes ikke denne løsningen i dem og trenger inn i bukhulen. Hysterosalpingografi kan også brukes til å diagnostisere andre livmorpatologier. For å diagnostisere sykdommen brukes også ultralydbiometri av follikkelvekst (på den åttende til fjortende dagen i syklusen), hormontesting (luteotropin, follitropin, testosteron - på den tredje til femte dagen i syklusen), progesteronnivåer bestemmes på den nittende til tjuefjerde dagen i syklusen, og en endometriebiopsi utføres to til tre dager før menstruasjonens begynnelse.

Diagnose av infertilitet innebærer undersøkelse av begge seksuelle partnere; diagnostiske tiltak må utføres i sin helhet for å identifisere alle mulige faktorer for infertilitet hos både kvinnen og mannen.

I samsvar med WHOs anbefalinger bør følgende fastslås og utføres ved undersøkelse av infertile kvinner: Ved undersøkelse av anamnesen:

• antall og utfall av tidligere svangerskap: spontanaborter og fremkalte aborter, inkludert kriminelle aborter; ektopisk graviditet, føflekk, antall levende barn, komplikasjoner etter og etter abort;
• varighet av primær eller sekundær infertilitet;
• prevensjonsmetoder som brukes og varigheten av bruken av dem etter siste graviditet eller ved primær infertilitet;
• systemiske sykdommer: diabetes, tuberkulose, sykdommer i skjoldbruskkjertelen, binyrebarken, etc.;
• Medikamentell behandling som kan ha en kortsiktig eller langsiktig negativ effekt på eggløsningsprosessene: cytotoksiske legemidler og røntgenbehandling av mageorganene; psykofarmaka som beroligende midler;
• operasjoner som kan bidra til utvikling av infertilitet: blindtarmsoperasjon, kileoperasjon av eggstokkene, operasjoner på livmoren og andre; forløpet av den postoperative perioden;
• inflammatoriske prosesser i bekkenorganene og seksuelt overførbare sykdommer, type patogen, varighet og art av behandlingen;
• endometrioid sykdom;
• arten av vaginal utflod, undersøkelse, behandling (konservativ, kryo- eller elektrokoagulasjon);
• tilstedeværelsen av utflod fra melkekjertlene, deres forbindelse med amming, varighet;
• produksjonsfaktorer og miljø – epidemiske faktorer; alkoholmisbruk, inntak av giftstoffer, røyking osv.;
• arvelige sykdommer, med tanke på slektninger av første og andre grad av slektskap;
• menstruasjons- og eggløsningshistorie; polymenoré; dysmenoré; første dag i siste menstruasjon;
• seksuell funksjon, smerter under samleie (dyspareuni).

Objektiv undersøkelse

• høyde og kroppsvekt; vektøkning etter ekteskap, stressende situasjoner, klimaendringer osv.;
• utvikling av melkekjertler, tilstedeværelse av galaktoré;
• hårighet og dens fordeling; hudtilstand (tørr, fet, aspae vulgaris, striae);

Undersøkelse av kroppssystemer:

• måling av blodtrykk;
• Røntgen av hodeskallen og sella turcica;
• fundus og synsfelt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Data fra gynekologisk undersøkelse

Under en gynekologisk undersøkelse tas det hensyn til syklusdagen som tilsvarer undersøkelsesdatoen. Graden og egenskapene til utviklingen av de ytre kjønnsorganene, størrelsen på klitoris, hårvekstens natur, egenskapene til skjeden, livmorhalsen, livmoren og vedhengene, tilstanden til sakrouterinleddbåndene, tilstedeværelsen og arten av utflod fra livmorhalskanalen og skjeden vurderes.

Kolposkopi eller mikrokolposkopi er en obligatorisk undersøkelsesmetode under den første undersøkelsen av en pasient. Den gjør det mulig å identifisere tegn på kolpitt, cervisitt, endocervisitt og erosjon av livmorhalsen, som kan forårsake infertilitet og være et tegn på kronisk kjønnsinfeksjon.

Laboratorie- og instrumentelle undersøkelsesmetoder

Implementering av ytterligere laboratorie- og instrumentelle undersøkelsesmetoder er av stor betydning for korrekt diagnose av infertilitet hos kvinner. Overholdelse av tidspunktet for de viktigste undersøkelsesmetodene for kvinner gjør det mulig å unngå falskt positive og falskt negative resultater av disse studiene. WHO anbefaler følgende hyppighet og tidspunkt for laboratorieundersøkelser av kvinner med infertilitet:

• funksjonelle diagnostiske tester – 2–3 sykluser;
• hormonelle studier (LH, FSH, prolaktin, testosteron, DHEA) på 3.–5. dag i menstruasjonssyklusen; midt i syklusen og i den andre fasen;
• hysterosalpingografi på 6.–8. dag i menstruasjonssyklusen; kympertubasjon – på eggløsningsdagene;
• Ultralydbiometri av follikkelvekst på den 8.-14. dagen i menstruasjonssyklusen;
• immunologiske tester – på den 12.–14. dagen i menstruasjonssyklusen.

Immune former for infertilitet er forårsaket av utvikling av antisperm-antistoffer, oftere hos menn og sjeldnere hos kvinner.

En av testene som kan tyde på immunologisk inkompatibilitet er postcoitaltesten (PCT), kjent som Sims-Huner-testen eller Shuvarsky-testen. Testen tillater indirekte vurdering av tilstedeværelsen av antisperm-antistoffer. Den viktigste kliniske manifestasjonen av immunologiske lidelser er tilstedeværelsen av spesifikke antistoffer mot sædceller. Hos kvinner kan antisperm-antistoffer (ASAT) være tilstede i blodserum, livmorhalsslim og peritonealvæske. Hyppigheten av påvisning varierer fra 5 til 65 %. Undersøkelsen av et ektepar bør inkludere bestemmelse av antisperm-antistoffer allerede i de tidlige stadiene og først og fremst hos mannen, siden tilstedeværelsen av antisperm-antistoffer i ejakulatet er bevis på immunfaktoren for infertilitet.

Postcoital test (Shuvarsky-Sims-Huner-test) – utføres for å bestemme antall og motilitet av sædceller i livmorhalsslimet. Før postcoitaltesten bør partnere avstå fra samleie i 2–3 dager. Sædceller som beveger seg fremover kan påvises i livmorhalsslimet innen 10–150 minutter etter samleie. Det optimale intervallet før testen bør være 2,5 timer. Livmorhalsslim samles opp med en pipette. Hvis det ved normozoospermi kan sees 10–20 spermatozoer i bevegelse i hvert synsfelt, kan livmorhalsfaktoren utelukkes som en årsak til infertilitet.

Bestemmelse av antisperm-antistoffer hos kvinner i livmorhalsslim: på preovulatoriske dager samles slim fra livmorhalskanalen for kvantitativ bestemmelse av antistoffer av tre klasser - IgG, IgA, IgM. Normalt overstiger ikke mengden IgG 14 %; IgA - 15 %; IgM - 6 %.

• laparoskopi med bestemmelse av eggledernes åpenhet – på den 18. dagen i menstruasjonssyklusen;
• bestemmelse av progesteronnivåer på den 19.-24. dagen i menstruasjonssyklusen;
• endometriebiopsi 2-3 dager før menstruasjonsstart.

En omfattende klinisk og laboratorieundersøkelse av kvinner i et infertilt ekteskap lar oss identifisere følgende årsaker til infertilitet:

• Seksuell dysfunksjon.
• Hyperprolaktinemi.
• Organiske lidelser i hypothalamus-hypofysen.
• Amenoré med forhøyede FSH-nivåer.
• Amenoré med normale østradiolnivåer.
• Amenoré med reduserte østradiolnivåer.
• Oligomenoré.
• Uregelmessig menstruasjonssyklus og/eller anovulasjon.
• Eggløsning med regelmessig menstruasjon.
• Medfødte anomalier i kjønnsorganene.
• Bilateral obstruksjon av egglederne.
• Adhesiv prosess i bekkenet.
• Endometrioid sykdom.
• Ervervet patologi i livmoren og livmorhalskanalen.
• Ervervet obstruksjon av egglederne.
• Tuberkulose i kjønnsorganene
• Iatrogene årsaker (kirurgiske inngrep, medisiner).
• Systemiske årsaker.
• Negativ postkoital test.
• Uspesifiserte årsaker (når laparoskopi ikke ble utført).
• Infertilitet av ukjent opprinnelse (ved bruk av alle undersøkelsesmetoder, inkludert endoskopiske).

Behandling kvinnelig infertilitet

Behandling av kvinnelig infertilitet bør først og fremst rettes mot å eliminere hovedårsaken som fremkaller problemer med reproduksjonsfunksjonen, samt å korrigere og eliminere eventuelle ledsagende patologier. Samtidig med hovedbehandlingen utføres generelle styrkende prosedyrer og psykokorreksjon. Behandling av kvinner må være omfattende for å gjenopprette normal funksjon av reproduksjonssystemet så snart som mulig.

Ved obstruksjon av egglederne utføres antiinflammatorisk behandling, som ikke bare tar sikte på å eliminere den inflammatoriske prosessen og gjenopprette eggledernes åpenhet, men også på å aktivere funksjonene til hypothalamus-hypofyse-eggstokksystemet. Fysioterapeutiske behandlingsmetoder inkluderer radon- eller hydrogensulfidbad, bruk av terapeutisk gjørme. For å korrigere kroppens immunsystem foreskrives antihistaminer (suprastin, tavegil, difenhydramin) og immunmodulerende legemidler. Behandlingen utføres med små doser legemidler i to til tre måneder eller sjokkdoser i en uke.

Kvinner med obstruksjon eller fullstendig mangel på eggleder, samt sykdommer som polycystisk sykdom, endometriose, etc., kan bli tilbudt metoden in vitro-fertilisering. Kvinnen får foreskrevet medisiner for å forbedre veksten og modningen av egg. Deretter brukes en spesiell nål til å trekke ut de modne eggene og befrukte dem i et reagensrør. På tredje til femte dag plasseres embryoene i livmoren, og pasienten får foreskrevet spesielle medisiner for å sikre at embryoene slår rot. To uker etter prosedyren foreskrives en blodprøve for å avgjøre om graviditeten utvikler seg. En ultralydundersøkelse utføres i femte til sjette uke.

Det bør bemerkes at kvinnelig infertilitet skyldes mer enn tjue årsaker. For å kunne utføre riktig behandling er det derfor nødvendig med en grundig og noen ganger langvarig undersøkelse for å identifisere årsakene som hindrer en kvinne i å bli gravid. Først etter en detaljert og fullstendig diagnose kan den behandlende legen foreskrive kvalifisert behandling, som er strengt individuell i hvert tilfelle.

Målet med infertilitetsbehandling hos kvinner er å gjenopprette reproduktiv funksjon.

Hovedprinsippet for infertilitetsbehandling er tidlig identifisering av årsakene og konsekvent implementering av behandlingstrinnene.

Moderne, svært effektive metoder for infertilitetsbehandling inkluderer medisinske og endoskopiske metoder samt assistert befruktning. Sistnevnte er den siste fasen av infertilitetsbehandling eller et alternativ til alle eksisterende metoder.

Terapitaktikker avhenger av formen og varigheten av infertiliteten, pasientens alder og effektiviteten av tidligere brukte behandlingsmetoder. Hvis tradisjonell behandling ikke har hatt en positiv effekt på 2 år, anbefales det å bruke assistert befruktning.

Valg av behandlingsmetoder for infertilitet og bestemmelse av deres rekkefølge i hvert enkelt tilfelle avhenger av faktorer som sykdommens varighet, alvorlighetsgraden av endringer i egglederne, omfanget av adhesjonsprosessen, pasientens alder og somatiske tilstand.

Behandling av tubal-peritoneal infertilitet

Behandling av tubal infertilitet med organiske lesjoner i egglederne er ganske vanskelig. Blant konservative metoder er prioriteten i dag kompleks antiinflammatorisk resorpsjonsbehandling, utført mot en bakgrunn av forverring av den inflammatoriske prosessen. Terapien som utføres består av å indusere en forverring av den inflammatoriske prosessen i henhold til indikasjoner, etterfulgt av kompleks antibakteriell og fysioterapi, sanatorium- og spabehandling.

Rekonstruktiv tubal mikrokirurgi, introdusert i gynekologisk praksis på 1960-tallet, ble et nytt stadium i behandlingen av tubal infertilitet, og tillot operasjoner som salpingo-ovariolyse og salpingostomatoplastikk. Forbedringer i endoskopiske teknikker har gjort det mulig å utføre disse operasjonene under laparoskopi i noen tilfeller. Denne metoden tillater også diagnostisering av andre patologier i bekkenorganene: endometriose, livmorfibroider, cyster på eggstokkene, polycystisk ovariesykdom, etc. Muligheten for samtidig kirurgisk korrigering av patologien oppdaget under laparoskopi er svært viktig.

Behandling av endokrin infertilitet

Behandlingen som foreskrives pasienter med endokrine former for infertilitet bestemmes av graden av skade på det hormonelle reguleringssystemet i eggløsningsprosessen. Basert på et visst nivå skilles følgende grupper av pasienter med hormonelle former for infertilitet ut:

Den første gruppen er ekstremt polymorf, konvensjonelt forent under det vanlige navnet - "polycystisk ovariesyndrom". Denne gruppen er preget av en økning i LH i blodet, normale eller økte FSH-nivåer, en økning i forholdet mellom LH og FSH, og et normalt eller redusert nivå av østradiol.

Behandlingen bør velges individuelt og kan bestå av flere stadier:

• bruk av østrogen-gestagen-legemidler i henhold til prinsippet om "rebound-effekt";
• bruk av indirekte stimulerende midler for eggstokkfunksjonen – klomifensitrat (klostilbegyt).

I nærvær av hyperandrogenisme foreskrives det i kombinasjon med deksametason;

• bruk av direkte ovariestimulerende midler - metrodin hCG.

Gruppe 2 – pasienter med hypothalamus-hypofysdysfunksjon.

Kvinner med ulike menstruasjonsforstyrrelser (lutealfasedefekt, anovulatoriske sykluser eller amenoré), med uttalt østrogenersekresjon fra eggstokkene og lave nivåer av prolaktin og gonadotropiner. Bruksrekkefølgen av legemidler som stimulerer eggløsning hos denne pasientgruppen er som følger: gestagen-østrogen-legemidler, klomifensitrat (klostilbegyt), muligens i ulike kombinasjoner med deksametason, parlodel (bromokriptin) og/eller hCG. Ved ineffektivitet - menopausale gonadotropiner, hCG.

Gruppe 3 – pasienter med hypothalamus-hypofysesvikt. Kvinner med amenoré, som har lite eller ingen østrogener i eggstokkene; prolaktinnivåene er ikke forhøyet, gonadotropinnivåene er lave eller kan ikke måles. Behandling er kun mulig med menopausale gonadotropiner hCG eller LH-RH-analoger.

Gruppe 4 – pasienter med eggstokksvikt. Kvinner med amenoré, hvor østrogener ikke produseres av eggstokkene, har et svært høyt gonadotropinnivå. Frem til nå har infertilitetsbehandling hos denne pasientgruppen vært nytteløs. Hormonell erstatningsterapi brukes for å lindre subjektive opplevelser i form av "hetetokter".

Gruppe 5 – kvinner som har høye prolaktinnivåer. Denne gruppen er heterogen:

• pasienter med hyperprolaktinemi ved tilstedeværelse av en svulst i hypothalamus-hypofyseregionen. Kvinner med ulike menstruasjonsforstyrrelser (lutealfasedefekt, anovulatoriske sykluser eller amenoré), forhøyede prolaktinnivåer og en svulst i hypothalamus-hypofyseregionen. I denne pasientgruppen er det nødvendig å skille mellom pasienter med hypofysemikroadenom, der behandling med parlodel eller norprolakt er mulig under nøye tilsyn av en fødselslege-gynekolog, nevrokirurg og øyelege, samt pasienter med hypofysemakroadenomer, som bør behandles av en nevrokirurg, enten ved strålebehandling av hypofysen eller ved fjerning av svulsten;
• pasienter med hyperprolaktinemi uten skade på hypothalamus-hypofyseregionen. Kvinner med menstruasjonsforstyrrelser som ligner på undergruppen med tydelig produksjon av ovarieøstrogener, økte prolaktinnivåer. De foretrukne legemidlene for denne formen er parlodel og norprolakt.

Behandling av immunologisk infertilitet

For å overvinne immunforsvaret mot livmorhalsslim brukes følgende: kondombehandling, uspesifikk desensibilisering, noen immunsuppressive midler og assistert befruktning (kunstig inseminasjon med mannens sæd).

Assistert befruktningsmetoder

I tilfeller der behandling av infertilitet hos et ektepar ved bruk av konservative terapimetoder og om nødvendig kirurgisk behandling ikke gir de ønskede resultatene, er det mulig å bruke assistert befruktning. Disse inkluderer:

• Kunstig inseminasjon (KI):
  • ektemannens sæd (IISM);
  • donorsæd (IISD).
• In vitro-fertilisering:
  • med embryooverføring (IVF PE);
  • med eggdonasjon (IVF OD).
• Surrogati.

Bruken og anvendelsen av disse metodene er i hendene på spesialister innen reproduksjonsmedisin og familieplanleggingssentre, men praktiserende leger bør kjenne til mulighetene for å bruke disse metodene, indikasjoner og kontraindikasjoner for bruken av dem.

Assistert befruktningsteknologi innebærer manipulering av sædceller og egg in vitro for å lage et embryo.

Assistert befruktningsteknologi (ART) kan føre til flerlingsgraviditet, men risikoen er lavere enn ved kontrollert ovariell hyperstimulering. Hvis risikoen for genetiske defekter er høy, bør embryoet screenes for defekter før implantasjon.

In vitro-fertilisering (IVF) kan brukes til å behandle infertilitet på grunn av oligospermi, sædantistoffer, tubal dysfunksjon eller endometriose, samt uforklarlig infertilitet. Prosedyren involverer kontrollert ovariell hyperstimulering, eggutvinning, befruktning, embryokultur og embryooverføring. Klomifen i kombinasjon med gonadotropiner eller gonadotropiner alene kan brukes til ovariell hyperstimulering. GnRH-agonister eller antagonister kan ofte brukes til å forhindre for tidlig eggløsning.

Etter tilstrekkelig follikkelvekst administreres hCG for å indusere endelig follikkelmodning. 34 timer etter hCG-administrering samles oocytter inn ved follikkelpunksjon, transvaginalt under ultralydkontroll, eller sjeldnere laparoskopisk. In vitro oocyttinseminasjon utføres.

Sædprøven vaskes vanligvis flere ganger med vevskulturmedium og konsentreres for å øke sædmotiliteten. Ytterligere sædceller tilsettes, og oocyttene dyrkes deretter i 2–5 dager. Bare ett eller noen få av de resulterende embryoene overføres til livmoren, noe som minimerer sjansen for flerlingesvangerskap, som er høyest ved in vitro-fertilisering. Antall embryoer som overføres bestemmes av kvinnens alder og sannsynlige respons på in vitro-fertilisering (IVF). Andre embryoer kan fryses i flytende nitrogen og overføres til livmoren i en påfølgende syklus.

Gametoverføring i egglederen (GIFT) er et alternativ til IVF, men brukes sjelden hos kvinner med uforklarlig infertilitet eller normal egglederfunksjon kombinert med endometriose. Flere oocytter og sædceller tas på samme måte som ved IVF, men overføringen utføres transvaginalt under ultralydveiledning eller laparoskopisk til de distale egglederne der befruktning skjer. Suksessraten er omtrent 25–35 % ved de fleste fertilitetssentre.

Intracytoplasmatisk sædinjeksjon brukes når andre teknikker har mislyktes, eller når alvorlig sæddysfunksjon er observert. Sæd injiseres i en eggcelle, og embryoet dyrkes og overføres på en måte som ligner på in vitro-fertilisering (IVF). I 2002 ble mer enn 52 % av all assistert reproduksjonsteknologi i USA utført ved hjelp av intracytoplasmatisk sædinjeksjon. Mer enn 34 % av assistert reproduksjonsteknologi resulterte i graviditet, med 83 % av levendefødte.

Andre prosedyrer inkluderer en kombinasjon av in vitro-fertilisering og overføring av gameter i egglederne (GIFT), bruk av donoroocytter og overføring av frosne embryoer til en surrogatmor. Noen av disse teknologiene har moralske og etiske problemstillinger (f.eks. lovligheten av surrogati, selektiv reduksjon i antall implanterte embryoer i flerembryonale svangerskap).