Lungebetennelse hos et barn

Lungebetennelse hos et barn er en akutt infeksjonssykdom med hovedsakelig bakteriell opprinnelse, karakterisert ved fokale lesjoner i luftveiene i lungene, luftveisforstyrrelser og intraalveolær ekssudasjon, samt infiltrative forandringer på røntgenbildet av brystet. Tilstedeværelsen av radiografiske tegn på infiltrasjon av lungeparenkym er "gullstandarden" for diagnostisering av lungebetennelse, slik at den kan skilles fra bronkitt og bronkiolitt.

ICD-10-kode

• J12 Viral lungebetennelse, ikke klassifisert andre steder.
• J13 Lungebetennelse forårsaket av Streptococcus pneumoniae.
• J14 Lungebetennelse forårsaket av Haemophilus influenzae.
• J15 Bakteriell lungebetennelse, ikke klassifisert andre steder.
• J16 Lungebetennelse forårsaket av andre smittsomme organismer, ikke klassifisert andre steder.
• J17 Lungebetennelse ved sykdommer klassifisert annet sted.
• J18 Uspesifisert lungebetennelse.

Epidemiologi av lungebetennelse hos barn

Lungebetennelse diagnostiseres i omtrent 15–20 tilfeller per 1000 barn i det første leveåret, omtrent 36–40 tilfeller per 1000 barn i førskolealder, og i skole- og ungdomsårene stilles diagnosen «lungebetennelse» i omtrent 7–10 tilfeller per 1000 barn og ungdom.

Forekomsten av sykehuspneumoni avhenger av pasientenes kontingent og alder (den står for opptil 27 % av alle nosokomiale infeksjoner), den er høyest hos små barn, spesielt nyfødte og premature babyer, samt hos barn som har gjennomgått kirurgi, traumer, brannskader osv.

Dødeligheten av lungebetennelse (inkludert influensa) er i gjennomsnitt 13,1 per 100 000 innbyggere. Dessuten observeres den høyeste dødeligheten i de første fire leveårene (den når 30,4 per 100 000 innbyggere), den laveste (0,8 per 100 000 innbyggere) observeres i alderen 10–14 år.

Ifølge det nasjonale overvåkingssystem for nosokomiale infeksjoner i USA var dødeligheten av sykehuservervet lungebetennelse 33–37 % ved århundreskiftet og i dag. I Russland er dødeligheten av sykehuservervet lungebetennelse hos barn i denne perioden ikke studert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til lungebetennelse hos barn

De vanligste patogenene for samfunnservervet lungebetennelse er Streptococcus pneumoniae (20–60 %), Mycoplasma pneumoniae (5–50 %), Chlamydia pneumoniae (5–15 %), Chlamydia trachomatis (3–10 %),

Haemophilus influenzae (3–10 %), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, etc. – 3–10 %), Staphylococcus aureus (3–10 %), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti, etc. Det er imidlertid nødvendig å ta hensyn til at etiologien til lungebetennelse hos barn og ungdom er svært nært knyttet til alder.

I de første 6 månedene av et barns liv er den etiologiske rollen til pneumokokk og Haemophilus influenzae ubetydelig, siden antistoffer mot disse patogenene overføres fra moren i livmoren. Den ledende rollen i denne alderen spilles av E. coli, K. pneumoniae og S. aureus. Den etiologiske betydningen av hver av dem overstiger ikke 10-15%, men det er de som forårsaker de mest alvorlige formene av sykdommen, komplisert av utviklingen av infeksiøst toksisk sjokk og lungeødeleggelse. En annen gruppe lungebetennelser i denne alderen er lungebetennelse forårsaket av atypiske patogener, hovedsakelig C. trachomatis, som barn blir smittet med fra moren intranatalt, sjelden i de første levedagene. Infeksjon med P. carinii er også mulig, noe som er spesielt viktig for premature babyer.

Fra 6 måneder og opp til 6–7 år er lungebetennelse hovedsakelig forårsaket av S. pneumoniae (60 %). Ofte isoleres også akapsulær Haemophilus influenzae. H. influenzae type b påvises sjeldnere (7–10 %), og forårsaker vanligvis alvorlig lungebetennelse komplisert av lungeødeleggelse og pleuritt.

Lungebetennelse forårsaket av S. aureus og S. pyogenis oppdages i 2–3 % av tilfellene, vanligvis som komplikasjoner av alvorlige virusinfeksjoner som influensa, vannkopper, meslinger og herpes. Lungebetennelse forårsaket av atypiske patogener hos barn i denne alderen er hovedsakelig forårsaket av M. pneumoniae og C. pneumoniae. Det bør bemerkes at rollen til M. pneumoniae har økt tydelig de siste årene. Mykoplasmainfeksjon diagnostiseres hovedsakelig i andre eller tredje leveår, og C. pneumoniae-infeksjon diagnostiseres hos barn over 5 år.

Hos barn i denne aldersgruppen kan virus være både en uavhengig årsak til sykdommen og en deltaker i virus-bakterielle assosiasjoner. Respiratorisk syncytialvirus (RS) er av største betydning, og forekommer i omtrent halvparten av tilfellene med viral og virus-bakteriell opprinnelse. I en fjerdedel av tilfellene er den etiologiske faktoren parainfluensavirus type 1 og 3. Influensavirus A og B og adenovirus spiller en mindre rolle. Rhinovirus, enterovirus og koronavirus oppdages sjelden. Lungebetennelse forårsaket av meslinger, røde hunder og vannkoppervirus er også beskrevet. Som allerede nevnt, i tillegg til sin uavhengige etiologiske betydning, er respiratorisk virusinfeksjon hos små barn og førskolebarn en nesten obligatorisk bakgrunn for utvikling av bakteriell betennelse.

Årsakene til lungebetennelse hos barn over 7 år og ungdom er praktisk talt ikke forskjellige fra de hos voksne. Lungebetennelse er oftest forårsaket av S. pneumoniae (35–40 %) og M. pneumoniae (23–44 %), sjeldnere av C. pneumoniae (10–17 %). H. influenzae type b, og patogener som Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.) og S. aureus forekommer praktisk talt ikke.

Lungebetennelse hos pasienter med immunsvikt fortjener spesiell omtale. Hos barn med primær cellulær immunsvikt, hos HIV-infiserte pasienter og AIDS-pasienter er lungebetennelse oftest forårsaket av Pneumocysticus carinii og Candida-sopp, samt M. avium-intracellare og cytomegalovirus. Ved humoral immunsvikt isoleres S. pneumoniae oftest, samt stafylokokker og enterobakterier, og ved nøytropeni gramnegative enterobakterier og sopp.

Årsaker til samfunnservervet lungebetennelse hos pasienter med immunsvikt

Pasientgrupper	Patogener
Pasienter med primær cellulær immunsvikt	Pneumocystis Candida-sopp
Pasienter med primær humoral immunsvikt	Pneumokokker Stafylokokker Enterobakterier
Pasienter med ervervet immunsvikt (HIV-infiserte, AIDS-pasienter)	Pneumocystis Cytomegalovirus Mycobacterium tuberculosis Candida-sopp
Pasienter med nøytropeni	Gram-negative enterobakterier Sopp av slekten Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesen av lungebetennelse hos barn

Blant trekkene ved patogenesen til lungebetennelse hos små barn er det viktigste det lave nivået av antiinfeksiøs beskyttelse. I tillegg kan man bemerke den relative utilstrekkeligheten av mukociliær clearance, spesielt ved luftveisinfeksjoner, som vanligvis forårsaker lungebetennelse hos et barn. Tendensen til ødem i slimhinnen i luftveiene og dannelsen av viskøst sputum bidrar også til forstyrrelsen av mukociliær clearance.

Det er fire kjente hovedårsaker til lungebetennelse:

• aspirasjon av orofaryngeale sekreter;
• innånding av en aerosol som inneholder mikroorganismer;
• hematogen spredning av mikroorganismer fra en ekstrapulmonal infeksjonskilde;
• direkte spredning av smitte fra tilstøtende berørte organer.

Hos barn er mikroaspirasjon av orofaryngeale sekreter av største betydning. Aspirasjon av store mengder øvre luftveier og/eller mageinnhold er typisk for nyfødte og spedbarn. Mindre vanlig er aspirasjon under mating og/eller oppkast og regurgitasjon. Hos små barn og barn i førskolealder er luftveisobstruksjon av største betydning, spesielt ved bronkoobstruktivt syndrom.

Faktorer som predisponerer for aspirasjon/mikroaspirasjon

• Encefalopati av ulik opprinnelse (posthypoksisk, med hjernemisdannelser og arvelige sykdommer, konvulsivt syndrom).
• Dysfagi (oppkast- og regurgitasjonssyndrom, øsofageal-trakeal fistler, akalasi i kardia, gastroøsofageal refluks).
• Bronkoobstruktivt syndrom ved luftveisinfeksjoner, inkludert virusinfeksjoner.
• Mekaniske brudd på beskyttelsesbarrierer (nasogastrisk sonde, trakealintubasjon, trakeostomi, øsofagogastroduodenoskopi).
• Gjentatt oppkast med intestinal parese, alvorlige infeksjonssykdommer og somatiske sykdommer.

Hva forårsaker lungebetennelse?

Symptomer på lungebetennelse hos barn

Klassiske symptomer på lungebetennelse hos barn er uspesifikke - kortpustethet, hoste (med eller uten sputum), feber, svakhet og symptomer på rus. Lungebetennelse bør mistenkes hvis et barn utvikler hoste og/eller kortpustethet, spesielt i kombinasjon med feber. Tilsvarende perkusjons- og auskultatoriske forandringer i lungene, nemlig forkortelse av perkusjonslyden, svekkelse eller omvendt, forekomst av bronkial pust, krepitasjon eller fine boblende raler, bestemmes kun i 50–77 % av tilfellene. Det bør huskes at i tidlig barndom, spesielt hos barn i de første månedene av livet, er disse manifestasjonene typiske for nesten enhver akutt luftveisinfeksjon, og fysiske forandringer i lungene med lungebetennelse er i de fleste tilfeller (med unntak av lobær lungebetennelse) praktisk talt ikke å skille fra forandringer i bronkitt.

Symptomer på sykehuspneumoni (nosokomial pneumoni) hos barn

Ifølge WHO er symptomene på lungebetennelse hos barn preget av følgende tegn:

• en febertilstand med kroppstemperatur over 38 °C i 3 dager eller mer;
• kortpustethet (med en respirasjonsfrekvens på mer enn 60 per minutt for barn under 3 måneder, mer enn 50 per minutt for barn under 1 år, mer enn 40 per minutt for barn under 5 år);
• tilbaketrekning av de kompatible områdene av brystet.

Klassifikasjon

Lungebetennelse hos barn deles vanligvis inn i samfunnservervet (hjemmeervervet) og sykehuservervet (sykehus, nosokomial), avhengig av forekomsten. Unntaket er lungebetennelse hos nyfødte, som deles inn i medfødt og ervervet (postnatal). Postnatal lungebetennelse kan igjen også være samfunnservervet og sykehuservervet.

Samfunnservervet lungebetennelse (CAP) er en sykdom som utvikler seg under normale forhold i et barns liv. Sykehuservervet lungebetennelse (HAP) er en sykdom som utvikler seg etter et barns tre dagers sykehusopphold eller i løpet av de tre første dagene etter utskrivelse.

Det er vanlig å vurdere ventilatorassosiert sykehuspneumoni (VAHP) og ventilator-ikke-assosiert sykehuspneumoni (VnAHP). Det finnes tidlig VAHP, som utvikler seg i løpet av de første 3 dagene med kunstig ventilasjon (ALV), og sen VAHP, som utvikler seg fra den fjerde dagen med ALV.

Lungebetennelse kan ramme en hel lungelapp (lobær lungebetennelse), ett eller flere segmenter (segmental eller polysegmental lungebetennelse), alveoler eller grupper av alveoler (fokal lungebetennelse), ved siden av bronkiene (bronkopneumoni), eller involvere det interstitielle vevet (interstitiell lungebetennelse). Disse forskjellene avdekkes hovedsakelig ved fysisk og radiografisk undersøkelse.

Basert på alvorlighetsgraden av sykdommen, graden av skade på lungeparenkymet, tilstedeværelsen av rus og komplikasjoner, skilles det mellom mild og alvorlig, ukomplisert og komplisert lungebetennelse.

Komplikasjoner av lungebetennelse inkluderer infeksiøst toksisk sjokk med utvikling av multippel organsvikt, ødeleggelse av lungeparenkym (bullae, abscesser), involvering av pleura i den smittsomme prosessen med utvikling av pleuritt, empyem eller pneumothorax, mediastinitt, etc.

Typer lungebetennelse

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikasjoner av lungebetennelse hos barn

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Intrapulmonal ødeleggelse

Intrapulmonale destruksjoner er pussdannelse med dannelse av bullae eller abscesser på stedet for cellulær infiltrasjon i lungene, forårsaket av noen serotyper av pneumokokker, stafylokokker, H. influenzae type b, hemolytisk streptokokker, Klebsiella og Pseudomonas aeruginosa. Pulmonale pussdannelser er ledsaget av feber og nøytrofil leukocytose inntil tømming, som skjer enten i bronkiene, ledsaget av økt hoste, eller i pleurahulen, noe som forårsaker pyopneumothorax.

Synpneumonisk pleuritt

Synpneumonisk pleuritt kan forårsakes av alle bakterier og virus, fra pneumokokker til mykoplasma og adenovirus. Purulent ekssudat kjennetegnes av lav pH (7,0-7,3), cytose over 5000 leukocytter i 1 μl. I tillegg kan ekssudatet være fibrinøst-purulent eller hemorragisk. Med tilstrekkelig antibakteriell behandling mister ekssudatet sin purulente natur, og pleuritten forsvinner gradvis. Fullstendig bedring skjer imidlertid etter 3-4 uker.

Metapneumonisk pleuritt

Metapneumonisk pleuritt utvikler seg vanligvis i oppløsningsstadiet av pneumokokkpneumoni, sjeldnere - hemofil pneumoni. Hovedrollen i utviklingen tilhører immunologiske prosesser, spesielt dannelsen av immunkomplekser i pleurahulen mot bakgrunnen av oppløsningen av mikrobielle celler.

Som allerede nevnt utvikler metapneumonisk pleuritt seg i stadiet med lungebetennelse som er begynt etter 1-2 dager med normal eller subnormal temperatur. Kroppstemperaturen stiger igjen til 39,5-40,0 °C, og allmenntilstanden er svekket. Feberperioden varer i gjennomsnitt 7 dager, og antibakteriell behandling har ingen effekt på den. Røntgenologisk oppdages pleuritt med fibrinflak; hos noen barn avslører ekkokardiografi perikarditt. Ved perifer blodanalyse er antallet leukocytter normalt eller redusert, og ESR er økt til 50-60 mm/t. Fibrinresorpsjon skjer sakte, over 6-8 uker, på grunn av blodets lave fibrinolytiske aktivitet.

Pyopneumothorax

Pyopneumothorax utvikler seg som følge av en abscess eller bulla som bryter gjennom i pleurahulen. Det er en økning i mengden luft i pleurahulen og som et resultat en forskyvning av mediastinum.

Pyopneumothorax utvikler seg vanligvis uventet: smertesyndrom, respirasjonssvikt opp til respirasjonssvikt oppstår akutt. Ved spent klaffpyopneumothorax er øyeblikkelig dekompresjon indisert.

Symptomer på lungebetennelse

Diagnose av lungebetennelse hos barn

Under fysisk undersøkelse legges det spesiell vekt på å identifisere følgende tegn:

• forkorting (sløvhet) av perkusjonslyden over det berørte området av lungen;
• lokal bronkial pust, klangfulle, fine boblende raler eller inspiratoriske krepitasjoner under auskultasjon;
• økt bronkofoni og vokal fremitus hos eldre barn.

I de fleste tilfeller avhenger alvorlighetsgraden av disse symptomene av mange faktorer, inkludert sykdommens alvorlighetsgrad, forekomsten av prosessen, barnets alder og tilstedeværelsen av samtidige sykdommer. Det er viktig å huske at fysiske symptomer og hoste kan være fraværende hos omtrent 15–20 % av pasientene.

En perifer blodprøve bør utføres hos alle pasienter med mistanke om lungebetennelse. Et antall hvite blodlegemer på omtrent 10–12 x ^{10 9} /l indikerer høy sannsynlighet for bakteriell infeksjon. Leukopeni mindre enn 3 x 10 ⁹ /l eller leukocytose større enn 25 x 10 ⁹ /l er ugunstige prognostiske tegn.

Røntgen av thorax er den viktigste diagnostiske metoden for lungebetennelse. Det viktigste diagnostiske tegnet er inflammatorisk infiltrat. I tillegg vurderes følgende kriterier, som indikerer alvorlighetsgraden av sykdommen og hjelper til med å velge antibakteriell behandling:

• lungeinfiltrasjon og dens utbredelse;
• tilstedeværelse eller fravær av pleural effusjon;
• tilstedeværelsen eller fraværet av ødeleggelse av lungeparenkym.

Gjentatt radiografi lar oss vurdere dynamikken i prosessen mot bakgrunnen av behandlingen som utføres og fullstendigheten av rekonvalesensen.

Dermed anses de kliniske og radiologiske kriteriene for diagnose av samfunnservervet lungebetennelse å være tilstedeværelsen av forandringer i lungene av infiltrativ natur, avslørt ved røntgen av brystet, i kombinasjon med minst to av følgende kliniske tegn:

• akutt feberutbrudd av sykdommen (T > 38,0 °C);
• hoste;
• auskultatoriske tegn på lungebetennelse;
• leukocytose > 10x10 ⁹ /l og/eller båndforskyvning > 10 %. Det er viktig å huske at en klinisk og radiologisk diagnose ikke kan likestilles med en etiologisk diagnose!

En biokjemisk blodprøve er en standardmetode for å undersøke barn med alvorlig lungebetennelse som trenger sykehusinnleggelse. Aktiviteten til leverenzymer, nivået av kreatinin og urea, og elektrolytter i blodet bestemmes. I tillegg bestemmes blodets syre-base-balanse. Hos små barn utføres pulsoksymetri.

Blodkulturer utføres kun ved alvorlig lungebetennelse og, om mulig, før bruk av antibiotika for å stille en etiologisk diagnose.

Mikrobiologisk undersøkelse av sputum i pediatri er ikke mye brukt på grunn av tekniske vanskeligheter med å samle sputum fra barn under 7-10 år. Den utføres hovedsakelig under bronkoskopi. Materialet til studien er hostet sputum, aspirater fra nasofarynx, trakeostomi og endotrakealtub, og kulturer fra pleurapunksjon.

Serologiske forskningsmetoder brukes også til å bestemme sykdommens etiologi. En økning i titrene av spesifikke antistoffer i parede sera tatt i den akutte perioden og i rekonvalesensperioden kan indikere mykoplasma-, klamydia- eller legionellainfeksjon. Denne metoden påvirker imidlertid ikke behandlingstaktikken og har kun epidemiologisk betydning.

Computertomografi har dobbelt så høy sensitivitet når det gjelder å oppdage infiltrasjonsfokus i lungenes nedre og øvre del. Den brukes i differensialdiagnostikk.

Fibrobronkoskopi og andre invasive teknikker brukes til å innhente materiale til mikrobiologisk undersøkelse hos pasienter med alvorlige immunforstyrrelser og til differensialdiagnostikk.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Differensialdiagnose

Differensialdiagnosen av lungebetennelse hos barn er nært knyttet til barnets alder, da den bestemmes av egenskapene til lungepatologi i ulike aldersperioder.

I spedbarnsalderen oppstår behovet for differensialdiagnostikk ved sykdommer som er vanskelige å behandle med standardbehandling. I disse tilfellene bør man huske at for det første kan lungebetennelse komplisere en annen patologi, og for det andre kan kliniske manifestasjoner av respirasjonssvikt være forårsaket av andre tilstander:

• aspirasjon;
• fremmedlegeme i bronkiene;
• tidligere udiagnostisert trakeøsofageal fistel, gastroøsofageal refluks;
• misdannelser i lungene (lobar emfysem, kolobom), hjertet og store kar;
• cystisk fibrose og aganistrypsinmangel.

For barn i alderen 2–3 år og eldre bør følgende utelukkes:

• Kartageners syndrom;
• pulmonal hemosiderose;
• uspesifikk alveolitt;
• selektiv immunsvikt-IgA.

Diagnostisk søk hos pasienter i denne alderen er basert på endoskopisk undersøkelse av luftrør og bronkier, scintigrafi og angiografi av lungene, tester for cystisk fibrose, bestemmelse av konsentrasjonen av aganititrypsin, etc. Til slutt er det nødvendig å utelukke lungetuberkulose i alle aldersgrupper.

Hos pasienter med alvorlig immunsvikt, når kortpustethet og fokale infiltrative forandringer i lungene oppstår, er det nødvendig å utelukke:

• progresjon av den underliggende sykdommen;
• lungenes involvering i den underliggende patologiske prosessen (for eksempel ved systemiske sykdommer i bindevevet);
• konsekvenser av behandlingen (legemiddelindusert lungeskade, strålepneumonitt).

Diagnose av lungebetennelse

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandling av lungebetennelse hos barn

Behandling av lungebetennelse hos barn begynner med å bestemme stedet der den skal utføres (i tilfelle samfunnservervet lungebetennelse) og umiddelbart forskrive antibakteriell behandling til enhver pasient med mistanke om lungebetennelse.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse for lungebetennelse hos barn er alvorlighetsgraden av sykdommen, samt tilstedeværelsen av risikofaktorer for et ugunstig sykdomsforløp (modifiserende risikofaktorer). Disse inkluderer:

• barnets alder er mindre enn 2 måneder, uavhengig av alvorlighetsgraden og utbredelsen av prosessen;
• barnet er under 3 år med lobær lungeskade;
• skade på to eller flere lungelapper (uavhengig av alder);
• barn med alvorlig encefalopati av enhver opprinnelse;
• barn i det første leveåret med intrauterin infeksjon;
• barn med hypotrofi av II-III grad av enhver opprinnelse;
• barn med medfødte misdannelser, spesielt med medfødte defekter i hjertet og store kar;
• barn som lider av kroniske lungesykdommer (inkludert bronkopulmonal dysplasi og bronkial astma), hjerte- og karsystemet, nyrer, samt onkohematologiske sykdommer;
• pasienter med immunsvikt (langtidsbehandling med glukokortikoider, cytostatika);
• umuligheten av tilstrekkelig omsorg og overholdelse av alle medisinske resepter hjemme (sosialt vanskeligstilte familier, dårlige sosiale og levekår, foreldrenes religiøse synspunkter osv.);

Indikasjonen for innleggelse på intensivavdeling (ICU) eller intensivavdeling (ICU), uavhengig av modifiserende risikofaktorer, er mistanke om lungebetennelse ved følgende symptomer:

• en respirasjonsfrekvens på mer enn 80 per minutt for barn i det første leveåret og mer enn 60 per minutt for barn over ett år;
• tilbaketrekning av jugularfossa under pusting;
• stønnende pust, forstyrrelser i pusterytmen (apné, gisp);
• tegn på akutt kardiovaskulær svikt;
• ukontrollerbar eller progressiv hypotermi;
• bevissthetsforstyrrelser, kramper.

Indikasjon for innleggelse på kirurgisk avdeling eller intensivavdeling/ICU med mulighet for å gi adekvat kirurgisk behandling er utvikling av lungekomplikasjoner (synpneumonisk pleuritt, metapneumonisk pleuritt, pleuraempyem, lungedestruksjon, etc.).

Antibakteriell behandling av lungebetennelse hos et barn

Hovedmetoden for behandling av lungebetennelse hos barn er antibakteriell terapi, som foreskrives empirisk inntil resultatene av bakteriologisk testing er oppnådd. Som kjent blir resultatene av bakteriologisk testing kjente 2-3 dager eller mer etter at materialet er samlet inn. I tillegg blir ikke barn innlagt på sykehus i de aller fleste tilfeller av mild sykdom, og bakteriologisk testing utføres ikke. Derfor er det så viktig å vite om den sannsynlige etiologien til lungebetennelse i ulike aldersgrupper.

Indikasjoner for å erstatte antibiotika/antibiotika er fravær av klinisk effekt innen 36–72 timer, samt utvikling av bivirkninger.

Kriterier for manglende effekt av antibakteriell behandling:

• opprettholde kroppstemperatur over 38 °C;
• forverring av den generelle tilstanden;
• økende forandringer i lungene eller i pleurahulen;
• økende kortpustethet og hypoksemi.

Hvis prognosen er ugunstig, utføres behandlingen etter deeskaleringsprinsippet, dvs. at man starter med antibakterielle legemidler med bredest mulig virkningsspekter, etterfulgt av en overgang til legemidler med et smalere spekter.

Etiologien til lungebetennelse hos barn i de første 6 månedene av livet gjør at legemidlene er foretrukne selv for mild lungebetennelse - hemmerbeskyttet amoksicillin (amoksicillin + klavulansyre) eller andre generasjons cefalosporin (cefuroksim eller cefazolin), og for alvorlig lungebetennelse - tredje generasjons cefalosporiner (ceftriakson, cefotaksim) i monoterapi eller i kombinasjon med aminoglykosider, eller i kombinasjon med amoksiklav + klavulansyre med aminoglykosider.

Hos et barn under 6 måneder med normal eller subfebril temperatur, spesielt ved obstruktivt syndrom og indikasjoner på vaginal klamydia hos moren, kan man tenke på lungebetennelse forårsaket av C. trachomatis. I disse tilfellene anbefales det å umiddelbart foreskrive et makrolidantibiotikum (azitromycin, roxitromycin eller spiramycin) oralt.

Hos premature spedbarn bør man ta hensyn til muligheten for lungebetennelse forårsaket av P. carinii. I dette tilfellet foreskrives kotrimoksazol sammen med antibiotika. Hvis pneumocystis-etiologien bekreftes, brukes monoterapi med kotrimoksazol i minst 3 uker.

Ved lungebetennelse komplisert av modifiserende faktorer eller med høy risiko for et ugunstig utfall, er de foretrukne legemidlene inhibitorbeskyttet amoksicillin i kombinasjon med aminoglykosider eller tredje- eller fjerdegenerasjons cefalosporiner (ceftriakson, cefotaksim, cefepim) i monoterapi eller i kombinasjon med aminoglykosider, avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad, karbapenemer (imipenem + cilastatin fra første levemåned, meropenem fra andre levemåned). Ved stafylokokk-etiologi foreskrives linezolid eller vankomycin separat eller i kombinasjon med aminoglykosider, avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad.

Alternative legemidler, spesielt i tilfeller av destruktive prosesser i lungene, er linezolid, vankomycin, karbapenemer.

Valg av antibakterielle legemidler hos barn i de første 6 månedene av livet med lungebetennelse

Form for lungebetennelse	Valgfrie legemidler	Alternativ terapi
Mild typisk lungebetennelse	Amoksicillin + klavulansyre eller andre generasjons cefalosporiner	Cefalosporiner II og III generasjon i monoterapi
Alvorlig typisk lungebetennelse	Amoksicillin + klavulansyre + aminoglykosid eller cefalosporiner av III eller IV generasjon i monoterapi eller i kombinasjon med aminoglykosider. Linezolid eller vankomycin i monoterapi eller i kombinasjon med aminoglykosider.	Karbapenemer
Atypisk lungebetennelse	Makrolidantibiotika	—
Atypisk lungebetennelse hos et prematurt barn	Kotrimoksazol

I alderen fra 6–7 måneder til 6–7 år, når man velger initial antibakteriell behandling, skilles det mellom tre pasientgrupper:

• pasienter med mild lungebetennelse som ikke har modifiserende faktorer eller som har modifiserende faktorer av sosial art;
• pasienter med alvorlig lungebetennelse og pasienter med modifiserende faktorer som forverrer prognosen for sykdommen;
• pasienter med alvorlig lungebetennelse og høy risiko for negative utfall.

For pasienter i den første gruppen er det mest hensiktsmessig å foreskrive orale antibakterielle legemidler (amoksicillin, amoksicillin + klavulansyre eller andre generasjons cefalosporin cefuroksim). Men i noen tilfeller (manglende tillit til å følge instruksjonene, en ganske alvorlig tilstand hos barnet, når foreldre nekter sykehusinnleggelse, etc.) er en trinnvis behandlingsmetode berettiget: i løpet av de første 2-3 dagene administreres antibiotika parenteralt, og deretter, når tilstanden forbedres eller stabiliseres, foreskrives det samme legemidlet oralt. For dette brukes amoksicillin + klavulansyre, men det må administreres intravenøst, noe som er vanskelig hjemme. Derfor foreskrives cefuroksim oftere.

I tillegg til ß-laktamer kan behandling utføres med makrolider. Gitt den etiologiske betydningen av Haemophilus influenzae (opptil 7–10 %) hos barn i denne aldersgruppen, er imidlertid det foretrukne legemidlet for initial empirisk behandling kun azitromycin, som H. influenzae er følsom for. Andre makrolider er et alternativ ved intoleranse mot ß-laktamantibiotika eller deres ineffektivitet, for eksempel ved lungebetennelse forårsaket av atypiske patogener M. pneumoniae og C. pneumoniae, noe som er ganske sjeldent i denne alderen. I tillegg, hvis de valgte legemidlene er ineffektive, brukes tredjegenerasjons cefalosporiner.

Pasienter i den andre gruppen får vist parenteral administrering av antibiotika eller bruk av en trinnvis metode. De valgte legemidlene, avhengig av alvorlighetsgraden og forekomsten av prosessen, og arten av den modifiserende faktoren, er amoksicillin + klavulansyre, ceftreakson, cefotaksim og cefuroksim. Alternative legemidler hvis den første behandlingen er ineffektiv, er cefalosporiner av tredje eller fjerde generasjon, karbapenemer. Makrolider brukes sjelden i denne gruppen, siden det overveldende flertallet av lungebetennelser forårsaket av atypiske patogener ikke er alvorlige.

Pasienter med høy risiko for ugunstig utfall eller med alvorlige purulent-destruktive komplikasjoner foreskrives antibakterielle legemidler i henhold til deeskaleringsprinsippet, som innebærer bruk av linezolid i begynnelsen av behandlingen, alene eller i kombinasjon med et aminoglykosid, samt en kombinasjon av et glykopeptid eller fjerdegenerasjons cefalosporin med aminoglykosider. Et alternativ er bruk av karbapenemer.

Valg av antibakterielle legemidler for behandling av lungebetennelse hos barn fra 6-7 måneder til 6-7 år

Form for lungebetennelse	Valgfri legemiddel	Alternativ terapi
Mild lungebetennelse	Amoksicillin. Amoksicillin + klavulansyre. Cefuroksim. Azitromycin	Cefalosporiner av andre generasjon. Makrolider
Alvorlig lungebetennelse og lungebetennelse i nærvær av modifiserende faktorer	Amoksicillin + klavulansyre. Cefuroksim eller ceftriakson. Cefotaksim	Cefalosporiner av tredje eller fjerde generasjon, alene eller i kombinasjon med et aminoglykosid. Karbapenemer
Alvorlig lungebetennelse med høy risiko for dårlig utfall	Linezolid alene eller i kombinasjon med et aminoglykosid. Vankomycin alene eller i kombinasjon med et aminoglykosid. Cefepim alene eller i kombinasjon med et aminoglykosid.	Karbapenemer

Når man velger antibakterielle legemidler mot lungebetennelse hos barn over 6-7 år og ungdom, skilles det mellom to pasientgrupper:

• med mild lungebetennelse;
• med alvorlig lungebetennelse som krever sykehusinnleggelse, eller med lungebetennelse hos et barn eller en ungdom med modifiserende faktorer.

Antibiotika som velges for den første gruppen er amoksicillin og amoksicillin + klavulansyre eller makrolider. Alternative legemidler er cefuroksim eller doksycyklin, samt makrolider hvis amoksicillin eller amoksicillin + klavulansyre tidligere har blitt foreskrevet.

De foretrukne antibiotikaene for den andre gruppen er amoksicillin + klavulansyre eller andre generasjons cefalosporiner. Alternative legemidler er tredje- eller fjerde generasjons cefalosporiner. Makrolider bør foretrekkes ved intoleranse mot ß-laktamantibiotika og ved lungebetennelse som antagelig er forårsaket av M. pneumoniae og C. pneumoniae.

Valg av antibakterielle legemidler for behandling av lungebetennelse hos barn og ungdom (7-18 år)

Form for lungebetennelse	Valgfri legemiddel	Alternativ terapi
Mild lungebetennelse	Amoksicillin, amoksicillin 4-klavulansyre. Makrolider	Makrolider. Cefuroksim. Doksacillin
Alvorlig lungebetennelse, lungebetennelse hos barn og ungdom med modifiserende faktorer	Amoksicillin 4-klavulansyre. Cefalosporiner II generasjon	Cefalosporiner III eller IV generasjon

Hos pasienter med nedsatt immunforsvar starter empirisk behandling for lungebetennelse med tredje- eller fjerdegenerasjons cefalosporiner, vankomycin eller linezolid i kombinasjon med aminoglykosider. Etter hvert som patogenet er identifisert, fortsettes behandlingen enten, for eksempel hvis lungebetennelsen er forårsaket av Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.), S. aureus eller Streptococcus pneumoniae, eller kotrimoksazol (20 mg/kg trimetoprim) foreskrives hvis pneumocystose oppdages, eller flukonazol foreskrives for candidiasis og amfotericin B for andre mykoser. Hvis lungebetennelsen er forårsaket av virale agenser, foreskrives antivirale legemidler.

Varigheten av antibiotikakuren avhenger av effektiviteten, alvorlighetsgraden av prosessen, komplikasjonen av lungebetennelsen og den premorbide bakgrunnen. Vanlig varighet er 2–3 dager etter at en stabil effekt er oppnådd, dvs. omtrent 6–10 dager. Komplisert og alvorlig lungebetennelse krever vanligvis en antibiotikabehandling på minst 2–3 uker. Hos pasienter med nedsatt immunitet er kuren med antibakterielle legemidler minst 3 uker, men kan være lengre.

Valg av antibakterielle legemidler for lungebetennelse hos pasienter med nedsatt immunforsvar

Immunsviktens natur	Etiologi av lungebetennelse	Legemidler for terapi
Primær cellulær immunsvikt	Pneumocysta carinii. Sopp av slekten Candida	Kotrimoksazol 20 mg/kg som trimetoprim. Flukonazol 10–12 mg/kg eller amfotericin B i økende doser, startende med 150 E/kg og opptil 500 eller 1000 E/kg.
Primær humoral immunsvikt	Enterobakterier (K. pneumoniae og E. coli, etc.). Stafylokokker (S. aureus, S. epidermidis, etc.). Pneumokokker	Cefalosporiner av 111. eller IV. generasjon i monoterapi eller i kombinasjon med aminoglykosider. Linezolid eller vankomycin i monoterapi eller i kombinasjon med aminoglykosider. Amoksicillin + klavulansyre i monoterapi eller i kombinasjon med aminoglykosider.
Ervervet immunsvikt (HIV-infiserte, AIDS-pasienter)	Pneumocystis. Cytomegalovirus. Herpesvirus. Candida-sopp.	Kotrimoksazol 20 mg/kg som trimetoprim. Ganciklovir. Acyklovir. Flukonazol 10–12 mg/kg eller amfotericin B i økende doser, startende med 150 E/kg og opptil 500 eller 1000 E/kg.
Nøytropeni	Gram-negative enterobakterier. Sopp av slekten Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporiner av tredje eller fjerde generasjon i monoterapi eller i kombinasjon med aminoglykosider. Amfotericin B i økende doser, fra 150 U/kg og opptil 500 eller 1000 U/kg.

Doser, administrasjonsveier og hyppighet av antibakterielle legemidler for samfunnservervet lungebetennelse hos barn og ungdom

Preparat	Doser	Administrasjonsvei	Administrasjonsfrekvens
Penicillin og dets derivater
[Amoksicillin	25–50 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 0,25–0,5 g hver 8. time.	Inni	3 ganger om dagen
Amoksicillin + klavulansyre	20–40 mg/kg kroppsvekt (for amoksicillin). For barn over 12 år med mild lungebetennelse, 0,625 g hver 8. time eller 1 g hver 12. time.	Inni	2–3 ganger om dagen
Amoksicillin + klavulansyre	30 mg/kg kroppsvekt (for amoksicillin). For barn over 12 år, 1,2 g hver 8. eller 6. time.	I/V	2–3 ganger om dagen
Cefalosporiner I og II generasjon
Cefazolin	60 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 1–2 g hver 8. time.	I/m, IV	3 ganger om dagen
Cefuroksim	50–100 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 0,75–1,5 g hver 8. time.	I/m, IV	3 ganger om dagen
Cefuroksim	20–30 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 0,25–0,5 g hver 12. time.	Inni	2 ganger om dagen
Cefalosporiner av tredje generasjon
Cefotaksim	50–100 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 2 g hver 8. time.	I/m, IV	3 ganger om dagen
Ceftriakson	50–75 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 1–2 g én gang daglig.	I/m, IV	1 gang per dag
IV-generasjons cefalosporiner
Cefepime	100–150 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 1–2 g hver 12. time.	I/V	3 ganger om dagen

Karbapenemer
Imipenem	30–60 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 0,5 g hver 6. time.	I/m, IV	4 ganger om dagen
Meropenem	30–60 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 1 g hver 8. time.	I/m, IV	3 ganger om dagen
Glykopeptider
Vankomycin	40 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 1 g hver 12. time.	I/m, IV	3–4 ganger om dagen
Oksazolidinoner
Linezolid	10 mg/kg kroppsvekt	I/m, IV	3 ganger om dagen
Aminoglykosider
Gentamicin	5 mg/kg kroppsvekt	I/m, IV	2 ganger om dagen
Amikacin	15–30 mg/kg kroppsvekt	I/m, IV	2 ganger om dagen
Netilmicin	5 mg/kg kroppsvekt	I/m, IV	2 ganger om dagen
Makrolider
Erytromycin	40–50 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 0,25–0,5 g hver 6. time.	Inni	4 ganger om dagen
Spiramycin	15 000 IE/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 500 000 IE hver 12. time.	Inni	2 ganger om dagen
Roksitromycin	5–8 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 0,25–0,5 g hver 12. time.	Inni	2 ganger om dagen
Azitromycin	10 mg/kg kroppsvekt den første dagen, deretter 5 mg/kg kroppsvekt per dag i 3–5 dager. For barn over 12 år, 0,5 g én gang daglig hver dag.	Inni	1 gang per dag

Tetracykliner
Doksycyklin	5 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 0,5–1 g hver 8.–12. time.	Inni	2 ganger om dagen
Doksycyklin	2,5 mg/kg kroppsvekt. For barn over 12 år, 0,25–0,5 g hver 12. time.	I/V	2 ganger om dagen
Antibakterielle legemidler av forskjellige grupper
Kotrimoksazol	20 mg/kg kroppsvekt (som trimetoprim)	Inni	4 ganger om dagen
Amfotericin B	Start med 100 000–150 000 IE, og øk gradvis med 50 000 IE per administrering én gang hver tredje dag, opptil 500 000–1 000 000 IE.	I/V	1 gang i løpet av 3-4 dager
Flukonazol	6–12 mg/kg kroppsvekt	IV, oralt	1 gang per dag

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antiviral behandling for lungebetennelse hos et barn

Antivirale legemidler er foreskrevet i følgende tilfeller:

• overbevisende laboratorie- eller kliniske bevis på viral etiologi av lungebetennelse;
• alvorlig viral-bakteriell lungebetennelse.

Ved etablert eller svært sannsynlig influensaetiologi foreskrives rimantadin til barn over ett år. I tillegg kan rekombinant α-interferon - Viferon - brukes fra de første levedagene. Indikasjoner for bruk er rhino-, korona-, RS- og adenovirusinfeksjoner, influensa og parainfluensa. Viferon foreskrives til barn under 3 år med 150 000 IE 2 ganger daglig i stikkpiller i 5 dager, til barn over 3 år med 500 000 IE 2 ganger daglig i stikkpiller i 5 dager. Det bør være 2-3 slike kurer med et intervall på 5 dager.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Immunkorrigerende terapi

Anbefalinger for administrering av immunkorrigerende legemidler i behandlingen av lungebetennelse hos barn er fortsatt under utredning.

Indikasjoner for utnevnelse av immunkorrigerende terapi:

• alder opptil to måneder;
• tilstedeværelsen av modifiserende faktorer, med unntak av sosiale og sosio-nasjonale;
• høy risiko for uønskede utfall av lungebetennelse;
• komplisert lungebetennelse, spesielt destruktiv.

I disse tilfellene er det, sammen med antibiotika, obligatorisk å erstatte immunterapi med ferskfrossent plasma og immunglobuliner for intravenøs administrering. Immunglobuliner foreskrives så tidlig som mulig – på den første eller andre dagen. De administreres i normale terapeutiske doser (500–800 mg/kg), minst 2–3 administreringer per kur, daglig eller annenhver dag. I dette tilfellet er det ønskelig å oppnå en økning i pasientens blodnivå på mer enn 800 mg/dl.

Ved destruktiv lungebetennelse er administrering av immunoglobuliner som inneholder IgM, dvs. pentaglobin-4, indisert.

Symptomatisk behandling av lungebetennelse hos et barn

Hostestillende behandling er en av hovedretningene for symptomatisk behandling. De foretrukne legemidlene er mukolytika, som fortynner bronkialsekresjoner godt ved å endre slimstrukturen (ambroksol, acetylcystein, bromheksin, karbocystein). De brukes internt og ved inhalasjon i 7–10 dager.

Febernedsettende behandling

For tiden er listen over febernedsettende legemidler som brukes hos barn begrenset til paracetamol og ibuprofen. Indikasjonen for bruk er feber (over 38,5 °C). Ved kroppstemperatur over 40 °C brukes en lytisk blanding (0,5–1,0 ml aminazin 2,5 % løsning + 0,5–1,0 ml pipolfenløsning intramuskulært eller intravenøst). I alvorlige tilfeller tilsettes 0,2 ml per 10 kg av en 10 % analginløsning til blandingen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Evaluering av effektiviteten av behandling av lungebetennelse hos barn

Behandlingens ineffektivitet og den høye risikoen for en ugunstig prognose for sykdommen bør diskuteres dersom følgende observeres innen de neste 24–48 timene:

• økende respirasjonssvikt, som reduserer PaO2/P1O2-forholdet;
• et fall i systolisk trykk, noe som indikerer utviklingen av smittsomt sjokk;
• en økning i størrelsen på pneumonisk infiltrasjon med mer enn 50 % sammenlignet med startverdien;
• andre manifestasjoner av multippel organsvikt.

I disse tilfellene, etter 24–48 timer, er en overgang til alternative legemidler og økt funksjonell støtte til organer og systemer indikert.

Stabilisering av tilstanden innen de første 24–48 timene fra behandlingsstart og noe regresjon av radiologiske forandringer og homeostatiske forstyrrelser på 3.–5. behandlingsdag indikerer at den valgte taktikken har vært vellykket.

Overgangen til å ta antibakterielle legemidler oralt er indikert:

• med vedvarende normalisering av kroppstemperatur;
• når kortpustethet og hoste er redusert;
• med en reduksjon i leukocytose og nøytrofili i blodet.
• Det er vanligvis mulig med alvorlig lungebetennelse på 5.-10. behandlingsdag.

Dynamisk røntgenundersøkelse i den akutte perioden av sykdommen utføres kun ved progresjon av symptomer på lungeskade eller tegn på ødeleggelse og/eller involvering av pleura i den inflammatoriske prosessen.

Ved tydelig positiv dynamikk i kliniske manifestasjoner bekreftet av dynamiske røntgenbilder, er det ikke behov for kontrollrøntgen ved utskrivelse. Det er mer tilrådelig å utføre det poliklinisk tidligst 4-5 uker etter sykdomsdebut. Obligatorisk radiologisk kontroll før utskriving av pasienten fra sykehuset er kun berettiget i tilfeller av komplisert lungebetennelse.

Ved fravær av positiv dynamikk i prosessen innen 3–5 (maksimalt 7) dager etter behandling, et langvarig forløp eller sløvhet i behandlingen, er det nødvendig å utvide undersøkelsesområdet både når det gjelder å identifisere uvanlige patogener (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti) og når det gjelder å identifisere andre lungesykdommer.

Les også: Behandling av lungebetennelse Behandling av lungebetennelse på sykehus

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Forebygging av lungebetennelse hos barn

Grunnlaget for å forebygge samfunnservervet lungebetennelse er tilstrekkelig behandling av øvre luftveisinfeksjoner, spesielt hos barn som ofte er syke og hos barn med bronkoobstruktivt syndrom. Spesiell oppmerksomhet i behandlingen av akutte luftveisinfeksjoner bør også rettes mot barn som lider av encefalopati, medfødte misdannelser, barn med grad II-III hypotrofi. I tillegg bør barn som lider av kroniske lungesykdommer (bronkopulmonal dysplasi, bronkial astma), hjerte- og karsykdommer, nyresykdommer (nefritt), onkohematologiske sykdommer og pasienter med immunsvikt.

Referanser

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM et al. Antibakteriell behandling av lungebetennelse hos barn: Manual for leger. - M., 2001.

Rasjonell farmakoterapi av barnesykdommer: En veiledning for praktiserende leger: Bok 1 / Redigert av AA Baranov, NN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - S. 451–168.

Luftveisinfeksjoner hos små barn / Red. GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - S. 187–250.

Teknisk grunnlag for WHOs anbefalinger for behandling av lungebetennelse hos barn: Dokument WHO/ARI/91/20. - Genève: WHO, 1991.

Buckingham SC Forekomst og etiologier av komplisert pneumonisk effusjon hos barn 1996–2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499–504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiologi for samfunnservervet lungebetennelse hos 254 innlagte barn // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - S. 293–296.

Henrickson KJ // Seminarer i pediatriske infeksjonssykdommer. - 1998. - Vol. 9, N 3 (juli) - s. 217–233.

Retningslinjer for behandling av infeksjoner i nedre luftveier hos voksne i samfunnet. Europeisk studie av lungebetennelse ervervet i samfunnet (ESOCAP) // Komité. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - S. 986–991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Å vokse opp med lungesykdom: lungen i overgangen til voksenlivet // ERSM. - 2002. - S. 189–213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumoni hos barn // Pediatrisk farmakologi. - 2006. - V. 3, nr. 3. - S. 38-46.

[ 48 ]