Undersøkelse av svelget

Undersøkelse av svelget omfatter en rekke prosedyrer som tar sikte på å identifisere både lokale og manifestasjoner av generelle sykdommer, samt patologiske tilstander forårsaket av nedsatt innervasjon av organene i munnhulen og svelget. Hvis nevrologiske lidelser oppdages, som for eksempel deviasjon av tungen, redusert smaksfølsomhet, parese av den bløte ganen, etc., må pasienten undersøkes av en nevrolog. Undersøkelse av en pasient med svelgsykdom omfatter innsamling av anamnese, ekstern undersøkelse av halsens fremre og laterale overflater og palpasjon av den, intern undersøkelse, røntgen og i noen tilfeller bakteriologisk og mykologisk undersøkelse.

Anamnese

Pasienten med halsbetennelse intervjues i henhold til den tradisjonelle ordningen. For å avklare klagene stilles en rekke spørsmål angående funksjonene som er omtalt ovenfor. Spesielt bestemmes tilstanden til svelgefunksjonen, om pasienten kveles, får mat og væske inn i nesen, om det observeres biting av tungen, om det er tegn på forstyrrelse av smakssansen og andre typer følsomhet i munnhulen, osv. Samtidig bestemmes det om det er noen forstyrrelser i funksjonene til andre sanseorganer.

Tidspunktet og rekkefølgen for forekomsten av patologiske tegn, deres dynamikk, mulige årsaker, etter pasientens mening, er spesifisert. Det tas hensyn til stemmens klangfarge, talestruktur, ansiktsuttrykk, tilstedeværelsen av ufrivillige svelgebevegelser, om pasienten er i en tvungen stilling og andre trekk ved hans oppførsel. De angitte avvikene fra normen kan indikere både inflammatoriske og nevrogene sykdommer i svelget, som har oppstått akutt eller gradvis, assosiert med en spesifikk årsak indikert av pasienten, eller "spontant", gradvis.

Ved innsamling av livshistorie avgjøres det om pasienten har hatt sykdommer eller skader med skade på det perifere eller sentrale nervesystemet, om han er under oppsyn av en nevrolog, om det finnes informasjon om en mulig fødselsskade, osv. Arten av arbeidsaktiviteten, tilstedeværelsen av profesjonelle og hjemlige farer, familiens tilstand, tilstedeværelsen av stressende situasjoner bestemmes. Informasjonen som innhentes i prosessen med å samle inn livshistorien, analyseres nøye ved å sammenligne klager og deres dynamikk med objektive tegn på sykdommen.

Undersøkelse av en pasient som klager over TS eller andre tegn på en faryngeal sykdom begynner med en undersøkelse av ansiktet, siden ansiktsuttrykk kan gjenspeile lidelsen forårsaket av en eller annen sykdom i munnhulen, svelget og spiserøret. I tillegg kan en rekke tegn som indikerer tilstedeværelsen av en "lesjon på avstand" avsløres ved undersøkelse av ansiktet: asymmetri i øyespalten, utjevning av nasolabialfolden, hyperemi i den ene halvdelen av ansiktet, anisokori, eksoftalmos, strabismus, etc.

Spesiell oppmerksomhet rettes mot leppene. Bleke lepper indikerer anemi, cyanose indikerer respirasjonssvikt, og en gråblå farge indikerer utvikling av kvelning. Ved alvorlige toksiske infeksjoner er mørkebrune skorper som er smeltet sammen med leppekanten ofte tilstede på leppene. Fine vesikulære utslett på leppene i kombinasjon med generelle toksiske symptomer eller tegn på irritasjon av hjernehinnene kan indikere en virussykdom (influensa, cerebrospinal epidemisk hjernehinnebetennelse). Noen kvinner opplever spesifikke endringer i leppekanten under menstruasjon, som ligner herpesutbrudd. Sår og sprekker i munnvikene ("kantet cheilitt"), som forekommer hos barn over 2 år og er preget av sterke smerter og vedvarende, indikerer tilstedeværelsen av en svært virulent streptokokkinfeksjon. Primær syfilis kan vises på leppekanten som en hard sjanker, karakterisert av et rødt rundt eller ovalt sår uten klare grenser av en tett bruskkonsistens med en hyperemisk sone rundt det. Dette såret og den regionale lymfadenitten som følger med det, er preget av deres smertefrihet (i motsetning til vulgær infeksjon). Ved medfødt syfilis kan lineære radiale hudarr observeres i munnvikene. Forstørrelse av leppene (makrokeli) observeres ved lymfostase eller ved medfødte former for idioti.

Ved brudd på ansiktsmusklenes innervasjon kan man observere asymmetri i munnvikene, med en av dem senket på siden av muskelsvakheten. Her, i munnvikene, kan man observere opphopning av en viss mengde spytt og fenomenet hudmaserasjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Undersøkelse av munnhulen

Ved undersøkelse av munnhulen rettes oppmerksomheten mot lukten fra munnen. Erfarne klinikere hevder at en diagnose kan stilles ikke bare ut fra leppekanten, men også ut fra lukten fra munnen. Dermed kan en råtten lukt indikere karies, periodontitt, alveolær pyoré, ozena, en råtnende kreftsvulst i tungen, svelget, mandlene; en kvalmende søt lukt eller lukten av aceton er typisk for pasienter med diabetes. En uutholdelig kvalmende lukt av utåndet luft kan indikere ozena i svelget, bronkiektasi, noma, koldbrann i lungene. Hvitløkslukt indikerer oftest rusmiddelforgiftning med fosforholdige stoffer; denne lukten fra munnen oppstår når neosalvarsan administreres til pasienten. Lukten av ammoniakk er patognomonisk for uremi, og lukten av aldehyd er for alkoholforgiftning. Ulike "fargede" lukter fra munnen kan oppstå ved bruk av visse legemidler som inneholder bly, jod, kvikksølv, arsenikk, etc., som skilles ut med spytt. Det finnes også den såkalte essensielle orale kakosmien, observert hos klinisk friske individer, samt lukt forårsaket av mage-tarmsykdommer. Dårlig ånde bør skilles fra dårlig ånde fra nesen.

Undersøkelse av tungen

I gamle dager pleide indreleger å si: tungen er et «speil av magen». Og faktisk kan tungens form, overflatens struktur, bevegelsenes natur osv. indikere tilstedeværelsen av ulike patologiske tilstander i kroppen. Derfor er en leges forespørsel om å vise tungen ikke bare en formalitet, men et trinn i diagnostikken, en viktig test for å fastslå en rekke viktige symptomer.

Ved undersøkelse av tungen blir pasienten bedt om å stikke den ut så mye som mulig. Når man stikker tungen ut, kan viktige tegn avsløres. Ved alvorlige toksisk-infeksiøse tilstander klarer ikke pasientene å stikke tungen ut over tennene, men hvis de lykkes, stikker ikke tungen helt ut og flimmer ofte (lokale ormelignende bevegelser) eller skjelver. Sistnevnte observeres ved alkohol- eller kvikksølvforgiftning, generalisert lammelse eller dype sklerotiske forandringer i hjernestammestrukturen. Skade på kjernen i hypoglossusnerven eller ledningsbanen (blødning, hjerneinfarkt, svulster i tilsvarende lokalisering) fører til at tungen avviker når den stikkes ut til den syke siden, siden lingualmusklene på den friske siden presser tungen mot de lammede musklene. Ved flegmone i tungeroten eller abscesserende betennelse i paratonsillærrommet er det ekstremt vanskelig og smertefullt å stikke tungen ut. Det bør tas i betraktning at ufullstendig fremspring av tungen kan være forårsaket av forskjellige anatomiske årsaker, for eksempel en kort frenulum. I dette tilfellet observeres også visse artikulasjonsdefekter, som for eksempel lisping.

Størrelsen på tungen og dens volum er også av stor diagnostisk betydning. Økt volum (makroglossi) kan være forårsaket av skade fra en svulst, lymfangiom, hemangiom, inflammatorisk prosess, myksødem. Mikroglossi kan være forårsaket av atrofi av tungen på grunn av skade på nervus hypoglossus, tabes dorsalis, generalisert lammelse på grunn av polynevritt, etc.

Medfødte defekter i tungen inkluderer hypoplasi og aplasi, sammensmelting med omkringliggende vev, splitting (lingua bifida), dobbelt tunge (lingua duplex), mangel på frenulum, osv. Det vanligste er en unormalt stor tunge, som skyldes overdreven utvikling av muskelvevet. I noen tilfeller når tungen en slik størrelse at den ikke passer inn i munnhulen; slike personer går med tungen stikkende ut, hengende over underleppen.

Medfødte anomalier på tungen inkluderer også den såkalte foldede tungen. I dette tilfellet er tungen noe forstørret, men forblir myk; på overflaten, nær sporet som går langs midtlinjen, er divergerende spor synlige, lik sporene i huden på pungen (lingua scrotalis). Medfødte defekter på tungen bør også inkludere manglende lukking av den blinde åpningen, som noen ganger fungerer som et inngangspunkt for infeksjon, noe som forårsaker abscesser i tungeroten og flegmone i det omkringliggende vevet.

Det legges stor vekt på fargen på tungen. For eksempel er det generelt akseptert at en "belagt" tunge indikerer en magesykdom. Ved skarlagensfeber er tungen først belagt med et hvitt belegg, deretter etter 2-3 dager skjer det avskalling av overflatelaget, og tungen får en lys rød farge ("bringebær"-tunge). Ponters glossitt, et varsel om pernisiøs anemi, kjennetegnes av en lys rød farge på tungen med en "lakkert" overflate og sterke spontane smerter som forverres når man spiser mat, spesielt varm og krydret mat. En blek tunge observeres ved primær og alvorlig sekundær anemi; en gul tunge, hovedsakelig på den nedre overflaten, observeres ved gulsott, en svart villøs ("hårete" tunge) observeres hos storrøykere eller hos kakeksiske pasienter. Det finnes mange andre sykdommer og patologiske tilstander der endringer i form, farge, bevegelse og følsomhet på tungen observeres. Dermed manifesteres glossalgi (glossodyni) syndrom, manifestert av svie, prikking, klemming, nummenhet osv., ledsaget av rikelig spyttsekresjon, hvis årsak noen ganger er vanskelig å fastslå. Dette syndromet er ofte ledsaget av parestesier i andre deler av munnhulen (lepper, kinn, gane), i svelget og spiserøret. Sykdommer i tungen er samlet under den generelle betegnelsen "glossitt"; blant dem skilles gummimatøs, skleroserende, Mahlersk, deskvamativ (geografisk), skarlagensfeber og andre former for glossitt. Sykdommer i tungen er gjenstand for tannlegens oppmerksomhet, mens den linguale mandelen er en øre-nese-hals-spesialists kompetanse. Ofte forhindres undersøkelse av svelget av aktiv motstand fra tungen, noen ganger uoverkommelig ("urolig tunge", samt en uttalt faryngeal refleks).

For å undersøke svelget og munnhulen, bør pasienten åpne munnen vidt uten å stikke ut tungen. Legen fører en slikkepott inn i munnhulen og presser tungen lett mot bunnen av munnhulen med hele overflaten (ikke enden!) og beveger den litt fremover. Slikkepotten hviler på de fremre 2/3 av tungen, uten å nå den V-formede papillærformasjonen, noe som forhindrer forekomsten av en svelgrefleks. Tungen presses nedover slik at bakveggen i svelget, opp til kanten av epiglottis, tungeroten, sideveggene i svelget, ganebuene og andre anatomiske formasjoner av svelget er tydelig synlige. Med en "underdanig" tunge og en lav svelgrefleks vil det være mulig å undersøke de første delene av laryngofarynks, kanten av epiglottis, deler av de aryepiglottiske foldene og nesten hele den linguale mandelen. Ved undersøkelse av svelget blir forsøkspersonen bedt om å uttale lyden «a» i 3–4 sekunder, hvoretter svelget hever seg og den øvre delen av svelgets bakvegg blir synlig. Samtidig vurderes graden av mobilitet og symmetri i den bløte ganen. Faryngerefleksen vurderes ved å berøre svelgets bakvegg med en slikkepott.

Når du undersøker svelget, vær oppmerksom på fargen på slimhinnen, dens fuktighet og tilstedeværelsen av lymfadenoidgranuler på bakveggen. Den normale slimhinnen er blekrosa med en karakteristisk fuktig glans (i motsetning til den "tørre" slimhinnen, som har en "ferniss"-glans). Karene er ikke synlige gjennom den normale slimhinnen i bakveggen i svelget, det er ingen hvitaktige flekker på den, karakteristiske for atrofi, ingen erosjoner, papler, hypertroferte follikler med en glorie av hyperemi og andre patologiske inneslutninger. Vurder tilstanden til sideryggene, tennene og tannkjøttet. En ØNH-spesialist bør kunne skille mellom normal tilstand av tannkjøttet og den patologiske (periodontose, periodontitt, gingivitt ), identifisere åpenbare tannsykdommer som fokus på fokal infeksjon.

Ganemandlene undersøkes spesielt grundig. Størrelse, farge, tetthet, innhold av huller og adhesjon til omkringliggende vev vurderes. Normalt sett "løsner" mandlen lett fra nisjen sin når man trykker med en spatel på bunnen av den fremre ganebuen. Dette skjer ikke ved arrforandringer som fikserer mandlen i nisjen. Mandelens tetthet bestemmes med en finger eller spatel. Normalt er mandlen myk, og når den trykkes, frigjøres en hvitaktig flytende sekresjon fra den, noen ganger en liten mengde detritus. Ved kronisk betennelse er mandlene tette, immobile, sammenvokst med omkringliggende vev, og en stor mengde kaseøse masser eller puss med en ubehagelig råtten lukt frigjøres fra dem.

Undersøkelse av nesesvelget utføres enten ved hjelp av et endoskop (direkte epifaryngoskopi) eller ved hjelp av et nesesvelgspeil (speilepifaryngoskopi).

Undersøkelse av laryngofarynx utføres ved hjelp av et larynxspeil (indirekte hypofaryngoskopi) eller ved hjelp av et spesielt speil-direktoskop (direkte hypofaryngoskopi), som vil bli omtalt mer detaljert i kapittelet om undersøkelse av larynx.

Palpasjon kan avdekke skjulte patologiske tilstander eller utviklingsanomalier i svelget. For eksempel kan denne teknikken avdekke den gigantiske cervikale utløperen, som vanligvis palperes ved grensen mellom den bakre kanten av mandelen og sideveggen i svelget; når pasienten trykker på utløperen, kan pasienten føle smerte. Palpasjon av de cervikale utløpene utføres tomanuelt: når man palperer på venstre side, settes den andre fingeren på venstre hånd inn i munnhulen, og sideveggen i svelget palperes i det ovennevnte området; samtidig presser fingrene på høyre hånd fra utsiden i vinkelen på underkjeven, og prøver å trenge inn i submandibulærfossa i projeksjonen av ansiktsnervens utgang.

Palpasjon av ganemandlene kan avsløre deres arrdannelser, konkresjoner, samt pulserende store kar og aneurismer, noe som er spesielt viktig for planlagte kirurgiske inngrep i dette området (fjerning av mandler, cervikale prosesser, utvidet monotonsillektomi for mandeltumorer, åpning av peritonsillær abscess, etc.). Ved hjelp av en knappsonde penetreres hullene, undersøkes dybden og innholdet, fastslås tilstedeværelsen av en supratinsilær fossa, etc. Ved palpasjon bestemmes tilstanden til nasopharynx, dens vegger, samt refleksaktiviteten til svelget og tilstanden til den linguale mandelen.

Nakkeundersøkelse

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot undersøkelse og palpasjon av de fremre og laterale overflatene av halsen, supraclavikulære og jugulære fossae. Skjoldbruskkjertelområdet, overfladiske og dype cervikale lymfeknuter og projeksjonsområdene til store cervikale kar undersøkes. Om nødvendig brukes et fonendoskop for å lytte til vaskulære lyder i projeksjonsområdet til halspulsåren. Disse lydene kan oppstå ved patologiske tilstander i arteriene (aneurisme, stenose, tumor, etc.) og simulerer ofte tinnitus. De kan skilles fra ekte tinnitus ved å komprimere halspulsåren.

Palpasjon av nakken utføres hovedsakelig for å bestemme tilstanden til lymfeknutene og skjoldbruskkjertelen. Palpasjon av lymfeknutene i nakken utføres samtidig med begge hender, med hodet lett tiltet forover, startende med de submandibulære lymfeknutene; deretter går de videre til palpasjon av de regionale lymfeknutene for ganemandlene, som ligger langs den fremre kanten av sternocleidomastoideusmuskelen, deretter palperer de dype lymfeknutene i nakken langs den bakre kanten av nevnte muskel, supraclavikulære og bakre cervikale lymfeknuter; sistnevnte kan være involvert i prosessen med metastatiske svulster i nasopharynx. Ved palpering av skjoldbruskkjertelen bestemmes dens størrelse, konsistens og makrostruktur. Ved palpering av halsgropen og et frivillig vanninntak, er det noen ganger mulig å oppdage en skjoldbruskkjertellapp som stiger oppover, dystopisk bak sternummanubrium.

Undersøkelsen av svelgets funksjoner utføres i flere retninger. Først vurderes dens mobilitet, symmetri og kvalitet på resonansevnen under fonering, samt dens svelgefunksjon ved bruk av en slurk vann; i dette tilfellet rettes oppmerksomheten mot dens permeabilitet for væske. Ved forstyrrelse av svelgets svelgefunksjon utføres svelgingen med anstrengelse og tvungne bevegelser i nakken og overkroppen, og kan være ledsaget av smerte; ved parese av musklene i den bløte ganen kommer væske inn i nesen, ved parese av musklene som gir beskyttelse til strupehodet under svelgingen, kommer væske inn i strupehodet. Som et resultat av den omvendte peristaltiske bevegelsen i spiserøret, kan væske og innholdet i matbolusen etter svelging igjen returnere til munnhulen, osv.

Endringer i stemmens klangfarge forekommer ved ulike funksjonelle forstyrrelser og organiske prosesser i både innervasjonen og det artikulatoriske apparatet. Dermed oppstår åpen nasalitet ved lammelse av den myke ganen, dens defekter, og manglende lukking av den harde ganen; lukket nasalitet observeres ved obstruksjon av nesesvelget ( adenoider, koranal polypp, koranal atresi, nasofaryngeale svulster, etc.). Endringer i stemmens klangfarge observeres ved abscesser og svulster i svelget, dysartri - ved defekter i tungen (manglende evne til å uttale lydene t, d, s, e, r normalt) eller leppene (b, p, v, o, u).

Ved undersøkelse av munnhulen og svelget utføres samtidig en studie av smaksfølsomhet.

På grunn av det faktum at svelget har en sentral posisjon i ØNH-systemet anatomisk og i stor grad funksjonelt, og dens egen struktur er rik på forskjellige og ekstremt aktive og vitale strukturer, manifesterer patologiske tilstander som oppstår i det seg ikke bare i kjente lokale strukturelle og funksjonelle lidelser, men også i forskjellige organiske og funksjonelle lidelser på avstand. På den annen side forårsaker dens mange forbindelser med nærliggende organer og reguleringssentre i nervesystemet, dens avhengighet av blodforsyningssystemer, lymfopoese, lymfedrenasje, etc., ofte forekomsten av visse sekundære funksjonelle eller organiske sykdommer i svelget, tolket som "faryngeale komplikasjoner". Rikdommen i svelgets lymfoide apparat - et beskyttende instrument - resulterer ofte i forskjellige sykdommer i dette apparatet, både lokale og fjerne, for eksempel i metastase av purulente eller teratogene embolier. Kombinasjonen av de tre viktigste funksjonene i svelget - fordøyelsessystemet, luftveiene og immunsystemet - diversifiserer fenomenologien til sykdommene betydelig, hvis forekomst på den ene siden øker effektiviteten av den probabilistiske tilnærmingen til å etablere en spesifikk diagnose, på den annen side kompliserer forekomsten av "krysssymptomatikk" i en rekke tilfeller differensialdiagnosen av en rekke av sykdommene.

Svelget ligger i et "kryss" mellom luftveiene og spiserøret, rikelig forsynt med blod og lymfekar, bokstavelig talt mettet med kjertel- og lymfadenoidvev, og er et av de mest følsomme organene for ulike patogene faktorer. Noen ganger, når man henvender seg til en ØNH-spesialist med en klage, for eksempel over mindre svelgevansker eller kvelningsfornemmelser, mistenker ikke pasienten (og ofte legen) at dette symptomet kan være en manifestasjon av en progressiv hjernesykdom eller en begynnende svulstprosess, og spontant oppstått "betennelse i mandlene" kan tjene som det første tegnet på en blodsykdom.

Svelget er et ekstremt mobilt organ som fungerer i streng avhengighet av den nervøse, endokrine og immune reguleringen av sine funksjoner. Feil i noen av de ovennevnte leddene i det integrerte reguleringssystemet fører til trofiske og funksjonelle forstyrrelser, som medfører sekundære, tertiære osv. patologiske forandringer av organisk art. Sistnevnte, som igjen lukker den onde sirkelen, forverrer sykdomsforløpet, som får en systemisk karakter og ofte gjør den til en kronisk pågående prosess. Basert på det ovennevnte bør enhver, selv den mest banale sykdommen i svelget, betraktes som en tilstand som involverer hele komplekset av dens bestanddeler i den patologiske prosessen, dvs. som en systemisk patologisk prosess som krever en integrert tilnærming, både i diagnostikk og behandling.

Det er verdt å være oppmerksom på enda et aspekt ved problemet med "svelgsykdom". Det er ved sykdommer i svelget og andre ØNH-organer som er funksjonelt relatert til det, at en slik psykososial tilstand hos pasienten som livskvaliteten hans er utsatt for betydelig forverring. Akutte sykdommer i svelget "slår bokstavelig talt av" en person fra det sosiale og hverdagslige miljøet, og kroniske sykdommer, spesielt de som er relatert til spesifikke eller yrkesrelaterte sykdommer, kan dramatisk endre pasientens skjebne og dømme ham til lidelse og ensomhet.

En viktig plass i problemet som vurderes, inntas av diagnostikk og behandling av en bestemt sykdom. Diagnostikk forenkles av visuell og instrumentell tilgjengelighet av svelget, men bare hvis den patologiske prosessen er begrenset av dens anatomiske grenser. Imidlertid har mange sykdommer i svelget sin opprinnelse langt utenfor disse grensene, og svelget fungerer som en sekundær "instans", involvert i den patologiske prosessen "under press", og blir deretter organet for de mest levende manifestasjonene. Noen ganger forblir et fjernt fokus "i skyggene" i lang tid, manifesterer seg ikke på noen måte, og prosessen i svelget er aktiv og levende. I dette tilfellet er deteksjon av den primære kilden en vanskelig oppgave, og bare en systematisk tilnærming til enhver patologisk prosess, inkludert studiet av alle mulige varianter av dens årsaker, øker sannsynligheten for å stille den mest komplette diagnosen, som inkluderer alle komponenter i dette konseptet: etiologi, patogenese og patoanatomiske endringer.

Behandling av farynxsykdommer har sine egne særtrekk. Den inkluderer ikke-kirurgisk, "semi-kirurgisk" (uten å fjerne noen anatomiske strukturer i svelget eller åpne abscesser) og kirurgisk (adenotomi, tonsillektomi, åpning av en retrofaryngeal abscess, plastisk kirurgi, onkokirurgiske inngrep). Ikke-kirurgisk behandling av svelget inkluderer lokal og generell bruk av en rekke legemidler av både urte- og syntetisk opprinnelse, samt en rekke fysioterapeutiske teknikker. Lokal behandling inkluderer kompresser, skylling, inhalasjoner, aerosol- og smøremidler, vasking av hull i ganemandlene, nesebehandling. Fysioterapeutiske metoder inkluderer faradisering av svelget ved ulike nevrogene sykdommer, ultrafiolett bestråling, for eksempel ved tuberkulose eller faryngealt sklerom, strålebehandling ved onkologiske sykdommer i svelget, etc. Semikirurgiske inngrep inkluderer galvanokautering av ganemandlene, disseksjon av lakuner, etc. En detaljert beskrivelse av behandlingsmetodene er gitt i beskrivelsen av spesifikke faryngeale sykdommer.