Medfødt syfilis

Medfødt syfilis utvikler seg som et resultat av penetrering av Trepopema pallidum inn i fosteret fra en syk mor gjennom en placenta som er påvirket av syfilis.

En sunn morkake er et filter for bleke treponemer. For at spiroketen skal kunne trenge inn i fosteret, må morkaken først være påvirket av syfilis, etterfulgt av et brudd på morkakebarrieren. Fosterinfeksjon gjennom morkaken kan oppstå enten når bleke treponemer føres inn i barnets kropp som embolier gjennom navlestrengens vene, eller når bleke treponemer trenger inn i fosterets lymfesystem gjennom lymfeåpningene i navlestrengen.

Virkningen av syfilis på graviditet kommer til uttrykk i forstyrrelser i form av sene spontanaborter og for tidlige fødsler, med ofte dødfødsler (for tidlig eller i tide) og fødsel av syke barn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på medfødt syfilis

Med tanke på kliniske manifestasjoner fra et epidemiologisk synspunkt, skilles følgende perioder med medfødt syfilis: føtal syfilis, tidlig medfødt syfilis (der spedbarnssyfilis og tidlig barndomssyfilis skilles) og sen medfødt syfilis (etter 4 år).

Ved føtal syfilis observeres spesifikk skade på indre organer og systemer, noe som fører til sene spontanaborter og dødfødsler.

Det døde fosteret har et karakteristisk utseende: huden er slapp, macerert på grunn av underutvikling av subkutant vev, samler seg lett i små folder, ansiktet er rynkete og får et alderdomsaktig utseende (ansiktet til en gammel mann). Forstørrelse av lever, milt og tegn på hvit lungebetennelse er observert.

Kliniske manifestasjoner av medfødt syfilis i spedbarnsalderen forekommer i løpet av de første 2 månedene av livet. Hud, slimhinner og indre organer påvirkes samtidig.

Det tidligste utslettet i denne perioden er syfilitisk pemfigus. Utslettet er lokalisert på håndflatene, fotsålene, underarmene og leggene. På den infiltrerte basen dukker det opp blemmer på størrelse med en ert og et kirsebær, først er innholdet serøst, deretter blir det purulent, noen ganger hemoragisk. Blemmene er omgitt av en sone med spesifikk papulær infiltrat av blårød farge.

8–10 uker etter fødselen oppstår diffus Hochsingers infiltrasjon, som vanligvis er lokalisert på fotsåler, håndflater, ansikt og hodebunn. Deretter utvikler sykdommens karakteristiske trekk seg: lesjonen er skarpt avgrenset, har en glatt, skinnende, blårød, deretter sprukken brunrød overflate, er preget av en tett-elastisk konsistens, noe som fører til dannelse av sprekker, som har radiale retninger rundt munnen og etterlater livslange såkalte strålende Robinson-Fournier-arr. I tillegg observeres utbredte eller begrensede roseole, papulære og pustulære utslett i alle sine varianter, lik de i den sekundære perioden av syfilis. Disse roseolaene har en tendens til å smelte sammen og skrelle. Barnets generelle tilstand er svekket (feber), det er lite fokalt eller diffust hårtap, og utvikling av syfilittisk rhinitt (innsnevring av nesepassene, mukopurulent utflod som tørker inn i skorper). Pusting gjennom nesen er sterkt hemmet, noe som gjør suging umulig. Papulær infiltrasjon av neseskilleveggen fører til ødeleggelse og deformasjon av nesen (i form av en sal eller stump, "geitlignende"). Det er skade på skjelettsystemet i form av osteokondritt, som ender i patologiske brudd i ekstremitetenes bein (papegøyepseudoparalyse).

Ved medfødt syfilis i tidlig barndom observeres oftest begrensede, storpapulære (vanligvis væskende) utslett av typen brede kondylomer på huden, og erosive papler på slimhinnene; bein påvirkes ofte (syfilittisk periostitt av lange rørformede bein), og sjeldnere indre organer og nervesystemet.

Manifestasjoner av sen medfødt syfilis oppstår mellom 5 og 17 år, men kan også oppstå senere. Symptomer på sen medfødt syfilis kan deles inn i "definitive", "sannsynlige" og "dystrofiske" tegn og samsvarer ofte med skaden på ulike organer og systemer ved ervervet tertiær syfilis.

De ubetingede tegnene inkluderer Hutchinsons triade: Hutchinsons tenner (tønneformede eller meiselformede fortenner, hypoplasi av tyggeflaten med et halvmåneformet hakk langs den frie kanten); parenkymatøs keratitt (jevn melkehvit opasitet i hornhinnen med fotofobi, tåreflod og blefarospasme); labyrintisk døvhet (inflammatoriske fenomener og blødninger i det indre øret i kombinasjon med degenerative prosesser i hørselsnerven).

Mulige tegn inkluderer: syfilitisk korioretinitt (karakteristisk "salt og pepper"-mønster på fundus); sabelformede leggben - resultat av diffus osteoperiostitt med reaktiv osteosklerose og fremre krumning av leggbeina; salformet eller "geitelignende" nese (resultat av syfilitisk rhinitt eller gummi i neseskilleveggen); seteleieskalle (skarpt utstående frontale tuberkler med en fordypning mellom dem); "nyreformet (pung-streng) tann", Mynas tann (underutvikling av tyggetunnelene i de første jekslene); Fourniers "gjeddetann" (lignende forandring i hjørnetann med tynning av den frie enden); Robinson-Fournier radial arr (rundt munnen etter Hochsinger-infiltrasjoner); syfilitisk gonitt (Cleston symovitt), som oppstår langs; type kronisk allergisk synovitt (karakterisert ved fravær av skarp smerte, feber og ledddysfunksjon); skade på nervesystemet (taleforstyrrelser, demens, etc.).

Dystrofiske tegn inkluderer: Ausitides tegn (fortykkelse av kragebenets sternum på grunn av diffus hyperostose); "olympisk panne" (forstørrelse av frontale og parietale tuberkler); høy ("gotisk") gane; infantil (forkortet) lillefinger av Dubois-Gissart (hypoplasi av det femte metakarpale beinet); Queyrats aksifoidi (fravær av xiphoidprosess); Gachets diastema (vidt fordelte øvre fortenner); Carabellis tuberkel (ekstra tuberkel på tyggeflaten til den første molaren i overkjeven); Tarpovskys hypertrikose (overvekst av hår i pannen nesten til øyenbrynene). Alle de listede dystrofiene har ikke diagnostisk verdi hver for seg. Bare tilstedeværelsen av flere dystrofier i kombinasjon med andre tegn på syfilis og anamnesedata kan bidra til å diagnostisere medfødt syfilis i uklare tilfeller.

Diagnose av medfødt syfilis

Diagnostisering av medfødt syfilis er komplisert av muligheten for transplacental overføring av IgG fra mor til fosteret. Dette kompliserer tolkningen av en positiv serologisk test for syfilis hos spedbarnet. Beslutningen om å behandle må ofte baseres på identifisering av syfilis hos moren, tilstrekkelig behandling av moren, tilstedeværelsen av kliniske, laboratorie- eller radiografiske bevis på syfilis hos spedbarnet, og en sammenligning av spedbarnets ikke-treponemale serologiske testresultat med morens.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvem trenger å bli undersøkt?

Alle spedbarn født av seropositive mødre bør få utført kvantitative ikke-treponemale serologiske tester (RPR eller VDRL) på serum (navlestrengsblod kan være forurenset med mors blod og gi et falskt positivt resultat). Treponemale tester, TRHA og FTA-abs, bør ikke utføres på spedbarnsserum.

Undersøkelse

Alle spedbarn født av mødre med positive serologiske tester for syfilis bør gjennomgå en grundig fysisk undersøkelse for å oppdage tegn på medfødt syfilis (f.eks. proteinfritt ødem, gulsott, gelatosplenomegali, rhinitt, hudutslett og/eller pseudoparalyse av ekstremitetene). Immunofluorescens anbefales for å oppdage patologi i morkaken eller navlestrengen. Mørkefeltsmikroskopi eller DIF anbefales også for undersøkelse av mistenkelige lesjoner eller utflod (f.eks. neseutflod).

Videre evaluering av spedbarnet avhenger av funn av eventuelle avvik ved fysisk undersøkelse, morens behandlingshistorie, infeksjonsstadiet på behandlingstidspunktet og en sammenligning av ikke-treponemale testtitre hos moren (ved fødselen) og spedbarnet, utført med samme metoder og i samme laboratorium.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av medfødt syfilis

Alle spedbarn bør behandles profylaktisk for medfødt syfilis hvis de er født av mødre som:

• hadde ubehandlet syfilis ved fødselen (kvinner behandlet med et annet regime enn det som anbefales i denne retningslinjen bør anses som ubehandlede); eller
• etter behandling ble det observert tilbakefall eller reinfeksjon, bekreftet av serologiske tester (en økning i ikke-treponemale testtitere med mer enn 4 ganger); eller
• behandling av syfilis under graviditet ble utført med erytromycin eller andre ikke-penicillinmedisiner (fraværet av en 4-dobling i titere hos barnet utelukker ikke tilstedeværelsen av medfødt syfilis), eller
• behandling for syfilis ble utført mindre enn 1 måned før fødselen, eller
• sykehistorien gjenspeiler ikke det faktum at behandling for syfilis har funnet sted, eller
• til tross for behandling av tidlig syfilis under graviditet med penicillin i henhold til riktig regime, sank ikke ikke-treponemale testtitere med mer enn 4 ganger, eller
• passende behandling ble gitt før graviditet, men det var utilstrekkelig serologisk overvåking for å sikre tilstrekkelig respons på behandlingen og fravær av aktuell infeksjon (en tilfredsstillende respons inkluderer a) en mer enn 4-dobling av ikke-treponemale testtitre hos pasienter behandlet for tidlig syfilis, b) stabilisering eller et fall i ikke-treponemale titre til et nivå mindre enn eller lik 1:4 for andre pasienter).

Evaluering av spedbarn som, til tross for behandling av moren for syfilis, har unormale funn ved fysisk undersøkelse, nemlig trekk som er forenlige med medfødt syfilis eller en 4-dobling av kvalitative ikke-treponemale testtitre sammenlignet med morens (fravær av en 4-dobling av titre hos spedbarnet indikerer ikke fravær av medfødt syfilis) eller en positiv mørkfeltsmikroskopi eller positiv DFT med kroppsvæsker, bør inkludere:

• CSF-undersøkelse: VDRL, cytose, protein;
• klinisk blodprøve og blodplatetall;
• andre studier når det er klinisk indisert: (f.eks. røntgen av lange bein, røntgen av thorax, leverfunksjonstester, ultralyd av skallen, oftalmologisk undersøkelse, undersøkelse av hjernestammens hørselssenter).

Anbefalte behandlingsregimer for syfilis

Vannløselig krystallinsk penicillin G,

100 000–150 000 IE/kg/dag (administrer 50 000 IE/kg intravenøst hver 12. time)

I løpet av de første 7 dagene av livet og deretter hver 8. time) i 10–14 dager

Eller prokainpenicillin G, 50 000 U/kg intramuskulært én gang daglig i 10–14 dager.

Hvis behandlingen avbrytes i mer enn 1 dag, gjentas hele kuren. Klinisk erfaring med bruk av andre antibakterielle legemidler som ampicillin er utilstrekkelig. Når det er mulig, er en 10-dagers kur med penicillin å foretrekke. Ved bruk av andre legemidler enn penicillin er nøye serologisk overvåking nødvendig for å vurdere om behandlingen er tilstrekkelig.

I alle andre situasjoner er en syfilishistorie og behandling av moren en indikasjon for undersøkelse og behandling av barnet. Hvis spedbarn med normale fysiske undersøkelsesresultater har titere av kvalitative ikke-treponemale serologiske tester som er like eller fire ganger lavere enn morens, avhenger beslutningen om å behandle barnet av morens sykdomsstadium og behandlingsforløpet.

Spedbarnet bør behandles i følgende tilfeller: a) hvis moren ikke har blitt behandlet, eller det ikke finnes noen tilsvarende oppføring i sykehistorien, eller hun har mottatt behandling med ikke-treponemale legemidler mindre enn 4 uker før fødselen, b) tilstrekkeligheten av behandlingen hos moren kan ikke vurderes fordi det ikke har vært noen 4-dobling av ikke-treponemale testtitere, c) det er mistanke om tilbakefall/reinfeksjon på grunn av en 4-dobling av ikke-treponemale testtitere hos moren.

Det kan være vanskelig å tolke CSF-resultater hos nyfødte: normale verdier varierer med svangerskapsalderen og er høyere hos premature spedbarn. Friske nyfødte kan ha verdier så høye som 25 WBC/mm og 150 mg protein/dl; noen eksperter anbefaler imidlertid lavere verdier (5 WBC/mm og 40 mg protein/dl) som øvre grense for normalen. Andre årsaker som kan forårsake høye verdier bør også vurderes.

Behandlingsregimer:

• vannløselig penicillin G eller prokainpenicillin som ovenfor i 10 dager. Noen eksperter foretrekker denne behandlingen i tilfeller der moren ikke har blitt behandlet for tidlig syfilis ved fødselen. Testing for helbredelse er ikke nødvendig hvis parenteral behandling har blitt gitt i de angitte 10 dagene. Slik evaluering kan imidlertid være nyttig; lumbalpunksjon kan avsløre unormal cerebrospinalvæske (CSF), noe som kan kreve nøye overvåking. Andre tester, som hemogram, blodplatetall og beinrøntgen, kan gjøres for å bekrefte diagnosen medfødt syfilis ytterligere;

Eller

• benzathinpenicillin G, 50 000 U/kg IM én gang - hos barn uten abnormaliteter etter en fullstendig undersøkelse (CSF-undersøkelse, beinrøntgen, hemogram med blodplatetall), hvoretter kontroll anbefales. Hvis patologi oppdages under undersøkelse av spedbarnet, eller den ikke ble utført, eller CSF-analysen ikke kan tolkes som blodforurensning, er det i slike tilfeller nødvendig med en 10-dagers penicillinkur i samsvar med behandlingsregimet ovenfor.
• Spedbarnet bør gis benzathinpenicillin G, 50 000 U/kg i.m. én gang hvis moren ble behandlet: a) under graviditet, avhengig av sykdomsstadiet og mer enn 4 uker før fødselen, b) for tidlig syfilis og ikke-treponemale testtitere har sunket med en faktor på 4, eller c) for sen latent syfilis og ikke-treponemale testtitere har holdt seg stabile eller sunket, og det ikke er tegn på tilbakefall eller reinfeksjon hos moren. (Merk: Noen behandlere behandler ikke slike spedbarn, men utfører nøye serologisk overvåking.) I slike situasjoner, hvis spedbarnets ikke-treponemale testresultater er negative, er ingen behandling nødvendig.
• Behandling av spedbarn utføres ikke hvis moren ble behandlet før graviditet, og ved gjentatt klinisk og serologisk overvåking har ikke-treponemale serologiske testtitere vært lave eller stabile før og under graviditet og ved fødsel (VDRL mindre enn eller lik 1:2; RPR mindre enn eller lik 1:4). Noen eksperter foreskriver benzatinpenicillin G, 50 000 U/kg IM én gang i slike tilfeller, spesielt hvis det ikke er noen garanti for at påfølgende overvåking vil bli utført.

Diagnose og behandling av medfødt syfilis hos spedbarn og eldre barn

Dersom barn har positive serologiske tester for syfilis etter nyfødtperioden (etter 1 måneds levetid), bør morens serologiske status og tidligere testresultater bestemmes for å vurdere om barnet har medfødt eller ervervet syfilis (hvis ervervet, se Primær og sekundær syfilis og Latent syfilis). Ved mistanke om medfødt syfilis bør barnet gjennomgå en fullstendig evaluering: CSF-undersøkelse for celletall, protein og VDRL (CSF-resultater anses som unormale hvis VDRL er positiv, cytose er mer enn 5 leukocytter/mm3 og/eller protein er > 40 mg/dl); øyeundersøkelse, andre tester som røntgen av lange bein, hemogram, blodplatetall, hørselsundersøkelse* hvis klinisk indikert. Ethvert barn som mistenkes for å ha medfødt syfilis eller som har nevrologiske symptomer, bør behandles med vandig krystallinsk penicillin G, 200 000–300 000 enheter/kg/dag IV (50 000 enheter/kg hver 4.–6. time) i 10 dager.

**Hvis spedbarnet har negative ikke-treponemale titere og sannsynligheten for infeksjon er lav, anbefaler noen eksperter å gi benzathinpenicillin G, 50 000 enheter/kg IM som en enkelt dose dersom spedbarnet ruger, etterfulgt av nøye serologisk overvåking.**

[ 16 ], [ 17 ]

Oppfølgingsobservasjon

Alle spedbarn med positive serologiske tester for syfilis (eller et spedbarn hvis mor testet positivt på serologiske tester for syfilis før fødselen) bør overvåkes nøye og gjennomgå serologisk testing (ikke-treponemal testing) hver 2. til 3. måned inntil testresultatene blir negative eller synker med en faktor på 4. Ikke-treponemale titere bør synke ved 3 måneders alder og bli negative innen 6 måneder, med mindre spedbarnet var infisert (positive titere skyldtes passiv overføring av IgG-antistoffer fra moren) eller var infisert, men fikk tilstrekkelig behandling (respons på behandling kan bli forsinket hvis spedbarnet ble behandlet etter nyfødtperioden). Hvis titerne viser seg å forbli stabile eller øke fra 6 til 12 måneder, bør spedbarnet testes på nytt med CSF-testing og gis en full 10-dagers kur med parenteral penicillin G.

Treponemale tester anbefales ikke for å vurdere respons på behandling, fordi hvis barnet har blitt infisert, kan resultatene forbli positive til tross for vellykket behandling. Antistoffer mot treponemer som passivt overføres fra moren kan være påviselige opptil 15 måneders alder. Hvis positive treponemale tester oppdages hos et barn over 18 måneder, klassifiseres syfilis som medfødt. Hvis ikke-treponemale tester er negative innen denne alderen, er det ikke nødvendig med ytterligere testing eller behandling. Hvis ikke-treponemale tester er positive innen 18 måneder, bør barnet undersøkes på nytt og behandles for medfødt syfilis.

Barn med initiale CSF-avvik bør få CSF-en undersøkt på nytt hver 6. måned inntil resultatene er normale. Funn av en positiv CSF VDRL eller CSF-avvik som ikke kan være forårsaket av andre sykdommer er indikasjoner på å gjenoppta oppfølging av barnet for mulig nevrosyfilis.

Oppfølging av barn behandlet for medfødt syfilis etter nyfødtperioden bør være den samme som for nyfødte.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Spesielle merknader

Allergi mot penicillin i behandlingen av syfilis

Spedbarn og barn som trenger antisyfilitisk behandling og som er allergiske mot penicillin eller som utvikler en allergisk reaksjon antagelig på penicillinderivater, bør behandles med penicillin etter desensibilisering om nødvendig. Hudtesting kan være nyttig hos noen pasienter under visse omstendigheter (se Behandling av pasienter med penicillinallergi). Det finnes utilstrekkelige data om bruk av andre antimikrobielle midler som ceftriakson. Nøye serologisk overvåking og CSF-undersøkelse er nødvendig når ikke-penicillinmidler brukes.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HIV-infeksjon og syfilis

Det finnes ingen bevis for at spedbarn med medfødt syfilis hvis mødre er koinfisert med HIV krever noen spesiell testing, behandling eller overvåking for syfilis sammenlignet med alle andre spedbarn.

Effektiv forebygging og påvisning av medfødt syfilis avhenger av påvisning av syfilis hos gravide kvinner og derfor av rutinemessig serologisk screening ved første kontroll under svangerskapet. I grupper og populasjoner som anses å ha høy risiko for medfødt syfilis, bør serologisk testing og seksuell historie innhentes ved 28. svangerskapsuke og ved fødsel. I tillegg bør informasjon om behandling av seksualpartneren innhentes for å vurdere sannsynligheten for reinfeksjon hos den gravide kvinnen. Alle gravide kvinner med syfilis bør testes for HIV-infeksjon.

Serologisk testing av mors serum anbefales, men ikke rutinemessig screening av serum eller navlestrengsblod hos nyfødte, fordi spedbarnets serologiske test kan være negativ hvis moren har lave titere eller ble smittet sent i svangerskapet. Ingen spedbarn bør skrives ut fra sykehus uten at morens serologiske testing er dokumentert minst én gang i løpet av svangerskapet.

Undersøkelse og behandling av et barn i den første måneden av livet.