Primær periode av syfilis: hard chancre

Primær syfilis kjennetegnes av utviklingen av en solid chancre (ulcus durum, primær syfililom) på stedet for innføring av blek treponema og regional lymphangitt og lymfadenitt. Primær syfililom begynner med dannelsen av et rødt punkt, som deretter går inn i et begrenset infiltrat (papule). På grunn av forstyrrelse i ernæringen av epidermis, forårsaket av den karakteristiske lesjonen av syfilisbeholdere, finner nekrotisering sted i infiltreringssenteret, og erosjon eller sår dannes. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenesen

Histologisk har en typisk hard chancre en rekke patohistologiske tegn: fravær av epidermis (og deler av dermis) i sentral sone på grunn av dannelsen av foci og nekrosis soner; i dermis - tett perivaskulært infiltrat, bestående av lymfocytter og plasmaceller. Det er en endring i dermis blod og lymfekar i form av spredning og infiltrering av alle membraner (panvasculitt) med utrydding og trombose av enkelte fartøyer; mange bleke trepops på alle områder (spesielt i skipets vegger og omkrets).

Regional lymfadenitt (bubonisk samtidig, scleradenitt regional) utvikler 5-7 dager etter utseendet av en solid chancre og er det andre obligatoriske kliniske symptomet på primær syfilis. Klinisk er sklerodenitt kjennetegnet ved en merkelig økning og konsolidering av lymfeknuter nærmest chancroid. Når chanceren er lokalisert på kjønnsorganene, kjennetegnes de inguinale lymfeknuter av karakteristiske endringer. Hvis primære syfililom er lokalisert på leppene og munnslimhinnen, øker haken og submandibulære lymfeknuter. Når kronen er lokalisert på overleppen, forstørres parotidkjertlene.

Lymfeknutene er forstørret til størrelsen av bønner, liten plomme, noen ganger - en due egg, tette, ikke loddet til hverandre og med det omgivende vev, mobil, har eggform og er helt smertefri. Hud over dem endres ikke. Når du blir med en sekundær infeksjon, kan lymfeknuter være smertefullt. Det er karakteristisk at ikke en lymfeknute øker, men en gruppe ("pleiad") av noder, en av dem er den største. Skleradenitt kan være både bilateral og ensidig, og er nesten aldri undertrykt og ikke åpnet. Ved 3-4 ukers eksistens chancre gradvis begynne å vokse og bli tett, har alle de lymfeknuter - det er en spesifikk polyadenyleringssete - et viktig ledsagende symptom på enden av primær og sekundær syfilis Chala.

Regional lymphangitt er en lymfatisk vaskulær lesjon fra chancre til nærliggende lymfeknuter. I dette tilfelle probes lymfekaret i form av en tett elastisk, smerteløs ledning, og noen ganger har fortykning i løpet av det.

[6], [7], [8], [9]

Symptomer primær syfilis

De viktigste kliniske tegnene på en typisk solid chancre: erosjon (sår) med fravær av akutte inflammatoriske fenomener; singel eller singel; korrekte (runde eller ovale) skisser; klare grenser; verdi med en liten mynt; heving av elementet over den omgivende sunne huden (slimhinne); glatt, skinnende ("lakkert") bunn; forsiktig skrånende kanter; cyanotisk rød farge på bunnen; lite serøs utslipp; tett elastisk ("brusk") infiltrere i basen (nodular, lamellar, bladlignende); smertefri; motstand mot lokal desinfeksjonsmiddel og antiinflammatorisk terapi.

På slutten av primærperioden er det noen ganger generelle influensalignende forstyrrelser: hodepine, osteoartikulær og muskelsmerter, generell svakhet, søvnløshet, feber.

Sjanker vedvarer ofte frem til begynnelsen av den andre perioden og helbreder snart, det er sjelden noen uker før og etter utbruddet av generalisert utslett, enda sjeldnere - leger før de sekundære manifestasjoner. Det avhenger hovedsakelig av størrelsen.

En solid chancre kan være singel eller flere. Ved samtidig infeksjon gjennom flere inngangsporte, er de fremvoksende solide chancres i samme utviklingsstadium. Dette er de såkalte chancres-tvillingene. Hvis infeksjonen oppsto på forskjellige tidspunkter (for eksempel som følge av gjentatt samleie med flere dager), vil chancres vises på forskjellige tidspunkter og avvike fra hverandre i en grad av modenhet. Dette er de såkalte suksessive chancres. Lokaliseringen av en solid chancre avhenger av infeksjonsruten. Ved seksuell infeksjon oppstår den harde kronen som regel på kjønnsorganene eller på tilstøtende områder (skjørt, mage, indre lår, grøft, anusområde). I tilfelle av ekstra kjønn infeksjon, er chancre ekstragenital (for eksempel på lepper, tunge, brystkjertler, fingre). Andre plass etter kjønnsorganene for hyppigheten av lokalisering av primær syfililom tar munnhinnehinnen i munnen (lepper, tannkjøtt, tunge, myk gane, amygdala). Andre lokaliseringer av hard chancre er sjeldne.

Skjemaer

Atypiske former for solid chancre inkluderer indurative ødemer, chancre amygdalitt og chancre-panaritium.

Med indurative ødemer er det en smertefri tett hevelse på labia eller forhuden. Karakteristisk for fraværet av akutte inflammatoriske fenomener, som skiller indurativt ødem fra prosesser som bartolinitt eller inflammatorisk fimose. Huden i utbruddet får en stillestående cyanotisk farge eller opprettholder en normal farge.

Chancra-amygdalitt er preget av en skarp, vanligvis ensidig økning i mandlene. Tannelen er tett, det er ingen akutte inflammatoriske fenomener. Shankr-amygdalitt ligner veldig på et induktivt ødem. Denne atypiske kronen er ofte forvekslet med banal angina.

Shankr-paparinium er den mest atypiske av alle chancres. Han virkelig simulerer forbryter: distal falanks hoven, blå-rød farge, ledsaget av skarp, "skyting" smerte, dekket med nekrotisk plakk. Deretter er det erosjoner og sår.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Komplikasjoner og konsekvenser

I tilfelle av chancre komplikasjoner kan phimosis, paraphimosis, gangrenization av primær syfililom utvikles, hos kvinner - vulvitt og vulvovaginitt.

[16], [17], [18], [19],

Behandling primær syfilis

Fire tiår med klinisk bruk viser at parenteral penicillin G er effektiv for å løse lokale lesjoner (helbredende lesjoner og forebygging av seksuell overføring), samt å hindre langsiktige konsekvenser. Tilstrekkelig sammenlignende tester for å bestemme den optimale ordningen for administrering av penicillin (dose, behandlingsvarighet, legemiddel) ble imidlertid ikke utført. Enda mindre data er tilgjengelig angående bruk av andre stoffer.

Anbefalt ordningen for voksne

Pasienter med primær eller sekundær syfilis bør behandles i henhold til følgende skjema:

Benzatin penicillin G 2,4 millioner enheter IM i / m en gang

MERK: Anbefalinger for behandling av syfilis hos gravide og HIV-infiserte pasienter er omtalt i de relevante avsnittene.

Anbefalt ordningen for barn

Etter en periode med nyfødte barn med diagnosen syfilis bør undersøkes for å utelukke nevro CSF, bør du også nøye undersøke historien til både barnet og moren, for å avgjøre om syfilis medfødt eller ervervet (se. Medfødt syfilis). Barn med ervervet primær eller sekundær syfilis bør vurderes (inkludert konsultasjon barnevern) og behandlet i henhold til ordningen med behandling av syfilis hos barn (se. Seksuelle overgrep mot barn eller voldtekt).

Benzathin penicillin G, fra 50.000 enheter / kg IM til voksen dose 2,4 millioner enheter IM pr. Enhet i enkeltdose

Andre observasjoner på pasientstyring

Alle pasienter med syfilis bør testes for HIV. I områder med høy hiv-prevalens bør pasienter med primær syfilis revurderes for HIV etter 3 måneder hvis den første reaksjonen var negativ. Ved serokonversjon bør intensiv antiviral behandling startes umiddelbart.

Pasienter med syfilis som også har lesjoner i nervesystemet eller synorganene bør undersøkes nøye (inkludert undersøkelse av CSF og undersøkelse av øynene med en slitlampe). Disse pasientene skal behandles i henhold til undersøkelsens resultater.

Inntrengningen av T. Pallidum i CSF, ledsaget av patologiske endringer i CSF, forekommer hos voksne med primær eller sekundær syfilis. Imidlertid utvikler kun et lite antall pasienter nevrosymphilis etter behandling i henhold til ordningene som presenteres i denne anmeldelsen. Derfor, til tross for tilstedeværelsen av kliniske symptomer og tegn, noe som indikerer involveringen av nervesystemet og organer i lumbar punktering er ikke anbefalt for rutinemessig evaluering av pasienter med primær eller sekundær syfilis.

Oppfølging

Fraværet av effekten av behandlingen kan observeres ved bruk av en hvilken som helst ordning. Men evaluering av responsen på behandlingen er ofte vanskelig, og det er ingen spesifikke kriterier for effektiviteten. Serologiske testskudd kan reduseres sakte hos pasienter med tidligere syfilittisk infeksjon. Gjentatt klinisk og serologisk undersøkelse utføres etter 3 måneder og igjen etter 6 måneder; Med usikre resultater kan en undersøkelse utføres oftere.

Hos pasienter med vedvarende eller tilbakevendende symptomer og tegn, og hos pasienter som har beholdt en 4-gangers økning i titere i forhold til basislinje eller titer oppnådd i det foregående studie har disse attributtene indikere enten en behandlingsfeil eller mot ny infeksjon. Etter testing for HIV-infeksjon, bør disse pasientene behandles på nytt. Til tross for muligheten for reinfeksjon, er det nødvendig å utføre en spinal punktering.

Hvis 6 måneder etter behandling hos pasienter med primær eller sekundær syfilis ikke er en firefold reduksjon i titrene av ikke-treponemal-tester, anses behandlingen å være ineffektiv. Slike pasienter bør kontrolleres for HIV-infeksjon. Den optimale taktikken for å håndtere disse pasientene er uklart. I slike tilfeller bør slike pasienter gjennomgå ytterligere kliniske og serologiske kontroller. HIV-infiserte pasienter bør overvåkes oftere (dvs. Etter 3 måneder i stedet for 6). Hvis det ikke er noen garanti for at oppfølging vil bli gjennomført, anbefales det at gjentatt behandling utføres. Noen eksperter anbefaler CSF-forskning i slike situasjoner.

For gjentatt behandling, anbefaler de fleste eksperter 3 ukentlige injeksjoner av benzathin penicillin G for 2,4 millioner enheter IM i / m hvis CSF-testen ikke indikerer tilstedeværelsen av nevrosymphilis.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Spesielle merknader

• Allergi mot penicillin

Hos menn og ikke-gravide kvinner med penicillinallergi med primær eller sekundær syfilis, bør behandling utføres i henhold til ett av følgende ordninger, mens det er svært viktig å overvåke kur.

Anbefalte ordninger

Doxycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 2 uker

Eller Tetracyclin 500 mg oralt 4 ganger daglig i 2 uker.

Data om klinisk bruk av doxycyklin i forhold til tetracyklin er mindre, men toleransen for doxycyklin er bedre. Ved behandling av pasienter som ikke tolererer doxycyklin eller tetracyklin, er det nødvendig med en garanti for at de vil gjennomgå full behandling og vil være til oppfølging.

De farmakologiske og antimikrobielle egenskapene til ceftriaxon og begrensede studier tyder på at ceftriaxon er effektiv, men disse dataene er utilstrekkelige for å bedømme de langsiktige konsekvensene av bruken av det. Den optimale dosering og varighet av behandling for ceftriaxon ikke er montert, men den foreslåtte modus - 1 g daglig kan brukes, hvis dette er støttet treponemotsidny nivå av antibiotikum i blodet i 8-10 dager. En enkelt dose ceftriaxon til behandling av syfilis er ineffektiv.

Hos menn og ikke-gravide kvinner som kan garanteres fullstendig behandling og oppfølging, kan et alternativt regime være erytromycin peroralt 4 ganger daglig i 2 uker med tolerabilitet. Erytromycin er imidlertid mindre effektivt enn andre anbefalte medisiner.

Med intoleranse over ovennevnte legemidler og manglende evne til å følge opp, bør pasienter desensibiliseres og foreskrives penisillin. Hvis det er mulig, anbefales det å utføre hudallergiske tester for penicillin (se Behandling av pasienter med penicillinallergi).

Graviditet

Gravide pasienter med allergi mot penicillin desensitivisering er nødvendig for å utføre, om nødvendig, og deretter behandle med penicillin (se. Behandling av pasienter med en allergi mot penicillin og syfilis under graviditet).