Primær periode av syfilis: hard sjanker

Primær syfilis kjennetegnes av utviklingen av en hard sjanker (ulcus durum, primær syfilom) på stedet for introduksjonen av bleke treponemer og regional lymfangitt og lymfadenitt. Primær syfilom begynner med dannelsen av en rød flekk, som deretter blir til et begrenset infiltrat (papule). På grunn av forstyrrelsen av ernæringen til epidermis forårsaket av den vaskulære lesjonen som er karakteristisk for syfilis, oppstår nekrose i midten av infiltratet og erosjon eller sårdannelse dannes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesen

Histologisk har en typisk hard sjanker en rekke patohistologiske tegn: fravær av epidermis (og deler av dermis) i den sentrale sonen på grunn av dannelsen av foci og nekrosesoner; i dermis - et tett perivaskulært infiltrat bestående av lymfocytter og plasmaceller. Forandringer i blod- og lymfekarene i dermis er observert i form av proliferasjon og infiltrasjon av alle membraner (panvaskulitt) med utslettelse og trombose av noen kar; tallrike bleke trepopemata i alle områder (spesielt i karveggene og deres omkrets).

Regional lymfadenitt (samtidig bubo, regional skleradenitt) utvikler seg 5–7 dager etter at hard sjanker oppstår og er det andre obligatoriske kliniske symptomet på primær syfilis. Klinisk er skleradenitt karakterisert av en særegen forstørrelse og kompaktering av lymfeknutene nærmest sjankeren. Når hard sjanker er lokalisert på kjønnsorganene, gjennomgår lyskelymfeknutene karakteristiske forandringer. Hvis primær syfilom er lokalisert på leppene og munnslimhinnen, forstørres de submentale og submandibulære lymfeknutene. Når sjanker er lokalisert på overleppen, forstørres parotiskjertlene.

Lymfeknutene er forstørret til størrelsen av en bønne, en liten plomme, noen ganger et dueegg, tette, ikke sammenvokst eller med omkringliggende vev, mobile, ovale i form og helt smertefrie. Huden over dem er uendret. Når en sekundær infeksjon oppstår, kan lymfeknutene bli smertefulle. Det er typisk at ikke én lymfeknute forstørres, men en gruppe ("pleiade") av noder, hvor en av dem ser ut til å være den største. Skleradenitt kan være både tosidig og ensidig, og pussnerer eller åpner seg nesten aldri. Etter 3-4 uker med hard sjanker begynner alle lymfeknutene gradvis å forstørres og bli tette - en spesifikk polyadenitt oppstår - et viktig ledsagende symptom på slutten av primær og begynnelsen av sekundær syfilis.

Regional lymfangitt er en lesjon av lymfekarene langs lengden fra den harde sjankeren til de nærliggende lymfeknutene. I dette tilfellet palperes lymfekaret som en tett, elastisk, smertefri streng, noen ganger med fortykkelser langs forløpet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer primær syfilis

De viktigste kliniske tegnene på en typisk hard sjanker er: erosjon (sår) uten akutte inflammatoriske fenomener; enkeltstående eller singelformet; regelmessige (runde eller ovale) konturer; klare grenser; størrelsen på en liten mynt; elementet er hevet over den omkringliggende sunne huden (slimhinnen); glatt, skinnende ("lakkert") bunn; skrånende (tallerkenformede) kanter; blårød farge på bunnen; sparsom serøs utflod; tett-elastisk ("brusk") infiltrat ved basen (nodulær, lamellær, bladformet); smertefrihet; motstand mot lokalt desinfeksjonsmiddel og antiinflammatorisk behandling.

På slutten av primærperioden observeres noen ganger generelle influensalignende lidelser: hodepine, bein-, ledd- og muskelsmerter, generell svakhet, søvnløshet og økt kroppstemperatur.

Hard sjanker vedvarer vanligvis til starten av den sekundære perioden og leges snart, varer sjelden i flere uker, og etter forekomsten av et generalisert utslett, enda sjeldnere - leges før de sekundære manifestasjonene starter. Dette avhenger hovedsakelig av størrelsen.

Hard sjanker kan være enkeltstående eller flere. Ved samtidig penetrering av infeksjon gjennom flere inngangsporter, er de resulterende harde sjankerne på samme utviklingsstadium. Dette er de såkalte tvillingsjankerne. Hvis infeksjonen oppsto på forskjellige tidspunkter (for eksempel som følge av gjentatt seksuell kontakt med flere dagers intervaller), vil sjankerne oppstå på forskjellige tidspunkter og variere fra hverandre i modningsgrad. Dette er de såkalte sekvensielle sjankerne. Lokaliseringen av den harde sjankeren avhenger av smitteveien. Ved seksuell infeksjon oppstår hard sjanker vanligvis på kjønnsorganene eller på tilstøtende områder (skjørt, mage, innsiden av lår, perineum, anus). Ved ikke-seksuell infeksjon er hard sjanker lokalisert ekstragenitalt (for eksempel på lepper, tunge, brystkjertler, fingre). Andreplassen etter kjønnsorganene når det gjelder hyppigheten av lokalisering av primær syfilom er munnslimhinnen (lepper, tannkjøtt, tunge, bløt gane, mandler). Andre lokaliseringer av hard sjanker er sjeldne.

Skjemaer

Atypiske former for hard sjanker inkluderer indurativt ødem, sjanker-amygdalitt og sjanker-panaritium.

Ved indurativ ødem kjennetegnes det av smertefri, tett hevelse i kjønnsleppene eller forhuden. Fraværet av akutte inflammatoriske fenomener er karakteristisk, noe som skiller indurativt ødem fra prosesser som bartholinitt eller inflammatorisk fimose. Huden i lesjonen får en stillestående blåaktig farge eller beholder sin normale farge.

Sjanker-amygdalitt kjennetegnes kun av en skarp, vanligvis ensidig forstørrelse av mandlene. Mandelen er tett, akutte inflammatoriske fenomener er fraværende. Sjanker-amygdalitt ligner veldig på indurativt ødem. Denne atypiske sjankeren forveksles ofte med vanlig mandlebetennelse.

Sjanker-paparicium er den mest atypiske av alle sjanker. Den simulerer virkelig panaritium: den distale falanksen er ødematøs, blårød i fargen, ledsaget av skarpe, "skytende" smerter, dekket av purulent-nekrotisk plakk. Deretter oppstår erosjoner og magesår.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Hvis sjanker blir komplisert, kan phimose, paraphimose, gangrenisering av primær syfilis, og hos kvinner vulvitt og vulvovaginitt utvikle seg.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling primær syfilis

Fire tiår med klinisk bruk viser at parenteral penicillin G er effektiv i å løse lokale lesjoner (lesjonstilheling og forebygging av seksuell overføring) og i å forhindre langsiktige følgetilstander. Imidlertid er det ikke utført tilstrekkelige sammenlignende studier for å bestemme det optimale penicillinregimet (dose, behandlingsvarighet, legemiddel). Enda færre data er tilgjengelige for bruk av andre legemidler.

Anbefalt behandlingsregime for voksne

Pasienter med primær eller sekundær syfilis bør behandles i henhold til følgende regime:

Benzathin penicillin G 2,4 millioner enheter intramuskulært én gang

MERK: Anbefalinger for behandling av syfilis hos gravide kvinner og HIV-infiserte pasienter er omtalt i de aktuelle avsnittene.

Anbefalt ordning for barn

Etter nyfødtperioden bør barn som får diagnosen syfilis undersøkes i cerebrospinalvæsken (CSF) for å utelukke nevrosyfilis, og det bør tas en nøye sykehistorie for både barnet og moren for å avgjøre om syfilis er medfødt eller ervervet (se Medfødt syfilis). Barn med ervervet primær eller sekundær syfilis bør utredes (inkludert konsultasjon med barnevernet) og behandles i henhold til behandlingsregimet for syfilis hos barn (se Seksuelt misbruk eller voldtekt av barn).

Benzathinpenicillin G, fra 50 000 U/kg IM til en voksen dose på 2,4 millioner U IM i en enkelt dose

Andre hensyn for pasientbehandling

Alle pasienter med syfilis bør testes for HIV. I områder med høy forekomst av HIV-infeksjon bør pasienter med primær syfilis testes på nytt for HIV etter 3 måneder hvis den første reaksjonen var negativ. Ved serokonversjon bør intensiv antiviral behandling startes umiddelbart.

Syfilitiske pasienter som også har lesjoner i nervesystemet eller øyet, bør undersøkes nøye (inkludert CSF-undersøkelse og spaltelampeundersøkelse av øynene). Disse pasientene bør behandles i henhold til undersøkelsesresultatene.

Penetrasjon av T. pallidum inn i cerebrospinalvæsken, ledsaget av patologiske forandringer i cerebrospinalvæsken, forekommer hos voksne med primær eller sekundær syfilis. Imidlertid utvikler bare et lite antall pasienter nevrosyfilis etter behandling med regimene som presenteres i denne oversikten. Til tross for kliniske symptomer og tegn som tyder på nervesystem- og øyeinvolvering, anbefales derfor ikke lumbalpunksjon for rutinemessig evaluering av pasienter med primær eller sekundær syfilis.

Oppfølgingsobservasjon

Manglende respons på behandling kan forekomme med alle behandlingsregimer. Det er imidlertid ofte vanskelig å evaluere respons på behandling, og det finnes ingen definitive kriterier for dens effektivitet. Serologiske testtitere kan synke saktere hos pasienter med en tidligere syfilittisk infeksjon. Gjentatt klinisk og serologisk testing utføres etter 3 måneder og igjen etter 6 måneder. Hvis resultatene er ufullstendige, kan testing utføres oftere.

Hos pasienter med vedvarende eller tilbakevendende symptomer og tegn, eller hos pasienter som opprettholder en 4-dobling i titere over baseline eller titeren oppnådd i en tidligere studie, indikerer disse trekkene enten behandlingssvikt eller reinfeksjon. Disse pasientene bør behandles på nytt etter testing for HIV-infeksjon. En lumbalpunksjon er nødvendig til tross for muligheten for reinfeksjon.

Dersom pasienter med primær eller sekundær syfilis ikke viser en firedobbelt reduksjon i ikke-treponemale testtitre etter 6 måneders behandling, anses behandlingen som ineffektiv. Slike pasienter bør testes på nytt for HIV-infeksjon. Den optimale behandlingen av slike pasienter er uklar. Som et minimum bør slike pasienter gjennomgå ytterligere klinisk og serologisk overvåking. HIV-infiserte pasienter bør overvåkes oftere (dvs. etter 3 måneder i stedet for 6). Hvis det ikke er noen garanti for at oppfølging vil bli utført, anbefales ny behandling. Noen eksperter anbefaler CSF-testing i slike situasjoner.

For ny behandling anbefaler de fleste eksperter 3 ukentlige injeksjoner med benzathinpenicillin G 2,4 millioner enheter i.m., med mindre CSF-undersøkelse indikerer nevrosyfilis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Spesielle merknader

• Allergi mot penicillin

Hos menn og ikke-gravide kvinner med penicillinallergi og primær eller sekundær syfilis, bør behandlingen utføres i henhold til ett av følgende regimer, og det er svært viktig å overvåke helbredelsesprosessen.

Anbefalte ordninger

Doksycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 2 uker

Eller tetracyklin 500 mg oralt 4 ganger daglig i 2 uker.

Det finnes færre data om klinisk bruk av doksycyklin sammenlignet med tetracyklin, men doksycyklin tolereres bedre. Ved behandling av pasienter som er intolerante mot doksycyklin eller tetracyklin, er det viktig å sørge for at de fullfører behandlingsforløpet og kommer tilbake for oppfølgingsvurdering.

De farmakologiske og antimikrobielle egenskapene til ceftriakson og begrensede studier tyder på at ceftriakson er effektivt, men disse dataene er utilstrekkelige til å vurdere langtidseffektene av bruken. Optimal dose og behandlingsvarighet for ceftriakson er ikke fastslått, men det anbefalte regimet på 1 g daglig kan brukes dersom treponemocidale blodnivåer opprettholdes i 8 til 10 dager. Enkeltdose ceftriakson er ineffektiv for behandling av syfilis.

Hos menn og ikke-gravide kvinner der full behandling og oppfølging kan garanteres, kan oralt administrert erytromycin 4 ganger daglig i 2 uker være et alternativt regime hvis det tolereres. Erytromycin er imidlertid mindre effektivt enn andre anbefalte midler.

Hvis legemidlene ovenfor ikke tolereres og oppfølgingsmonitorering ikke er mulig, bør pasientene desensibiliseres og få penicillin. Hvis mulig anbefales penicillinhudallergitester (se Behandling av pasienter med penicillinallergi).

Svangerskap

Gravide pasienter med penicillinallergi bør desensibiliseres om nødvendig og deretter behandles med penicillin (se Behandling av pasienter med penicillinallergi og syfilis under graviditet).