Streptokokkinfeksjon

Streptokokkinfeksjon er en gruppe smittsomme sykdommer forårsaket av streptokokker fra forskjellige serologiske grupper, med luftbåren og fordøyelsesinfeksjon av patogenet, som forekommer med feber, rus, lokale suppurative prosesser og utvikling av poststreptokokk autoimmune komplikasjoner (revmatisme, glomerulonefritt).

ICD-10-koder

• A38. Skarlagensfeber.
• A40. Streptokokkforgiftning.
  • A40.0. Sepsis forårsaket av gruppe A streptokokker.
  • A40.1. Sepsis forårsaket av gruppe B-streptokokker.
  • A40.2. Sepsis forårsaket av gruppe D-streptokokker.
  • A40.3. Sepsis forårsaket av Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Andre streptokokkforgiftninger.
  • A40.9. Uspesifisert streptokokkforgiftning.
• A46. Rødsopp.
• A49.1. Uspesifisert streptokokkinfeksjon.
• B95. Streptokokker og stafylokokker som årsak til sykdommer klassifisert annet sted.
  • B95.0. Gruppe A streptokokker som årsak til sykdommer klassifisert andre steder.
  • B95.1. Gruppe B-streptokokker som årsak til sykdommer klassifisert i andre kapitler.
  • B95.2. Gruppe D streptokokker som årsak til sykdommer klassifisert andre steder.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae som årsak til sykdommer klassifisert i andre kapitler.
  • B95.4. Andre streptokokker som årsak til sykdommer klassifisert i andre kapitler.
  • B95.5. Uspesifiserte streptokokker som årsak til sykdommer klassifisert i andre kapitler.
• G00.2. Streptokokkmeningitt.
• M00.2. Annen streptokokkartritt og polyartritt.
• P23.3. Medfødt lungebetennelse forårsaket av gruppe B-streptokokker.
• P23.6. Medfødt lungebetennelse forårsaket av andre bakterielle agenser (streptokokker, unntatt gruppe B).
• P36.0. Sepsis hos nyfødt på grunn av gruppe B-streptokokker.
• P36.1 Sepsis hos nyfødt på grunn av andre og uspesifiserte streptokokker.
• Z22.3. Bæring av patogener fra andre spesifiserte bakteriesykdommer (streptokokker).

Hva forårsaker streptokokkerinfeksjon?

Streptokokkinfeksjon er forårsaket av streptokokker. Det viktigste streptokokkpatogenet er S. Pyogenes, det er beta-hemolytisk, og i Lancefield-klassifiseringen er det klassifisert som gruppe A. Dermed får vi: beta-hemolytisk streptokokk gruppe A (GABGS).

Hva er symptomene på en streptokokkerinfeksjon?

De to vanligste akutte sykdommene forårsaket av gruppe A beta-hemolytiske streptokokker er faryngitt og hudinfeksjoner. I tillegg oppstår forsinkede ikke-suppurative komplikasjoner som akutt revmatisk feber og akutt glomerulonefritt noen ganger 2 eller flere uker etter en gruppe A beta-hemolytisk streptokokkinfeksjon. Sykdommer forårsaket av andre streptokokkarter er generelt mindre vanlige og inkluderer bløtvevsinfeksjoner eller endokarditt. Noen ikke-GABHS-infeksjoner forekommer hovedsakelig i visse populasjoner (f.eks. gruppe B-streptokokker hos nyfødte og kvinner etter fødsel, enterokokker hos sykehuspasienter).

Infeksjoner kan spre seg langs det berørte vevet og via lymfebaner til regionale lymfeknuter. Lokale suppurative komplikasjoner som peritonsillær abscess, mellomørebetennelse og bihulebetennelse kan også forekomme. Bakteriemi kan også forekomme. Om suppurasjon oppstår avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og det berørte vevets mottakelighet.

Streptokokkfaryngitt er vanligvis forårsaket av gruppe A beta-hemolytiske streptokokker. Omtrent 20 % av pasienter med denne sykdommen opplever symptomer på streptokokkinfeksjon, som sår hals, feber, rødhet i svelgveggene og purulent plakk på mandlene. Hos de resterende 80 % er symptomene på streptokokkinfeksjon mindre uttalte, og undersøkelsen avslører de samme tegnene som ved viral faryngitt. De cervikale og submaxillære lymfeknutene kan være forstørrede og smertefulle. Streptokokkfaryngitt kan føre til peritonsillær abscess. Hoste, laryngitt og tett nese er ikke karakteristisk for streptokokkfarynksinfeksjon. Tilstedeværelsen av disse symptomene indikerer vanligvis en sykdom av annen etiologi, oftest viral eller allergisk. 20 % av mennesker er asymptomatiske bærere av gruppe A beta-hemolytiske streptokokker. Hudinfeksjoner inkluderer impetigo og cellulitt. Cellulitt kan spre seg veldig raskt. Dette skyldes de mange lytiske enzymene som hovedsakelig produseres av gruppe A streptokokker. Erysipeloid er et spesialtilfelle av cellulitt.

Nekrotiserende fasciitt, forårsaket av pyogene streptokokker, er en akutt hud- eller, i sjeldne tilfeller, muskelinfeksjon som sprer seg langs fasciale netter. Streptokokkene ved nekrotiserende fasciitt stammer fra huden eller innvollene, og skaden kan være kirurgisk, triviell, fjern fra sykdomsstedet, eller blind, som ved kolondivertikler og blindtarmabscesser. Sykdommen er mer vanlig hos intravenøse rusmisbrukere. Tidligere kjent som streptokokkgangren og populært kalt kjøttetende bakterier, kan syndromet også være polymikrobielt, med aerob og anaerob saprofytisk flora, inkludert Clostridium Perfringens, som også bidrar til betennelsen. Når syndromet involverer peritoneum, kalles det Fourniers gangren. Tilknyttede sykdommer, som immunsvikt, diabetes og alkoholisme, er vanlige. Symptomer på streptokokkinfeksjon begynner med feber og intens lokal smerte. Trombose i mikrosirkulasjonssystemet forårsaker iskemisk nekrose, noe som fører til rask spredning av infeksjon og uforholdsmessig økende ruspåvirkning. I 20–40 % av tilfellene er tilstøtende muskler involvert i prosessen. Sjokk og nyredysfunksjon forekommer ofte. Selv med tilstrekkelig behandling er dødeligheten fortsatt høy. Septikemi, purulent sepsis, endokarditt og lungebetennelse med streptokokk-etiologi er fortsatt alvorlige komplikasjoner, spesielt hvis den etiologiske mikroorganismen er en multiresistent enterokokk.

Streptokokk-toksisk sjokksyndrom ligner på det som forårsakes av Staphylococcus aureus. Det kan være forårsaket av toksinproduserende stammer av gruppe A beta-hemolytiske streptokokker. Pasientene er vanligvis barn og voksne med ellers friske hud- eller bløtvevsinfeksjoner.

Sene komplikasjoner av streptokokkinfeksjon

Mekanismen for forekomst av sene komplikasjoner er i stor grad ukjent, men det er kjent at det forekommer kryssimmunitetsreaksjoner, der de dannede antistoffene mot streptokokkantigener reagerer med vertsvevet.

Akutt revmatisk feber (ARF) er en inflammatorisk lidelse. Den forekommer hos færre enn 3 % av pasientene innen få uker etter en ubehandlet øvre luftveisinfeksjon forårsaket av gruppe A beta-hemolytiske streptokokker. I dag er ARF mye mindre vanlig enn i tiden før antibiotika. Diagnosen er basert på en kombinasjon av karditt, leddgikt, chorea, spesifikke hudmanifestasjoner og laboratorietester. Det viktigste aspektet ved behandling av streptokokkfaryngitt er å forhindre ARF.

Poststreptokokk akutt glomerulonefritt er et akutt nefrittisk syndrom som følger faryngitt eller hudinfeksjon forårsaket av visse nefritogene stammer av gruppe A beta-hemolytiske streptokokker. Bare et visst antall gruppe A streptokokk-serotyper kan forårsake disse følgetilstandene. Den totale forekomsten av anfall etter faryngitt eller hudinfeksjon er omtrent 10–15 %. Det forekommer oftest hos barn 1–3 uker etter sykdommen. Nesten alle barn blir friske uten permanent nyresvikt, men noen voksne kan utvikle det. Antibiotikabehandling av streptokokkinfeksjon påvirker ikke utviklingen av poststreptokokk glomerulonefritt signifikant.

Hvordan diagnostiseres streptokokkerinfeksjon?

Streptokokker identifiseres sjelden ved agarkultur av saueblod. Det finnes nå raske antigentester som kan oppdage gruppe A beta-hemolytiske streptokokker direkte fra halsprøver. Mange av disse testene er basert på immunoassay-metodikk. Nylig har optiske immunoanalyser blitt mer tilgjengelige. De har høy sensitivitet (>95 %), men varierer i spesifisitet (50–80 % og 80–90 % for de nyeste optiske immunoanalysene). Negative resultater bør bekreftes ved dyrking (spesielt når det er spørsmål om bruk av makrolider på grunn av potensiell resistens). Ved bedringstidspunktet kan bevis på infeksjon oppnås indirekte ved å måle antistreptokokk-antistofftitre i serum. Påvisning av antistoffer er svært viktig i diagnostiseringen av poststreptokokksykdommer som akutt revmatisk feber og glomerulonefritt. Bekreftelse krever jevnlige økninger i antistofftitre i prøver, da en enkelt økning i antistofftitre kan skyldes en tidligere langvarig infeksjon. Serumprøver bør ikke tas oftere enn hver 2. uke, og kan også tas hver 2. måned. Antistreptolysin-O (ASL-O)-titeren øker kun i 75–80 % av infeksjonstilfellene. For en fullstendig diagnose i vanskelige tilfeller kan følgende tester brukes til å bestemme: antihyaluronidase, antideoksyribonuklease B, antinicotinamid-adenin-dinukleotidase eller antistreptokinase. Penicillin gitt i løpet av de første 5 sykdomsdagene for symptomatisk behandling av streptokokkfaryngitt kan forsinke starten og redusere ASL-O-responsen. Pasienter med streptokokkpyodermi produserer vanligvis ikke en signifikant ASL-O-respons, men kan generere en respons på andre antigener (spesielt anti-DNAase eller antihyaluronidase).

Hvordan behandles streptokokkinfeksjon?

Streptokokkfaryngitt

Faryngeale beta-hemolytiske gruppe A streptokokkinfeksjoner er vanligvis selvbegrensende. Antibiotika kan forkorte sykdomsvarigheten hos barn, spesielt ved skarlagensfeber, men har liten effekt på symptomutviklingen hos voksne. Antibiotika kan imidlertid forhindre lokale purulente komplikasjoner og akutt revmatisk feber.

Penicillin er det foretrukne legemidlet. En enkelt injeksjon av benzathinpenicillin G 600 000 enheter intramuskulært for små barn (under 27,3 kg) og 1,2 millioner enheter intravenøst for ungdom og voksne er ofte tilstrekkelig. Oral penicillin V kan brukes når pasienten er sikker på at han eller hun vil fullføre den nødvendige 10-dagers kuren og vil følge instruksjonene. Dosen er 500 mg penicillin V (250 mg for barn under 27 kg). Orale cefalosporiner er også effektive. Cefdinir, cefpodoksim og azitromycin kan brukes i en 5-dagers behandlingskur. Behandlingen kan utsettes i 1 til 2 dager inntil laboratoriebekreftelse ikke øker sykdomsvarigheten eller forekomsten av komplikasjoner.

I tilfeller der penicillin og beta-laktam er kontraindisert, foreskrives erytromycin 250 mg oralt eller clindamycin 300 mg oralt i 10 dager, men resistens hos gruppe A beta-hemolytiske streptokokker mot makrolider er observert (noen forfattere anbefaler å bekrefte in vitro-følsomhet i tilfeller der et makrolid skal foreskrives og det er mulighet for makrolidresistens i samfunnet). Trimetoprim-sulfametoksazol, noen fluorokinoloner og tetracykliner er upålitelige for behandling av streptokokkinfeksjoner. Clindamycin (5 mg/kg oralt) er et mer foretrukket legemiddel hos barn med hyppige forverringer av kronisk betennelse i mandlene. Dette kan skyldes at kronisk betennelse i mandlene forårsaker koinfeksjon i mandelkryptene med penicillinaseproduserende stafylokokker eller anaerober, som inaktiverer penicillin G, og clindamycin har god aktivitet mot disse stoffene. Det har også blitt kjent at clindamycin undertrykker eksotoksinproduksjon raskere enn andre legemidler.

Sår hals, feber og hodepine kan behandles med smertestillende og febernedsettende midler. Sengeleie og isolasjon er ikke nødvendig. Nære kontakter med personer med symptomer på streptokokkinfeksjon eller en historie med poststreptokokkkomplikasjoner bør undersøkes for tilstedeværelse av streptokokker.

Hudinfeksjoner med streptokokk

Cellulitt behandles ofte uten dyrkning. Dette er fordi det er svært vanskelig å isolere en dyrkning. Derfor brukes midler som er effektive mot ikke bare streptokokker, men også stafylokokker til behandling. Nekrotiserende fasciitt bør behandles på intensivavdelingen. Omfattende (muligens gjentatt) kirurgisk debridement er nødvendig. Det anbefalte initiale antibiotikumet er et betalaktam (ofte et bredspektret middel inntil etiologien er bekreftet ved dyrkning) pluss clindamycin.

Selv om stafylokokker fortsatt er følsomme for laktamantibiotika, har dyrestudier vist at penicillin ikke alltid er effektivt mot store bakterielle inokulater fordi streptokokker vokser sakte.

Andre streptokokkinfeksjoner

De foretrukne legemidlene for behandling av infeksjoner forårsaket av gruppe B, C og G er penicillin, ampicillin og vankomycin. Cefalosporiner og makrolider er generelt effektive, men de må foreskrives med tanke på mikroorganismenes følsomhet, spesielt hos alvorlig syke, immunkompromitterte eller svekkede pasienter og hos personer med fremmedlegemer i infeksjonen. Kirurgisk drenasje og sårdebridering som et supplement til antimikrobiell behandling kan være livreddende.

S. bovis er relativt følsom for antibiotika. Selv om vankomycinresistente isolater av S. bovis nylig har blitt rapportert, er organismen fortsatt følsom for penicillin og aminoglykosider.

De fleste viridans-streptokokker er følsomme for penicillin G, og resten er følsomme for laktamer. Resistens øker, og behandling for disse stammene bør styres av in vitro-følsomhetstesting.