Memembnose Glomerulonephritis (membranøs nephropati)

Membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati) er karakterisert ved diffus fortykkelse av glomerulær-kapillære vegg, assosiert med diffus subepitele immunkompleksavsetning, spalting og dobling GBM. Det er ingen celleproliferasjon eller det er minimal. Det antigen som er ansvarlig for dannelsen av immunkomplekser i primær membranøs nefropati er ikke kjent.

[1], [2]

Epidemiologi

Frekvensen av membranøs nefropati blant alle morfologiske typer nephritis er ifølge 3-15% av ulike forfattere. Ifølge P. Zucchelli og S. Pasquali (1998) ble mellom 4060 biopsier utført i 25 år, membranøs nephropati funnet i 319 tilfeller (7,8%).

Membranøs glomerulonefritis (membranøs nephropati) utvikler seg i alle aldre, oftere hos voksne (spesielt i alderen 30-50 år) enn hos barn. Menn er mer sannsynlige enn kvinner, og det er vanskeligere. Hos voksne er membranøs nephropati den vanligste årsaken til nefrotisk syndrom (20-40% av tilfellene), hos barn med nefrotisk syndrom forekommer mindre enn 1% av tilfellene.

Hos de fleste pasienter er de viktigste symptomene på membranøs glomerulonefritis (membranøs nephropati) et nefrotisk syndrom, mindre ofte proteinuri uten nefrotisk syndrom. Hos 25-40% av pasientene er mikrohematuri mulig. Makrogematuria og hypertensjon ved sykdomsutbruddet er sjeldne, i fremtiden utvikler hypertensjon hos 20-50% av pasientene. Serumkomplementinnholdet er nesten alltid normalt, sjelden redusert (for eksempel i tilfeller som er etiologisk forbundet med viral hepatitt B eller med systemisk lupus erythematosus).

I denne typen jade er det ofte (hos 30-35% av pasientene) mulig å etablere en forbindelse med de kjente antigenene - HBV, tumor, stoff.

I klinisk praksis bør pasienter med membranøs nephropati spesielt undersøkes for mulig deteksjon av primært en svulst (spesielt lungene, nyrene), infeksjon med hepatittvirus etc.

En annen funksjon er hyppig tilknytning til ulike systemiske og andre sykdommer:  systemisk lupus erythematosus, autoimmun tyroiditt, sjogrens syndrom, diabetes mellitus, psoriasis, etc.

Hos pasienter med membranøs nefropati med nefrotisk syndrom utvikler trombotiske komplikasjoner oftere enn i andre morfologiske varianter av glomerulonephritis.

RC Atkins og R. Bellomo (1993) på grunnlag av sine observasjoner og litteraturdata gir følgende tall trombose hastighet hos pasienter med membranøs nefropati: Renal venetrombose - 29%, lungeemboli - 17%, og dyp venetrombose lem - ved 17%.

[3], [4], [5]

Fører til membranøs glomerulonephritis (membranøse nefropatier)

Infeksjon	Svulster	Legemidler
Hepatitt B, C Malaria Tuberkulose Schistosomiasis Filyarioz Syfilis Echinococcus	Kreft i nyrene, lungene, tarmene Limfomы Kronisk lymfatisk leukemi	D-penicillamin Forberedelser av gull Kaptopril NSAIDs

Forløpet av membranøs glomerulonephritis (membranøs nephropati) er relativt gunstig (spesielt hos kvinner), og det er mulig å gi spontane tilbakemeldinger. Nyresvikt utvikler seg bare hos 50% av pasientene. S. Hogan et al. (1995), basert på en meta-analyse av mange publiserte rapporter, viser følgende frekvens av gjenoppbygging av terminal nyresvikt: 14% på 5 år, 35% i 10 år og 41% på 15 år. Faktorer som negativt påvirker prognosen er: mannlig sex; alder over 50 år; merket nefrotisk syndrom; proteinuri mer enn 10 g / dag; arteriell hypertensjon; tidlig økning i serumkreatinin (i de første 3-5 årene); uttalt tubulointerstitial endringer; ingen tilbakemeldinger (spontan eller etter behandling).

Membranøs nefropati gjenopptrer i transplantatet hos ca 10% av pasientene, og kan også utvikle seg i en de novo nyretransplantasjon.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandling membranøs glomerulonephritis (membranøse nefropatier)

Behandling av membranøs glomerulonephritis (membranøs nephropati) vil være forskjellig hos pasienter uten og med nefrotisk syndrom.

Pasienter uten nefrotisk syndrom med normal nyrefunksjon trenger ikke immunosuppressiv terapi, siden risikoen for å utvikle nyreinsuffisiens i dem er minimal, og det er ingen fare for komplikasjoner forbundet med nefrotisk syndrom. Disse pasientene bør være under jevnlig overvåking for raskt å oppdage forhøyede nivåer av blodtrykk, proteinuri og kreatinin.

Proteinuri mer enn 1,5-2,0 g / dag viser ACE-hemmere som reduserer proteinuri og senker yrket av sykdommen, og med økt kolesterol - lipidsenkende legemidler.

Hos pasienter med nefrotisk syndrom og bevaret nyrefunksjon er terapeutiske tilnærminger forskjellige.

Det er generelt akseptert at pasienter bærende tilstrekkelig symptomatisk terapi: diuretika, ACE-hemmere - for å redusere proteinuri og langsom professirovaniya, hvis nødvendig - andre blodtrykkssenkende, lipid-senkende midler, antikoagulanter for forebygging av tromboser (visninger av den sistnevnte effekt er tvetydig).

Behovet for immunosuppressive midler er det mest kontroversielle problemet ved behandling av membranøs glomerulonephritis (membranøs nephropati).

En rekke forskere mener at MN har en ganske gunstig prognose, så du bør ikke utsette pasienter farlig terapi, med unntak av de situasjonene der utviklings nyresvikt, proteinuri (> 10 g / dag) eller alvorlige manifestasjoner av nasjonalforsamlingen, forverring av tilstanden til pasienten.

Foresøkere av immunosuppressiv terapi favoriserer tidlig behandling, da enkelte pasienter kan utvikle nyrefeil og alvorlige komplikasjoner av nefrotisk syndrom (spesielt tromboser og andre kardiovaskulære katastrofer). Senere initiering av terapi, når nyresvikt og tubulointerstitiale forandringer forekommer, er mindre effektiv; I tillegg er risikoen for komplikasjoner av immunosuppressiv terapi høyere hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Vi vurderer aktiv terapi som er vist for alle pasienter med MN med nefrotisk syndrom.

Data fra nyere store studier indikerer at 10-årig nyresvikt hos ubehandlede MH-pasienter med nefrotisk syndrom er 60-65%. Spontane (fullstendige eller delvise) tilbakemeldinger av nefrotisk syndrom utvikler seg hos 38% av ubehandlede pasienter, men i de fleste tilfeller forekommer de først etter 2 års nefrotisk syndrom og er ekstremt ustabile.

De grunnleggende faktorer til en viss grad forutsi renal prognose: størst risiko for å utvikle nyresvikt har professiruyuschey eldre menn, pasienter med høy og vedvarende proteinuri (> 1 g / dag), den første nedgangen i nyrefunksjonen, fokal glomerulosklerose, og alvorlige tubulointerstitiell endringer. Samtidig er det umulig å forutsi med sikkerhet hvilken av pasientene vil utvikle spontan remisjon.

Resultatene av ulike behandlinger for membranøs glomerulonephritis (membranøs nefropati)

Med hensyn til metodene for aktiv (immunosuppressiv) terapi, foretrekkes cytostatika (alkylerende legemidler) eller en kombinasjon av glukokortikoider og cytostatika.

De beste resultater ble oppnådd i en 10-årig multi italiensk studie: 6 måneders behandling med månedlige veksling metyl-prednisolon og klorambucil (Skjema C, Ponticelli) sammenlignet med symptomatisk behandling 2 ganger økt hyppighet remisjon av nefrotisk syndrom (henholdsvis 62% og 33%) og redusert forekomsten av kronisk nyresvikt (i 10 år 8% og 40%).

Med unntak av to ukontrollerte studier hos et lite antall pasienter er det ikke noe bevis for å bekrefte effekten av azathioprin.

Et mulig alternativ til kombinasjonen av prednisolon og klorbutin er behandling av membranøs glomerulonephritis (membranøs nephropati) med bare kortikosteroider eller syklosporin.

Kortikosteroider  som en monoterapi brukes mindre ofte. Hos 5-10% av pasientene kan remisjon utvikles på kort tid, men for de fleste å oppnå det, bør kortikosteroider i lang tid brukes i høye doser.

Tilby bruk av prednisolon annenhver dag (200 mg hver 48 timer) i 6-12 måneder.

Puls intravenøs metylprednisolon (1 g i 3 dager - første, tredje og femte måned) hos pasienter som fikk prednison annenhver dag (0,5 mg / kg hver 48 h) - annet godt tolerert diett, selv om mindre effektiv enn kombinasjonen av prednisolon og klorbutin.

Syklosporin i ukontrollerte kliniske studier i 20% av tilfellene førte til fullstendig remisjon av nefrotisk syndrom og ytterligere 25% - delvis, men etter avskaffelse av cyklosporin hos de fleste pasienter utviklet raskt tilbakefall. I enkelte pasienter kan remisjon opprettholdes i lang tid ved relativt lave doser [3,0-3,5 mgDkgsut]], og med langsom tilbaketrekking av legemidlet reduseres risikoen for eksacerbasjon betydelig.

Behandling av membranøs glomerulonephritis (membranøs nephropati) hos eldre pasienter

Nyreprognose hos personer eldre enn 65 år er vanligvis verre enn hos yngre pasienter. I observasjonene av P. Passerini (1993) og S. Rollino (1995) var imidlertid resultatene av 6-måneders terapi med MP og klorbutin hos personer eldre og yngre enn 65 år ikke vesentlige forskjellig. Samtidig var bivirkninger hos eldre oftere og tyngre, så med immunosuppressiv terapi bør dosene av legemidler være mindre hos eldre enn hos unge.

Tilnærminger til behandling av pasienter med nedsatt nyrefunksjon er de samme som hos pasienter med normal nyrefunksjon. På grunn av den høye følsomheten til disse pasientene for bivirkningen av immunosuppressive midler, bør behandlingen imidlertid bare startes med reelle sjanser til suksess.

Metylprednisolon pulser fulgt av inntak av prednisolon i moderate doser hos noen pasienter med nyreinsuffisiens fremme forbigående reduksjon av kreatinin-nivåer. Mer oppmuntrende resultater ble oppnådd med den langsiktige (1-2 år) mottak cyklofosfamid eller 6 måneders behandling med metylprednisolon og klorambucil, men MP Dosen bør reduseres til 0,5 g intravenøst, og klorambucil for å redusere toksisiteten - 0,1 mg / kghsut).

Med kontraindikasjoner til aktiv immunosuppressiv terapi eller hvis den er ineffektiv, er behandling med ACE-hemmere, hypolipidemiske stoffer, dipyridamol indikert; muligens heparin.

Indikasjoner for behandling av pasienter med membranøs nephropati med langsomt fremgang av nyresvikt

Indikator	Behandle	Ikke behandle
Kreatinin	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Nyre ultralyd:
Størrelse	Retardasjon	Redusert
økt ekkogenitet	Moderat	Uttrykt
Nyrebiopsi:
Mesangial sklerose	Moderat	Uttrykt
interstitiell fibrose	Moderat	Uttrykt
Immunforekomster	Siste	Det er ingen