Membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati)

Membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati) kjennetegnes av diffus fortykkelse av glomerulære kapillærvegger assosiert med diffus subepitelial avsetning av immunkomplekser, spalting og duplisering av GBM. Det er liten eller ingen cellulær proliferasjon. Antigenet som er ansvarlig for dannelse av immunkomplekser ved primær membranøs nefropati er ukjent.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Hyppigheten av membranøs nefropati blant alle morfologiske typer nefritt er, ifølge diverse forfattere, 3–15 %. Ifølge P. Zucchelli og S. Pasquali (1998) ble membranøs nefropati funnet i 319 tilfeller (7,8 %) blant 4060 biopsier utført over 25 år.

Membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati) utvikler seg i alle aldre, oftere hos voksne (spesielt i alderen 30–50 år) enn hos barn. Det forekommer oftere hos menn enn hos kvinner, og er mer alvorlig. Hos voksne er membranøs nefropati den vanligste årsaken til nefrotisk syndrom (20–40 % av tilfellene), hos barn med nefrotisk syndrom observeres det i mindre enn 1 % av tilfellene.

Hos de fleste pasienter er hovedsymptomene på membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati) nefrotisk syndrom, sjeldnere proteinuri uten nefrotisk syndrom. Mikrohematuri er mulig hos 25–40 % av pasientene. Makrohematuri og hypertensjon observeres sjelden ved sykdomsdebut, senere utvikles hypertensjon hos 20–50 % av pasientene. Serumkomplementinnholdet er nesten alltid normalt, sjelden redusert (for eksempel i tilfeller etiologisk assosiert med viral hepatitt B eller systemisk lupus erythematosus).

Med denne typen nefritt er det ofte mulig (hos 30-35% av pasientene) å etablere en forbindelse med kjente antigener - HBV, tumor, medisinsk.

I denne forbindelse er det i klinisk praksis nødvendig å undersøke pasienter med membranøs nefropati spesielt nøye for muligens først og fremst å oppdage en svulst (spesielt i lunger, nyrer), infeksjon med hepatittvirus, etc.

Et annet trekk er den hyppige assosiasjonen med ulike systemiske og andre sykdommer: systemisk lupus erythematosus, autoimmun tyreoiditt, Sjøgrens syndrom, diabetes mellitus, psoriasis, etc.

Hos pasienter med membranøs nefropati med nefrotisk syndrom utvikles trombotiske komplikasjoner oftere enn ved andre morfologiske varianter av glomerulonefritt.

RC Atkins og R. Bellomo (1993) gir, basert på sine observasjoner og litteraturdata, følgende tall for hyppigheten av trombose hos pasienter med membranøs nefropati: nyrevenetrombose - hos 29 %, lungeemboli - hos 17 % og dyp trombose i ekstremitetene - hos 17 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fører til membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati)

Infeksjoner	Svulster	Medisiner
Hepatitt B, C Malaria Tuberkulose Schistosomiasis Filariasis Syfilis Ekinokokkose	Nyre-, lunge- og tarmkreft Lymfomer Kronisk lymfocytisk leukemi	D-penicillamin Gullpreparater Kaptopril NSAIDs

Forløpet av membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati) er relativt gunstig (spesielt hos kvinner), spontane remisjoner er mulige. Nyresvikt utvikler seg bare hos 50 % av pasientene. S. Hogan et al. (1995), basert på en metaanalyse av en rekke publiserte rapporter, siterer følgende frekvens av tilbakevendende terminal nyresvikt: 14 % etter 5 år, 35 % etter 10 år og 41 % etter 15 år. Følgende faktorer påvirker prognosen negativt: mannlig kjønn; alder over 50 år; alvorlig nefrotisk syndrom; proteinuri over 10 g/dag; arteriell hypertensjon; tidlig økning i serumkreatinin (i løpet av de første 3–5 årene); alvorlige tubulointerstitielle forandringer; fravær av remisjoner (spontane eller etter behandling).

Membranøs nefropati kommer tilbake i transplantatet hos omtrent 10 % av pasientene og kan også utvikles i et de novo nyretransplantat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati)

Behandling av membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati) vil være forskjellig hos pasienter med og uten nefrotisk syndrom.

Pasienter uten nefrotisk syndrom med normal nyrefunksjon trenger ikke immunsuppressiv behandling, siden risikoen for å utvikle nyresvikt er minimal og det ikke er noen risiko for komplikasjoner forbundet med nefrotisk syndrom. Disse pasientene bør være under regelmessig observasjon for raskt å oppdage en økning i blodtrykk, proteinuri og kreatinin.

Ved proteinuri over 1,5–2,0 g/dag er ACE-hemmere indisert, som reduserer proteinuri og bremser sykdomsprogresjonen, og ved forhøyede kolesterolnivåer lipidsenkende legemidler.

Hos pasienter med nefrotisk syndrom og bevart nyrefunksjon er terapeutiske tilnærminger forskjellige.

Det er generelt akseptert å gi disse pasientene tilstrekkelig symptomatisk behandling: diuretika, ACE-hemmere - for å redusere proteinuri og bremse prosessen, om nødvendig - andre antihypertensive, lipidsenkende legemidler, antikoagulantia for å forhindre trombotiske komplikasjoner (meningene om sistnevnte effekt er blandede).

Behovet for bruk av immunsuppressive midler er det mest kontroversielle spørsmålet i behandlingen av membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati).

En rekke forskere mener at MN har en svært gunstig prognose, derfor bør pasienter ikke utsettes for farlig behandling, bortsett fra i situasjoner der nyredysfunksjon, alvorlig proteinuri (>10 g/dag) eller alvorlige manifestasjoner av NS utvikler seg, noe som forverrer pasientens tilstand.

Tilhengere av immunsuppressiv behandling favoriserer tidlig behandling fordi en viss andel av pasientene kan utvikle nyresvikt og alvorlige komplikasjoner av nefrotisk syndrom (spesielt trombose og andre kardiovaskulære hendelser). Sen oppstart av behandling, når nyresvikt og tubulointerstitielle forandringer oppstår, er mindre effektivt; i tillegg har pasienter med nyresvikt høyere risiko for komplikasjoner fra immunsuppressiv behandling. Vi mener at aktiv behandling er indisert for alle pasienter med MN og nefrotisk syndrom.

Data fra nyere store studier indikerer at 10-års nyreoverlevelse hos ubehandlede pasienter med MN og nefrotisk syndrom er 60–65 %. Spontane (fullstendige eller delvise) remisjoner av nefrotisk syndrom utvikles hos 38 % av ubehandlede pasienter, men i de fleste tilfeller oppstår de først etter 2 år med nefrotisk syndrom og er ekstremt ustabile.

De viktigste faktorene som til en viss grad predikerer nyreprognose er fastslått: den største risikoen for å utvikle profesjonell nyresvikt er hos eldre menn, pasienter med høy og vedvarende proteinuri (>1 g/dag), initial nedgang i nyrefunksjon, fokal glomerulosklerose og alvorlige tubulointerstitielle forandringer. Samtidig er det umulig å forutsi med sikkerhet hvilke pasienter som vil utvikle spontan remisjon.

Resultater av ulike behandlingsmetoder for membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati)

Når det gjelder metoder for aktiv (immunsuppressiv) terapi, foretrekkes cytostatika (alkylerende legemidler) eller en kombinasjon av glukokortikoider og cytostatika.

De beste resultatene ble oppnådd i en 10-årig italiensk multisenterstudie: 6-måneders behandling med månedlig veksling mellom metylprednisolon og klorbutin (S. Ponticelli-regime) sammenlignet med symptomatisk behandling økte hyppigheten av remisjoner av nefrotisk syndrom med 2 ganger (henholdsvis 62 % og 33 %) og reduserte hyppigheten av kronisk nyresvikt (8 % og 40 % etter 10 år).

Med unntak av to ukontrollerte studier med et lite antall pasienter, finnes det ingen data som støtter effekten av azatioprin.

Et mulig alternativ til kombinasjonen av prednisolon og klorbutin er behandling av membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati) med kortikosteroider eller ciklosporin alene.

Kortikosteroider brukes sjeldnere som monoterapi. Hos 5–10 % av pasientene kan remisjon utvikles innen kort tid, men i de fleste tilfeller må kortikosteroider brukes i høye doser over lang tid for å oppnå det.

Det anbefales å ta prednisolon annenhver dag (200 mg hver 48. time) i 6–12 måneder.

Intravenøse pulser av metylprednisolon (1 g over 3 dager - i 1., 3. og 5. måned) mot bakgrunn av inntak av prednisolon annenhver dag (0,5 mg/kg hver 48. time) er et annet godt tolerert regime, men mindre effektivt enn kombinasjonen av prednisolon og klorbutin.

I ukontrollerte kliniske studier forårsaket ciklosporin fullstendig remisjon av nefrotisk syndrom i 20 % av tilfellene og delvis remisjon i ytterligere 25 % av tilfellene, men etter at ciklosporin ble seponert, utviklet de fleste pasientene raskt tilbakefall. Hos noen pasienter kan remisjonen opprettholdes over lengre tid med relativt lave doser [3,0–3,5 mg/kg/dag], og ved langsom seponering av legemidlet reduseres risikoen for eksaserbasjon betydelig.

Behandling av membranøs glomerulonefritt (membranøs nefropati) hos eldre pasienter

Nyreprognosen hos personer over 65 år er vanligvis dårligere enn hos yngre. Imidlertid viste observasjonene til P. Passerini (1993) og S. Rollino (1995) at resultatene av 6-måneders behandling med MP og klorbutin hos personer over og under 65 år ikke skilte seg signifikant. Samtidig var bivirkninger hos eldre hyppigere og mer alvorlige, derfor bør dosene av legemidler være lavere hos eldre enn hos yngre ved immunsuppressiv behandling.

Behandlingsmetodene for pasienter med nyresvikt er de samme som for pasienter med normal nyrefunksjon. På grunn av disse pasientenes høye følsomhet for bivirkninger av immunsuppressive midler, bør behandlingen imidlertid bare startes hvis det er en reell sjanse for suksess.

Metylprednisolon-pulser etterfulgt av oral prednisolon i moderat dose hos noen pasienter med nyresvikt bidrar til en forbigående reduksjon i kreatininnivåer. Mer oppmuntrende resultater ble oppnådd med langvarig (1-2 år) cyklofosfamid eller 6 måneders behandling med metylprednisolon og klorbutin, men for å redusere toksisitet bør MP-dosen reduseres til 0,5 g intravenøst, og klorbutin - 0,1 mg/kg x dag.

Ved kontraindikasjoner for aktiv immunsuppressiv behandling eller hvis den er ineffektiv, er behandling med ACE-hemmere, lipidsenkende legemidler, dipyridamol og muligens heparin indisert.

Indikasjoner for behandling av pasienter med membranøs nefropati med langsomt progressiv nyresvikt

Indikator	Behandle	Ikke behandle
Kreatinin	<4,5 mg%	>4,5 mg%
Ultralyd av nyrene:
Størrelse	Subnormal	Redusert
Økt ekogenisitet	Moderat	Uttrykt
Nyrebiopsi:
Mesangial sklerose	Moderat	Uttrykt
Interstitiell fibrose	Moderat	Uttrykt
Immunavleiringer	Fersk	Ingen