Glomerulonefritt - oversikt over informasjon

Glomerulonefritt er en gruppe sykdommer som er karakterisert av inflammatoriske forandringer, hovedsakelig i glomeruli i nyrene, og de tilhørende symptomene på glomerulonefritt - proteinuri, hematuri, ofte natrium- og væskeretensjon, ødem, arteriell hypertensjon, nedsatt nyrefunksjon.

Glomerulær skade kombineres med varierende grad av tubulointerstitielle forandringer, spesielt ved langvarig massiv proteinuri. Dette forverrer kliniske manifestasjoner (primært arteriell hypertensjon) og akselererer utviklingen av nyresvikt.

Glomerulonefritt kan være primær (idiopatisk), hvis kliniske manifestasjoner er begrenset til nyrene, eller sekundær - en del av en systemisk sykdom (vanligvis systemisk lupus erythematosus eller vaskulitt).

Det bør bemerkes at selv om glomerulonefritt kan mistenkes basert på kliniske og laboratoriedata, er en endelig diagnose kun mulig etter en histologisk undersøkelse av nyrevevet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hva forårsaker glomerulonefritt?

Årsakene til glomerulonefritt er ukjente. Infeksjonens rolle i utviklingen av noen former for glomerulonefritt er fastslått – bakterielle, spesielt nefritogene stammer av gruppe A beta-hemolytisk streptokokker (epidemier av akutt poststreptokokk glomerulonefritt er fortsatt en realitet i dag), virale, spesielt hepatitt B- og C-virus, HIV-infeksjon; legemidler (gull, D-penicillamin); svulster og andre faktorer av eksogen og endogen opprinnelse.

Infeksiøse og andre stimuli induserer glomerulonefritt ved å utløse en immunrespons med dannelse og avsetning av antistoffer og immunkomplekser i glomeruli i nyrene og/eller ved å forsterke den cellemedierte immunresponsen. Etter den første skaden skjer aktivering av komplement, rekruttering av sirkulerende leukocytter, syntese av forskjellige kjemokiner, cytokiner og vekstfaktorer, frigjøring av proteolytiske enzymer, aktivering av koagulasjonskaskaden og dannelse av lipidmediatorstoffer.

Hva forårsaker glomerulonefritt?

Histopatologi av glomerulonefritt

En fullstendig diagnostisk undersøkelse av en nyrebiopsi inkluderer lysmikroskopi, elektronmikroskopi og undersøkelse av immunavleiringer farget med immunofluorescens eller immunoperoksidase.

Glomerulonefritt: Lysmikroskopi

Ved glomerulonefritt er den dominerende, men ikke den eneste, histologiske lesjonen lokalisert til glomeruli. Glomerulonefritt karakteriseres som fokal (hvis bare noen glomeruli er affisert) eller diffus. I en gitt glomerulus kan lesjonen være segmental (påvirke bare en del av glomerulus) eller total.

Ved undersøkelse av en nyrebiopsi kan det oppstå feil:

• assosiert med størrelsen på vevsprøven: i små biopsier kan omfanget av prosessen feilbestemmes;
• I seksjoner som går over glomerulus, kan segmentale lesjoner bli oversett.

Lesjonene kan være hypercellulære på grunn av proliferasjon av endogene endotel- eller mesangialceller (kalt «proliferativ») og/eller infiltrasjon av inflammatoriske leukocytter (kalt «ekssudativ»). Alvorlig akutt betennelse forårsaker nekrose i glomeruli, ofte fokal.

Fortykkelse av den glomerulære kapillærveggen oppstår på grunn av økt produksjon av materialet som utgjør den glomerulære basalmembranen (GBM) og akkumulering av immunavleiringer. Sølvfarging av biopsiprøven er nyttig for påvisning, siden sølv farger basalmembranene og annen matriks svart. Farging avslører for eksempel den doble konturen av den glomerulære basalmembranen på grunn av celleinterposisjon eller en økning i den mesangiale matriksen, noe som ikke oppdages med andre metoder.

Segmental sklerose er karakterisert ved segmental kollaps av kapillærer med akkumulering av hyalint materiale og mesangial matriks, ofte med feste av kapillærveggen til Shumlyansky-Bowman-kapselen (dannelse av adhesjon eller "synekier").

Halvmåner (opphopning av inflammatoriske celler i hulrommet i Bowman-kapselen) oppstår når alvorlig glomerulær skade resulterer i ruptur av kapillærveggen eller Bowmans kapsel, slik at plasmaproteiner og inflammatoriske celler kan komme inn i rommet i Bowman-kapselen og akkumuleres. Halvmåner består av prolifererende parietale epitelceller, infiltrerende monocytter/makrofager, fibroblaster, lymfocytter, ofte med fokal fibrinavsetning.

Halvmånene fikk navnet sitt fra utseendet de har på deler av nyreglomerulusen. Halvmånene forårsaker ødeleggelse av glomeruli, øker raskt i størrelse og komprimerer kapillærbunten til den er fullstendig okkludert. Etter at den akutte skaden har opphørt, blir halvmånene fibrotiske, noe som forårsaker irreversibelt tap av nyrefunksjon. Halvmånene er en patologisk markør for raskt progressiv glomerulonefritt, som oftest utvikler seg med nekrotiserende vaskulitt, Goodpastures sykdom, kryoglobulinemi og systemisk lupus erythematosus på grunn av infeksjoner.

Skaden ved glomerulonefritt er ikke begrenset til glomeruli. Tubulointerstitiell betennelse utvikler seg ofte, mer uttalt ved aktiv og alvorlig glomerulonefritt. Etter hvert som glomerulonefritt utvikler seg og glomeruli dør, atrofierer de tilhørende tubuli, og det utvikles interstitiell fibrose – et bilde som er karakteristisk for alle kronisk progressive nyresykdommer.

Glomerulonefritt: Immunofluorescensmikroskopi

Immunofluorescens og immunoperoksidasefarging brukes til å detektere immunreaktanter i nyrevev. Dette er en rutinemetode for å søke etter immunglobuliner (IgG, IgM, IgA), komponenter i de klassiske og alternative veiene for komplementaktivering (vanligvis C3, C4 og Clq), og fibrin, som er avsatt i halvmåner og kapillærer ved trombotiske lidelser (hemolytisk uremisk og antifosfolipidsyndromer). Immunavleiringer er lokalisert langs kapillærløkker eller i mesangialområdet. De kan være kontinuerlige (lineære) eller diskontinuerlige (granulære).

Granulære avleiringer i glomeruli kalles ofte «immunkomplekser», noe som innebærer avsetning eller lokal dannelse av antigen-antistoffkomplekser i glomeruli. Begrepet «immunkomplekser» stammer fra studier i eksperimentelle modeller av glomerulonefritt, hvor det finnes sterke bevis for induksjon av glomerulær skade av antigen-antistoffkomplekser med kjent sammensetning. Ved menneskelig nefritt er det imidlertid svært sjelden at et potensielt antigen kan detekteres, og enda sjeldnere er det mulig å demonstrere avsetning av et antigen sammen med de tilsvarende antistoffene. Derfor foretrekkes det bredere begrepet «immunavleiringer».

Glomerulonefritt: Elektronmikroskopi

Elektronmikroskopi er viktig for å vurdere den anatomiske strukturen til basalmembranene (ved noen arvelige nefropatier, som Alports syndrom og tynn basalmembrannefropati) og for å lokalisere plasseringen av immunavleiringer, som vanligvis virker homogene og elektrontette. Elektrontette avleiringer sees i mesangiet eller langs kapillærveggen på den subendoteliale eller subepiteliale siden av den glomerulære basalmembranen. I sjeldne tilfeller er elektrontett materiale plassert lineært i den glomerulære basalmembranen. Plasseringen av immunavleiringer i glomeruli er et av hovedtrekkene ved klassifisering av de ulike typene glomerulonefritt.

Glomerulonefritt, der antallet celler i glomerulus øker (hypercellularitet), kalles proliferativ: den kan være endokapillær (sammen med inflammatoriske celler som har migrert fra sirkulasjonen, øker antallet endotel- og mesangialceller) og ekstrakapillær (antallet parietale epitelceller øker, som sammen med makrofager danner karakteristiske bueformede fortykkelser av glomeruluskapselen - halvmåner).

Glomerulonefritt som ikke er mer enn noen få uker gammel kalles akutt. Hvis sykdommen varer i et år eller mer, kalles den kronisk glomerulonefritt. Glomerulonefritt med halvmåner fører til nyresvikt i løpet av noen få uker eller måneder, dvs. det er en raskt progredierende glomerulonefritt.

Former for glomerulonefritt

I dag er klassifiseringen av glomerulonefritt, som tidligere, basert på trekkene ved det morfologiske bildet. Det finnes flere former (varianter) av histologisk skade, som observeres under undersøkelse av nyrebiopsi ved hjelp av lys, immunofluorescens og elektronmikroskopi. Denne klassifiseringen av glomerulonefritt virker ikke ideell, siden den ikke har en entydig sammenheng mellom det morfologiske bildet, det kliniske bildet, etiologien og patogenesen til glomerulonefritt: den samme histologiske varianten kan ha ulik etiologi og ulikt klinisk bilde. Dessuten kan den samme årsaken forårsake en rekke histologiske varianter av glomerulonefritt (for eksempel en rekke histologiske former observert ved viral hepatitt eller systemisk lupus erythematosus).

Former for glomerulonefritt

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av glomerulonefritt

Behandling av glomerulonefritt har følgende mål:

• å vurdere hvor stor aktiviteten og sannsynligheten for progresjon av nefritt er, og om de rettferdiggjør risikoen ved bruk av visse terapeutiske tiltak;
• oppnå reversering av nyreskade (ideelt sett fullstendig bedring);
• stoppe utviklingen av nefritt eller i det minste bremse økningsraten i nyresvikt.

Behandling av glomerulonefritt