Fokalsegmentell glomerulosklerose

Fokal segmentell glomerulosklerose er en svært sjelden variant av glomerulonefrit, det er observert hos 5-10% av voksne pasienter med kronisk glomerulonephritis (de siste 20 årene - i 6%).

[1], [2], [3], [4],

Fører til fokal-segmentell glomerulosklerose

Som med minimale endringer av glomeruli, med fokal segmentell glomerulosklerose hovedpatologien er tap av epitelceller (podocytter), detekterbare bare ved elektronmikroskopi, og diskutert mulige rolle av de samme faktorene som er ansvarlig for og vaskulær permeabilitet, og "podotsitoz". Når imidlertid fokal segmentell glomerulosklerose forandrer podocytter, som er ute av stand til replikasjon, etter hvert som fører til utvikling av multippel sklerose. Bekreftelse av den mulige rollen som sirkulerer patologiske faktorer kan tjene som en beskrivelse av en kvinne med steroidrezistentnym fokal segmental glomerulosclerosis, som fødte to barn med proteinuri og hypoalbuminemi: både barn proteinuri og nefrotisk syndrom forsvant henholdsvis 2 og 3 uker etter fødselen.

Til tross for moderate morfologiske endringer, er sykdomsforløpet progressivt, komplett tilbakekalling er sjelden. Prognosen er alvorlig, spesielt med nefrotisk syndrom; Dette er en av de mest ugunstige varianter av glomerulonefritt, som sjelden reagerer på aktiv immunosuppressiv terapi. Spontane tilbakemeldinger er ekstremt sjeldne. Hos voksne er 5-års overlevelse 70-73%.

Hvis det generelt er hos voksne, er det en svært sjelden variant av nephritis, da øker proporsjonen betydelig hos pasienter med terminal nyresvikt. Derfor, i henhold USRDS data (i tilfelle av pasienter med terminal nyresvikt i USA), publisert i 1998, ved 12 970 blant pasienter med kjent morfologisk form av glomerulonefritt, som mottok renal erstatningsterapi 1992-1996., I 6497 (50%) fokal segmentell glomerulosklerose.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Symptomer fokal-segmentell glomerulosklerose

Symptomer på fokal segmentell glomerulosklerose kjennetegnet ved nefrotisk syndrom (67%) eller vedvarende proteinuri, de fleste pasienter kombinert med hematuria (brutto hematuria selv om det sjelden), halv - fra  hypertensjon.

Det er observert hos 15-20% av pasienter med nefrotisk syndrom, oftere hos barn, hvor fokal segmentell glomerulosklerose er den vanligste årsaken til steroidresistent nefrotisk syndrom.

Morfologisk preges det av segmentell glomerulosklerose (visse segmenter av glomeruli er sclerized) av en del av glomeruliene (fokal endringer); De resterende glomeruli i begynnelsen av sykdommen er intakte.

Immunohistokjemisk undersøkelse avslørte IgM. Ofte er denne morfologiske typen forandringer vanskelig å skille fra "minimal endringer" i glomerulus; Muligheten for overgangen til "minimal endringer" til fokal segmentell glomerulosklerose (FSSS) diskuteres. Det er en mening som ikke deles av alle forfattere, at det er - forskjellige alvorlighetsvarianter eller forskjellige stadier av samme sykdom, forent av begrepet "idiopatisk nefrotisk syndrom".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandling fokal-segmentell glomerulosklerose

Pasienter fokal segmentell glomerulosklerose uten nefrotisk syndrom med klinisk latens eller hypertonisk nefritt har relativt gunstig prognose (10-års overlevelses renal> 80%). Disse pasientene er vanligvis aktive immunsuppressiv behandling ikke er indikert (unntatt i de tilfeller hvor øket aktivitet er vist andre tegn - ostronefriticheskim syndrom). Når fokal segmentell glomerulosklerose uten nevrotisk syndrom skjermer antihypertensive stoffer, først og fremst ACE-hemmere som utviser antiproteinuric effekt og forsinke utvikling og progresjon av kronisk nyresvikt, karakterisert ved at mål- blodtrykk være 120 til 125/80 mmHg

Hos pasienter med fokal segmentell glomerulosklerose med nefrotisk syndrom, en alvorlig prognose: sluttstadiet nyresykdom (ESRD) oppstår i løpet av 6-8 år, med proteinuri ved> 14 g / 24 timer - i 2-3 år.

Utviklingen av remisjon av det nefrotiske syndromet forbedrer prognosen betydelig. Dermed var forekomsten av terminal nyresvikt i løpet av 5,5 års oppfølging 28% hos pasienter som reagerte på behandling med fullstendig eller delvis remisjon, sammenlignet med 60% hos resistente pasienter. Prognosen avhenger også av stabiliteten av remisjon: tilbakefall av det nefrotiske syndromet gjør prognosen like dårlig som i de primærresistente pasientene. Ved starten av sykdommen er det imidlertid ikke pålidelige kliniske eller morfologiske tegn som kan forutsi resultatene av behandling av fokal segmentell glomerulosklerose. Den beste indikator på prognosen hos pasienter med fokal segmentell glomerulosklerose med nefrotisk syndrom er det faktum av responsen til behandling av fokal segmentell glomerulosklerose - utvikling av remisjon av nefrotisk syndrom.

I lang tid ble det antatt at behandling av fokal segmentell glomerulosklerose med nefrotisk syndrom immunosuppressant er ubrukelig. For tiden er det vist at hos enkelte pasienter med langvarig behandling kan det oppstå fullstendig eller delvis remisjon. En økning i tilbakekallingsfrekvensen er forbundet med en økning i varigheten av den første glukokortikoidterapien. I studier hvor det var mulig å oppnå høy frekvens av remisjon, den initielle dosen av prednison [typisk 1 mg / kghsut) opp til 80 mg / dag] ble opprettholdt i 2-3 måneder, og deretter gradvis redusert i løpet av den etterfølgende behandling.

Blant voksne pasienter responderer på behandling av fokale segmentell glomerulosclerosis glukokortikoider, mindre enn 1/3 full remisjon utviklet i 2 måneder, og de fleste - etter 6 måneders behandling. Tiden som kreves før utviklingen av fullstendig remisjon er i gjennomsnitt 3-4 måneder. På denne bakgrunn er det nå tilbyr å bestemme steroid resistens hos voksne pasienter med primær fokal segmentell glomerulosklerose som bevaring av nefrotisk syndrom etter 4 måneders behandling med prednisolon i en dose på 1 mg / kghsut).

Kortikosteroidbehandling av fokal segmentell glomerulosklerose med primær fokal segmentell glomerulosklerose er indikert i nærvær av nefrotisk syndrom; i forhold til den bevarte funksjonen av nyrene (kreatinin ikke mer enn 3 mg%); Fravær av absolutte kontraindikasjoner for kortikosteroidbehandling.

Med det første oppstående nefrotiske syndromet utpeke:

• prednisolon i en dose på 1-1,2 mg / kghsut) i 3-4 måneder;
• i utviklingen av fullstendig eller partiell remisjon dosen redusert til 0,5 mg / kghsut) (eller 60 mg hver annen dag) og behandling av fokal segmentell glomerulosklerose fortsatt i ytterligere 2 måneder, hvoretter prednisolon gradvis (i løpet av 2 måneder) avbryt;
• hos pasienter som ikke reagerte på startkurset, kan dosen av prednisolon reduseres raskere - innen 4-6 uker;
• pasienter eldre enn 60 år prednisolon foreskrives annenhver dag (1-2 mg / kg i 48 timer, maksimum 120 mg i 48 timer) - resultatene er sammenlignbare med effekten hos unge pasienter som får prednisolon hver dag. Dette kan forklares av den aldersrelaterte reduksjonen i clearance av  kortikosteroider, som forlenger sin immunosuppressive effekt;
• cytostatika i kombinasjon med glukokortikoider som første behandling, øker ikke frekvensen av remisjon sammenlignet med glukokortikoider alene. Imidlertid har pasienter som har fått cytotoksiske stoffer i fremtiden færre tilbakefall enn de som bare fikk kortikosteroider (18% sammenlignet med 55%), dvs. Tilbakemeldingene er mer stabile. Hvis remisjonen vedvarer i mer enn 10 år, er sannsynligheten for tilbakefall liten.

Behandling av tilbakefall hos pasienter som responderer på behandling med glukokortikoider

• Hos voksne pasienter med fokal segmental glomerulosclerosis steroidchuvstvitelnym tilbakefall forekommer sjeldnere enn barn, og i de fleste tilfeller (> 75%) i løpet av andre behandling du kan gjenvinne ettergivelse av nefrotisk syndrom. 
• Ved sena tilbakefall (etter 6 måneder og mer etter avskaffelse av kortikosteroider) er det en tilstrekkelig grad av glukokortikoider som er tilstrekkelig til å oppnå remisjon.
• Med hyppige forverringer (2 tilbakefall eller mer i 6 måneder eller 3-4 tilbakefall i løpet av ett år), så vel som steroid avhengighet eller undesirability av høye doser av glukokortikoider viser cytotoksiske legemidler eller cyklosporin A.
• Cytostatisk terapi lar deg gjentatte ganger motta remisjon hos 70% av de steroidfølsomme pasientene. Cyklofosfamid (2 mg / kg) eller hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) i 8-12 uker, ofte kombinert med en kort løpet av prednison [1 mg / kghsut) i 1 måned, fulgt av tilbaketrekning].
• Syklosporin [5-6 mg / (kghsut) i 2 doser] er også svært effektiv hos steroidfølsomme pasienter: Flertallet av remisjon forekommer innen 1 måned. Men vanligvis for å opprettholde remisjon, er det nødvendig med et konstant inntak av legemidlet: en dosereduksjon eller avskaffelse i 75% av tilfellene slutter ved et tilbakefall.

Behandling av fokal segmentell glomerulosklerose, resistent mot steroider

Dette er det vanskeligste problemet. Bruk 2 tilnærminger - behandling med cytostatika eller cyklosporin A.

• Syklophosphamid eller klorbutin, uavhengig av varighet (fra 2 til 3 måneder til 18 måneder), forårsaker remisjon hos mindre enn 20% av steroidresistente pasienter. I våre observasjoner utviklet 25% av dem etter 8-12 kurs med pulsbehandling med cyklofosfamid.
• Syklosporin, spesielt i kombinasjon med lave doser prednisolon, forårsaker remisjoner med nesten samme frekvens (25% av pasientene); Hvis remisjonen ikke utvikler seg innen 4-6 måneder, er fortsatt behandling av fokalsegmentell glomerulosklerose med syklosporin upromiserende. I våre observasjoner forårsaket syklosporin remisjon hos 7 av 10 pasienter med fokal segmentell glomerulosklerose med et steroidavhengig eller resistent nefrotisk syndrom.

S. Ponticelli et al. (1993) rapporterte 50% av tilbakemeldinger (21% komplett og 29% delvis) ved behandling av steroidresistente voksne med nefrotisk syndrom og fokal segmentell glomerulosklerose med syklosporin. Men forfatterne bestemt steroid motstand som mangel på respons etter 6 ukers behandling med prednison 1 mg / (kghsut) som ikke er i samsvar med moderne standarder (4 måneders behandling feil fokal segmentell glomerulosklerose). Etter uttak av legemidler var hyppigheten av gjentakelse høy, men antall tilfeller av terminal nyresvikt var 3 ganger mindre enn hos pasienter som fikk placebo. En del av pasientene, hvis remisjon ble støttet av cyklosporin i lang tid (minst et år), ble det mulig å sakte avbryte legemidlet uten utvikling av tilbakefall.

Således, selv om det ikke er effektive hos pasienter med steroidresistens, har syklosporin tilsynelatende noen fordel over cytotoksiske legemidler.

Syklosporin hos pasienter med fokal segmentell glomerulosklerose med allerede eksisterende nyresvikt og tubulointerstitiale endringer bør brukes med forsiktighet. Pasienter som trenger å fortsette behandlingen med syklosporin i mer enn 12 måneder, trenger en gjentatt nyrebiopsi for å vurdere graden av nefrotoksisitet (alvorlighetsgrad av interstitial sklerose).

Ikke-immune metoder for behandling av fokal segmentell glomerulosklerose

Med fokal segmentell glomerulosklerose er ACE-hemmere mest effektive; en viss suksess kan oppnås og lipidsenkende terapi.

Når man behandler pasienter med fokal segmentell glomerulosklerose, bør følgende retningslinjer følges:

• Konklusjonen om steroidresistens hos pasienter med fokal segmentell glomerulosklerose og nefrotisk syndrom kan kun gjøres etter 3-4 måneders behandling med kortikosteroider.
• cytostatika og cyklosporin A er mer effektiv i pasienter med nefrotisk syndrom steroidchuvstvitelnym (vist med hyppig tilbakefall eller steroid avhengighet), men kan føre til remisjon i 20-25% av tilfellene steroidrezistentnyh;
• med ineffektivitet eller manglende evne til å utføre immunosuppressiv terapi, er ACE-hemmere og hypolipidemiske stoffer indikert.

Prognose

Følgende faktorer forverrer prognosen for fokal segmentell glomerulosklerose:

• nærvær av nefrotisk syndrom;
• uttalt hematuri;
• arteriell hypertensjon;
• alvorlig hyperkolesterolemi
• mangel på respons på terapi.

Den 10-årige overlevelse av pasienter med fokal segmentell glomerulosklerose med nefrotisk syndrom (91) var 50% og uten nefrotisk syndrom (44), 90%. Ifølge litteraturen er det fastslått at terminal nyresvikt utvikler seg om 5 år hos 55% av pasientene som ikke reagerte på behandling ved første opptak og bare 3% av de som reagerte. Blant de morfologiske tegnene til dårlig prognose er utviklingen av sklerose i glomerulært håndtaksområde, alvorlige forandringer i tubuli, interstitium og kar, samt hypertrofi av glomeruli. Størrelsen på glomeruli-brønnen forutser nyreoverlevelse og respons på steroider.

Isolert og spesielle morfologiske form av fokal segmentell glomerulosklerose med ekstremt dårlig prognose - kollapser glomerulopati, ved hvilket punkt spadenie (kollaps) av glomerulære kapillærene, og merket hypertrofi og hyperplasi i epitele celler microcysts tubulære epitel dystrofi tubuli interstitielt ødem. Det samme bildet er beskrevet for HIV-infeksjon og heroinmisbruk. Klinikken er preget av et alvorlig nefrotisk syndrom, en tidlig økning i serumkreatinin.

Noen ganger opplever ubehag og feber, i forbindelse med hvilken muligheten for viral etiologi diskuteres.

Fokal segmentell glomerulosklerose gjenopptrer ganske ofte i transplantasjonen - omtrent hos 1/4 av pasientene, oftere hos barn. Beskrevet familiær fokal segmentell glomerulosklerose, som er kjennetegnet ved progressive kurs, motstand mot steroidterapi, og fokal segmentell glomerulosklerose tilbakefall etter transplantasjon.

Fokal segmentell glomerulosklerose Problemet kompliseres ved det faktum at de samme morfologiske endringer er mulig i andre patologiske tilstander - i tilbakeløps nefropati, redusert renal mass parenchyma (for eksempel nyre remnantnoy - etter fjerning eksperiment 5/6 fungerende parenchyma), sykelig fedme, genetisk , metabolisme (lipider, glukose) krenkelser handling hemodynamiske faktorer (hypertensjon, iskemi, hyperfiltrering) og andre.

[17], [18]