Kronisk glomerulonefritt hos barn

Kronisk glomerulonefritt hos barn er en gruppe nyresykdommer med overveiende skade på glomeruli, med ulik etiologi, patogenese, kliniske og morfologiske manifestasjoner, forløp og utfall.

De viktigste kliniske typene glomerulonefritt (akutt, kronisk og raskt progressiv) er uavhengige nosologiske former, men deres karakteristiske tegn kan også finnes i mange systemiske sykdommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Forekomsten av glomerulonefritt er i gjennomsnitt 33 per 10 000 barn. Hvert år diagnostiseres 2 nye pasienter med primært nefrotisk syndrom per 100 000 barn i USA. De siste årene har det vært en trend mot en økning i forekomsten av steroidresistent nefrotisk syndrom (SRNS) hos barn og voksne, hovedsakelig på grunn av fokal segmental glomerulosklerose (FSGS).

FSGS hos barn med nefrotisk syndrom finnes i 7–10 % av alle nyrebiopsier utført på grunn av proteinuri. Nefrotisk syndrom er vanligere i Asia enn i Europa.

Membranøs nefropati er en av de vanligste variantene av kronisk glomerulonefritt hos voksne pasienter og står for gjennomsnittlig 20–40 % av alle tilfeller av glomerulonefritt. Hos barn forekommer membranøs nefropati med nefrotisk syndrom i mindre enn 1 % av tilfellene.

MPGN er ganske sjelden hos barn, og forekommer bare i 1–3 % av alle biopsier.

Glomerulonefritt hos barn oppdages oftest i alderen 5 til 16 år. Manifestasjonen av idiopatisk nefrotisk syndrom forekommer i de fleste tilfeller i alderen 2-7 år. Sykdommen forekommer hos gutter dobbelt så ofte som hos jenter.

IgA-nefropati er en av de vanligste formene for primær glomerulopati i verden: prevalensen varierer fra 10–15 % i USA til 50 % i Asia. IgA-nefropati oppdages oftere hos menn i forholdet 2:1 (i Japan) og 6:1 (i Nord-Europa og USA). Familiære tilfeller observeres hos 10–50 % av pasientene, avhengig av bostedsregionen.

Forekomsten av RPGN er ennå ikke fastslått, noe som skyldes patologiens sjeldenhet, spesielt hos barn. De fleste studiene av RPGN er beskrivende og ble utført i små pasientgrupper.

Fører til kronisk glomerulonefritt

Årsakene til kronisk glomerulonefritt hos barn er fortsatt stort sett uklare; den etiologiske faktoren kan bare fastslås i 5–10 % av tilfellene.

Noen ganger observeres persistens av virus (hepatitt B, C, herpes, Epstein-Barr-virus). Forverring av prosessen kan være forårsaket av tilstøtende sykdommer (ARI, forverring av tonsillitt, barneinfeksjoner). Imidlertid spiller den genetisk bestemte immunresponsen hos et gitt individ på antigeneffekten en betydelig rolle i utviklingen av en kronisk prosess.

Progresjon av glomerulonefritt er karakterisert ved celleproliferasjon, akkumulering av ekstracellulær matriks med påfølgende sklerose og krymping av nyrene. Hovedrollen spilles av ikke-immune mekanismer, som systemisk og intraglomerulær arteriell hypertensjon, langvarig proteinuri og hyperlipidemi. Disse faktorene fører til stimulering av systemisk og lokal økning i mengden angiotensin II (AT II), som fungerer som en kraftig stimulans for proliferasjon av mesangialceller med påfølgende utvikling av fibrose og sklerose.

I henhold til morfologi skilles følgende:

• proliferativ GN: mesangioproliferativ GN (MsPGN), mesangiokapillær eller membranoproliferativ GN (MPGN), ekstrakapillær med halvmåner (ECC);
• ikke-proliferativ GN: minimale endringer (NCM), membranøs GN, fokal segmental glomerulosklerose (FSGS).

Hva forårsaker kronisk glomerulonefritt?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer kronisk glomerulonefritt

Kronisk glomerulonefritt er som regel en sykdom med et progressivt forløp, som fører til utvikling av kronisk glomerulonefritt i de fleste morfologiske varianter allerede i barndommen. I pediatrisk nefrologi er kronisk glomerulonefritt nummer to i strukturen over årsaker til kronisk nyresvikt etter en gruppe medfødte og arvelige nefropatier.

Forløpet av kronisk glomerulonefritt hos barn kan være tilbakevendende, vedvarende og progressivt. Det tilbakevendende forløpet er preget av medikamentinduserte eller spontane remisjoner av varierende varighet. Den vedvarende varianten er preget av kontinuerlig aktivitet i prosessen med bevart nyrefunksjon i de tidlige stadiene. Etter flere år oppstår imidlertid utfallet i kronisk nyrefrit (CRF). Med et progressivt forløp observeres en raskere utvikling av kronisk glomerulonefritt hos barn - 2-5 år etter sykdomsdebut. Prognosen for kronisk glomerulonefritt avhenger av den kliniske og morfologiske varianten og rettidig adekvat behandling.

Nefrotisk form for kronisk glomerulonefritt eller idiopatisk nefrotisk syndrom.

Barn i alderen 3 til 7 år blir syke med en historie med en tidligere akutt første episode. Påfølgende eksaserbasjoner, med riktig observasjon av pasientene, er sjelden ledsaget av betydelig ødem. Forverring av prosessen utvikler seg vanligvis (60-70%) etter tilstøtende sykdommer (ARI, barneinfeksjoner) eller mot bakgrunn av fullstendig helse (30-40%). Foreldre legger merke til en lett pastøsitet i øyelokkene. Urinanalyse viser en økning i proteininnhold. I sjeldne tilfeller, med dårlig observasjon, utvikles alvorlig ødem. Laboratoriestudier avslører alle avvik som er typiske for NS.

Den vanligste (85–90 %) morfologiske varianten er minimal change disease (MCD). Denne begrepet er relatert til det faktum at glomeruli er uendret ved lysmikroskopi. Elektronmikroskopi viser «smelting» av de små podocyttbena. De fleste pasienter i denne gruppen har høy følsomhet for glukokortikoidbehandling. Fokal segmental glomerulosklerose (FSGS) er mindre vanlig (10–15 %). Ved lysmikroskopi fremstår glomeruli uendret eller viser liten proliferasjon av mesangialceller. Elektronmikroskopi avslører fortykkelse av podocytter, men et karakteristisk trekk er tilstedeværelsen av segmental mesangial sklerose i noen glomeruli. Atrofi av det tubulære epitelet, infiltrasjon og fibrose i interstitiet observeres også.

Det kliniske bildet av sykdommen ved FSGS er preget av tillegg av hypertensjon og hematuri til nefrotisk syndrom, samt utvikling av hormonresistens. I dette tilfellet er det nødvendig å utføre en nyrebiopsi for å avklare det morfologiske bildet av sykdommen for å bestemme taktikken for videre behandling.

Det finnes flere varianter av forløpet av kronisk glomerulonefritt med nefritisk syndrom:

• hyppig tilbakevendende forløp (minst 4 tilbakefall per år eller to tilbakefall i løpet av 6 måneder);
• sjelden tilbakefallende forløp (færre enn to tilbakefall i løpet av 6 måneder). Prognosen for de fleste pasienter med NSMI er gunstig.

Tilbakefall av NS blir sjeldnere etter 5 år fra sykdomsdebut. Sykdommen progredierer ikke i hovedgruppen med NSMI, nyrefunksjonen er ikke nedsatt. I en liten gruppe kan tilbakefall av eksaserbasjoner fortsette, vanligvis manifestert kun ved proteinuri. Hvis NS er representert ved en morfologisk variant - FSGS, er prognosen ugunstig. De fleste pasienter er resistente mot behandling, de opplever en gradvis nedgang i nyrefunksjon, progresjon av hypertensjon og utvikling av kronisk nyresvikt over 1-20 år.

Hematurisk form av kronisk glomerulonefritt hos barn

Den hematuriske formen for kronisk glomerulonefritt er karakterisert av tilbakevendende isolert (uten ødem og hypertensjon) makro- eller mikrohematuri i kombinasjon med proteinuri mindre enn 1 g/dag eller uten, som oppstår 2–5 dager etter en akutt luftveissykdom. Oftest er sykdommen basert på en spesifikk form for glomerulonefritt, som kalles Bergers sykdom, eller IgA-nefropati. For tiden regnes Bergers sykdom som en av de vanligste hematuriske glomerulopatiene i mange land i verden. Nesten halvparten av barn med den hematuriske formen for glomerulonefritt har Bergers sykdom. Sykdommen er vanligere hos gutter og barn over 10 år.

Etiologien er assosiert med en virus- eller bakteriell infeksjon i øvre luftveier, samt med bærerskap av HB5-antigenet. Imidlertid forblir årsaken oftere ukjent.

I patogenesen av den hematuriske formen spilles hovedrollen av immunkompleksmekanismer. Hvis IC inneholder IgA, kalles denne varianten IgA-nefropati, eller Bergers sykdom.

Morfologisk er dette en mesangioproliferativ glomerulonefritt, som er karakterisert ved proliferasjon av mesangialceller, ekspansjon av mesangialmatrisen og avsetning av IC i mesangium og subendotel.

Klinisk skilles det mellom følgende forløpsvarianter:

• tilbakevendende makrohematuri, som fremkalles av akutte luftveisinfeksjoner. Varigheten av makrohematuriepisoder kan variere fra flere uker til flere år. Mellom episodene kan urinprøvene forbli normale;
• en enkelt episode med makrohematuri etterfulgt av vedvarende mikrohematuri.

Sykdomsforløpet er tilbakevendende eller vedvarende med langsom progresjon. Prognosen forverres ved tillegg av arteriell hypertensjon og nefrotisk syndrom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blandet form for kronisk glomerulonefritt

En relativt sjelden sykdom hos barn, mer vanlig hos ungdom. Sykdommens utbrudd er assosiert med en tidligere virusinfeksjon og vedvarende hepatitt B-virus. I de fleste tilfeller er imidlertid årsaken til forekomsten og forverringene ukjent.

Den vanligste morfologiske varianten er membranproliferativ (mesangiokapillær) glomerulonefritt. Det morfologiske bildet er preget av diffus mesangial proliferasjon og en økning i mesangialmatrisen med dens interposisjon mellom den glomerulære basalmembranen og endotelceller, noe som fører til fortykkelse og dobbeltkonturerte basalmembraner.

Symptomer på kronisk glomerulonefritt hos barn manifesteres av en kombinasjon av nefrotisk syndrom med hematuri og/eller arteriell hypertensjon. Diagnosen bekreftes med nyrebiopsi.

Sykdomsforløpet er progressivt med vedvarende hypertensjon, alvorlig vedvarende proteinuri og tidlig nyredysfunksjon med utvikling av kronisk nyresvikt innen 10 år fra sykdomsdebut. I noen tilfeller kan klinisk remisjon oppnås. Tilbakefall av sykdommen kan utvikles selv i en transplantert nyre.

Skjemaer

For tiden er det ikke utviklet en enhetlig klinisk klassifisering av glomerulonefritt, noe som gjenspeiler synet på sykdommen som en enkelt klinisk og morfologisk nosologisk enhet. Den vanligste innenlandske klassifiseringen av kronisk glomerulonefritt er basert på kliniske og laboratoriesyndromer.

• En form for kronisk glomerulonefritt.
  • Nefrotisk.
  • Blandet.
  • Hematurisk.
• Aktivitet i nyreprosessen.
  • Periode med forverring.
  • Periode med delvis remisjon.
  • Periode med fullstendig klinisk og laboratoriemessig remisjon.
• Status for nyrefunksjon.
  • Ingen overtredelse.
  • Med brudd.
  • Kronisk nyresvikt.

For tiden er en morfologisk klassifisering av kronisk glomerulonefritt mye brukt, som skiller mellom 7 hovedmorfologiske varianter:

• • minimale endringer;
  • membranøs glomerulonefritt;
  • membranoproliferativ glomerulonefritt (MPGN);
  • mesangioproliferativ glomerulonefritt (MPGN);
  • fokal segmental glomerulosklerose (FSGS);
  • fibroplastisk glomerulonefritt;
  • raskt progressiv glomerulonefritt (ekstrakapillær med halvmåner) (RPGN).

IgA-nefropati vurderes separat – en variant av MsPGN, som er karakterisert av vedvarende mikro- og/eller makrohematuri med overveiende fiksering av IgA i mesangiet.

Avhengig av de patogenetiske utviklingsmekanismene, skilles følgende glomerulonefritt:

• ikke-immune glomerulopatier:
  • minimale endringer;
  • FSGS;
  • membranøs nefropati;
• immuninflammatorisk proliferativ glomerulonefritt:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • diffus ekstrakapillær glomerulonefritt (med halvmåner);
  • fokal glomerulonefritt.

Avhengig av forløpet av kronisk glomerulonefritt kan det være:

• tilbakevendende (spontane eller medikamentinduserte remisjoner forekommer med jevne mellomrom);
• vedvarende (konstant aktivitet av glomerulonefritt observeres med langvarig bevaring av normal nyrefunksjon);
• progressiv (glomerulonefrittaktiviteten er konstant, men med en gradvis reduksjon i SCF og dannelse av kronisk nyresvikt);
• raskt progressiv (utviklingen av kronisk nyresvikt skjer over flere måneder).

Som en variant av vedvarende forløp kan latent (torpid) forløp skilles ut - med lav aktivitet og lavsymptomatiske manifestasjoner av kronisk glomerulonefritt. Avhengig av følsomhet for glukokortikoider skilles følgende varianter av nefrotisk syndrom.

• Steroidsensitivt nefrotisk syndrom (SSNS) kjennetegnes av utvikling av fullstendig klinisk og laboratorieremisjon av sykdommen mot bakgrunn av oral administrering av prednisolon i en dose på 2 mg/kg per dag (60 mg/dag) i 6–8 uker.
• SRNS – proteinuri vedvarer etter en kur med oral prednisolon i en dose på 2 mg/kg per dag (<60 mg/dag) i 6–8 uker og påfølgende 3 intravenøse administreringer av metylprednisolon i en dose på 20–30 mg/kg, men ikke mer enn 1 g per administrering.
• Hyppig tilbakefallende nefrotisk syndrom (FRNS) kjennetegnes av forekomst av tilbakefall av sykdommen oftere enn 4 ganger i året eller mer enn 2 ganger i løpet av 6 måneder (forutsatt en kur med glukokortikoidbehandling med anbefalte doser og behandlingsperioder).
• Steroidavhengig nefrotisk syndrom (SDNS) kjennetegnes av utviklingen av tilbakefall av sykdommen når dosen prednisolon reduseres eller innen 2 uker etter seponering (forutsatt at anbefalt glukokortikoidbehandling administreres).

I følge ICD-10 kan kronisk glomerulonefritt klassifiseres i følgende seksjoner avhengig av kliniske manifestasjoner og morfologisk forløp av sykdommen.

Klassifisering av ulike kliniske og morfologiske varianter av kronisk glomerulonefritt i henhold til ICD-10

Syndrom	Patologisk tegn	ICD-10-kode
Gjentatt og vedvarende hematuri	Gjentatt og vedvarende hematuri	N02
	Mindre glomerulære lidelser	N02.0
	Fokale og segmentale glomerulære lesjoner	N02.1
	Diffus membranøs glomerulonefritt	N02.2
	Diffus mesangial proliferativ glomerulonefritt	N02.3
	Diffus endokapillær proliferativ glomerulonefritt	N02.4
	Diffus mesangiokapillær glomerulonefritt	N02.5
Kronisk nefritisk syndrom	Kronisk nefritisk syndrom	N03
	Mindre glomerulære lidelser	N03.0
	Fokale og segmentale glomerulære lesjoner	N03.1
	Diffus membranøs glomerulonefritt	N03.2
	Diffus mesangial proliferativ glomerulonefritt	N03.3
	Diffus endokapillær proliferativ glomerulonefritt	N03.4
	Diffus mesangiohepatisk glomerulonefritt	N03.5
	Andre endringer	N03.8
	Uspesifisert endring	N03.9
Nefrotisk syndrom	Nefrotisk syndrom	N04
	Mindre glomerulære lidelser	N04.0
	Fokale og segmentale glomerulære lesjoner	N04.1
	Diffus membranøs glomerulonefritt	N04.2
	Diffus mesangial proliferativ glomerulonefritt	N04.3
	Diffus endokapillær proliferativ glomerulonefritt	N04.4
	Diffus mesangiokapillær glomerulonefritt	N04.5
Isolert proteinuri med spesifisert morfologisk lesjon	Isolert proteinuri med spesifisert morfologisk lesjon	N06
	Mindre glomerulære lidelser	N06.0
	Fokale og segmentale glomerulære lesjoner	N06.1
	Diffus membranøs glomerulonefritt	N06.2
	Diffus mesangial proliferativ glomerulonefritt	N06.3
	Diffus endokapillær proliferativ glomerulonefritt	N06.4
	Diffus mesangiokapillær glomerulonefritt	N06.5

[ 13 ]

Diagnostikk kronisk glomerulonefritt

Den kliniske diagnosen er basert på det typiske kliniske bildet (nefrotisk syndrom, proteinuri, hematuri, arteriell hypertensjon), laboratorietestdata som gjør det mulig å fastslå aktiviteten til glomerulonefritt og vurdere nyrenes funksjonelle tilstand. Kun en histologisk undersøkelse av nyrevevet gjør det mulig å fastslå den morfologiske varianten av glomerulonefritt. I dette tilfellet er det nødvendig å vurdere om det er indikasjoner for en nyrebiopsi, hvis resultater kan avgjøre valget av videre behandlingsmetode og prognosen for sykdommen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling kronisk glomerulonefritt

Terapeutiske taktikker for kronisk glomerulonefritt hos barn inkluderer patogenetisk behandling med glukokortikosteroider og, hvis indisert, immunsuppressiva, samt symptomatisk behandling med diuretika, antihypertensive midler og korrigering av komplikasjoner av sykdommen.

Forebygging

Grunnlaget for forebygging av kronisk glomerulonefritt hos barn er rettidig deteksjon og eliminering av infeksjonsfokus i kroppen, regelmessig undersøkelse av urinsediment etter sammenkommende sykdommer, noe som muliggjør rettidig deteksjon og behandling av skjulte, latent forekommende former for kronisk glomerulonefritt.

Styrking av barnets kropp: herding, kroppsøving og overholdelse av hygienetiltak er også viktige forebyggende tiltak.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognose

Hos barn med kronisk glomerulonefritt avhenger prognosen av sykdommens kliniske form, den morfologiske varianten av patologien, nyrenes funksjonelle tilstand og effektiviteten av den patogenetiske behandlingen. Hos barn med kronisk glomerulonefritt som oppstår med isolert hematuri i form av MsPGN, eller med SRNS uten nyredysfunksjon og uten arteriell hypertensjon, er prognosen gunstig. Kronisk glomerulonefritt med SRNS er preget av et progressivt sykdomsforløp med utvikling av kronisk insuffisiens over 5–10 år hos mer enn halvparten av pasientene.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]