Mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritt

Mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritt er en svært sjelden variant av glomerulonefritt med et progressivt forløp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Morfologisk er proliferasjon av mesangialceller karakteristisk, noe som skaper lobularitet i glomeruli ("lobulær nefritt"), og fortykkelse eller dobbel kontur av kapillærveggen - på grunn av penetrering av mesangialceller inn i dem (interposisjon). I henhold til plasseringen og naturen til elektrontette avleiringer skilles det mellom tre (noen ganger fire) typer mesangiokapillær nefritt, som er identiske klinisk og avviker noe i laboratoriedata og transplantasjonsresultater. Type I og II er vanligere. Ved type I er immunforekomster lokalisert under endotelet og i mesangialregionen av glomeruli (subendotelial eller klassisk mesangiokapillær glomerulonefritt), ved type II ("sykdommer med tette avleiringer") er spesielle osmiofile elektrontette avleiringer av uklar natur plassert inne i basalmembranen.

Forekomsten blant andre typer glomerulonefritt på 1970-tallet var 10–20 %; i de senere årene har mesangiokapillær glomerulonefritt blitt mindre vanlig i Europa og Nord-Amerika (5–6 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fører til mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritt

Årsakene til mesangiokapillær glomerulonefritt er delt inn i virus- og bakterieinfeksjoner. Ofte utvikler mesangiokapillær glomerulonefritt type I seg med HBV-infeksjon, men nylig har det blitt viet spesiell oppmerksomhet til forholdet mellom mesangiokapillær glomerulonefritt type I og HCV. Kryoglobuliner påvises hos 50–60 % av pasienter med mesangiokapillær glomerulonefritt type I infisert med HCV. Tilfeller assosiert med streptokokkinfeksjon, infeksiøs endokarditt, samt med utvikling av mesangiokapillær glomerulonefritt ved schistosomiasis, lungetuberkulose og malaria er beskrevet.

Sammen med den idiopatiske formen oppdages mesangiokapillær glomerulonefritt ved systemisk lupus erythematosus, blandet kryoglobulinemi, Sjogrens syndrom, uspesifikk ulcerøs kolitt, sarkoidose, lymfomer, neoplasmer, etc.

Genetiske faktorer kan spille en rolle i utviklingen av mesangiokapillær glomerulonefritt. Familiære tilfeller av sykdommen hos søsken og i flere generasjoner er beskrevet.

Et karakteristisk trekk ved mesangiokapillær glomerulonefritt er hypokomplementemi med en reduksjon i nivået av C3- og/eller C4-komponenter, noe som spesielt ofte oppdages ved type II. Hypokomplementemi er forårsaket av et brudd på komplementsyntese og katabolisme, samt tilstedeværelsen i blodserumet av et spesielt immunoglobulin - C3-nefrittisk faktor, rettet mot C3-konvertase.

Mesangiokapillær glomerulonefritt (vanligvis type II) kombineres noen ganger med partiell lipodystrofi (en sykdom som også forekommer ved hypokomplementemi).

Unge menn og barn (yngre alder for type I) har litt større sannsynlighet for å bli syke. Det er sjeldent hos eldre.

[ 12 ]

Symptomer mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritt

Symptomene på mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritt er de samme for alle morfologiske varianter: hematuri er karakteristisk (hos 10–20 % forbigående makrohematuri), uttalt proteinuri og nefrotisk syndrom (ofte med elementer av akutt nefrotisk syndrom), nedsatt nyrefunksjon. Mesangiokapillær glomerulonefritt er årsaken til 10 % av tilfellene av nefrotisk syndrom hos voksne og 5 % hos barn. Arteriell hypertensjon observeres ofte, noen ganger er den alvorlig.

Kombinasjonen av nefrotisk syndrom med hematuri og hypertensjon bør alltid gi grunn til bekymring for muligheten for mesangiokapillær nefritt. Anemi er mulig (assosiert med tilstedeværelsen av aktivert komplement på overflaten av røde blodlegemer). Ved type II beskrives en særegen retinopati (diffuse bilaterale symmetriske gule lesjoner).

Mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritt begynner ofte med akutt nefrittisk syndrom med plutselig utvikling av hematuri, alvorlig proteinuri, ødem og hypertensjon; i dette tilfellet diagnostiseres akutt nefritt feilaktig. Hos nesten 1/3 av pasientene kan sykdommen manifestere seg som raskt progredierende nyresvikt med tilstedeværelse av "halvmåner" i nyrebiopsien.

På grunn av den hyppige kombinasjonen av mesangiokapillær glomerulonefritt med infeksjoner og systemiske sykdommer, er det nødvendig med en grundig undersøkelse av samtidig patologi i hvert tilfelle.

Prosessens forløp er jevnt progressiv, spontane remisjoner er sjeldne. Mesangiokapillær glomerulonefritt er en av de mest ugunstige formene; uten behandling utvikler terminal nyresvikt seg etter 10 år hos nesten 50 %, etter 20 år - hos 90 % av pasientene. I følge J.St. Cameron et al. (1983) var 10-års overlevelse for pasienter med nefrotisk syndrom 40 %, pasienter uten nefrotisk syndrom - 85 %. Et spesielt trekk ved forløpet av mesangiokapillær glomerulonefritt er den "trinnvise" progresjonen og den relativt plutselige forverringen av nyrefunksjonen hos noen pasienter. Klinisk dårlige prognostiske tegn er tilstedeværelsen av nefrotisk syndrom, diastolisk hypertensjon, redusert nyrefunksjon og påvisning av serologiske tegn på HCV og HBV-infeksjon. Komplementnivåer har ingen prognostisk verdi. Mesangiokapillær glomerulonefritt, spesielt type II, kommer ofte tilbake ved transplantasjon.

Behandling mesangiokapillær (membranoproliferativ) glomerulonefritt

Behandling av mesangiokapillær glomerulonefritt er fortsatt utilstrekkelig utviklet. En rekke foreslåtte tilnærminger er ikke tilstrekkelig underbygget og anses som kontroversielle av mange forfattere. Ugunstige prognostiske tegn er tilstedeværelsen av nefrotisk syndrom og nyredysfunksjon helt fra sykdommens begynnelse. Hos pasienter med nefrotisk syndrom er 10-års nyreoverlevelse ikke mer enn 50 %.

Det er nødvendig å huske på muligheten for sekundære former for mesangiokapillær glomerulonefritt, som krever andre terapeutiske tilnærminger: dette er mesangiokapillær glomerulonefritt ved kroniske infeksjoner (inkludert HBV- og HCV-virusinfeksjoner), kryoglobulinemi og ulike former for plasmacelledyskrasier. Antibakteriell behandling, alfainterferon, plasmaferese eller cellegift kan være indisert for disse sykdommene.

Hos de resterende pasientene, dersom idiopatisk mesangiokapillær glomerulonefritt bekreftes, anbefales følgende tilnærminger.

Behandling av mesangiokapillær glomerulonefritt uten nefrotisk syndrom

Pasienter med proteinuri mindre enn 3 g/dag og normal cystisk fibrose trenger ikke aktiv behandling; ved arteriell hypertensjon er streng kontroll av blodtrykket viktig, helst med ACE-hemmere; ved høy proteinuri og synkende cystisk fibrose kan prednisolon og cytostatika eller en kombinasjon av aspirin og dipyridamol brukes.

Behandling av mesangiokapillær glomerulonefritt med nefrotisk syndrom

Kortikosteroider/kortikosteroider og cytostatika

Ved første anfall av nefrotisk syndrom og normal nyrefunksjon kan kortikosteroider startes [1 mg/(kg x dag) i 2 måneder]. Resultatene er imidlertid bedre hos barn som har samlet mest erfaring med langvarig steroidbehandling.

Når kortikosteroider kombineres med cytostatika, er resultatene bedre. R. Faedda et al. (1994) observerte remisjon hos 15 av 19 pasienter (mens 40 % av pasientene utviklet gonadesvikt) i behandlingen av 19 pasienter med glukokortikoider (initialt med metylprednisolon-pulser, deretter oral prednisolon) og cyklofosfamid i gjennomsnitt 10 år med påfølgende observasjon (7,5 år) hos 15 av 19 pasienter (mens 40 % av pasientene utviklet gonadesvikt); noen pasienter hadde tilbakefall, som også var dårligere enn kombinasjonsbehandling. I vår gruppe på 28 pasienter med mesangiokapillær glomerulonefritt som fikk cytostatika (cyklofosfamid, klorbutin eller azatioprin) i kombinasjon med prednisolon, var 10-års nyreoverlevelse 71 %, noe som er betydelig høyere enn det som vanligvis observeres hos ubehandlede nefrotikere med mesangiokapillær glomerulonefritt. I en annen studie av 9 alvorlig syke pasienter med mesangiokapillær glomerulonefritt behandlet med cyklofosfamidpulser, ble de beste resultatene (100 % nyreoverlevelse etter 7 år) registrert hos 4 pasienter med høy morfologisk aktivitetsindeks (>4) som fikk minst 6 g av legemidlet over 6 måneder. Samtidig var nyreoverlevelsen mindre enn 50 % hos 5 pasienter med samme aktivitetsindeks, men mindre aktivt behandlet (som fikk mindre enn 6 g av legemidlet).

I denne forbindelse, ved alvorlig nefrotisk syndrom eller nefrotisk syndrom med sviktende nyrefunksjon, er det bedre å umiddelbart starte med en kombinasjon av kortikosteroider og cytostatika (sistnevnte kan være i form av cyklofosfamidpulser).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cytostatika, antikoagulantia og blodplatehemmende midler

I ukontrollerte studier ga en kombinasjon av cytostatika, antikoagulantia og platehemmere gode resultater. I en kontrollert studie som vurderte effekten av cyklofosfamid, dipyridamol og warfarin, ble det ikke funnet noen signifikant effekt på proteinuri eller progresjon av nyresvikt. I en annen kontrollert studie hos pasienter med type I mesangiokapillær glomerulonefritt, bremset dipyridamol (225 mg/dag) og aspirin (975 mg/dag) progresjonsraten i løpet av de første 4 årene, men innen det 10. året var disse forskjellene mellom behandlede og ubehandlede pasienter visket ut (henholdsvis nyreoverlevelse 49 og 41 %).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciklosporin

Data om bruk av ciklosporin ved mesangiokapillær glomerulonefritt er svært begrenset. I ukontrollerte studier forårsaket ciklosporin [4–6 mg/(kg x dag)] i kombinasjon med lave doser prednisolon en moderat reduksjon i proteinuri. På grunn av potensiell nefrotoksisitet og økt hypertensjon er ciklosporin imidlertid for tiden ikke mye brukt hos pasienter med mesangiokapillær glomerulonefritt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]