Ekstrakapillær (raskt progredierende) glomerulonefritt

Ekstrakapillær glomerulonefritt er tilstedeværelsen av ekstrakapillære cellulære eller fibrocellulære halvmåner i mer enn 50 % av glomeruli, klinisk manifestert av raskt progressiv glomerulonefritt. Raskt progressiv glomerulonefritt regnes som en akutt nefrologisk situasjon som krever umiddelbare diagnostiske og terapeutiske tiltak. Raskt progressiv glomerulonefritt er klinisk karakterisert av akutt nefrittisk syndrom med raskt progressiv (over flere uker eller måneder) nyresvikt. Forekomsten av raskt progressiv glomerulonefritt er 2–10 % av alle former for glomerulonefritt registrert ved spesialiserte nefrologiske sykehus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenesen

"Halvmåner" er en konsekvens av alvorlig skade på glomeruli med ruptur av kapillærveggene og penetrering av plasmaproteiner og inflammatoriske celler inn i rommet i Shumlyansky-Bowman-kapselen. Den cellulære sammensetningen av "halvmånene" er hovedsakelig representert av prolifererende parietale epitelceller og makrofager. Utviklingen av halvmånene - reversert utvikling eller fibrose - avhenger av graden av akkumulering av makrofager i rommet i Shumlyansky-Bowman-kapselen og dens strukturelle integritet. Overvekten av makrofager i de cellulære halvmånene er ledsaget av ruptur av kapselen, påfølgende inntreden av fibroblaster og myofibroblaster fra interstitiet, syntese av matriksproteiner av disse cellene: kollagener av type I og III, fibronektin, noe som fører til irreversibel fibrose av halvmånene.

En viktig rolle i reguleringen av prosessene for tiltrekning og akkumulering av makrofager i halvmånene gis til kjemokiner - monocyttkjemoattraktantprotein type 1 og makrofaginflammatorisk protein-la (MIP-1a). Høyt uttrykk av disse kjemokinene på dannelsesstedene for halvmåner med et høyt innhold av makrofager oppdages ved raskt fremadskridende glomerulonefritt med det mest alvorlige forløpet og ugunstig prognose.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer ekstrakapillær (raskt progredierende) glomerulonefritt

Symptomene på raskt progressiv glomerulonefritt inkluderer to komponenter: akutt nefritisk syndrom (akutt nefrittsyndrom) og raskt progressiv nyresvikt, som, når det gjelder hastigheten på tap av nyrefunksjon, inntar en mellomposisjon mellom akutt og kronisk nyresvikt, dvs. det innebærer utvikling av uremi innen et år fra det øyeblikket de første tegnene på sykdommen oppstår.

Denne progresjonsraten tilsvarer en dobling av serumkreatininnivåene hver tredje måned med sykdom. Fatalt funksjonstap oppstår imidlertid ofte i løpet av bare noen få (1–2) uker, noe som oppfyller kriteriene for akutt nyresvikt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Skjemaer

Immunpatogenetiske typer av raskt progressiv glomerulonefritt

Avhengig av den ledende skademekanismen, det kliniske bildet og laboratorieparametere, skilles det for tiden mellom tre hovedimmunopatogene typer raskt progressiv glomerulonefritt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Type I ("antistoff", "anti-BMC nefritt")

Forårsaket av den skadelige effekten av antistoffer på glomerulære basalmembran. Det eksisterer som en isolert (idiopatisk) nyresykdom eller som en sykdom med lunge- og nyreskade (Goodpastures syndrom). Det er karakterisert ved en "lineær" type antistoffglød i en nyrebiopsi og tilstedeværelsen av sirkulerende antistoffer mot glomerulære basalmembran i blodserumet.

Type II ("immunkompleks")

Forårsaket av immunkompleksavleiringer i ulike deler av nyreglomeruli (i mesangium og kapillærvegg). En "granulær" type glød oppdages i nyrebiopsien; anti-GBM og ANCA er fraværende i serum. Mest typisk for raskt progressiv glomerulonefritt assosiert med infeksjoner (poststreptokokk raskt progressiv glomerulonefritt), kryoglobulinemi og systemisk lupus erythematosus.

Type III («dårlig immunforsvar»)

Skaden er forårsaket av cellulære immunreaksjoner, inkludert nøytrofiler og monocytter aktivert av ANCA. Immunreaktantluminescens (immunoglobuliner, komplement) i biopsien er fraværende eller ubetydelig (pauci-immun, "lavimmun" glomerulonefritt), ANCA rettet mot proteinase-3 eller myeloperoksidase detekteres i serum. Denne typen EKG er en manifestasjon av ANCA-assosiert vaskulitt (mikroskopisk polyangiitt, Wegeners granulomatose) - dens lokale renale eller systemiske variant.

Blant alle typer raskt progressiv glomerulonefritt er mer enn halvparten (55 %) ANCA-assosiert raskt progressiv glomerulonefritt (type III), de to andre typene raskt progressiv glomerulonefritt (I og II) er omtrent likt fordelt (20 % og 25 %).

Tilstedeværelsen av visse serologiske markører (og deres kombinasjoner) kan brukes til å antyde typen luminescens i en nyrebiopsi og følgelig skademekanismen - den patogene typen raskt progressiv glomerulonefritt, noe som er viktig å vurdere når man velger et behandlingsprogram.

Diagnostikk ekstrakapillær (raskt progredierende) glomerulonefritt

Diagnostisering av raskt progressiv glomerulonefritt krever utelukkelse av tilstander som utad ligner (etterligner) raskt progressiv glomerulonefritt, men har en annen natur og derfor krever en annen terapeutisk tilnærming. Det skilles mellom tre grupper av sykdommer:

• nefritt - akutt postinfeksiøs og akutt interstitiell; som regel med en gunstig prognose, der immunsuppressive midler bare i noen tilfeller brukes;
• akutt tubulær nekrose med egne progresjons- og behandlingsmønstre;
• en gruppe karsykdommer i nyrene som kombinerer skade på kar av ulik kaliber og natur (trombose og emboli i store nyrekar, sklerodermi i nyrene, trombotisk mikroangiopati ). I de fleste tilfeller kan disse tilstandene utelukkes klinisk. På den annen side kan karakteristikkene ved ekstrarenale symptomer indikere tilstedeværelsen av en sykdom der raskt progressiv glomerulonefritt ofte utvikler seg ( systemisk lupus erythematosus, systemisk vaskulitt, medikamentreaksjon).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling ekstrakapillær (raskt progredierende) glomerulonefritt

Ekstrakapillær glomerulonefritt (den kliniske ekvivalenten er raskt progressiv glomerulonefritt) forekommer oftere som en manifestasjon av en systemisk sykdom (systemisk lupus erythematosus, systemisk vaskulitt, essensiell blandet kryoglobulinemi, etc.), sjeldnere som en idiopatisk sykdom, men behandlingen av ekstrakapillær (raskt progressiv) glomerulonefritt er den samme.

Prognosen for pasienter med raskt progressiv glomerulonefritt bestemmes primært av alvorlighetsgraden (omfanget) av lesjonen - antall glomeruli med halvmåner. Ved omfattende lesjoner (halvmåner i 50 % av glomeruli eller mer) gjennomgår raskt progressiv glomerulonefritt sjelden spontan remisjon, og i fravær av spesiell behandling overstiger ikke nyreoverlevelsen 6–12 måneder.

Ved liten grad av skade (30 % av glomeruli eller mindre), spesielt hvis halvmånene ligger oppå tidligere eksisterende glomerulonefritt (f.eks. IgA-nefritt, poststreptokokknefritt), kan nedsatt nyrefunksjon spontant gjenopprettes, noen ganger til og med til det opprinnelige nivået.

Ved moderat skade (30–50 % av glomeruli) skjer tapet av nyrefunksjon saktere, men uten behandling av ekstrakapillær (raskt progredierende) glomerulonefritt utvikles det fortsatt terminal nyresvikt, så immunsuppressiv behandling er indisert for alle pasienter med raskt progredierende glomerulonefritt med omfattende halvmåner (med skade på 50 % av glomeruli eller mer), med mindre kliniske og morfologiske prognostiske faktorer indikerer irreversibilitet av prosessen selv med «aggressiv» behandling, og hvis immunsuppressiv behandling ikke er forbundet med høy risiko for komplikasjoner.

Hvis en biopsi ikke kan utføres (noe som er en altfor vanlig situasjon), er behandlingsmetodene de samme.

Prinsipper for behandling av raskt progressiv glomerulonefritt (ekstrakapillær glomerulonefritt)

• For å forhindre irreversibelt katastrofalt tap av nyrefunksjon, er det nødvendig å starte behandling umiddelbart etter at en klinisk diagnose av raskt progressiv glomerulonefritt (akutt nefritisk syndrom i kombinasjon med raskt progressiv nyresvikt med normal nyrestørrelse og utelukkelse av andre årsaker til akutt nyresvikt) er stilt. En forsinkelse i behandlingen på flere dager kan forverre effektiviteten; hvis anuri utvikler seg, er behandlingen nesten alltid mislykket. Dette er den eneste formen for glomerulonefritt der aktiv behandling bør velges med mindre bekymring for muligheten for bivirkninger, siden behandlingens toksisitet hos pasienter ikke kan være mer alvorlig enn det naturlige utfallet.
• En øyeblikkelig serumtest for anti-GBM-AT og ANCA er nødvendig (hvis mulig); biopsi er ønskelig for diagnose (påvisning av raskt progressiv glomerulonefritt og typen antistoffglød - lineær, granulær, "lavimmun") og i større grad for å vurdere prognosen og bekrefte behovet for aggressiv behandling.
• Behandling bør startes uten forsinkelse, selv før resultatene av diagnostiske tester (serologiske, morfologiske) er mottatt med pulsbehandling med metylprednisolon, som for tiden regnes som en internasjonal standard. Legenes erfaring viser at slike taktikker er fullt berettiget, blant annet på grunn av umuligheten av å utføre biopsi hos mange pasienter. Alkylerende legemidler (helst cyklofosfamid i ultrahøye doser) er en nødvendig tilleggskomponent i behandlingen til glukokortikoider, spesielt hos pasienter med vaskulitt (lokal renal eller systemisk) og sirkulerende ANCA.
• Intensiv plasmaferese i kombinasjon med immunsuppressiva er verdifull:
  • ved anti-GBM-nefritt, forutsatt at behandlingen startes tidlig, før behovet for hemodialyse oppstår;
  • hos pasienter med ikke-anti-GBM nefritt som allerede trenger hemodialyse, men ikke har morfologiske tegn på irreversibilitet av sykdommen;
  • kan også være nyttig i andre situasjoner – før administrering av cyklofosfamid-"pulser".
• Langtidsprognosen avhenger av alvorlighetsgraden av den initiale nyreskaden, hyppigheten av tilbakefall og tilstedeværelsen av en systemisk sykdom. En viktig oppgave i videre behandling er forebygging og behandling av eksaserbasjoner (rettidig økning av dosen av immunsuppressive midler) og påvirkningen på ikke-immune mekanismer for glomerulonefrittprogresjon (ACE-hemmere).

Anbefalinger for behandling av individuelle former for raskt progressiv glomerulonefritt

Anti-GBM nefritt (type I av Glassock, 1997), inkludert Goodpastures syndrom. Ved kreatinin <600 μmol/l (6,8 mg%) - prednisolon [60 mg/(kg x dag) oralt], cyklofosfamid [2-3 mg/kg x dag)] og daglig intensiv plasmaferese (10-14 økter med fjerning av opptil 2 l plasma per økt). Ved oppnådd stabil forbedring reduseres dosen prednisolon gradvis over de neste 12 ukene, og cyklofosfamid seponeres helt etter 10 ukers behandling. Pasienter med stabilisert moderat nyresvikt og proteinuri vises langtidsbruk av ACE-hemmere. Ved eksaserbasjoner brukes de samme tilnærmingene igjen.

Ved kreatininnivåer >600 μmol/l er aggressiv behandling lite nyttig. Pasienter som trenger hemodialyse bør behandles konservativt, med mindre sykdommen nylig har begynt med rask progresjon (innen 1–2 uker) og endringer i nyrebiopsien potensielt er reversible (cellelignende halvmåner, tubulær fibrose er fraværende eller moderat).

Immunkompleks raskt progressiv glomerulonefritt (type II ifølge Glassock, 1997)

Behandling av ekstrakapillær (raskt progressiv) glomerulonefritt er den samme, men uten plasmaferese. Oftest starter man med intravenøse metylprednisolon-pulser (1000 mg i 3–5 dager) etterfulgt av oral prednisolon [60 mg/kg x dag]. Ikke alle anser det som nødvendig å legge til cytostatika (cyklofosfamid i pulser eller oralt) ved idiopatisk raskt progressiv glomerulonefritt; cytostatika er absolutt effektive ved systemisk lupus erythematosus eller kryoglobulinemi (etter å ha ekskludert HCV-indusert hepatitt). Ved HCV-infeksjon er tillegg av interferon alfa indisert. Fordelen med plasmaferese er kun bevist ved raskt progressiv glomerulonefritt hos pasienter med kryoglobulinemi. Ved respons på initial behandling er langvarig administrering av prednisolon nødvendig, og deretter er det mulig å bytte til azatioprin [2 mg/kg x dag].

Pauci-immun raskt progressiv glomerulonefritt assosiert med ANCA (type III ingen Glassock, 1997)

Oftest er dette pasienter med nekrotiserende vaskulitt – systemisk ( Wegeners granulomatose eller mikroskopisk polyarteritt) eller begrenset til nyrene. De beste resultatene oppnås ved behandling med cyklofosfamid (oralt eller intravenøst i form av pulser) i kombinasjon med glukokortikoider (også oralt eller intravenøst). Ulike regimer for initial suppressiv og vedlikeholdsbehandling har blitt foreslått.

Pasienter med Wegeners granulomatose med raskt progressiv glomerulonefritt type III og antistoffer mot proteinase-3 anbefales å ta cyklofosfamid over lengre tid, både for å undertrykke prosessens aktivitet og for vedlikeholdsbehandling. Pasienter med mikroskopisk polyarteritt med raskt progressiv glomerulonefritt type III og antistoffer mot myeloperoksidase anbefales å ta en kortere kur med cyklofosfamid for å undertrykke aktiviteten og ta azatioprin over lengre tid for vedlikeholdsbehandling. Plasmaferese er indisert ved rask utvikling av nyresvikt og tilstedeværelse av potensielt reversible endringer i nyrebiopsien. 7–10 plasmafereseøkter foreskrives i 2 uker. Hvis det ikke er noen positiv effekt i løpet av denne tiden, avbrytes plasmaferesen.