Kavernøs og fibrotisk kavernøs lungetuberkulose

Ved et relativt gunstig tuberkuloseforløp forsvinner infiltrasjon og nye foci noen ganger raskt, men forråtnelseshulrommet i lungevevet kan vedvare, bli avgrenset og bli til en hule. Under spesifikk cellegiftbehandling har et slikt forløp blitt mye hyppigere, og kavernøs tuberkulose har blitt isolert som en egen klinisk form. En tuberkuløs hule er et hulrom dannet i området med tuberkuløs skade, avgrenset fra tilstøtende lungevev av en trelagsvegg.

Etter dannelsen av et hulrom mister den første formen for tuberkulose sine typiske manifestasjoner, og tuberkuloseprosessen, som forblir aktiv, får nye trekk. Et viktig trekk ved kavernøs tuberkulose er den begrensede og reversible naturen til morfologiske endringer, manifestert i form av et tynnvegget hulrom uten uttalte infiltrative, fokale og fibrøse endringer i det tilstøtende lungevevet.

Kavernøs tuberkulose er en konstant kilde til infeksjon og truer utviklingen av tuberkuloseprosessen med dens transformasjon til fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungene. Utviklingen av fibrøs-kavernøs tuberkulose kan forebygges ved rettidig utnevnelse og konsekvent implementering av et sett med tilstrekkelige behandlingstiltak.

Fibrokavernøs tuberkulose er preget av tilstedeværelsen av en eller flere hulrom med et velformet fiberlag i veggene, uttalte fibrøse og polymorfe fokale endringer i lungevevet.

Fibrokavernøs tuberkulose er vanligvis karakterisert av et kronisk, bølgelignende, vanligvis progressivt forløp. Samtidig begrenser alvorlig spesifikk skade på lungevevet med grov fibrose mulighetene for effektiv terapeutisk effekt på den patologiske prosessen.

Det finnes tre hovedtyper av fibrokavernøs tuberkulose:

• begrenset og relativt stabil;
• progressiv:
• komplisert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi av kavernøs og fibrokavernøs lungetuberkulose

Kavernøs og fibrokavernøs tuberkulose i lungene rammer hovedsakelig voksne. Hos barn med primære former for tuberkulose: primært tuberkulosekompleks og tuberkulose i intrathorakale lymfeknuter - observeres dannelse av hulrom sjelden.

Kavernøs og fibrøs-kavernøs tuberkulose diagnostiseres hos 3 % av nydiagnostiserte pasienter (hvorav kavernøs - ikke mer enn 0,4 %). Blant pasienter observert for aktiv tuberkulose i dispensarer, forekommer kavernøs tuberkulose hos omtrent 1 %, fibrøs-kavernøs - hos 8–10 %.

Fibrokavernøs tuberkulose og dens komplikasjoner er hovedårsaken til død hos pasienter med lungetuberkulose. Blant pasienter som døde av tuberkulose, ble fibrokavernøs tuberkulose funnet hos 80 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesen av kavernøs og fibrokavernøs lungetuberkulose

Nedbrytning av lungevev med påfølgende dannelse av et hulrom er mulig med progresjonen av enhver form for lungetuberkulose. Dette forenkles av en reduksjon i generell og immunologisk resistens mot bakgrunn av ytterligere sensibilisering, massiv superinfeksjon, tilstedeværelse av ulike sykdommer, medikamentresistens hos mykobakterier.

Nedsatt immunitet og den uunngåelige økningen i bakteriepopulasjonen er ledsaget av økt ekssudasjon, utvikling av mikrosirkulasjonsforstyrrelser og skade på det overflateaktive systemet. Ødelagte cellulære elementer danner kaseøse masser som fyller alveolene. Under påvirkning av proteolytiske enzymer som skilles ut av leukocytter, smelter kaseøse masser og gjennomgår delvis resorpsjon av makrofager. Når kaseøse masser avstøtes gjennom den drenerende bronkien, dannes et pneumonigent forråtnelseshulrom. I andre tilfeller kan den destruktive prosessen begynne med skade på bronkiene og utvikling av panbronkitt med påfølgende ødeleggelse av det tilstøtende lungevevvet og dannelse av et bronkogent forråtnelseshulrom. En annen måte å danne et bronkogent hulrom på er penetrering av patogenet inn i tidligere dannet bronkiektasi.

Hullhulen er direkte omgitt av et bredt lag med kaseøs-nekrotiske masser. Tuberkuløse granulasjoner, hovedsakelig dannet av epiteloide og kjempeceller, ligger inntil dem på utsiden. Over tid dannes kollagenfibre i den ytre delen av granulasjonslaget, som danner et tynt fiberlag med en ujevn struktur. Som et resultat oppstår en trelagsvegg, karakteristisk for en hule, rundt hulrommet. Det indre laget av veggen dannes av kaseøs-nekrotiske masser, det midterste laget er representert av granulasjonsvev, og det ytre laget dannes av konsentrisk plasserte fiberfibre. Dannelsen av hulveggen tar vanligvis flere måneder. Unntak forekommer når kaseøs-nekrotiske masser avstøtes fra et innkapslet fokus (tuberkulom). I dette tilfellet oppstår et hulrom med en trelagsvegg, der det allerede er et tidligere dannet fiberlag.

Et ferskt (tidlig, akutt) hulrom har en rund eller oval form, omgitt av litt forandret lungevev uten betydelige inflammatoriske og fibrøse forandringer. Et slikt hulrom er typisk for kavernøs lungetuberkulose.

Avhengig av arten og den spesifikke dannelsesmekanismen skilles det mellom proteolytiske, sekvestrerende, alterative og ateromatøse hulrom. I tilfeller der smeltingen av kaseøse masser begynner i sentrum av det pneumoniske fokuset og gradvis sprer seg til periferien, diagnostiseres en proteolytisk hulrom. Smelting av kaseøse masser i marginale områder med bevegelse mot sentrum av det kaseøse fokuset er et tegn på en sekvestrerende hulrom. Når kaseøse masser smelter i innkapslede foci, oppstår ateromatøse hulrom. Noen ganger er hovedårsaken til forråtnelse nedsatt mikrosirkulasjon og vevsernæring i området med tuberkuløse lesjoner med påfølgende nekrose av individuelle områder. En slik dannelsesmekanisme er karakteristisk for en alterativ hulrom.

På grunn av dannelsen av et hulrom sprer tuberkuløs betennelse seg vanligvis til slimhinnen i den drenerende bronkien. Tuberkuløse granulasjoner innsnevrer lumen og hindrer luftbevegelsen fra hulrommet. Som et resultat kan volumet øke betydelig, og hulrommet blir "hovent". Forverring av bronkialdrenasje gjør det vanskelig å evakuere innholdet i hulrommet, øker den inflammatoriske reaksjonen og generell rus.

Under behandlingen er følgende varianter av involvering av en frisk hule mulige:

• avvisning av kaseøse nekrotiske masser, transformasjon av granulasjonslaget til fibrøst og heling av hulrommet med dannelse av et arr. Dette er den mest perfekte versjonen av hulromsheling;
• fylling av hulrommet med granulasjonsvev og lymfe, som delvis absorberes og deretter vokser til bindevev. Som et resultat dannes en lesjon eller et fokus;
• Når tuberkulosebetennelse i den drenerende bronkien og dens arrdannelse elimineres, suges luft ut av hulrommet og det kollapser. Det skapes forhold for reparative prosesser og dannelse av en lesjon eller fokus på hulrommets sted;
• samtidig som den normale strukturen og funksjonen til den drenerende bronkien opprettholdes, skjer det en gradvis epitelisering av hulrommets indre vegg. Imidlertid kler ikke epitelet som vokser fra bronkiene alltid hulrommet fullstendig. Dette helbredelsesalternativet er ikke helt pålitelig;
• en kombinasjon av forskjellige veier for huleinvolusjon er mulig.

Etter hvert som kavernøs tuberkulose utvikler seg, sprer kaseøs-nekrotisk betennelse seg utover kavernøsveggen, kaseøs lymfangitt og endobronkitt utvikler seg, og nye foci av spesifikk betennelse dannes i den perikavitære sonen. Bronkogen spredning av mykobakterier forårsaker dannelse av tuberkuløse foci og foci i tidligere upåvirkede deler av lungen. Det fibrøse laget i kavernøsveggen blir gradvis tykkere og tettere, og fibrøse forandringer utvikler seg i det tilstøtende lungevevet. Kavernøsveggen deformeres, og formen på hulrommet blir uregelmessig.

Over tid blir det ytre fiberholdige laget av hulveggen tykt og sammenhengende. Den indre overflaten av hulveggen er ofte ujevn, hulrommet kan inneholde en liten mengde mukopurulent innhold med smuler av kaseøse masser. En slik hul kalles fibrøs eller gammel. Dannelsen indikerer transformasjonen av kavernøs tuberkulose til fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungene.

I starten kan fibrøs-kavernøs tuberkulose ha en relativt begrenset utbredelse og ikke vise noen åpenbar tendens til progresjon (begrenset og relativt stabil fibrøs-kavernøs tuberkulose). Senere øker størrelsen på den fibrøse kaverne, skilleveggene mellom tettliggende kaverner ødelegges, og det dannes flerkammer-, ofte gigantiske tuberkuløse kaverner. Blodkar er plassert i skilleveggene som deler kaverne, og ødeleggelsen av disse fører ofte til lungeblødning. Foci av bronkogen såing i lungen har en tendens til å smelte sammen til foci med gradvis dannelse av nye kaverner. Over tid dannes grove destruktive, fibrøse og degenerative forandringer av irreversibel natur i veggene i kaverne, lungevev og pleura. Som et resultat av deformasjon og ødeleggelse av bronkiene dannes sylindrisk og sakkulær bronkiektasi, som ofte er fylt med purulent innhold. Grenene til lungearterien smalner og delvis utsletter, og bronkialarteriene utvides, spesielt nær veggene i kaverne. Denne kliniske formen betegnes som utbredt progressiv fibrøs-kavernøs lungetuberkulose. I denne formen oppdages ofte empyem i pleura og tuberkuløse lesjoner i andre organer, spesielt sputum-kavernøs tuberkulose i strupehodet eller tarmen. Fiber-kavernøs tuberkulose kan være ledsaget av amyloidose i nyrer, lever og milt. Komplisert forløp av fibrøs-kavernøs tuberkulose med utvikling av kaeøs lungebetennelse fører ofte til døden.

Symptomer på kavernøs og fibrokavernøs lungetuberkulose

Kavernøs tuberkulose i lungene utvikler seg ofte på bakgrunn av utilstrekkelig vellykket behandling av andre former for tuberkulose. Pasienter kan plages av hoste med en liten mengde slimete oppspytt: noen ganger merker de økt tretthet, redusert appetitt, ustabilt humør. Slike plager fornyes ofte ved en betydelig varighet av tidligere behandling og en stor medikamentbelastning. Hos pasienter med nydiagnostisert kavernøs tuberkulose er plagene vanligvis fraværende. Perkusjon av brystet over hulrommet kan bestemme en forkortelse av perkusjonslyden på grunn av kompaktering av pleura og lungevev rundt hulrommet. Etter hosting og dyp innånding høres noen ganger isolert våt og tørr piping i pusten over det berørte området. Hos de fleste pasienter er hulrommet "stille", dvs. at de ikke oppdages ved hjelp av fysiske undersøkelsesmetoder.

Pasienter med fibrøs-kavernøs lungetuberkulose kjennetegnes av symptomer på rus, hoste med oppspytt, noen ganger med blodblanding, kortpustethet. De kan ha deformasjon av brystkassen, forskyvning av mediastinumorganene mot lesjonen, uttalte og varierte stetoakustiske symptomer. Alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner av fibrøs-kavernøs tuberkulose endres bølgeformet avhengig av fasen i tuberkuloseprosessen: en overflod av plager under en forverring og en relativt tilfredsstillende tilstand under kortvarige remisjoner.

Tilstrekkelig behandling av fibrøs-kavernøs tuberkulose hos de fleste pasienter bidrar til stabilisering og begrensning av lesjonen. Som et resultat av langvarig behandling reduseres perikavitær betennelse, granulasjonslaget blir delvis sanitert, og tuberkuløse foci absorberes. Slike dynamikker observeres oftere ved begrenset fibrøs-kavernøs tuberkulose.

Røntgenbilde av kavernøs og fibrokavernøs tuberkulose i lungene

Ved røntgenundersøkelse finnes tuberkuløse hulrom oftest i de øvre delene av lungene, hvor forfallshull er lokalisert i mange kliniske former før utviklingen av kavernøs tuberkulose. CT regnes som den mest informative metoden for å diagnostisere et hulrom og endringene i lungene som følger med det.

Ved kavernøs tuberkulose oppdages vanligvis ett avrundet hulrom med en diameter på ikke mer enn 4 cm. Tykkelsen på hulromsveggen er 2–3 mm. Veggens indre kontur er tydelig, den ytre er ofte ujevn og uskarp, spesielt ved vedvarende perifokal betennelse. Når et hulrom dannes fra fokal tuberkulose eller tuberkulom, er endringer i det omkringliggende lungevevet ubetydelige. Skygger av fibrøse arr og foci oppdages oftest rundt hulrom som har utviklet seg fra infiltrativ eller spredt lungetuberkulose. Arrdannelseshulrommet har en uregelmessig form med tråder til lungeroten og pleura.

Ved fibrokavernøs lungetuberkulose er det radiografiske bildet variert og avhenger av den initiale formen for tuberkulose, sykdommens varighet, lesjonens forekomst og dens trekk. En eller flere ringformede skygger, fibrøs reduksjon av de berørte delene av lungen, polymorfe fokale skygger av bronkogen såing oppdages. Diameteren på de ringformede skyggene varierer fra 2-4 cm til størrelsen på en lungelapp, formen kan være avrundet, men oftere er den uregelmessig eller polysyklisk (med kombinasjonen av flere hulrom). Omrisset av den indre konturen av hulromsveggen er skarpt, den ytre konturen mot bakgrunnen av komprimert lungevev er mindre tydelig. Noen ganger bestemmes et sequestrum eller væskenivå i hulrommets lumen.

I den øvre lapplokaliseringen av hulrommet finnes polymorfe foci og bronkogene såfoci i de nedre delene av lungene. I det berørte området er det lokal eller diffus fibrøs cordiness med områder med økt gjennomsiktighet. En reduksjon i volumet av den berørte lungen fører til en forskyvning av mediastinale organer mot den berørte siden. De interkostale rommene smalner, diafragmaets kuppel hever seg. I den midtre og nedre delen av begge lungene er foci av bronkogen såing synlige, som med progresjon blir til foci og hulrom av forråtnelse.

Ved bilateral fibro-kavernøs tuberkulose, dannet fra hematogen disseminert tuberkulose, er kaverner og fibrøse forandringer lokalisert ganske symmetrisk i de øvre delene av lungene. I de nedre delene er gjennomsiktigheten i lungefeltene økt.

I behandlingen av fibrokavernøs tuberkulose anses positive endringer som resorpsjon av infiltrative og fokale forandringer i lungene, en reduksjon i tykkelsen på kavernøsveggen. Imidlertid forblir kavernøs vanligvis og er godt visualisert på røntgen og CT.

Behandling av tuberkulose

• Kjemoterapi for tuberkulose
• Antituberkulosemedisiner
• Kunstig pneumothorax
• Pneumoperitoneum
• Kirurgiske metoder for behandling av tuberkulose
• Behandling av ekstrapulmonal tuberkulose
• Patogenetisk behandling av tuberkulose
• Immunterapi i behandlingen av tuberkulose
• Fysiske metoder for behandling av tuberkulose
• Metoder for ekstrakorporal hemokorreksjon ved tuberkulose
• Forebygging av tuberkulose (BCG-vaksinasjon)
• Kjemoprofylakse av tuberkulose
• Sanitær og sosial forebygging av tuberkulose